Оптимальный выбор диуретиков для лечения артериальной гипертензии в зависимости от профиля пациента

Перейти к разделу

• Хроническая болезнь почек и артериальная гипертензия
• Лечение первичного альдостеронизма
• Управление резистентной артериальной гипертензией
• Роль калия в артериальном давлении
• Механизмы действия диуретиков двойного действия
• Полный текст

Хроническая болезнь почек и артериальная гипертензия

Д-р Дэвид Эллисон, MD, подчеркивает, что артериальная гипертензия у пациентов с хронической болезнью почек часто обусловлена объемом. У таких пациентов обычно наблюдается избыточный объем внеклеточной жидкости из-за задержки соли. Диуретики настоятельно рекомендуются для контроля артериального давления в этой группе пациентов.

Традиционно петлевые диуретики предпочитали при тяжелой хронической болезни почек. Медицинские руководства утверждали, что тиазидные диуретики теряют эффективность по мере снижения функции почек ниже скорости клубочковой фильтрации 50. Д-р Дэвид Эллисон, MD, объясняет, что новые исследования д-ра Раджива Агарвала изменили этот взгляд. Исследование, опубликованное в журнале New England Journal of Medicine, показало эффективность хлорталидона даже при хронической болезни почек четвертой стадии.

Лечение первичного альдостеронизма

Д-р Дэвид Эллисон, MD, выделяет первичный альдостеронизм как еще одно ключевое показание для применения специфических диуретиков. Это состояние связано либо с альдостерон-продуцирующими опухолями, либо с гиперплазией надпочечников. Блокирование действия альдостерона имеет решающее значение для эффективного контроля артериального давления у этих пациентов.

Спиронолактон является основным средством лечения гипертонии, связанной с альдостероном. Д-р Дэвид Эллисон, MD, отмечает, что эплеренон предлагает альтернативу с меньшим количеством побочных эффектов. Однако эплеренон может быть немного менее эффективным, чем спиронолактон, для контроля артериального давления при этих состояниях.

Управление резистентной артериальной гипертензией

Д-р Дэвид Эллисон, MD, обсуждает исследование PATHWAY, опубликованное в журнале The Lancet, которое произвело революцию в лечении резистентной артериальной гипертензии. Это рандомизированное исследование изучало различные классы препаратов для пациентов с трудноконтролируемым артериальным давлением. Спиронолактон оказался наиболее эффективным препаратом для добавления к основной терапии.

Исследования показали, что повышенный уровень альдостерона не является необходимым условием для ответа на лечение спиронолактоном. Д-р Дэвид Эллисон, MD, рекомендует добавлять спиронолактон к любой схеме лечения резистентной артериальной гипертензии. Амилорид предоставляет еще одну эффективную опцию для пациентов, которые не переносят спиронолактон.

Роль калия в артериальном давлении

Д-р Дэвид Эллисон, MD, объясняет критическую связь между уровнем калия в сыворотке крови и регуляцией артериального давления. Калий является наиболее важным регулятором тиазид-чувствительного натрий-хлоридного котранспортера. Низкий уровень калия активирует этот транспортер, вызывая усиленную задержку соли.

Этот механизм объясняет, почему гипокалиемия может противодействовать эффектам тиазидных диуретиков. Д-р Дэвид Эллисон, MD, подчеркивает необходимость предотвращения истощения запасов калия во время терапии тиазидами. Поддержание адекватного уровня калия обеспечивает оптимальный ответ на лечение тиазидными диуретиками для контроля артериальной гипертензии.

Двойной механизм действия диуретиков

Доктор Эллисон описывает, как спиронолактон и амиларид обеспечивают двойные преимущества при артериальной гипертензии. Эти препараты блокируют натриевые каналы в собирательных трубочках почек. Одновременно они повышают уровень калия в сыворотке крови, что ингибирует тиазид-чувствительный транспортер.

Этот двойной механизм делает эти препараты особенно эффективными для контроля артериального давления. Доктор Дэвид Эллисон, MD, рекомендует добавлять эти препараты в случаях, когда тиазиды вызывают гипокалиемию. Такой подход решает как проблему баланса калия, так и способствует более выраженному снижению артериального давления за счет воздействия на несколько путей.

Полная стенограмма

Доктор Антон Титов, MD: Диуретики для лечения артериальной гипертензии могут наиболее подходить определенным группам пациентов. Какие это группы пациентов?

Доктор Дэвид Эллисон, MD: Существуют определенные типы артериальной гипертензии, для которых рекомендованы специфические препараты. Для обычной, типичной артериальной гипертензии, о которой мы только что говорили, вероятно, подойдет любой из классов препаратов, любой из трех упомянутых нами классов.

У пациентов с хронической болезнью почек, особенно с тяжелой хронической болезнью почек, нет сомнений в том, что повышение у них артериального давления обусловлено преимущественно избыточным объемом внеклеточной жидкости, то есть избытком соли. Поэтому у пациентов с хронической болезнью почек мы особенно подчеркиваем важность использования диуретических препаратов. Если эти пациенты становятся резистентными к своей гипотензивной терапии, мы определенно усиливаем применение диуретиков.

Традиционно при хронической болезни почек для лечения артериальной гипертензии мы обращаемся к петлевым диуретикам, а не к тиазидным диуретикам. То, что многие годы преподают студентам-медикам, заключается в том, что тиазидные диуретики теряют свою эффективность по мере ухудшения функции почек. Раньше нас учили, что необходимо переключиться с тиазидного диуретика на петлевой диуретик, когда скорость клубочковой фильтрации опускается ниже, скажем, 50.

