Интервенционная онкология при раке молочной железы: руководство пациента для малоинвазивных методов лечения

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: что охватывает данная статья
• Справочная информация: рак молочной железы и переход к более щадящим методам лечения
• Перкутанные методы лечения рака молочной железы на ранней стадии
• Криоабляция: замораживание опухоли
• Радиочастотная абляция (RFA): нагревание опухоли
• Микроволновая абляция (MWA): быстрее, горячее и мощнее
• Лазерная абляция: использование света для уничтожения рака
• Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU): без необходимости использования игл
• Когда рак молочной железы распространяется на печень (BCLM)
• Перкутанная абляция при метастазах в печень
• Внутриартериальные терапии: доставка лечения через кровоснабжение
• Трансартериальная химиоэмболизация (TACE)
• Трансартериальная радиоэмболизация (TARE)
• Клинические последствия: что это означает для пациентов
• Ограничения: что исследования еще не могут нам сказать
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Интервенционная онкология использует методы, контролируемые визуализацией, такие как криоабляция, радиочастотная абляция, микроволновая абляция, лазерная абляция и высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук, для лечения опухолей молочной железы без хирургического вмешательства.
• В метаанализе 397 случаев рака молочной железы размером до 2 см криоабляция обеспечила полную абляцию в 85% случаев и имела наименьшее количество осложнений среди методов термической абляции.
• При метастазах рака молочной железы в печени чрескожная абляция может обеспечить локальный контроль при смертности 0,15%, по сравнению с показателем до 5,8% при хирургической резекции.
• Внутриартериальные методы лечения, такие как TACE и TARE, могут обеспечивать преимущества в выживаемости при метастазах в печень, особенно у пациентов, ответивших на лечение.
• Не существует доказательств высокого уровня или конкретных руководств по локальным методам лечения метастатического рака молочной железы; решения должны приниматься консилиумом мультидисциплинарной команды.

Введение: Что охватывает данная статья

Данная статья основана на рецензируемом медицинском обзоре, написанном доктором Франко Орси из Европейского института онкологии в Милане, Италия, опубликованном в Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology в 2023 году. В ней рассматривается растущая роль интервенционной онкологии (IO) в лечении рака молочной железы.

Интервенционная онкология использует малоинвазивные процедуры, контролируемые визуализацией, для диагностики и лечения рака. Вместо больших разрезов врачи используют иглы, зонды или катетеры, направляемые с помощью инструментов визуализации, таких как УЗИ, КТ или МРТ, для непосредственного воздействия на опухоли. Обзор охватывает две основные области: лечение первичной опухоли молочной железы без хирургического вмешательства и лечение рака молочной железы, распространившегося на печень (метастазы рака молочной железы в печень, или BCLM).

Предыстория: Рак молочной железы и переход к более щадящим методам лечения

Рак молочной железы является наиболее распространенным видом рака среди женщин во всем мире и одной из самых важных причин смертности в этой группе. Заболеваемость варьируется в разных странах Европы, но в целом пожизненный риск развития рака молочной железы у женщин составляет около 10%. За последние несколько десятилетий выживаемость значительно улучшилась благодаря программам скрининга молочной железы, доступным в большинстве европейских стран, и более легкому доступу к диагностическим услугам для женщин с симптомами заболевания молочной железы. Эти достижения позволяют выявлять рак молочной железы на более ранних стадиях и лечить его более оперативно.

Лечение самого рака молочной железы претерпело значительные изменения. Хирургическое лечение перешло от радикальной мастэктомии (полное удаление молочной железы) к органосохраняющей операции на молочной железе, при которой удаляется только опухоль и небольшая граница окружающей ткани. Этот сдвиг стал возможным благодаря более раннему выявлению с помощью визуализации, что позволяет проводить менее радикальную хирургию, а также благодаря достижениям в биологии и молекулярной классификации различных подтипов рака молочной железы. Персонализированная онкологическая помощь и новая стандартизация хирургических границ при органосохраняющей операции на молочной железе создают как возможности, так и проблемы.

Несмотря на эти улучшения, метастатическое заболевание остается серьезной проблемой. Примерно у 3,5–7% пациентов с раком молочной железы изначально выявляются отдаленные метастазы (что означает, что рак уже распространился на момент постановки диагноза, классифицируемый как стадия IV). Кроме того, почти у 30–40% женщин, первоначально диагностированных с заболеванием на ранней стадии, в конечном итоге развиваются метастатические поражения через месяцы или даже годы.

Наиболее распространенными местами распространения рака молочной железы являются:

• Кость (51% случаев метастазирования)
• Легкое
• Мозг
• Печень

При раке молочной железы IV стадии стандартом лечения является системная терапия. Она включает химиотерапию, эндокринную терапию (гормональную терапию) или терапию, направленную на HER2, в зависимости от наличия рецепторов к эстрогену/прогестерону и статуса HER2. Даже при таком лечении медиана общей выживаемости у пациентов с IV стадией составляет 2–3 года, а 5-летняя выживаемость составляет всего около 25%.

