Новые инструменты для раннего выявления рака предстательной железы: руководство для пациентов по новым технологиям скрининга

Содержание

• Ключевые моменты
• Введение: почему раннее выявление рака предстательной железы является сложной задачей
• Как проводился этот обзор
• Проблема с тестированием на PSA
• МРТ-визуализация: текущий золотой стандарт
• Бипараметрическая МРТ: более быстрый альтернативный метод без контраста
• Ультракороткие протоколы МРТ
• МРТ для популяционного скрининга
• Подходы на основе ультразвука
• Анализ биомаркеров на основе крови
• Анализ биомаркеров на основе мочи
• Генетические оценки риска на основе слюны
• Что это означает для пациентов
• Ограничения доказательной базы
• Практические рекомендации
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• PSA является органоспецифичным, но не специфичным для рака; только примерно у одного из трех мужчин с повышенным уровнем PSA при первичной оценке действительно обнаруживается рак.
• В исследовании PRECISION добавление МРТ перед биопсией увеличило выявление клинически значимого рака на 12% и сократило количество биопсий на 28%.
• В исследовании PRIME с участием 490 мужчин бипараметрическая МРТ выявила клинически значимый рак у 28,8% пациентов против 29,2% для мультипараметрической МРТ, при сопоставимых показателях биопсии.
• При низкорисковом заболевании Глисона 6 (уровень PSA менее 10 нг/мл, стадия T2a или ниже) риск смерти от рака предстательной железы в течение 10–15 лет без лечения составляет менее 3%.
• В исследовании ReIMAGINE у 60% мужчин с клинически значимым раком уровень PSA был ниже 3 нг/мл, поэтому по одному только уровню PSA они были бы пропущены.

Введение: почему раннее выявление рака предстательной железы осложнено

Рак предстательной железы (РПЖ) является вторым по распространенности видом рака у мужчин во всем мире. В 2020 году примерно 1,4 миллиона мужчин были диагностированы с раком предстательной железы во всем мире, и это число, как прогнозируется, достигнет 2,9 миллиона к 2040 году — что обусловлено увеличением продолжительности жизни и ростом населения. Рак предстательной железы является пятой по значимости причиной смерти от рака в мире, и большинство этих смертей связано с поздней диагностикой. Когда заболевание выявляется на ранней стадии, показатели излечения при радикальном лечении (хирургическом или лучевом) являются отличными.

Проблема заключается в том, что раннее выявление не является простым процессом. Основным инструментом скрининга является тест на простат-специфический антиген (PSA). PSA — это белок, вырабатываемый предстательной железой, который попадает в кровь при увеличении или заболевании простаты. Тест на PSA является органоспецифичным, но не специфичным для рака. Это означает, что его уровень может повышаться по причинам, не связанным с раком, включая доброкачественную гиперплазию предстательной железы (ДГПЖ, увеличение простаты, не являющееся злокачественным) и простатит (воспаление предстательной железы).

Следствием этого является большое количество ложных тревог. Только примерно у одного из трех мужчин с повышенным уровнем PSA при первичной оценке действительно обнаруживается рак. И среди тех, у кого действительно выявляется рак, большинство — 69,4% — диагностируются с локализованным заболеванием, из которых примерно половина является клинически незначимым (оценка Глисона ≤6).

Оценка Глисона — это система градации, описывающая степень аномальности раковых клеток при рассмотрении под микроскопом. Оценка 6 или ниже указывает на опухоль низкой степени злокачественности, которая растет очень медленно. Для мужчин с опухолями Глисона ≤6, классифицированными как низкий риск (уровень PSA менее 10 нг/мл и стадия ≤T2a), риск смерти от рака предстательной железы в течение 10–15 лет — даже без какого-либо лечения — составляет менее 3%. Другими словами, риски лечения этих раков часто перевешивают преимущества.

Более ранние испытания скрининга на PSA дали смешанные результаты, отчасти из-за особенностей их дизайна. Исследование PLCO по скринингу рака в Соединенных Штатах не смогло показать никакой пользы от организованного ежегодного тестирования на PSA. Однако контрольная группа была сильно загрязнена. Мужчины в контрольной группе в среднем проходили 2,7 теста на PSA против 5 в группе скрининга, и многие проходили тестирование вне рамок исследования.

