Беременность после рака молочной железы: новые данные подтверждают ее безопасность для женщин с гормонопозитивным заболеванием

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: почему это исследование важно
• Методы исследования: как проводилось изучение
• Ключевые выводы: что показали данные
• Отсутствие увеличения частоты рецидивов рака (безрецидивная выживаемость)
• Более высокая общая выживаемость у женщин, забеременевших после лечения
• «Эффект здоровой матери» и другие меры предосторожности
• Исследование POSITIVE: знаковое проспективное исследование
• Сложности гормональной терапии и фертильности
• Ограничения исследования: что это изучение не смогло доказать
• Что это означает для пациенток и их врачей
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Обзор 8 исследований с участием 3805 пациенток с ранним гормонопозитивным раком молочной железы не выявил увеличения частоты рецидивов рака среди женщин, забеременевших после лечения.
• У 987 пациенток безрецидивная выживаемость была практически одинаковой как у женщин, забеременевших после лечения, так и у тех, кто не забеременел, с показателем отношения рисков (hazard ratio) 0,96.
• У 3504 пациенток общая выживаемость была выше в группе женщин, забеременевших после лечения, однако это может частично отражать «эффект здоровой матери», а не сам факт беременности.
• Исследование POSITIVE с участием 518 пациенток не выявило значимых различий в интервале без рака молочной железы после временного прерывания эндокринной терапии с целью попытки зачатия, хотя период наблюдения был коротким.

Введение: Почему это исследование важно

Рак молочной железы является наиболее часто диагностируемым видом рака у женщин репродуктивного возраста. Благодаря значительному улучшению методов лечения пациенты, перенесшие рак молочной железы, теперь составляют самую большую группу молодых онкологических пациентов с длительным сроком выживания. Это означает, что сопровождение в период после лечения — помощь женщинам в том, чтобы жить полноценной жизнью после рака, — стало важной частью плана ведения пациента.

Для молодых женщин, которые все еще надеются иметь детей, ситуация может быть глубоко стрессовой. Противоопухолевое лечение может вызвать преждевременную недостаточность яичников (ПНЯ), при которой яичники перестают функционировать до 40 лет, а также может иным образом ухудшить фертильность. Это потенциальные долгосрочные побочные эффекты с серьезным негативным влиянием на жизнь после рака. На самом деле относительно немногие женщины беременеют после рака молочной железы, отчасти из-за этих медицинских препятствий, а отчасти из-за страха.

Усугубляет ситуацию то, что во многих странах женщины рожают первого ребенка в более старшем возрасте, чем предыдущие поколения. В то же время частота случаев рака молочной железы у молодых женщин растет во многих регионах мира. В результате все больше женщин диагностируют рак молочной железы до того, как они завершат свои планы по деторождению. Обсуждение риска ПНЯ и доступных вариантов сохранения фертильности теперь признано ключевым компонентом консультирования по «онкофертильности» — интеграции сохранения фертильности в онкологическую помощь — для каждой женщины, у которой диагностирован рак в репродуктивные годы.

Несмотря на растущие доказательства за последние годы о том, что зачатие после лечения рака молочной железы — как естественным путем, так и с помощью методов сохранения фертильности — безопасно, значительные опасения сохранялись для одной конкретной группы пациенток: женщин с гормонопозитивным раком молочной железы (HR-положительный). Это опухоли, которые растут в ответ на эстроген или прогестерон. Эти опасения понятны. Во-первых, пациентам с HR-положительным заболеванием обычно рекомендуют принимать эндокринную (антигормональную) терапию в течение 5–10 лет после постановки диагноза, а беременность во время эндокринной терапии противопоказана. Исторически пациенткам говорили отложить беременность до окончания эндокринной терапии, что еще больше сокращает и без того узкое окно возможностей для фертильности. Во-вторых, поскольку рак молочной железы может быть гормонозависимой опухолью, а беременность сопровождается очень высокими концентрациями женских гормонов, существовала обеспокоенность тем, что беременность может повысить риск рецидива. В-третьих, гормонопозитивный рак молочной железы несет постоянный долгосрочный риск рецидива — даже спустя более 10 лет, — поэтому для полной оценки безопасности беременности требуется длительное наблюдение.