К системной терапии иногда добавляют локальные методы лечения — такие как хирургическое вмешательство, лучевая терапия и, в последнее время, процедуры интервенционной онкологии. Последние данные показывают, что эти локальные подходы могут принести пользу пациентам с олигометастатическим заболеванием (ограниченным числом метастазов) или олигопрогрессирующим поражением печени, улучшая выживаемость по сравнению только с системным лечением. Локальное лечение также может помочь облегчить симптомы, что повышает приверженность пациентов лечению, их удовлетворенность и общее самочувствие.

Важно отметить, что в настоящее время нет высокоуровневых доказательств, подтверждающих эффективность локальной терапии при метастатическом раке молочной железы, и отсутствуют конкретные рекомендации. Однако в рамках «Рекомендаций» рабочей группы ESO–MBC (Европейская школа онкологии) по метастатическому раку молочной железы локальное лечение «одиночного метастатического очага» является признанным показанием. Рабочая группа также подчеркивает необходимость обсуждения плана лечения на консилиуме мультидисциплинарной команды (MDTB) для каждого пациента с метастатическим раком молочной железы, чтобы разработать индивидуальный план лечения. По этим причинам центр лечения рака молочной железы должен иметь доступ к экспертизе в области интервенционной онкологии.

Перкутанные методы лечения рака молочной железы на ранней стадии

Женщины с впервые диагностированным раком молочной железы обычно подвергаются органосохраняющей операции на молочной железе, которая является стандартом лечения заболеваний на ранней стадии. Эта процедура включает хирургическое иссечение опухоли с четкими краями плюс биопсию сторожевого лимфатического узла при инвазивном раке. Для как инвазивного, так и in situ (неинвазивного) рака молочной железы статус хирургических краев является одним из основных факторов, влияющих на риск локального рецидива.

Текущие рекомендации поддерживают определение отрицательного края как «чернила не касаются опухоли» для минимизации риска локального рецидива при инвазивном раке молочной железы. Для женщин с карциномой in situ протокового типа (DCIS), леченных лампэктомией плюс лучевой терапией, требуется минимальный край 2 мм, а более широкие края не дают дополнительной пользы.

Хотя хирургия остается стандартом лечения, некоторые пациенты не могут underwent резекцию из-за:

• Сопутствующих заболеваний (других состояний здоровья, которые делают операцию рискованной)
• Пожилого возраста
• Отказа пациента

Этим пациентам может быть рассмотрен вопрос о перкутанной абляции — процедуре, при которой игла или зонд вводятся через кожу непосредственно в опухоль. Методы термической перкутанной абляции (TA) включают криоабляцию (CA), радиочастотную абляцию (RFA), лазерную абляцию (LA), микроволновую абляцию (MWA) и высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU).

Преимущества перкутанной терапии значительны:

• Лечение в амбулаторных условиях (госпитализация не требуется)
• Низкий уровень осложнений
• Минимальное образование рубцов
• Быстрое восстановление

Основным недостатком является то, что опухоль не удаляется, поэтому ее нельзя исследовать под микроскопом afterward. Поскольку биопсия прижизненная (core biopsy) не может оценить, достигнуты ли свободные от опухоли края, врачи должны увеличивать зону абляции, чтобы избежать рецидива. Край в 5 мм за видимой опухолью считается необходимым для термической абляции. Техники на основе тепла могут быть болезненными и обычно требуют местной анестезии плюс внутривенной седации.

Криоабляция: Замораживание опухоли

Криоабляция — это развивающийся терапевтический метод, который использует экстремально низкие температуры для уничтожения раковых клеток. Под визуальным контролем — чаще всего ультразвуком, который легко визуализирует «ледяной шар», образующийся во время процедуры — врач помещает небольшой криозонд через кожу в опухоль. Одним из ключевых преимуществ криоабляции является возможность четко видеть область лечения в реальном времени на изображениях УЗИ, что помогает убедиться, что вся опухоль заморожена, минимизируя повреждение окружающей здоровой ткани.

Этот метод был впервые описан в 1985 году и благодаря недавним техническим улучшениям теперь может выполняться с использованием небольших, удобных в обращении криозондов, работающих на аргоне или жидком азоте.

Криодеструкция имеет несколько важных преимуществ по сравнению с методами, основанными на нагреве:

• Она практически безболезненна — низкие температуры оказывают обезболивающее (анальгезирующее) действие, в отличие от методов, основанных на нагреве
• Её можно безопасно проводить без седации — для введения зонда требуется только местная анестезия
• Она обеспечивает лучшие косметические результаты — минимальное образование рубцов
• У неё низкий уровень осложнений
• Она недорогая

Недавний метаанализ изучил 397 случаев рака молочной железы размером до 2 см, пролеченных методом криодеструкции, и сообщил о полной абляции в 339 случаях — частота успеха составила 85% (95% доверительный интервал 82–89%). Анализ также показал, что криодеструкция является методом термической абляции с наименьшим количеством связанных осложнений по сравнению с методами, основанными на нагреве.