Исследование ERSPC (Европейское рандомизированное исследование скрининга рака предстательной железы) показало снижение смертности от рака предстательной железы на 20% после 16-летнего наблюдения — что эквивалентно необходимости поставить диагноз 18 пациентам для предотвращения одной смерти. Однако это также сопровождалось большим количеством ненужных биопсий: только 24% биопсий привели к диагнозу рака предстательной железы. Крупное британское исследование, CAP trial, выявило, что однократный скрининг на PSA увеличил количество диагнозов по сравнению с контрольной группой (4,3% против 3,6%), но не привело к статистически значимой разнице в показателях смертности от рака предстательной железы (отношение рисков 0,96, 95% ДИ от 0,85 до 1,08) после медианы наблюдения в 10 лет.

Поскольку преимущества не являются явно более значимыми, чем вред, Рабочая группа по профилактическим услугам США (USPSTF) рекомендует отказаться от популяционного скрининга. Вместо этого она рекомендует процесс совместного принятия решений для мужчин в возрасте от 55 до 69 лет, при котором пациент и врач совместно взвешивают риски и преимущества.

Как проводился этот обзор

Это нарративный обзор, а не новое клиническое испытание. Авторы выявили и оценили ключевые опубликованные статьи о новых вспомогательных методах и альтернативах PSA для раннего выявления рака предстательной железы. Они рассмотрели две широкие категории инструментов: новые стратегии визуализации и молекулярные тесты на биомаркеры, включая тесты по крови, моче и слюне.

Их целью было оценить, могут ли эти инструменты предоставить то, чего не может PSA. То есть экономически эффективный тест с высокой чувствительностью (способностью правильно выявлять мужчин, у которых действительно есть рак) и высокой специфичностью (способностью правильно выявлять мужчин, у которых нет рака). Целью также было минимизировать сверхдиагностику безвредных опухолей.

Проблема с тестированием на PSA

PSA (кодируемый геном KLK3) — это гликопротеин сериновой протеазы, ферментный белок, который разжижает семенную коагуляцию, гелеобразное вещество в сперме. Это полезный органоспецифичный маркер, но он не может различить безвредно увеличенную простату и опасную опухоль.

Это единственное ограничение является причиной большинства споров вокруг скрининга рака предстательной железы. Сверхдиагностика — выявление раков, которые никогда не вызвали бы симптомов — напрямую приводит к избыточному лечению, которое может вызвать такие побочные эффекты, как недержание мочи и эректильная дисфункция. Поэтому поиск лучших инструментов движется одной целью: находить опасные раки и оставлять безвредные в покое.

МРТ-диагностика: текущий золотой стандарт

Мультипараметрическая МРТ (мпМРТ) предстательной железы в настоящее время является золотым стандартом для выявления клинически значимого рака предстательной железы (кзРПЖ, рак, который с высокой вероятностью будет расти и распространяться и требует лечения). МРТ объединяет несколько методов визуализации: анатомические изображения (T1- и T2-взвешенные) плюс функциональные последовательности. К функциональным последовательностям относятся динамическое контрастное усиление (DCE, при котором вводится краситель для оценки кровотока), а также диффузионно-взвешенная визуализация (DWI, которая измеряет степень свободы перемещения молекул воды через ткань).

Текущие рекомендации Европейской ассоциации урологов (EAU) настоятельно рекомендуют проведение мпМРТ перед биопсией с использованием системы оценки Prostate Imaging Reporting and Data System (PI-RADS) для градации подозрительных участков от 1 до 5. В Великобритании Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE) рекомендует аналогичную систему, называемую шкалой Ликерта.

Три ключевых исследования закрепили роль мпМРТ перед биопсией:

• PROMIS показал, что проведение мпМРТ перед биопсией может снизить необходимость в биопсии у 27% пациентов по сравнению с использованием только ПСА, а также уменьшить количество диагнозов клинически незначимого рака предстательной железы.
• PRECISION продемонстрировал, что биопсия под контролем мпМРТ была не уступающей стандартной биопсии под контролем трансректального УЗИ (TRUS), обеспечив увеличение на 12% выявляемости кзРПЖ (p=0.005) при одновременном снижении количества биопсий на 28%.
• MRI-FIRST показал, что сочетание систематической и прицельной биопсии выявляет больше клинически значимых раков, чем любой из этих методов по отдельности.