Это систематическое обзор и метаанализ были разработаны для предоставления обновленных высококачественных доказательств относительно того, безопасно ли зачатие после лечения гормонопозитивного раннего рака молочной железы, путем объединения данных из всех доступных исследований, которые сравнивали показатели выживаемости между женщинами, которые забеременели, и теми, кто не забеременел.

Методы исследования: Как проводилось исследование

Исследователи следовали рекомендациям PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses), которые являются международно признанными стандартами проведения и отчетности по систематическим обзорам. Они провели комплексный поиск литературы в трех основных медицинских базах данных — Medline, Embase и Cochrane Library — без ограничений по языку или дате, вплоть до 31 марта 2023 года.

Стратегия поиска использовала термины, сочетающие «новообразования молочной железы» с «беременностью», «беременностями», «зачатием» или «гестацией». Соответствующие статьи перекрестно проверялись, чтобы убедиться в отсутствии упущенных важных записей. Протокол исследования был заранее зарегистрирован в базе данных PROSPERO (номер регистрации CRD42023394232), что способствует прозрачности исследований.

Для включения в обзор исследования должны были соответствовать следующим критериям:

• Быть ретроспективным или проспективным исследованием типа «случай-контроль», когортным исследованием или клиническим испытанием
• Сравнивать показатели выживаемости у женщин в пременопаузе с беременностью после предыдущего диагноза гормонопозитивного раннего рака молочной железы и без нее
• Сообщать информацию об одном или нескольких интересующих исходах: общая выживаемость (ОВ), безрецидивная выживаемость (БРВ) или рецидивы рака молочной железы
• Предоставлять достаточно данных для оценки коэффициента риска (HR) с 95% доверительными интервалами (ДИ) — статистической мерой риска

Исключения составляли клинические случаи или серии случаев с менее чем 10 пациентками, исследования, касающиеся рака молочной железы, диагностированного во время беременности или в течение 1 года после нее, а также текущие исследования без опубликованных результатов.

Из начального пула из 13 816 записей, найденных в базах данных, было удалено 6 020 дубликатов, оставив 7 796 записей для скрининга. После исключения 7 379 записей по названию или типу публикации (такие как аннотации и материалы конференций) было запрошено получение полных текстов 417 статей. Из них 409 были исключены по таким причинам, как рак молочной железы, связанный с беременностью (198 исследований), беременность до постановки диагноза рака молочной железы (100 исследований), отсутствие данных о гормонопозитивном раке молочной железы (78 исследований), клинические случаи или серии случаев с менее чем 10 пациентками (9 исследований), отсутствие данных о выживаемости (9 исследований), перекрывающиеся популяции (8 исследований) и исследования, обновленные более новыми публикациями (7 исследований).

В конечном итоге 8 исследований соответствовали всем критериям и были включены в окончательный анализ. Эти 8 исследований совместно включали 3 805 пациенток с инвазивным ранним гормонопозитивным раком молочной железы. Из них 1 285 имели беременность после постановки диагноза рака молочной железы, а 2 520 не имели.

Все 8 включенных исследований были ретроспективными когортными исследованиями — это означает, что они смотрели в прошлое на медицинские записи и базы данных, чтобы отслеживать исходы пациенток, которые забеременели и тех, кто не забеременел. Это важный момент: ни одно из исследований в метаанализе не было проспективным рандомизированным испытанием, которое считается золотым стандартом в медицинских исследованиях. Однако все 8 исследований корректировали «смещение гарантированного времени» (объяснено ниже), что усиливает надежность их выводов.