Я думаю, что этот взгляд изменился в последнее время благодаря очень хорошему исследованию, проведенному Радживом Агаравалом из Индианского университета и недавно опубликованному в журнале New England Journal of Medicine. Он взял пациентов с тяжелой хронической болезнью почек, четвертой стадией хронической болезни почек, и вместо использования петлевых диуретиков добавил тиазидный диуретик хлорталидон, который является очень хорошим тиазидным диуретиком.

Он также использовал дозы немного выше, чем мы обычно применяем для лечения типичной артериальной гипертензии. Но ему удалось продемонстрировать высокую эффективность хлорталидона даже у пациентов с тяжелой хронической болезнью почек для снижения их артериального давления.

Я бы обобщил этот аспект следующим образом. У пациентов с хронической болезнью почек, как правило, их артериальное давление обусловлено объемом жидкости. Как правило, оно обусловлено солью.

Доктор Дэвид Эллисон, MD: Мы настоятельно подчеркиваем важность использования диуретиков. Хотя петлевые диуретики эффективны, теперь мы считаем, что тиазидные диуретики, и особенно хлорталидон, должны быть хорошей альтернативой и должны рассматриваться у этих пациентов.

Второй тип гипертонического пациента, для которого показан специфический диуретик, — это пациенты с первичными проблемами альдостерона, либо из-за опухоли альдостерона, или, что более важно, из-за гиперплазии надпочечника, которая является более распространенным типом проблемы с высоким уровнем альдостерона. У этих пациентов действительно важно блокировать специфические действия альдостерона.

Чаще всего мы делаем это с помощью спиронолактона, который блокирует действия альдостерона. Вы также можете использовать эплеренон, который имеет меньше побочных эффектов, чем спиронолактон. Но в конечном итоге эплеренон, вероятно, немного менее эффективен.

Итак, это две специфические ситуации. Третья ситуация, которую действительно важно подчеркнуть, заключается в том, что мы теперь признаем: у пациентов с резистентной артериальной гипертензией, независимо от того, есть ли у них гиперальдостеронизм, они все еще очень хорошо реагируют на использование спиронолактона или альтернативно амиларида, препаратов, напрямую блокирующих натриевые каналы, которые действуют в собирательных трубочках.

Доктор Дэвид Эллисон, MD: Пациенты с резистентной артериальной гипертензией — это еще один прекрасный рандомизированный под названием PATHWAY, опубликованный пару лет назад в журнале Lancet, в котором они изучали несколько различных классов препаратов у пациентов с резистентной артериальной гипертензией. Они обнаружили, что спиронолактон или амиларид (кстати, но конкретно спиронолактон) был наиболее эффективным препаратом для добавления к терапии у пациентов с резистентной артериальной гипертензией.

Снова, если вы посмотрите на данные, очень ясно, что вам не нужно иметь повышенный уровень альдостерона, чтобы положительно реагировать на спиронолактон со снижением артериального давления.

Доктор Дэвид Эллисон, MD: Хотя мы рекомендуем скрининг всех пациентов на первичный альдостеронизм, и если он у вас есть, определенно лечить спиронолактоном, даже если его нет, если ваше артериальное давление трудно контролировать, теперь мы рекомендуем добавлять спиронолактон к вашей терапии. Он очень эффективен.

Одна из других вещей, которые мы недавно осознали, в отношении этого взаимодействия между натрием, калием и альдостероном и артериальным давлением, которое мы раньше не осознавали, заключается в том, что уровень калия в сыворотке крови является самым важным регулятором тиазид-чувствительного котранспортера натрия и хлорида. Транспортер, который блокируется тиазидными диуретиками, на самом деле регулируется уровнем калия в сыворотке крови.

Оказывается, этот транспортер активируется, когда уровень калия в сыворотке крови снижается.

Д-р Дэвид Эллисон, MD: Мы знаем, что это важно для гомеостатической регуляции способности организма выводить калий. Однако это может способствовать развитию артериальной гипертензии у людей, которые потребляют недостаточно калия, поскольку активируется тиазид-чувствительный транспортер, и организм начинает задерживать больше натрия.

Это также объясняет, почему при назначении тиазидного диуретика, если у пациента развивается гиповолемия и низкий уровень калия в сыворотке крови, активируется тиазид-чувствительный транспортер, что по сути нивелирует эффекты тиазидов. Таким образом, этот побочный эффект фактически блокируется при развитии гипокалиемии.

Именно поэтому мы считаем крайне важным предотвращать гипокалиемию при лечении пациента тиазидным диуретиком. Мы также теперь знаем, что одной из причин эффективности амилаорида и спиронолактона в снижении артериального давления является не только то, что они блокируют действие альдостерона на дистальный нефрон и натриевый канал в дистальном нефроне.

Повышая уровень калия в крови, они также ингибируют тиазид-чувствительный котранспортер. Таким образом, они действительно блокируют два разных транспортера в почках: они блокируют натриевый канал в собирательной трубочке и тиазид-чувствительный транспортер в дистальном извитом канальце.

Это позволяет, так сказать, убить двух зайцев одним выстрелом. Поэтому одной из причин такой высокой эффективности этих препаратов является их двойное действие.

Именно поэтому мы часто добавляем их в схему лечения. Если у пациента на фоне приема тиазидного диуретика развивается гипокалиемия, можно просто добавить небольшое количество спиронолактона или амилаорида для повышения уровня калия в крови. Это действительно эффективный подход к лечению артериальной гипертензии.