В настоящее время проводятся два клинических исследования, изучающих криодеструкцию как замену хирургическому лечению:

• ICE3 (Криодеструкция небольших опухолей молочной железы с низким риском) — проспективное исследование у женщин старше 50 лет с ранней стадией гормонорецептор-положительного, HER2-отрицательного рака молочной железы. Промежуточный анализ показал частоту рецидива опухоли в ipsilateral молочной железе (IBTR) всего 2% при средней продолжительности наблюдения 34,83 месяца после криодеструкции без хирургического вмешательства.
• FROST (Замораживание вместо удаления небольших опухолей) — изучает криодеструкцию без хирургического вмешательства и её влияние на локальный или отдаленный рецидив через 5 лет.

Эти исследования помогут определить, может ли криодеструкция быть окончательным методом лечения небольших опухолей молочной железы с низким риском у подходящих пациентов.

Радиочастотная абляция (РЧА): Нагрев опухоли

Радиочастотная абляция является одним из наиболее изученных методов термической абляции для лечения рака молочной железы. В метаанализе всех методов термической абляции для лечения рака молочной железы более половины поражений у 1156 пациентов были подвергнуты абляции с помощью РЧА — в частности, 577 поражений (50%).

РЧА работает за счет пропускания переменного электрического тока между кончиком иглы, установленным в опухоли, и электродной пластиной на коже. Трение ионов, находящихся рядом с иглой, преобразует электрическую энергию в тепло, которое уничтожает раковые клетки.

Несколько исследований показали обнадеживающие показатели полной абляции при отличном профиле безопасности. Большинство пациентов в этих исследованиях после РЧА подвергались хирургическому иссечению, и патологическое исследование подтвердило полную абляцию целевого поражения.

Рандомизированное исследование сравнивало лечение рака молочной железы с использованием РЧА с последующей лампэктомией versus лампэктомию в качестве монотерапии (считается стандартным лечением). Исследование сравнило статус краев резекции, косметические результаты, нежелательные явления и локальные рецидивы между двумя группами. Результаты показали:

• Чистые края опухоли были более частыми, когда РЧА применялась перед лампэктомией
• Однако, у РЧА был более высокий уровень осложнений, в основном локальное воспаление молочной железы и локальная инфекция, особенно при сочетании с частичным облучением молочной железы

В проспективном исследовании, в котором пациенты не подвергались хирургической резекции после РЧА, визуализация была единственным методом, использованным для оценки успешности абляции. Результаты показали, что рецидивы были отсрочены — происходили через 30, 48 и 60 месяцев — и находились за пределами зоны абляции, что предполагает успешное уничтожение целевой опухолевой ткани РЧА.

Микроволновая абляция (MWA): Быстрее, горячее и мощнее

Микроволновая абляция была предложена для лечения опухолей молочной железы в более поздний период. По сравнению с РЧА, МВА предлагает несколько технических преимуществ:

• Стабильно более высокие температуры
• Более крупные объемы абляции опухоли
• Более быстрое время лечения

МВА работает за счет генерации колеблющегося электромагнитного поля от антенны (иглы), помещенной в опухоль. Это поле вызывает нагрев прилегающей ткани за счет кинетической энергии молекул воды (диполей) внутри клеток, по сути «приготавливая» опухоль изнутри наружу.

Исследование стратегии «абляция и резекция» при ультразвуково-направляемой МВА для небольших раков молочной железы продемонстрировало результаты, аналогичные РЧА: полная коагуляция опухоли была достигнута в 95% случаев (36 из 38 опухолей). Однако лечение в этом исследовании проводилось под общим наркозом, а осложнения включали термические повреждения кожи и большой грудной мышцы (мышцы груди под молочной железой). Эти побочные эффекты подчеркивают важность тщательной техники и отбора пациентов.

Лазерная абляция: использование света для уничтожения рака

Лазерная абляция уничтожает опухоли, преобразуя свет в тепловую (тепловую) энергию, которая нагревает и убивает раковые клетки. Среди методов термической абляции интерстициальная лазерная фотocoагуляция была одной из первых, о которых сообщалось для лечения опухолей молочной железы, еще с 1990-х годов.