Два исследователя независимо извлекали данные из каждого исследования, включая первого автора, год публикации, дизайн исследования, количество женщин в каждой когорте, показатели выживаемости и критерии сопоставления, использованные для выбора контрольной группы. Когда несколько публикаций происходили из одной и той же популяции исследования, включалась только самая обновленная версия. Оценка качества и риск смещения оценивались с помощью Шкалы оценки Ньюкасла-Оттавы (NOS), которая присваивает до 9 баллов в трех областях риска смещения для исследований типа «случай-контроль» или когортных исследований. Исследования классифицировались как имеющие низкий, умеренный или высокий риск смещения на основе их баллов.

Статистический анализ проводился с использованием модели со случайными эффектами (метод ДерСимониана и Лэрда), которая учитывает вариабельность между исследованиями. Для измерения несогласованности между исследованиями (гетерогенности) использовался индекс Хиггинса I², а для оценки предвзятости публикации — тест Эггера на асимметрию, то есть склонность положительных результатов публиковаться чаще, чем отрицательных. Также были проведены чувствительные анализы, чтобы проверить, не оказывает ли какое-либо одно исследование определяющее влияние на общие результаты.

Ключевые выводы: что показали данные

Характеристики 8 включенных исследований значительно различались. Средний возраст при диагнозе рака молочной железы варьировался от 31,0 до 34,2 лет у пациенток, которые впоследствии забеременели, и от 32,0 до 40,0 лет у тех, кто не забеременел. Исследования были проведены по всему миру, включая США, Канаду, Европу, Тайвань, Шотландию и Корею.

Примечательно, что исследования охватывали разные эпохи онкологической помощи. Самое раннее исследование включало пациенток с диагнозом, поставленным еще в 1981 году (Шотландия), а самые последние исследования включали пациенток вплоть до 2017 года (Шотландия) и 2015 года (США). Такой длительный временной промежуток означает, что результаты отражают реальные исходы на протяжении десятилетий эволюции лечения.

Медиана периода наблюдения составила от 4,3 до 15,8 лет в когортах беременных и от 3,8 до 14,7 лет в когортах небеременных. Это относительно длительные периоды наблюдения, что особенно важно для гормонопозитивного рака молочной железы — типа заболевания, известного своим персистирующим риском позднего рецидива.

Отсутствие увеличения частоты рецидивов рака (безрецидивная выживаемость)

Безрецидивная выживаемость (БРВ) — это продолжительность времени после лечения, в течение которого пациентка живет без каких-либо признаков возвращения рака. Три исследования, охватывающие всего 987 пациенток (из них 286 имели последующую беременность), сообщили об этом исходе.

Объединенный анализ не выявил различий в БРВ между женщинами, которые забеременели, и теми, кто не забеременел, с показателем отношения рисков (HR) 0,96 (95% ДИ 0,75–1,24, P = 0,781). Простыми словами, это означает, что у женщин, которые забеременели, риск возвращения рака был практически таким же, как у женщин, не забеременевших.

Понимание того, что такое отношение рисков (HR), помогает лучше разобраться в результатах. Отношение рисков сравнивает вероятность наступления события (например, рецидива рака или смерти) между двумя группами с течением времени. HR 1,0 означает отсутствие различий между группами. HR ниже 1,0 означает, что событие менее вероятно в первой группе, а HR выше 1,0 — что оно более вероятно. В данном случае HR 0,96 очень близок к 1,0, что подтверждает отсутствие вредного эффекта. 95% доверительный интервал (0,75–1,24) также пересекает отметку 1,0, что указывает на статистическую незначимость результата — в соответствии с отсутствием повышенного риска.

К счастью, исследователи не выявили гетерогенности в этом анализе (I² = 0,0%, P = 0,506), что означает высокую согласованность результатов трех исследований между собой. Также не было обнаружено признаков предвзятости публикации (P = 0,406), а чувствительные анализы подтвердили, что ни одно отдельное исследование не оказало значимого влияния на общий результат.

Лучшая общая выживаемость у женщин, которые забеременели

Общая выживаемость (ОВ) — продолжительность жизни пациенток независимо от того, вернулся ли рак, — была сообщена в шести исследованиях, охватывающих 3 504 пациентки, из которых 1 193 имели последующую беременность.