Проще говоря, МРТ повышает точность биопсий и помогает многим мужчинам избежать ненужной процедуры.

Бипараметрическая МРТ: более быстрый альтернативный метод без контраста

Бипараметрическая МРТ (bpMRI) исключает необходимость в гадолиниевом контрастном веществе. Это устраняет последовательность динамического контрастного усиления (DCE), экономя время и средства. Поскольку не требуется внутривенный доступ или контрастный агент, bpMRI проще выполнить и легче масштабировать для скрининговых программ.

Исследование PRIME — крупное многоцентровое исследование 490 мужчин — сравнило bpMRI с мпМРТ для выявления клинически значимого рака предстательной железы, а результаты были представлены на конгрессе EAU 2024. Доля пациентов, которым потребовалась биопсия, была схожей: 273 из 490 (56%) для bpMRI против 279 из 490 (57%) для мпМРТ.

Показатели выявляемости также были практически идентичными. bpMRI была не уступающей мпМРТ в обнаружении клинически значимого заболевания (Глисон ≥3+4), с лишь снижением показателя выявляемости на 0,4%: 143 из 490 (29,2%) для мпМРТ против 141 из 490 (28,8%) для bpMRI (p=0.5). Чувствительность составила 99,3% для мпМРТ и 97,9% для bpMRI. Специфичность была 59,9% для мпМРТ и 61,1% для bpMRI. Проще говоря, два метода работали практически одинаково.

Одна важная деталь касается качества изображений. В PRIME включались только высококачественные МРТ-исследования, то есть отбирались только центры с оценкой качества МРТ 4 или 5 по шкале Prostate Imaging Quality (PI-QUAL). На этапе I только 23 из 71 сканера (32,4%) изначально достигли оценки PI-QUAL равной 5. После целенаправленного улучшения протоколов МРТ — настройки разрешения изображений, времени контрастирования и параметров последовательностей — 62 из 64 сканеров (96,9%) достигли оценки 5 на этапе II. Это показывает, что систематическая оценка и оптимизация протоколов могут существенно повысить качество МРТ.

Исследование IP7-PACIFIC в настоящее время проводится как окончательное исследование клинической полезности и экономики здравоохранения bpMRI по сравнению с мпМРТ, а также визуальной регистрации по сравнению с биопсией под контролем слияния изображений.

Ультракороткие протоколы МРТ

Для скрининга на уровне населения стоимость МРТ становится реальным ограничением. Более короткие протоколы улучшили бы доступность и снизили затраты. Нидерландское исследование сравнило три подхода: стандартную мпМРТ, трехплоскостную бесконтрастную МРТ (стандартная bpMRI) и быструю одноплоскостную бесконтрастную МРТ (быстрая bpMRI).

Все три протокола достигли 95% чувствительности для выявления высокоградированного рака предстательной железы. Быстрая bpMRI немного снизила специфичность (65% против 69%) и привела к незначительному увеличению количества ненужных биопсий и выявляемости рака низкой степени злокачественности. Время сканирования значительно различалось:

• мпМРТ: 16 минут
• bpMRI: 13 минут
• Быстрая bpMRI: 8 минут

Компромисс очевиден: более быстрые сканирования приводят к небольшому снижению точности, но потенциально обеспечивают гораздо более широкий доступ.

МРТ для популяционного скрининга

Текущие рекомендации EAU не советуют использовать МРТ для скрининга рака предстательной железы. Однако появляющиеся данные свидетельствуют о том, что визуализация на основе МРТ может стать альтернативой скринингу на основе ПСА. EAU сотрудничает с Европейским союзом в рамках проекта PRAISE-U. Этот проект направлен на снижение заболеваемости и смертности от рака предстательной железы путем разработки более совершенных стратегий скрининга, включая комбинацию ПСА и МРТ.

Исследование Göteborg2, в котором приняли участие 17 980 мужчин, показало, что скрининг с помощью МРТ может снизить количество случаев гипердиагностики незначительного рака предстательной железы вдвое. Мужчин с повышенным уровнем ПСА (≥3 нг/мл) разделили на две группы. В контрольной группе проводили систематические и прицельные биопсии; в экспериментальной группе — только прицельные биопсии под контролем МРТ.

