Понимание мультисистемного воспалительного синдрома: постковидный воспалительный синдром у детей

Перейти к разделу

• Что такое мультисистемный воспалительный синдром?
• Мультисистемный воспалительный синдром и болезнь Кавасаки
• Клиническая картина и симптомы
• Диагностика и тестирование
• Варианты лечения
• Прогноз и восстановление
• Полный текст

Что такое мультисистемный воспалительный синдром?

Мультисистемный воспалительный синдром у детей (мультисистемный воспалительный синдром) — это серьезное постинфекционное состояние. Доктор Рэнди Крон, MD, описывает его как неожиданное явление, возникшее во время пандемии COVID-19. Оно развивается у очень небольшой группы детей примерно через месяц после инфекции, вызванной SARS-CoV-2. Это состояние обусловлено нерегулируемым иммунным ответом, который часто называют цитокиновым штормом. Этот воспалительный процесс может поражать несколько систем органов в организме. Доктор Рэнди Крон, MD, отмечает, что генетические факторы риска могут предрасполагать некоторых детей к развитию мультисистемного воспалительного синдрома.

Мультисистемный воспалительный синдром и болезнь Кавасаки

Мультисистемный воспалительный синдром имеет значительное клиническое сходство с болезнью Кавасаки, особенно у детей младшего возраста. Доктор Рэнди Крон, MD, объясняет, что дети в возрасте пяти лет и младше с мультисистемным воспалительным синдромом часто демонстрируют признаки, идентичные болезни Кавасаки. Оба состояния характеризуются системным воспалением и васкулитом, при этом основной опасностью является потенциальное повреждение коронарных артерий. Эта схожесть привела экспертов к первоначальному подозрению на синдром, подобный болезни Кавасаки, когда мультисистемный воспалительный синдром впервые появился. Эта связь также дала новые представления, предполагая, что некоторые случаи болезни Кавасаки могут быть спровоцированы предшествующими инфекциями коронавирусом.

Клиническая картина и симптомы

Симптомы мультисистемного воспалительного синдрома значительно различаются в зависимости от возрастной группы. Доктор Рэнди Крон, MD, подробно описывает, что у детей младшего возраста обычно наблюдается устойчивая лихорадка продолжительностью пять или более дней. У них часто появляется сыпь, увеличенные лимфоузлы на шее и изменения полости рта и губ, такие как «клубничное tongue». Также часто наблюдается отек кистей и стоп. Напротив, у подростков состояние может быть более тяжелым, вплоть до шока. У них может наблюдаться низкое артериальное давление, учащенное сердцебиение и учащенное дыхание, что имитирует септический шок. Удивительно высокий процент этих детей старшего возраста требует интенсивной терапии и медикаментов для поддержки функции сердца и артериального давления.

Диагностика и тестирование

Диагностика мультисистемного воспалительного синдрома включает подтверждение недавней инфекции COVID-19 и выявление характерного воспалительного синдрома. Доктор Рэнди Крон, MD, подчеркивает, что к моменту появления симптомов мультисистемного воспалительного синдрома ПЦР-тест на активную инфекцию SARS-CoV-2 часто бывает отрицательным. Вместо этого диагностика опирается на тестирование антител для подтверждения предыдущей инфекции. Это имеет решающее значение, поскольку до 40% детей могли перенести бессимптомную инфекцию. Клинический диагноз ставится на основе сочетания лихорадки, вовлечения нескольких органов и резко повышенных маркеров воспаления при отсутствии другой правдоподобной причины.

Варианты лечения

Лечение мультисистемного воспалительного синдрома направлено на модуляцию гиперактивного иммунного ответа. Доктор Рэнди Крон, MD, объясняет, что терапией первой линии является внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ), лечение, заимствованное из протоколов болезни Кавасаки. ВВИГ представляет собой продукт пулированных антител, который помогает снять воспаление. Для детей, которые не реагируют адекватно на ВВИГ, добавляются глюкокортикоиды (стероиды). В рефрактерных случаях можно использовать передовые биологические терапии, такие как блокаторы IL-1 или TNF. Цель лечения — быстро контролировать воспаление, поддерживать функцию органов и, что наиболее важно, предотвратить повреждение коронарных артерий.