Результаты здесь были впечатляющими. Пациентки в когорте беременных имели статистически значимо лучшую общую выживаемость, чем пациентки в когорте небеременных, с HR 0,46 (95% ДИ 0,27–0,77, P < 0,005). Это соответствует снижению относительного риска смерти на 54% среди женщин, забеременевших после постановки диагноза рака молочной железы.

Важно подчеркнуть, что это не означает, что сама беременность заставляет женщин жить дольше. Как обсуждается ниже, этот результат, вероятно, отражает сочетание «эффекта здоровой матери» (женщины, которые чувствуют себя достаточно хорошо для зачатия, как правило, более здоровы) и, возможно, тщательного медицинского наблюдения, которое сопровождает беременность. Тем не менее, ключевое сообщение для пациенток ясно: беременность не навредила выживаемости — и она может даже быть маркером лучшего общего состояния здоровья.

В отличие от анализа БРВ, анализ ОВ показал значительную гетерогенность (I² = 69,6%, P = 0,006), что означает большую вариабельность результатов между исследованиями. Это неудивительно с учетом различий в популяциях исследований, временных периодах и системах здравоохранения. Однако не было обнаружено признаков предвзятости публикации (P = 0,259), а чувствительные анализы подтвердили стабильность выводов и их независимость от какого-либо одного исследования.

Рассмотрение отдельных исследований дает полезный контекст. В шести исследованиях, сообщивших об ОВ:

• Valentini et al. 2013 (Канада, США, Европа, Азия; пациентки с диагнозом в 1985–2010 гг.): 21 женщина с беременностью против 66 без нее; оценивалась 15-летняя выживаемость; высокий риск предвзятости
• Lambertini et al. 2018 (Европа; пациентки с диагнозом до 2007 года): 194 против 492; медиана времени от диагноза до беременности 4,7 года; период наблюдения 9,6 лет; низкий риск предвзятости
• Chuang et al. 2020 (Тайвань; 2002–2014 гг.): 87 против 311; медиана времени до беременности 3,31 года; период наблюдения 4,3 против 3,8 лет; умеренный риск предвзятости
• Rauh-Hain et al. 2022 (США; 2000–2015 гг.): 240 против 273; медиана времени до беременности 2,72 года; период наблюдения 9,3 года; умеренный риск предвзятости
• Андерсон и соавт., 2022 (Шотландия; 1981–2017): 102 против 612; медиана времени до наступления беременности — 4,1 года; продолжительность наблюдения — 15,8 против 14,7 лет; низкий риск систематической ошибки
• Бэ и соавт., 2022 (Корея; 2004–2014): 549 против 557; медиана времени до наступления беременности — 3,3 года; продолжительность наблюдения — 8,2 года; высокий риск систематической ошибки

Два других включенных исследования — Най и соавт., 2017 (США; 2000–2010; 32 против 29 пациенток; оценивалась безрецидивная выживаемость; умеренный риск систематической ошибки) и Ламбертини и соавт., 2020 (глобальное исследование; 2000–2012; 60 против 180 пациенток; оценивались безрецидивная выживаемость и исходы беременности) — внесли вклад в анализ безрецидивной выживаемости.

"Эффект здоровой матери" и другие меры предосторожности

Критическим вопросом в любых исследованиях беременности после рака является так называемый «эффект здоровой матери». Суть его проста, но важна: женщины, которые чувствуют себя достаточно хорошо для того, чтобы планировать беременность и действительно ее наступление, как правило, более здоровы в целом по сравнению с женщинами, которые не пытаются забеременеть. У женщин с худшим прогнозом или более агрессивным течением заболевания меньше шансов попытаться забеременеть, и такая естественная селекция может создавать ложное впечатление о большей благоприятности исходов беременности, чем это есть на самом деле.