Открытое многоцентровое клиническое исследование фазы 2 оценило лазерную абляцию, за которой следует хирургическое удаление обработанной области. В исследовании сравнивались МРТ-изображения через 28 дней после абляции с патологическими данными операции, чтобы определить, осталась ли какая-либо остаточная опухоль после абляции. Вот ключевые результаты этого исследования:

• 61 пациент был включен в исследование
• 51 пациент (84%) имели подтвержденную патологическим анализом полную абляцию опухоли
• 4 пациента (6,7%) имели ложноположительные результаты МРТ (МРТ показала остаточную опухоль, но ее не обнаружили)
• 4 пациента (6,7%) имели ложноотрицательные результаты МРТ (МРТ не показала остаточной опухоли, но патология обнаружила ее)
• Общая отрицательная прогностическая ценность (NPV) МРТ — то есть вероятность того, что отрицательный результат МРТ действительно означает отсутствие остаточной опухоли — составила 92,2%

Еще лучшие результаты были получены для опухолей размером до 15 мм, где отрицательная прогностическая ценность МРТ возросла до 97,7%. Побочные эффекты были минимальными, и большинство пациентов — 96,6% — сообщили об удовлетворительном или отличном самочувствии через 28 дней после процедуры.

Это означает, что для небольших опухолей МРТ довольно надежна для подтверждения успешной абляции, хотя и не идеальна.

Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU): без необходимости использования игл

Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук уникален среди методов абляции тем, что не требует введения иглы вообще. Вместо этого механические ультразвуковые волны фокусируются внутри тела в заранее определенную цель. Пациент лежит на животе (в положении лежа на животе), а терапевтический преобразователь (устройство, излучающее ультразвуковые волны) размещается под молочной железой или сбоку от нее.

HIFU может направляться с помощью либо ультразвука (USgHIFU), либо магнитно-резонансной томографии (MRgHIFU). Навигация по МРТ имеет преимущества, поскольку она позволяет точно планировать лечение и контролировать температуру в реальном времени с помощью специальных термометрических последовательностей, так что врач может видеть, насколько именно нагревается ткань во время лечения.

Вот как работает эта технология: пучок ультразвуковых волн концентрируется в фокальной точке внутри небольшого объема ткани с помощью сферически изогнутого фазированной антенной решетки преобразователя. В этой фокальной точке поглощение энергии создает высоко локализованное повышение температуры, приводящее к коагуляции белков (белки в клетках слипаются и перестают функционировать) и гибели клеток. Повышение температуры зависит главным образом от того, сколько энергии поглощает ткань, и оно может быть снижено затуханием из-за тканей, через которые волны должны пройти на пути к цели.

MRgHIFU применяется для лечения опухолей молочной железы с 2000-х годов, однако исследований в этой области все еще недостаточно, и большинство из них носило характер пилотных работ по оценке осуществимости и безопасности. Результаты эффективности противоречивы и варьируются: показатели полного разрушения опухоли составляют от 20% до 100% в разных исследованиях. Такая широкая вариативность обусловлена преимущественно различиями в системах MRgHIFU, методах визуализации, протоколах абляции и критериях отбора пациентов, использованных в опубликованных работах.

В одном из исследований у пациенток с раком молочной железы, получавших лечение с помощью HIFU под ультразвуковым контролем с последующей модифицированной радикальной мастэктомией (хирургическое удаление молочной железы), было продемонстрировано полное разрушение опухоли в 100% случаев. Однако на данный момент технология имеет ряд важных ограничений:

• Стоимость — особенно для систем с МРТ-наведением
• Длительность лечения — обычно от 35 до 150 минут за сеанс
• Риск смещения целевого очага — опухоль может смещаться во время лечения (например, из-за дыхания), что влияет на точность воздействия

Технология перспективна, но требует дальнейшей разработки перед ее широким внедрением.

При распространении рака молочной железы на печень (BCLM)

Печеночные метастазы рака молочной железы (BCLM) представляют собой сложную онкологическую ситуацию, в которой системная терапия играет ключевую роль в улучшении как качества, так и продолжительности жизни. Главная цель любой локальной терапии при метастатическом раке молочной железы — достижение локального контроля над заболеванием, который приводит к клинической пользе — Ideally, более длительной выживаемости или лучшему контролю симптомов.

Цель локального лечения опухоли зависит от стадии заболевания и степени поражения печени:

• Пациенты с обширным внепеченочным поражением (распространение рака за пределы печени): их выживаемость в первую очередь определяется общей опухолевой нагрузкой, поэтому может быть нецелесообразно разрушать каждую отдельную метастатическую опухоль в печени.
• Пациенты, у которых метастатическое поражение ограничено печенью: предпочтительно достижение полного разрушения, если это можно сделать безопасно.

Существует два клинических сценария, при которых все чаще показаны локальные малоинвазивные методы лечения:

1. Олигометастатическое заболевание — определяется как наличие ≤5 метастатических очагов. В этой ситуации вполне достижим радикальный (излечающий) исход, и показаны преимущественно чрескожные абляции.
2. Олигопрогрессирующее метастатическое заболевание — новая концепция заболевания, пока не имеющая консенсусного определения. В клинической практике все больше пациенток с метастатическим раком молочной железы получают системную терапию, которая остается эффективной в долгосрочной перспективе, но один или несколько очагов перестают реагировать на лечение. Вместо изменения системной терапии (которая может хорошо работать в других участках) локальное лечение только нереагирующих очагов позволяет продолжить эффективную системную терапию.