Прогноз и восстановление

Несмотря на тревожную клиническую картину, прогноз при мультисистемном воспалительном синдроме у детей (MIS-C) в целом благоприятный при своевременном лечении. Доктор Рэнди Крон, MD, сообщает, что в его учреждении средняя продолжительность госпитализации составила пять дней. Он отмечает, что дети выздоравливают довольно быстро, даже тем, кто находился в отделении интенсивной терапии. Однако он предостерегает, что это состояние не является доброкачественным: мировая летальность составляет от 1,5% до 2%. В наиболее тяжелых случаях некоторым детям потребовалась экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) для поддержки сердца. К счастью, при раннем вмешательстве с использованием внутривенного иммуноглобулина и кортикостероидов большинство детей полностью выздоравливают.

Полная расшифровка

Доктор Антон Титов, MD: Что такое MIS-C? Почему это происходит?

Доктор Рэнди Крон, MD: Это отличный вопрос. Прежде всего, мультисистемный воспалительный синдром у детей (MIS-C) стал неожиданностью почти для всех нас. Мы не ожидали этого; это словно ударило нас сбоку.

Особенность текущей пандемии коронавируса заключается в том, что, как правило, она обходит стороной тяжелое течение болезни у детей. Сама инфекция, хотя есть подгруппы детей, которые, к сожалению, госпитализируются из-за тяжелого течения инфекции. Однако это состояние, MIS-C или мультисистемный воспалительный синдром у детей, также поражает молодых взрослых, и тогда оно называется MIS-A. Но по сути мы считаем, что это один и тот же процесс.

Оно возникает почти ровно через месяц после инфекции — указывается окно от двух до шести недель. Но из моего личного опыта, это происходит почти ровно через месяц после того, как ребенок перенес инфекцию. Это затрагивает очень небольшую подгруппу детей. Мы действительно не знаем факторов риска, хотя начинаем выявлять некоторые генетические факторы риска, которые могут подвергать определенных детей риску развития этого состояния, в отличие от других.

Оно проявляется в любом возрасте. Дети младшего возраста, пяти лет и младше, напоминают другое ревматологическое заболевание — болезнь Кавасаки. Изначально именно так думали врачи в Европе, где это состояние наблюдали первым до того, как большая волна ударила по северо-востоку США в начале 2020 года: возможно, это болезнь Кавасаки, потому что у детей младшего возраста очень схожие симптомы с болезнью Кавасаки.

Болезнь Кавасаки также является редким заболеванием, но она характеризуется воспалением кровеносных сосудов. Наибольшую тревогу вызывает то, что некоторые из кровеносных сосудов, поражаемых при болезни Кавасаки, могут быть теми, которые снабжают кровью само сердечное мышцу — коронарными артериями.

Дети с болезнью Кавасаки практически всегда предъявляют жалобы на лихорадку. Фактически требуется наличие стойкой лихорабки в течение пяти дней подряд. Затем у них появляются другие симптомы, такие как сыпь, увеличение лимфатических узлов на шее, изменения слизистой оболочки рта и губ, например, «клубничное» язык. У них может начаться отек кистей и стоп, который позже сменяется шелушением. Есть и множество других проявлений.

У детей с MIS-C симптомы возникают примерно через месяц после инфекции коронавирусом, и это может быть даже инфекция, о которой они не знали. До 40% людей, инфицированных этим вирусом, могут быть совершенно бессимптомными или даже не подозревать, что больны. Но мы можем проверить это с помощью анализа на антитела, чтобы показать, что они ранее перенесли вирус.

Обычно к моменту обращения с MIS-C полимеразная цепная реакция, обнаруживающая вирус на молекулярном уровне, часто бывает отрицательной или едва обнаруживаемой, что снова указывает на то, что активной инфекции в данный момент нет. Но somehow иммунная система отреагировала. В каком-то смысле это также, вероятно, научило нас тому, что то, что мы называем болезнью Кавасаки, может быть скорее синдромом, часть случаев которого может быть спровоцирована такими вещами, как коронавирусы, включая данный конкретный SARS-CoV-2.