Именно этот эффект был главной причиной, по которой более ранние исследования беременности после рака молочной железы воспринимались скептически. Однако со временем исследователи разработали статистические методы для устранения этой систематической ошибки. Один из ключевых подходов заключается в коррекции систематической ошибки гарантированного времени — явления, возникающего, когда женщине необходимо прожить достаточно долго после постановки диагноза, чтобы забеременеть. Если просто сравнивать женщин, которые в итоге забеременели, с теми, кто не забеременел, группа беременных имеет встроенное «преимущество», поскольку они уже пережили период, достаточный для зачатия. Анализ, не учитывающий этот фактор, может несправедливо благоприятствовать группе беременных.

Все 8 исследований, включенных в данный метаанализ, явно проводили коррекцию на систематическую ошибку гарантированного времени, что существенно укрепляет общий вывод о безопасности беременности после гормонопозитивного рака молочной железы. Более высокая общая выживаемость, наблюдаемая в когорте беременных, может все еще частично отражать эффект здоровой матери даже после статистической коррекции, но ключевой момент заключается в том, что беременность не была связана с ухудшением показателей выживаемости.

Исследование POSITIVE: знаковое проспективное исследование

Результаты данного метаанализа согласуются с данными прорывного проспективного клинического испытания под названием POSITIVE (Pregnancy Outcome and Safety of Interrupting Therapy for Women with Endocrine Responsive Breast Cancer; идентификатор ClinicalTrials.gov NCT02308085). Это испытание, результаты которого впервые были опубликованы в 2023 году, проверяло, безопасно ли для женщин с ранним гормонопозитивным раком молочной железы временно прерывать их адъювантную эндокринную терапию для попытки наступления беременности.

В испытание POSITIVE были включены 518 пациенток в возрасте до 42 лет с ранним гормонопозитивным раком молочной железы. Пациентки получали как минимум 18–30 месяцев адъювантной эндокринной терапии до попытки наступления беременности. Ранние результаты показали, что интервал без рака молочной железы (BCFI) — время до любого события, связанного с раком молочной железы, — не имел статистически значимых различий по сравнению с контрольной группой пациенток из испытаний SOFT и TEXT (ОШ 0,81, 95% ДИ 0,57–1,15).

3-летняя частота событий, связанных с раком молочной железы, составила 8,9% (95% ДИ от 6,3% до 11,6%) в группе с прерыванием терапии по сравнению с 9,2% (95% ДИ от 7,6% до 10,8%) в контрольной когорте. Эти цифры практически идентичны, что предоставляет сильную проспективную поддержку безопасности попытки наступления беременности после временного прерывания эндокринной терапии.

Однако испытание POSITIVE имеет два важных ограничения, которые помогает устранить данный метаанализ. Во-первых, в испытании участвовали преимущественно женщины с заболеванием I или II стадии — лишь 6% имели III стадию, поэтому его результаты могут применяться не ко всем пациентам одинаково. Во-вторых, медиана наблюдения в 41 месяц относительно коротка, что является существенным ограничением для гормонопозитивного рака молочной железы, при котором поздние рецидивы могут возникать даже через 10 и более лет после постановки диагноза. Напротив, в исследованиях, включенных в данный метаанализ, медиана наблюдения в когорте беременных составила от 4,3 до 15,8 лет, что позволило зафиксировать как минимум некоторые поздние рецидивы.

Проблема гормональной терапии и фертильности

Одним из самых сложных аспектов консультирования по вопросам фертильности у пациенток с гормонопозитивным раком молочной железы является ведение адъювантной эндокринной терапии. Эта терапия — как правило, тамоксифен, ингибитор ароматазы или комбинация тамоксифена с агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) — рекомендуется в течение 5–10 лет для снижения риска рецидива. Беременность во время эндокринной терапии противопоказана, поскольку эти препараты представляют риск для развивающегося плода, а также потому, что создаваемый ими гормональный фон несовместим с нормальной беременностью.