Локальные и регионарные методы лечения — такие как чрескожные абляции и интраартериальные техники — могут приносить пользу лишь очень тщательно отобранным пациентам. Согласно крайне ограниченным данным в литературе (в основном из небольших ретроспективных исследований), обсуждение на заседании мультидисциплинарной команды (MDTB) является обязательным для определения показаний к интервенционным онкологическим вмешательствам вне клинических испытаний. Поскольку BCLM — это сложное состояние без установленной стандартной терапии, MDTB считается ключевым для планирования персонализированной стратегии лечения.

Среди доступных вариантов локальной терапии при поражении печени наиболее распространенными подходами при BCLM являются чрескожная абляция и артериальные методы лечения, направленные на печень.

Чрескожная абляция при печеночных метастазах

Радиочастотная абляция (RFA) и микроволновая абляция (MWA) являются наиболее распространенными методами абляции, используемыми в клинической практике для лечения печеночных метастазов. Они могут выполняться чрескожно (через кожу), лапароскопически (через небольшие ключевые разрезы) или во время открытой хирургии. Подход с визуальным контролем через кожу — чаще всего с использованием УЗИ и КТ — является предпочтительным методом при BCLM, где лапароскопия и открытая хирургия считаются неприемлемо инвазивными.

Хотя клинические показания к абляции печени при BCLM все еще четко не определены, технические показания хорошо установлены и в основном связаны с:

• Размером опухоли — допустимые критерии размера варьируются от 3 до 5 см в наибольшем диаметре в зависимости от используемой техники и оборудования
• Форма опухоли
• Локализация опухоли — расположение в печени имеет значение для безопасного размещения зонда

Хорошо известно, что локальный рецидив и неудача лечения чаще возникают при больших размерах очагов из-за неполной абляции на периферии опухоли. Поэтому достижение достаточного margins здоровой ткани вокруг опухоли имеет критическое значение.

Существует лишь несколько ретроспективных исследований, посвященных чрескожной термической абляции метастазов рака молочной железы в печени (BCLM), но их результаты обнадеживают:

• При радиочастотной абляции (RFA) сообщалось о локальном успехе с достижением 92% некроза опухоли (гибели клеток) — однако в этой серии наблюдений у до 58% пациентов во время наблюдения развивались новые метастазы в печени, что подчеркивает системный характер заболевания.
• В исследовании 69 пациентов с 135 очагами была сообщена частота локального прогрессирования опухоли 11,6%.
• Другое исследование показало медианную общую выживаемость 26 месяцев после RFA, при этом показатели выживаемости через 1, 3 и 5 лет составили 81,8%, 25,3% и 11,0% соответственно.
• Недавнее исследование чрескожной RFA для 64 печеночных очагов размером до 8,5 см у 26 пациентов с лекарственной устойчивостью показало частоту полного локального ответа 92,2% и расчетную общую выживаемость 29,3 месяца.

Эти результаты сопоставимы с результатами хирургических серий, где полная резекция метастазов в печени достигается в 62–96% случаев, но при этом общая летальность достигает 5,8%. Для сравнения, летальность после чрескожной RFA печеночных опухолей составляет всего 0,15%. Эта драматическая разница в профиле безопасности делает чрескожную абляцию привлекательным вариантом, особенно для пациентов, которые не являются хорошими кандидатами на хирургическое лечение.

Внутриартериальные терапии: доставка лечения через кровеносное русло

Показания к внутриартериальным (IA) терапиям обычно менее ограничительны, чем для чрескожной абляции, и цель чаще заключается в локальном контроле над опухолью, а не в радикальном (кураторном) лечении. Пациенты с BCLM, рассматриваемые для IA-терапии, как правило, находятся на более поздней стадии заболевания, часто имеют внепеченочное поражение и уже получили несколько линий химиотерапии. У них часто бывают длительные клинические истории болезни, значительные побочные эффекты лечения, а также могут наблюдаться психологические и эмоциональные трудности.

Обоснование артериального лечения анатомическое: печеночные опухоли — как первичные, так и метастатические — снабжаются кровью преимущественно, если не исключительно, за счет артериального кровотока. Это означает, что при доставке лечения непосредственно через печеночную артерию возможно достижение более высоких локальных концентраций химиотерапевтических препаратов в метастазах печени при одновременном воздействии меньших доз препарата на остальную часть тела по сравнению с системной терапией.

Цитотоксические препараты могут доставляться двумя основными способами:

1. Селективная внутриартериальная инфузия химиотерапии — препараты вводятся непосредственно в артерию, питающую опухоль
2. Химиоэмболизация — препараты вводятся вместе с эмболическими агентами, которые замедляют артериальный кровоток, увеличивая время контакта между химиотерапевтическим препаратом и раковыми клетками

Артериальный путь также используется для радиоэмболизации, которая использует тот факт, что клетки рака молочной железы чувствительны к радиации.