В экспериментальной группе риск гипердиагностики клинически незначимого рака предстательной железы снизился вдвое по сравнению с контрольной группой (0,6% против 1,2%; относительный риск 0,46; 95% ДИ от 0,33 до 0,64; P<0,001). Однако это произошло ценой пропуска некоторых клинически значимых раков (0,9% против 1,1%; относительный риск 0,81; 95% ДИ от 0,60 до 1,1). Утешительно то, что в контрольной группе все 10 случаев клинически значимого рака, выявленных только систематической биопсией, были классифицированы как рак промежуточного риска и лечились с помощью активного наблюдения (тщательное наблюдение вместо немедленного лечения).

Ограничение: отрицательная прогностическая ценность (насколько надежно отрицательный результат сканирования исключает рак) не оценивалась в экспериментальной группе. Мужчины с результатами PI-RADS 1–2 биопсию не получали, и для этих мужчин не проводилось расширенное наблюдение.

Крупный систематический обзор и метаанализ, охвативший более 80 000 мужчин в 12 исследованиях, показал, что интеграция МРТ в пути скрининга рака предстательной железы снижает количество ненужных биопсий и гипердиагностику незначительного заболевания, сохраняя при этом уровень выявления клинически значимого рака по сравнению со скринингом только на основе ПСА.

Несколько других испытаний напрямую тестировали скрининг с помощью МРТ:

• Испытание MVP (Канада): скрининг только с помощью bpMRI сравнивали с ПСА. Частота выявления рака при bpMRI составила 63% (15 из 24), тогда как для одного только ПСА — 29% (8 из 23) (p=0,019). bpMRI также выявило больше клинически значимых раков (73% против 50%) с относительным риском 2,77 (95% ДИ от 0,89 до 8,59, p=0,07).
• Испытание ReIMAGINE: при использовании bpMRI (T2-взвешенные изображения плюс диффузионно-взвешенные последовательности) для скрининга 303 мужчины прошли МРТ. Из них у 48 мужчин (16%) был положительный результат МРТ, и из них у 25 (52%) выявили клинически значимый рак. Только у 2 (4%) обнаружили клинически незначимый рак. Примечательно, что две трети мужчин с положительным результатом МРТ и 60% мужчин с клинически значимым раком имели уровень ПСА ниже 3 нг/мл — то есть один только ПСА пропустил бы их.
• Исследование IP-1 PROSTAGRAM (N=408): сравнивало ПСА, bpMRI и ультразвуковое исследование (b-режим плюс сдвиговая эластография). Отклонения от нормы были выявлены у 40 пациентов (9,9%; 95% ДИ 7,3%–13,2%) при ПСА, у 43 (10,6%; 95% ДИ 7,9%–14,0%) при bpMRI и у 52 (12,8%; 95% ДИ 9,9%–16,5%) при УЗИ. При использовании этих пороговых значений bpMRI выявило наибольшее количество клинически значимых раков (11), за ним следовал ПСА (7) и УЗИ (4).
• Испытание VISIONING (Швейцария): исследовало bpMRI в качестве первичного оппортунистического скрининга без использования порогового значения ПСА. Среди 229 участников у 21 выявили клинически значимый рак — частота выявления составила около 1 на каждые 11 сканирований bpMRI. Медианный уровень ПСА в когорте составил всего 1,26 нг/мл. Корректировка протокола, предусматривающая отсрочку биопсии при поражениях PI-RADS 3, если они не демонстрируют персистирование или повышение степени тяжести, снизила количество ненужных биопсий.

Скрининг на основе МРТ имеет реальные ограничения, включая вариабельность между наблюдателями (разные радиологи по-разному интерпретируют снимки) и стоимость. В Великобритании проводится исследование, тестирующее люминальный индексный МРТ (LI-MRI) для скрининга в условиях общины, которое предлагает более короткое время сканирования — 5 минут и более низкую стоимость.

Проект PRAISE-U также провел систематический обзор экономической эффективности скрининга рака предстательной железы в Европе. Исследования скрининга, проведенные на изначально здоровых популяциях, показали медианное значение инкрементального коэффициента эффективности затрат (ICER — дополнительные затраты на единицу полученного здоровья) в размере 56 487 евро за один скорректированный по качеству год жизни (QALY), варьируясь от 5 872 до 372 948 евро за QALY. Стратегии скрининга на основе риска, включающие МРТ, были более экономически эффективными, чем отсутствие скрининга.