Только около половины включенных исследований сообщали о деталях использования адъювантной эндокринной терапии, и лишь три указывали тип применяемого лечения. В двух исследованиях все пациентки, получавшие эндокринную терапию, принимали только тамоксифен. В третьем исследовании (Lambertini et al. 2020) в когорте беременных 28,9% пациенток получали только тамоксифен, 57,7% — комбинацию тамоксифена и ГнРГ, а 7,7% — комбинацию ГнРГ и ингибитора ароматазы.

Продолжительность адъювантной эндокринной терапии была указана в двух исследованиях, и в обоих она была значительно короче в когорте беременных по сравнению с когортой небеременных — 50 против 60 месяцев (P < 0,001) в одном исследовании и 20,9 против 42,3 месяца (P = 0,008) в другом. Это клинически обоснованно: женщины, желавшие забеременеть, understandably прерывали или завершали свою эндокринную терапию раньше, чтобы максимизировать свое фертильное окно. В одном из исследований, сообщившем об этой информации (Lambertini et al. 2020), медиана времени от постановки диагноза рака молочной железы до последующей беременности составила 6,3 года.

Исторически пациенткам с раком молочной железы, желавшим забеременеть, рекомендовалось подождать как минимум 2 года с момента постановки диагноза. Эта рекомендация исходила из более ранних наблюдательных исследований, показавших, что риск рецидива наиболее высок в первые 2 года после постановки диагноза, а также из того, что именно столько времени необходимо для восстановления после химиотерапии-индуцированной токсичности яичников. Для пациенток с гормонопозитивным заболеванием традиционный совет был более строгим: ждать до завершения адъювантной эндокринной терапии, что фактически откладывало беременность как минимум на 5 лет. Этот совет основывался на отсутствии данных о безопасности временного прекращения лечения для попытки наступления беременности и на известных преимуществах эндокринной терапии, особенно для пациенток с высоким риском, которым также может назначаться подавление функции яичников в течение 5 лет.

Результаты данного метаанализа вместе с данными испытания POSITIVE поддерживают сдвиг в подходе к консультированию. Женщинам, желающим забеременеть после гормонопозитивного рака молочной железы, можно обоснованно сообщить, что это, по-видимому, не оказывает негативного влияния на прогноз их онкологического заболевания.

Ограничения исследования: чего эта работа не смогла доказать

Хотя данный метаанализ предоставляет наиболее полную на сегодняшний день доказательную базу по этой теме, он имеет ограничения, которые важно понимать:

• Все включенные исследования были ретроспективными когортными исследованиями. В сам метаанализ не были включены рандомизированные контролируемые испытания. Ретроспективные исследования могут иметь неизмеряемые смешивающие факторы — различия между группами, которые могут влиять на исходы и не были полностью учтены.
• Значительная гетерогенность в анализе общей выживаемости. Значение I² равное 69,6% указывает на существенную вариабельность между исследованиями в результатах общей выживаемости. Эта гетерогенность может проистекать из различий в популяциях пациентов, подходах к лечению в разных странах и временных периодах, а также методологиях исследований.
• «Эффект здоровой матери» не может быть полностью исключен. Даже со статистической коррекцией на смещение гарантированного времени, женщины, которые беременеют после рака, могут изначально быть более здоровыми, чем те, кто не беременеет, что может частично объяснять улучшенную общую выживаемость, наблюдаемую в группе беременных.
• Неполные данные об эндокринной терапии. Только половина исследований сообщала о деталях применения эндокринной терапии, и только два сообщили о ее продолжительности. Тот факт, что когорты беременных имели значительно меньшую экспозицию эндокринной терапии, заслуживает внимания, поскольку это вызывает вопросы о том, могут ли исходы отличаться при преждевременном прерывании гормональной терапии.
• Ограниченные данные о биологии опухоли. В двух исследованиях биологические характеристики рака молочной железы не сообщались, а подтип опухоли выводился из использования адъювантной эндокринной терапии. Это может привести к ошибочной классификации.
• Короткое время наблюдения в некоторых исследованиях. Хотя медиана времени наблюдения в когорте беременных достигала 15,8 лет в самом длительном исследовании, в некоторых исследованиях время наблюдения было короче, что может привести к пропуску поздних рецидивов, характерных для гормонопозитивного заболевания.
• Отсутствие данных о методах сохранения фертильности. Метаанализ не анализировал отдельно исходы для женщин, зачавших с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, по сравнению с естественным зачатием.