В отличие от термической абляции, внутриартериальные терапии, направленные на печень, не ограничены размером опухоли. Основными показаниями обычно являются локальный контроль над опухолью у пациентов с:

• Нерезектабельными метастазами только в печени (опухолями, которые нельзя удалить хирургически)
• BCLM с внепеченочным поражением

Основными противопоказаниями являются:

• Большая опухолевая нагрузка — более 50% печени поражено опухолью
• Печеночная недостаточность — печень функционирует недостаточно хорошо

Трансартериальная хемоэмболизация (TACE)

Трансартериальная хемоэмболизация (TACE) сочетает локальную доставку химиотерапевтических препаратов с блокировкой кровоснабжения опухоли. Митомицин C и гемцитабин являются наиболее часто упоминаемыми в литературе химиотерапевтическими препаратами для этой цели, при этом нет четких доказательств превосходства одного из них над другим по эффективности.

Роль TACE при неоперабельных метастазах рака молочной железы в печени (BCLM) была оценена в нескольких ретроспективных исследованиях, основанных на небольших группах пациентов. Результаты показывают значимую пользу для пациентов, ответивших на лечение:

• У пациентов, ответивших на лечение и получивших медианное количество 4 сеансов TACE, медиана общей выживаемости составила 24 месяца
• Это сопоставляется со средней продолжительностью жизни всего 7 месяцев у неответивших на лечение — впечатляющая разница, подчеркивающая важность отбора пациентов
• Проспективное исследование фазы II оценило TACE на основе гемцитабина у 43 пациентов с неоперабельными метастазами рака молочной железы в печени и сообщило об оценочной медиане общей выживаемости 10,2 месяца

Синдром постэмболизации (PES) является наиболее частым побочным эффектом после TACE. Он обычно включает такие симптомы, как лихорадка, тошнота, рвота и боль в животе. Тяжесть PES связана с объемом ткани печени, обработанной во время процедуры — чем больше паренхимы печени (функциональной ткани печени) вовлечено, тем более выраженными, как правило, бывают симптомы.

Трансартериальная радиоэмболизация (TARE)

Лечение опухолей на основе радиации имеет хорошо обоснованную логику: радиация обладает противоопухолевым (убивающим опухоль) эффектом, и этот эффект не зависит от того, чувствительна ли опухоль к химиотерапии. Для рака молочной железы это особенно актуально, поскольку известно, что клетки рака молочной железы чувствительны к радиации.

Трансартериальная радиоэмболизация (TARE) изначально разрабатывалась как терапия, направленная на печень, для первичного рака печени и метастазов колоректального рака в печени. Лечение использует микроскопические сферы (микрокапсулы), нагруженные иттрием-90 (90Y), радиоактивным изотопом, испускающим бета-излучение. Эти микрокапсулы вводятся непосредственно в артериальное кровоснабжение опухолей печени.

Селективное введение радиоактивных шариков имеет решающее значение для достижения хороших онкологических результатов при защите здоровой ткани печени. Доставляя радиацию непосредственно в кровоснабжение опухоли, TARE может обеспечить высокую дозу облучения для рака, щадя остальную часть тела.

Хотя обзор отмечает, что TARE изучена менее широко именно при метастазах рака молочной железы в печени, биологическое обоснование является надежным: поскольку рак молочной железы радиочувствителен, опухоли печени, происходящие от рака молочной железы, должны реагировать на целевую доставку радиации этим методом.

Клинические последствия: что это означает для пациентов

Этот обзор содержит несколько важных сообщений для пациентов, принимающих решения о лечении рака молочной железы.

Во-первых, если у вас рак молочной железы на ранней стадии и вы не можете underwent хирургическое вмешательство — будь то из-за других проблем со здоровьем, пожилого возраста или личного выбора — методы интервенционной онкологии предлагают жизнеспособные альтернативы. Криоаблация, в частности, продемонстрировала 85% уровень полной абляции для опухолей размером до 2 см, с наименьшим количеством осложнений среди методов термической аблации и отличными косметическими результатами. Текущие клинические испытания, такие как ICE3 и FROST, работают над подтверждением этих преимуществ на больших группах пациентов.

Во-вторых, если у вас рак молочной железы, распространившийся в печень, локальные методы лечения могут играть важную роль в определенных ситуациях. Для пациентов с небольшим количеством метастазов в печени (пять или меньше) чрескожная абляция может обеспечить локальный контроль с очень низким риском серьезных осложнений — смертность составляет всего 0,15% по сравнению с до 5,8% при хирургической резекции. Для пациентов с более обширным поражением печени внутриартериальные методы лечения, такие как TACE и TARE, могут обеспечить значимую пользу для выживаемости, особенно для тех, кто ответит на лечение.

В-третьих, концепция «олигопрогрессирующего» заболевания является перспективным развитием. Если вы принимаете системную терапию, которая в целом хорошо работает, но одна или две очаговые поражения в печени растут, локальное лечение этих конкретных поражений может позволить вам дольше оставаться на эффективной системной терапии, вместо того чтобы переключаться на новое лечение.