Тем не менее, дети младше пяти лет предъявляют жалобы очень похоже. Дети старшего возраста, например подростки, часто поступают в состоянии шока. У них может быть лихорадка, как у младших детей; сыпь может присутствовать или отсутствовать. Но они оказываются в отделении неотложной помощи в состоянии шока, словно у них сепсис — как у людей с инфекцией крови бактериями, например. Но здесь, опять же, это не инфекционный процесс; это постинфекционное состояние.

У них очень низкое артериальное давление, высокая частота сердечных сокращений и учащенное дыхание — не потому, что их легкие больны, как при COVID, а потому, что они находятся в состоянии шока. Поэтому им проводят объемную заместительную терапию, например, инфузии нормального физиологического раствора, что может помочь некоторым. Но удивительно высокий процент этих детей в итоге требует нахождения в отделении интенсивной терапии.

Им даже могут потребоваться лекарства для поддержки сердца и артериального давления, такие как прессоры, например, адреналин или дофамин, — иногда несколько таких препаратов одновременно.

Доктор Рэнди Крон, MD: Изначально лечение проводили с опасением involvement коронарных артерий — поскольку это состояние было настолько похоже (по крайней мере у младших детей) на болезнь Кавасаки, мы использовали внутривенный иммуноглобулин, который представляет собой пул антител от множества доноров. Мы не знаем точно, как и почему он работает, но в начале 80-х годов в крупном рандомизированном исследовании было окончательно доказано, что он может снизить вероятность развития этих расширений коронарных артерий или аневризм шаровидной формы.

Это могло происходить до введения внутривенного иммуноглобулина у четверти детей, снизившись до менее чем 2%. Таким образом, это была драматически изменившая ситуацию эффективная терапия для болезни Кавасаки. Но из-за сходства, особенно у младших детей, именно на нее мы и опирались в первую очередь. Наши коллеги в Европе — например, в Италии и Великобритании, а также в других частях Западной Европы — сообщали об этом.

К тому времени, когда эпидемия достигла северо-востока — Нью-Йорк, район Бостона, Филадельфия — наши коллеги тоже начали использовать внутривенный иммуноглобулин. Это, похоже, помогает детям. Тем, кому этого было недостаточно, также вводили глюкокортикостероиды или кортикостероиды, которые также могут помочь при рефрактерной болезни Кавасаки. То есть у детей, которым иногда вводят внутривенный иммуноглобулин, это не обязательно снимает лихорадку или другие проявления этого заболевания.

Но при MIS-C после введения внутривенного иммуноглобулина, если он не помогал, им часто вводили кортикостероиды. Удивительно, но, например, в нашей детской больнице в Бирмингеме, штат Алабама, мы наблюдали основную часть случаев госпитализации в штате Алабама. За последние два года мы, вероятно, видели около 150 детей с этим заболеванием. К счастью, никто из них не умер от этого, хотя мировая летальность составляет около 1,5–2%. Так что это состояние не является доброкачественным.

Но, какими тяжелыми ни были бы симптомы при поступлении, дети выздоравливают довольно быстро. Это хорошо. Средняя продолжительность пребывания в нашей больнице — и находясь в Алабаме, где эпидемия ударила позже, чем на северо-востоке США, — мы имели преимущество учиться у наших коллег по всему миру, включая наших коллег с северо-востока США.

Таким образом, мы сразу знали, что нужно вводить этим детям внутривенный иммуноглобулин и иметь очень низкий порог для назначения им кортикостероидов. Даже если этого было недостаточно, мы могли использовать некоторые из новых биологических агентов, таких как блокада IL-1. Некоторые люди используют блокаду TNF, что также показало свою эффективность у детей с рефрактерной болезнью Кавасаки.

Тем не менее, в нашей больнице, по крайней мере, средняя продолжительность госпитализации составила пять дней, несмотря на то, что многим из них потребовалось лечение в отделении интенсивной терапии. В самых тяжелых случаях некоторым детям требуется процедура под названием ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация). Если их сердце не справляется с функцией, можно временно взять на себя его работу. Однако это довольно сложное и пугающее вмешательство.