Что это означает для пациентов и их врачей

Итак, что должна понять молодая женщина с гормонопозитивным раком молочной железы, мечтающая о ребенке, из этого исследования? Послание действительно обнадеживающее, и оно отражает значимый сдвиг в медицинском мышлении.

Вот ключевые выводы:

1. Беременность кажется безопасной после гормонопозитивного рака молочной железы. Метаанализ не выявил повышенного риска рецидива (HR для безрецидивной выживаемости 0,96, P = 0,781) и вреда для общей выживаемости (HR для общей выживаемости 0,46, P < 0,005) у женщин, которые забеременели после лечения.
2. Консультирование должно быть индивидуализированным. Решение о попытке беременности после рака молочной железы должно приниматься совместно пациенткой и ее онкологической командой с учетом конкретных характеристик ее рака, возраста, предыдущих лечений, а также личных ценностей и предпочтений.
3. Время имеет значение. Во время активной эндокринной терапии беременность противопоказана. Исследование POSITIVE поддерживает возможность временного прерывания эндокринной терапии после как минимум 18–30 месяцев лечения для попытки беременности под строгим медицинским наблюдением, хотя его результаты все еще ранние (медиана наблюдения 41 месяц).
4. Мультидисциплинарная помощь необходима. Консультирование по вопросам фертильности должно вовлекать онкологов, специалистов по репродукции и экспертов по медицине матери и плода, работающих вместе. Это обеспечивает оптимальное решение как вопросов лечения рака, так и репродуктивных целей.
5. Женщинам не следует категорически рекомендовать воздерживаться от беременности. Авторы отмечают, что, несмотря на растущие доказательства безопасности, многим пациентам все еще говорят не пытаться зачать. Этот метаанализ предоставляет более сильные данные для поддержки более сбалансированного, ориентированного на пациента разговора.

Также стоит признать эмоциональную составляющую. Для многих молодых женщин фертильность — это не просто медицинский вопрос — она глубоко связана с идентичностью, надеждами на будущее и восстановлением после травмы рака. Диагноз рака в детородном возрасте может ощущаться как двойная потеря: потеря здоровья и потенциальная потеря возможности иметь семью. Такие исследования помогают восстановить варианты и надежду.

В конечном итоге, этот метаанализ 3805 пациенток с ранним гормонопозитивным раком молочной железы добавляется к растущему объему доказательств того, что беременность после рака молочной железы можно считать безопасной. Хотя он не доказывает, что беременность улучшает выживаемость — и эффект здоровой матери, вероятно, вносит вклад в более высокие показатели выживаемости, наблюдаемые в группе беременных — он предоставляет сильные гарантии того, что беременность не ухудшает исходы. Для молодых женщин с гормонопозитивным раком молочной железы, желающих стать матерями, послание этого исследования полно надежды: ваши мечты о семье не должны быть оставлены.

Часто задаваемые вопросы

У меня гормонопозитивный рак молочной железы. Безопасно ли беременеть после лечения?

Обзор 8 исследований 3805 пациенток с ранним гормонопозитивным раком молочной железы не выявил увеличения рецидивов рака среди женщин, которые забеременели впоследствии. Безрецидивная выживаемость была практически такой же, как у женщин, которые не зачали. Общая выживаемость была лучше в группе беременных, хотя это может частично отражать эффект здоровой матери.

Что означает коэффициент риска 0,96 для безрецидивной выживаемости?

Коэффициент риска сравнивает вероятность наступления события, например рецидива рака, между двумя группами с течением времени. Значение 1,0 означает отсутствие различий. В данном анализе 987 пациентов коэффициент риска для безрецидивной выживаемости составил 0,96, что очень близко к 1,0, и означает, что женщины, забеременевшие после лечения, имели по сути тот же риск рецидива, что и те, кто не беременел.