МРТ может также не быть лучшим инструментом для молодых мужчин. Испытание PROBASE оценивало скрининг, адаптированный к риску на основе базового уровня ПСА, а не только на основе визуализации. Испытание PROBASE подчеркнуло ограничения мпМРТ в выявлении рака у молодых мужчин. Интерпретация МРТ у молодых пациентов более сложна из-за нормальных возрастных изменений тканей.

Подходы на основе ультразвука

Мультипараметрический ультразвук (мпУЗИ) сочетает контрастно-усиленное УЗИ (CEUS), микро-допплерографию и эластографию в реальном времени. В настоящее время не существует общепринятой стандартизированной системы оценки для мпУЗИ при выявлении рака предстательной железы — это ключевой барьер для широкого внедрения. Исследование CAMDUS (Cancer Diagnosis by Multiparametric Ultrasound of the Prostate) является одним из усилий, направленных на решение этой проблемы.

Высокочастотный микро-ультразвук тестируется в нескольких крупных рандомизированных испытаниях, включая:

• MUSIC-Screen: многоцентровое международное рандомизированное испытание фазы 3 с целью доказать не худшую эффективность, сравнивающее скрининг рака предстательной железы с помощью высокочастотного микро-ультразвука и мпМРТ.
• OPTIMUM: рандомизированное контролируемое испытание с тремя группами, оценивающее роль 29 МГц микро-ультразвука в проведении биопсии предстательной железы у мужчин с клиническим подозрением на рак предстательной железы.

Систематический обзор выявил, что микроУЗИ снижает выявление клинически незначимых раков до 62 случаев по сравнению с 115 случаями при систематических биопсиях (коэффициент выявления 0,55, 95% ДИ 0,41–0,73, с очень низкой неоднородностью между исследованиями, I² = 0%). Эти выводы были подтверждены в первом многоцентровом проспективном исследовании, сравнивающем микроУЗИ и прицельные биопсии под контролем мпМРТ: биопсии под контролем микроУЗИ оказались не уступающими по эффективности для выявления клинически значимого рака.

Тесты на биомаркеры в крови

Тесты на биомаркеры в крови могут улучшить стратификацию риска — снижая количество ненужных биопсий при сохранении эффективности выявления клинически значимых раков по сравнению с использованием только ПСА. В обзоре выделены три теста, изученные наиболее широко:

• Stockholm3 (STHLM3): объединяет пять белковых маркеров (гуманная железистая калликреин-2, микросеминопrotein бета, макрофагальный ингибирующий цитокин-1, общий ПСА и свободный ПСА) с 101 однонуклеотидным полиморфизмом (SNP, малыми генетическими вариациями), а также клиническими данными о возрасте, семейном анамнезе и предыдущих биопсиях предстательной железы. Предназначен для мужчин в возрасте от 45 до 74 лет без ранее установленного диагноза рака предстательной железы и уровнем ПСА ≥1,5.
• 4Kscore: измеряет четыре простат-специфических калликреина (общий ПСА, свободный ПСА, интактный ПСА и гуманный калликреин-2), объединяя их с возрастом, результатами цифрового ректального исследования (ДРИ) и историей предыдущих биопсий. Предназначен для мужчин в возрасте 45 лет и старше с аномальным уровнем ПСА или результатами ДРИ перед первой биопсией, либо после отрицательного результата биопсии.
• Индекс здоровья простаты (PHI): использует три анализа на калликреин (ПСА, свободный ПСА и [-2]proPSA). Предназначен для мужчин в возрасте 50 лет и старше с уровнем ПСА между 2 и 10 и отрицательными результатами ДРИ.