Однако обзор подчеркивает, что отбор пациентов имеет решающее значение. Преимущества этих локальных методов лечения наиболее выражены у хорошо подобранных пациентов, и решение всегда должно приниматься в рамках мультидисциплинарного консилиума (MDTB), включающего онкологов-химиотерапевтов, хирургов, радиологов и специалистов по интервенционной онкологии.

Ограничения: что исследования пока не могут нам сказать

Важно понимать ограничения доказательной базы, подтверждающей эффективность интервенционной онкологии при раке молочной железы. В данном обзоре честно обозначены эти пробелы:

• Отсутствие высокоуровневых доказательств — Нет крупных рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих эффективность локальных методов лечения при метастатическом раке молочной железы. Большинство данных получено из ретроспективных исследований с небольшими группами пациентов.
• Отсутствие конкретных рекомендаций — В отличие от хирургии или системной терапии, не существует официальных клинических рекомендаций, определяющих, когда следует применять процедуры интервенционной онкологии у пациенток с раком молочной железы.
• Отсутствие гистологического подтверждения — Перкутанная абляция разрушает опухоль на месте, поэтому ее нельзя исследовать под микроскопом для подтверждения полного удаления. Именно поэтому требуется запас безопасности 5 мм и критически важно проводить контрольные исследования с помощью визуализации.
• Разнообразие результатов в зависимости от методов — Например, для HIFU показатели полной абляции в опубликованных исследованиях варьировались от 20% до 100%, что отражает различия в оборудовании, протоколах и отборе пациентов.
• Неоднородная надежность методов визуализации — МРТ после лазерной абляции показала общую отрицательную прогностическую ценность 92,2%, но это не было идеальным показателем: у 6,7% пациентов были ложноотрицательные результаты, то есть МРТ пропустила остаточное заболевание.
• Более высокий риск неудачи при крупных опухолях — Частота локальных рецидивов и неудач лечения выше для крупных образований из-за неполной абляции на периферии.
• Постоянный риск появления новых метастазов — Даже после успешной абляции у многих пациенток развиваются новые очаги поражения в печени, что отражает системный характер метастатического рака молочной железы.

Эти ограничения не являются причиной для отказа от такого лечения, но они служат основанием для формирования адекватных ожиданий и обеспечения совместного принятия решений всей информированной медицинской командой.

Рекомендации для пациентов

Основываясь на выводах данного обзора, ниже приведены практические шаги, которые пациенты могут рассмотреть при обсуждении вариантов интервенционной онкологии со своей медицинской командой:

1. Спросите о обсуждении вашего случая на консилиуме мультидисциплинарной команды (MDTB). Европейская школа онкологии рекомендует, чтобы у каждой пациентки с метастатическим раком молочной железы был индивидуальный план лечения, разработанный мультидисциплинарной командой. Спросите своего онколога, обсуждался ли ваш случай или будет ли обсуждаться на заседании MDTB.
2. Уточните наличие экспертизы в области интервенционной онкологии. В центре лечения рака молочной железы должен быть доступ к специалистам по интервенционной радиологии. Если вашего центра нет, попросите направление к ним.
3. Если у вас небольшая ранняя стадия рака молочной железы и хирургия для вас не является вариантом, спросите своего врача, подходит ли вам криоабляция или другой метод термической абляции. Текущие данные показывают 85% успешности для опухолей размером до 2 см при очень низком профиле осложнений.
4. Если у вас есть метастазы в печени от рака молочной железы, спросите, следует ли рассмотреть локальные методы лечения, такие как перкутанная абляция, TACE или TARE, в дополнение к вашей системной терапии. Это особенно актуально, если у вас всего несколько очагов поражения в печени (≤5, так называемое олигометастатическое заболевание) или если у вас есть один или несколько очагов, которые растут, в то время как общее течение заболевания в остальном хорошо контролируется (олигопрогрессирующее заболевание).
5. Рассмотрите участие в клинических испытаниях. Текущие исследования, такие как ICE3 и FROST, оценивают роль криоабляции без хирургии при раннем раке молочной железы. Участие в клиническом испытании может дать вам доступ к передовым методам лечения, одновременно способствуя развитию медицинских знаний.
6. Поймите требования к последующему наблюдению. Поскольку абляционные опухоли не удаляются для исследования, после этих процедур необходимо проводить контрольные исследования с помощью визуализации (УЗИ, МРТ или КТ). Убедитесь, что вы понимаете график наблюдения и строго его придерживаетесь.

Важное примечание: Ситуация каждого пациента уникальна. Процедуры интервенционной онкологии подходят не всем, и решение об их применении всегда должно приниматься в тесном согласовании со всей вашей медицинской командой с учетом конкретного типа рака, стадии, общего состояния здоровья и личных предпочтений.