Улучшает ли беременность после рака молочной железы мою выживаемость?

В данном анализе 3504 пациентов женщины, забеременевшие после лечения, имели лучшую общую выживаемость с коэффициентом риска 0,46. Однако это не означает, что сама беременность заставляет женщин жить дольше. Вероятно, это отражает «эффект здоровой матери»: женщины, достаточно здоровые для зачатия, в целом более здоровы, а также возможно, что они находятся под более тщательным медицинским наблюдением во время беременности.

Могу ли я приостановить гормональную терапию, чтобы попытаться забеременеть?

Беременность во время эндокринной терапии противопоказана. В исследование POSITIVE были включены 518 пациенток в возрасте до 42 лет с ранним гормонопозитивным раком молочной железы, которые прошли не менее 18–30 месяцев эндокринной терапии, после чего она была прервана для попытки зачатия. Ранние результаты показали отсутствие значимой разницы в интервале без рака молочной железы по сравнению с контрольной группой, хотя период наблюдения был коротким.

Через какое время после постановки диагноза женщины в этих исследованиях забеременели?

Сроки варьировались в зависимости от 8 исследований. Медиана времени от постановки диагноза до беременности составила от примерно 2,7 до 6,3 лет. Исторически пациентам рекомендовалось ждать не менее 2 лет, а женщинам с гормонопозитивным заболеванием часто советовали подождать до завершения 5–10 лет эндокринной терапии. Эти исследования поддерживают изменение такого подхода к консультированию.

Каковы ограничения данного исследования о беременности после рака молочной железы?

Все 8 включенных исследований были ретроспективными, поэтому могут существовать неизмеряемые различия между группами. Анализ общей выживаемости показал значительные вариации между исследованиями. В некоторых исследованиях период наблюдения был коротким, что могло привести к пропуску поздних рецидивов, характерных для гормонопозитивного заболевания. Данные об эндокринной терапии и методах сохранения фертильности были неполными, а эффект «здоровой матери» не может быть полностью исключен.

У меня гормонопозитивный рак молочной железы, и я хочу завести ребенка — когда мне стоит получить второе мнение о возможности беременности после лечения?

Второе мнение целесообразно, когда вы взвешиваете возможность беременности против сроков проведения эндокринной терапии. Обобщенные данные 3805 пациенток с ранним гормонопозитивным раком молочной железы не выявили увеличения риска рецидива (коэффициент риска 0,96) и ухудшения общей выживаемости у женщин, забеременевших после лечения. Исследование POSITIVE поддерживает временное прерывание эндокринной терапии через 18–30 месяцев для попытки зачатия под тщательным наблюдением. Поскольку сроки, характеристики опухоли и предыдущие виды лечения различаются, независимая оценка может помочь подтвердить, подходит ли этот вариант именно вам. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: Safety of pregnancy after breast cancer in young women with hormone receptor-positive disease

Authors: L. Arecco, E. Blondeaux, M. Bruzzone, M.M. Latocca, E. Mariamidze, S. Begijanashvili, E. Sokolovic, G. Gentile, G. Scavone, S. Ottonello, A. Boutros, I. Vaz-Luis, C. Saura, R.A. Anderson, I. Demeestere, H.A. Azim Jr, E. de Azambuja, F.A. Peccatori, L. Del Mastro, A.H. Partridge, & M. Lambertini

Journal: ESMO Open, Volume 8, Issue 6, 2023 (article 102031)

Publication date: Available online 23 October 2023

DOI: 10.1016/j.esmoop.2023.102031

Study registration: PROSPERO number CRD42023394232

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых научных исследованиях. Оригинальное исследование было опубликовано как статья с открытым доступом по лицензии CC BY-NC-ND Европейским обществом медицинской онкологии. Пациентам, имеющим вопросы о беременности после рака молочной железы, следует проконсультироваться со своими онкологами и специалистами по сохранению фертильности для получения персонализированных медицинских рекомендаций.