Тесты на биомаркеры в моче

Тесты на биомаркеры в моче исследуются для раннего выявления и стратификации риска клинически значимых заболеваний как дополнение к тестированию на ПСА. Выделены три из них:

• ExoDx: измеряет экспрессию экзосомальной РНК трех генов — ERG, PCA3 и SPDEF. Предназначен для мужчин в возрасте 50 лет и старше с уровнем ПСА между 2 и 10, как для первой, так и для повторной биопсии.
• My Prostate Score (MPS): объединяет мочевой PCA3 и TMPRSS2:ERG (измеряемые после цифрового ректального исследования) с сывороточным ПСА. Он оценивает риск наличия опухоли с оценкой по Глиссону ≥2 при биопсии.
• SelectMDx: измеряет экспрессию мРНК генов DLX1 (Distal-Less Homeobox 1) и HOXC6 (Homeobox protein Hox-C6) после цифрового ректального исследования, а также учитывает возраст, результаты ДРИ, ПСА и объем предстательной железы. Он оценивает риск любого рака предстательной железы и наличия оценки по Глиссону ≥7 при биопсии.

Генетические шкалы риска на основе слюны

Полигенные шкалы риска (PRS), полученные из слюны, объединяют эффекты многих распространенных генетических вариантов в единый показатель риска. Полигенные шкалы риска на основе слюны обладают потенциалом как неинвазивный инструмент скрининга для выявления групп пациентов с повышенным риском. Наряду с тестами на биомаркеры, такими как Stockholm3, PRS изучаются в испытаниях, включая BARCODE1 (Biomarker for Risk of Prostate Cancer: 1st Study) и PROFILE (Germline Genetic Profiling: Correlation with Targeted Prostate Cancer Screening and Treatment).

Логика проста: вместо скрининга всех мужчин с помощью одного и того же теста, использовать генетические и молекулярные шкалы риска для фокусировки раннего выявления на основе визуализации на мужчинах с наиболее высоким риском.

Что это означает для пациентов

В обзоре выделены несколько пунктов, имеющих прямое отношение к мужчинам, рассматривающим возможность скрининга на рак предстательной железы.

Во-первых, тестирование на ПСА в его текущем виде выявляет много раков, которые не требуют лечения. Лишь около одного из трех мужчин с повышенным уровнем ПСА действительно имеет рак. У многих диагностированных мужчин опухоли имеют низкий риск. Эти опухоли имеют вероятность смерти менее 3% в течение 10–15 лет даже без лечения.

Во-вторых, МРТ уже трансформировала диагностику, снизив количество ненужных биопсий и выявив больше клинически значимых раков. В исследовании PRECISION добавление МРТ в путь биопсии увеличило выявление клинически значимого рака на 12% и снизило количество биопсий на 28%.

В-третьих, новые варианты визуализации — bpMRI и потенциально микроУЗИ — по-видимому, предлагают точность, сопоставимую со стандартной мпМРТ, при более низкой стоимости. В исследовании PRIME показатели выявления были практически идентичными между bpMRI и мпМРТ (29,2% против 28,8%), а быстрый протокол bpMRI занимает всего 8 минут по сравнению с 16 минутами для стандартной версии.

В-четвертых, скрининг на МРТ может выявлять раки, которые пропускает ПСА. В исследовании ReIMAGINE у 60% мужчин с клинически значимым раком уровень ПСА был ниже 3 нг/мл — что означает, что один только ПСА полностью пропустил бы их.

В-пятых, молекулярные биомаркеры и оценки генетического риска могут помочь определить, кому в первую очередь необходимо проведение визуализации, что потенциально сделает программы скрининга более рентабельными. Обзор PRAISE-U показал, что скрининг с оценкой риска на основе МРТ является более рентабельным по сравнению с отсутствием скрининга.

Ограничения доказательной базы

В обзоре тщательно отмечены места, где доказательства недостаточны. Это важные оговорки для всех, кто читает заголовки новостей о новых инструментах скрининга.

• Данных о долгосрочных исходах пока нет. Большинство исследований скрининга на основе МРТ измеряют выявляемость рака, а не то, умирает ли меньше мужчин. Только более длительное наблюдение покажет, спасают ли эти жизни.
• Необходимы рандомизированные испытания. Авторы четко указывают, что urgently необходимы проспективные рандомизированные клинические испытания для оценки эффективности различных методов при популяционном скрининге. В настоящее время большинство сравнений основаны на нерандомизированных данных или данных одного центра.
• У МРТ есть внутренние ограничения. Межэкспертная вариабельность (разногласия между разными радиологами) и стоимость остаются барьерами для широкого использования в скрининге.
• Отрицательная прогностическая ценность еще не полностью установлена. В исследовании Göteborg2 исследователи не смогли оценить, насколько надежно отрицательный результат МРТ исключает рак. Мужчины с результатами PI-RADS 1–2 не получали биопсию и не имели расширенного наблюдения.
• Возраст имеет значение. Испытание PROBASE показало, что МРТ может работать менее эффективно у более молодых мужчин, поскольку нормальные возрастные изменения затрудняют интерпретацию изображений.
• Разнообразие качества МРТ. В испытании PRIME только 32,4% сканеров изначально достигли наивысшего балла качества. Результаты могут не воспроизводиться в центрах без строгого контроля качества.
• Нет стандартизированной системы оценки для УЗИ. В настоящее время не существует общепринятой системы оценки для мпУЗИ, что ограничивает возможность сравнения результатов между исследованиями.