Часто задаваемые вопросы

У меня ранняя стадия рака молочной железы, но я не могу undergoing хирургическое вмешательство. Какие малоинвазивные варианты могут быть доступны?

Если хирургическое вмешательство невозможно из-за других состояний здоровья, пожилого возраста или личного выбора, может рассматриваться чрескожная абляция. Методики включают криоабляцию, радиочастотную абляцию, микроволновую абляцию, лазерную абляцию и высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук. Это амбулаторные процедуры с низким уровнем осложнений, минимальным образованием рубцов и быстрым восстановлением. Необходимо обсуждение мультидисциплинарной командой для решения вопроса о том, подходит ли один из этих методов вам.

Что такое криоабляция и насколько она эффективна при небольших опухолях молочной железы?

Криоабляция использует экстремальный холод для уничтожения раковых клеток. В опухоль под контролем УЗИ вводится небольшой зонд, а ледяной шар виден в реальном времени. Метаанализ 397 случаев рака молочной железы размером до 2 см показал полную абляцию в 339 случаях, что составляет 85% успешных результатов. Процедура практически безболезненна, требует только местной анестезии и имеет наименьшее количество осложнений среди методов термической абляции.

Каковы риски или побочные эффекты термической абляции при раке молочной железы?

Техники, основанные на нагреве, могут быть болезненными и обычно требуют местной анестезии плюс внутривенную седацию. В одном рандомизированном исследовании радиочастотная абляция перед лампэктомией имела более высокий уровень осложнений, в основном локальное воспаление молочной железы и инфекция, особенно при сочетании с частичным облучением молочной железы. Микроволновая абляция под общим наркозом в некоторых случаях вызывала термические повреждения кожи и мышц грудной клетки. Криоабляция имеет наименьшее количество осложнений среди методов термической абляции.

Если у меня рак молочной железы, распространившийся на печень, могут ли помочь абляция или другие локальные методы лечения?

При ограниченном числе метастазов в печени (пять или менее) чрескожная абляция может обеспечить локальный контроль с очень низким риском серьезных осложнений. Смертность после чрескожной радиочастотной абляции опухолей печени составляет 0,15%, по сравнению с до 5,8% при хирургической резекции. При более обширном поражении печени внутриартериальные методы лечения, такие как TACE или TARE, могут обеспечить преимущество в выживаемости, особенно у пациентов, ответивших на лечение.

Что означает термин «олигопрогрессирующее заболевание»?

Олигопрогрессирующее заболевание означает, что хотя ваша системная терапия в целом эффективна, одна или несколько очагов в печени растут. Вместо смены системного лечения, которое может оставаться эффективным в других участках, локальное лечение только этих неответивших очагов может позволить вам дольше продолжать эффективную системную терапию. Этот подход все еще изучается и требует обсуждения внутри мультидисциплинарной команды.

Почему после абляции необходимо наблюдение с помощью визуализации, а не осмотр самой опухоли?

Чрескожная абляция уничтожает опухоль на месте, поэтому ее нельзя удалить и исследовать под микроскопом для подтверждения полного удаления. Врачи поэтому увеличивают зону абляции, стремясь к марже в 5 мм за пределами видимой опухоли. Наблюдение с помощью визуализации (УЗИ, МРТ или КТ) необходимо для проверки наличия остаточного или рецидивирующего заболевания. Убедитесь, что вы понимаете и соблюдаете график наблюдения.

Существуют ли клинические испытания, тестирующие криоабляцию без хирургического вмешательства при раннем раке молочной железы?

Да. Испытание ICE3 изучает криоабляцию у женщин в возрасте 50 лет и старше с ранней стадией гормонорецептор-положительного, HER2-отрицательного рака молочной железы. Его промежуточный анализ показал частоту рецидива опухоли в той же молочной железе всего 2% при среднем сроке наблюдения 34,83 месяца. Испытание FROST оценивает криоабляцию без хирургического вмешательства и ее влияние на локальный или отдаленный рецидив через 5 лет. Участие в испытании может предоставить доступ к изучаемым методам лечения.

Если у меня ранняя стадия рака молочной железы и я не могу undergo хирургическое вмешательство, или рак молочной железы распространился на печень, когда мне следует seeking второе мнение?

Обратитесь за вторым мнением, когда хирургическое вмешательство невозможно при ранней стадии заболевания из-за сопутствующих болезней, пожилого возраста или личного выбора, и вы хотите узнать, подходит ли криоабляция или другой метод термической абляции; криоабляция обеспечила полную абляцию в 85% опухолей размером до 2 см. Также обратитесь за вторым мнением, если рак молочной железы распространился на печень и у вас пять или менее очагов, или один или несколько очагов растут, тогда как системная терапия в остальном эффективна, чтобы пересмотреть возможность чрескожной абляции, TACE или TARE. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях.

• Original article title: J Med Imag Rad Onc - 2023 - Orsi - Interventional oncology in breast cancer