Практические рекомендации

1. Обсудите скрининг на ПСА со своим врачом. USPSTF рекомендует совместное принятие решений мужчинам в возрасте от 55 до 69 лет — совместно взвешивая риски и преимущества. Не существует единственно правильного ответа для всех.
2. Знайте, что означает повышенный ПСА — и чего он не означает. Только у каждого третьего мужчины с повышенным уровнем ПСА при первичной оценке обнаруживается рак. Повторное тестирование, дополнительные анализы крови, такие как PHI, 4Kscore или Stockholm3, или МРТ могут прояснить картину перед биопсией.
3. Спросите о МРТ перед биопсией. Международные рекомендации настоятельно советуют проводить МРТ перед биопсией простаты. Было показано, что это позволяет выявить больше клинически значимых раков, одновременно сокращая количество ненужных биопсий примерно на четверть.
4. Поймите свой балл Глисона. Если вам поставили диагноз с Gleason ≤6, низкий риск (ПСА менее 10 нг/мл и стадия ≤T2a), спросите об активном наблюдении вместо немедленного лечения. В течение 10–15 лет риск умереть от такого рака составляет менее 3%, даже без лечения.
5. Спросите о новых тестах на биомаркеры, если ваш ПСА находится на границе нормы. Такие тесты, как 4Kscore, Stockholm3, PHI, SelectMDx, ExoDx или MyProstateScore, могут помочь уточнить вашу оценку риска и избежать ненужной биопсии.
6. Следите за результатами ongoing испытаний. Крупные испытания, включая MUSIC-Screen, OPTIMUM, IP7-PACIFIC и PRAISE-U, предоставят более сильные доказательства о том, какие стратегии скрининга работают лучше всего. Спросите своего врача, подходит ли вам участие в испытании.

Заглядывая в будущее, авторы отмечают, что новые технологии — особенно искусственный интеллект и диагностические тесты, включающие циркулирующие опухолевые маркеры, — могут еще больше изменить подход к раннему выявлению рака предстательной железы.

Часто задаваемые вопросы

Что на самом деле означает результат с повышенным ПСА?

Простат-специфический антиген (ПСА) вырабатывается предстательной железой и может повышаться по причинам, не связанным с раком, включая доброкачественную гиперплазию предстательной железы или воспаление простаты. Только у каждого третьего мужчины с повышенным ПСА при первичной оценке действительно обнаруживается рак. Таким образом, отклонение результата является основанием для дальнейшего обсуждения, а не диагнозом; повторное тестирование или дополнительные исследования могут прояснить картину.

Почему МРТ рекомендуется перед биопсией простаты?

Международные руководства настоятельно рекомендуют проведение МРТ перед биопсией. В исследовании PRECISION добавление МРТ в алгоритм биопсии увеличило выявление клинически значимого рака предстательной железы на 12% и сократило количество биопсий на 28%. В исследовании PROMIS было установлено, что проведение МРТ перед биопсией может снизить необходимость в биопсии у 27% пациентов по сравнению с использованием только ПСА, одновременно снижая диагностику незначимых раков.

Что такое бипараметрическая МРТ и как она сравнивается со стандартной МРТ?

Бипараметрическая МРТ устраняет необходимость в контрастном веществе на основе гадолиния, поэтому внутривенный доступ не требуется, что экономит время и деньги. В исследовании PRIME с участием 490 мужчин выявление клинически значимого рака было практически идентичным: 29,2% для стандартной мультипараметрической мпМРТ против 28,8% для бипараметрической МРТ. Доля пациентов, нуждающихся в биопсии, также была схожей: 57% против 56%.

Если мне поставят диагноз «рак предстательной железы с оценкой Глисона 6», нужно ли начинать лечение немедленно?

Для мужчин с опухолями Глисона 6, классифицированными как низкий риск, риск смерти от рака предстательной железы в течение 10–15 лет составляет менее 3%. Низкий риск означает уровень ПСА ниже 10 нг/мл и стадию T2a или ниже. Это верно даже без какого-либо лечения. В статье предлагается обсудить активное наблюдение, которое подразумевает тщательный мониторинг вместо немедленного лечения, поскольку риски лечения таких раков часто перевешивают пользу.

Может ли скрининг с помощью МРТ обнаружить раки, которые пропустил бы тест на ПСА?

В исследовании ReIMAGINE 303 мужчины прошли скрининг с помощью бипараметрической МРТ. Из мужчин, у которых обнаружили клинически значимый рак предстательной железы, у 60% уровень ПСА был ниже 3 нг/мл, что означает, что только по ПСА их бы пропустили. Это предполагает, что скрининг на основе МРТ может выявлять некоторые раки, которые не фиксируются тестом на ПСА, хотя для подтверждения того, спасает ли это жизни, необходимы более длительные наблюдения.

Каковы основные ограничения использования МРТ для скрининга рака предстательной железы?

У МРТ есть реальные ограничения. Разные радиологи могут по-разному интерпретировать снимки, а стоимость остается барьером. В исследовании PRIME только 32,4% сканеров изначально достигли наивысшего балла качества, поэтому результаты могут быть невоспроизводимыми без строгого контроля качества. Кроме того, в исследовании Göteborg2 не удалось полностью оценить, насколько надежно отрицательный результат МРТ исключает наличие рака.

Существуют ли анализы крови или мочи, которые могут помочь избежать ненужной биопсии?

Существует несколько анализов крови, предназначенных для уточнения оценки риска у мужчин с пограничными результатами ПСА. К ним относятся Stockholm3, 4Kscore и Индекс здоровья простаты. Анализы мочи, такие как ExoDx, My Prostate Score и SelectMDx, также предназначены для уточнения оценки риска у мужчин с пограничными результатами ПСА. Они могут помочь сократить количество ненужных биопсий при сохранении выявления клинически значимых раков предстательной железы по сравнению с использованием только ПСА. Спросите своего врача, подходят ли они вам.

Если мой ПСА повышен, но мне рекомендована биопсия, когда следует получить второе мнение перед тем как продолжить?

Повышенный ПСА не означает наличие рака: только у каждого третьего мужчины с повышенным ПСА при первичной оценке обнаруживается рак. Перед переходом к биопсии второе мнение может помочь оценить, следует ли сначала провести повторное тестирование, дополнительные анализы крови, такие как PHI, 4Kscore или Stockholm3, или МРТ. Руководства настоятельно рекомендуют проведение мпМРТ перед биопсией, поскольку она выявляет больше клинически значимых раков предстательной железы, одновременно сокращая количество ненужных биопсий примерно на четверть. Пересмотр вашей истории ПСА, предыдущих изображений и патологических данных может прояснить, действительно ли необходима биопсия. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: Emerging tools for the early detection of prostate cancer

Authors: Muhammad Haider, Jeffrey J. Leow, Tobias Nordström, Ashkan Mortezavi, Peter Albers, Rakesh Heer, and Prabhakar Rajan

Author affiliations: Barts Cancer Institute, Queen Mary University of London, UK; Barts Health NHS Trust, London, UK; University College London Hospitals NHS Foundation Trust, London, UK; Tan Tock Seng Hospital, Singapore; Lee Kong Chian School of Medicine, Nanyang Technological University, Singapore; Danderyds Sjukhus and Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden; University Hospital Zürich, Switzerland; University Hospital Düsseldorf and German Cancer Research Center, Heidelberg, Germany; Imperial College and Imperial College Healthcare NHS Trust, London, UK

Publication details: BJUI Compass, 2025; 6: e70081. Published by John Wiley & Sons Ltd on behalf of BJU International Company. Open access under a Creative Commons Attribution License. DOI: 10.1002/bco2.70081. Received 9 April 2025; Accepted 23 August 2025.

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research. It is intended for educational purposes and should not replace personalised medical advice. Please consult your clinician about your individual screening options.