Беременность, рак и излучение: современное руководство для пациентов

Содержание

• Ключевые положения
• Почему это руководство важно
• Как создавалось это руководство
• Доза излучения и риск для плода
• Проверка на беременность перед лечением
• Визуализация во время беременности: польза и риски
• Типичные дозы для плода при визуализационных исследованиях
• Лучевая терапия во время беременности
• Типы рака и лучевое лечение
• Дистанционная лучевая терапия и доза для плода
• Что это означает для пациентов
• Ограничения и пробелы в знаниях
• Рекомендации для пациентов и медицинских работников
• Часто задаваемые вопросы
• Источник информации

Ключевые положения

• Во многих ситуациях лучевая терапия может проводиться беременным пациенткам безопасно и эффективно, при этом решения принимаются путём совместного принятия решений врачом и пациенткой.
• При многих видах рака вне малого таза дозу облучения плода можно поддерживать ниже 100 мГр, при этом детерминированные эффекты не возникают, а стохастический риск пренебрежимо мал или отсутствует.
• Отсрочка или отказ от стандартного лечения рака может статистически значимо навредить здоровью беременной пациентки; при раке шейки матки задержка лечения на 4 месяца и более связана с повышением риска смерти в 2,31 раза.
• Перед лучевой терапией рекомендуется проводить скрининг на беременность: отрицательный тест в течение 14 дней до дистанционной лучевой терапии или за 72 часа до введения терапевтического I-131.
• Протонная терапия со сканирующим пучком может обеспечить дозу облучения плода более чем в десять раз ниже, чем фотонная терапия при раке головного мозга и раке головы и шеи; протонная терапия с пассивным рассеянием не рекомендуется.

Почему это руководство важно

Рак встречается примерно в 1 из 1 000 беременностей. Этот показатель растет, вероятно, потому, что все больше людей откладывают рождение детей, а также потому, что улучшилась диагностика. К наиболее распространенным видам рака во время беременности относятся меланома (серьезный тип рака кожи), рак молочной железы, рак шейки матки, лимфомы (рак иммунной системы) и лейкозы (рак кроветворных клеток).

Сама по себе беременность не является фактором риска развития рака. Однако диагностика может быть отсрочена, если симптомы ошибочно связывают с беременностью. Лечение рака во время беременности требует командного, ориентированного на пациентку подхода.

Американское общество клинической онкологии (ASCO) предлагает основу для решения медицинских, правовых и этических вопросов лечения рака во время беременности. ASCO рекомендует по возможности проводить лечение в соответствии со стандартами. При рассмотрении отклонения от стандартного лечения следует тщательно взвешивать риски как для пациентки, так и для плода.

Пациентки и врачи часто испытывают дискомфорт из-за воздействия радиации или химиотерапии на плод. Однако отклонение от стандартного лечения может статистически значимо навредить здоровью беременной пациентки. Например, задержка лечения на 4 месяца и более при раке шейки матки связана с повышением риска смерти в 2,31 раза.

В большинстве случаев сама беременность не ухудшает прогноз, если только пациентка не отказывается от лечения из-за опасений за плод. Если нет медицинской необходимости для здоровья беременной пациентки, Американская коллегия акушеров и гинекологов и ASCO рекомендуют избегать родоразрешения до 37 недель. Это подчеркивает, насколько важно рассматривать риск для плода от лечения рака в контексте и понимать, как любое отклонение от стандартной помощи влияет на здоровье матери и плода.

Хотя существует множество ресурсов для понимания хирургии, системной терапии и других нелучевых методов лечения во время беременности, рекомендации по лучевой терапии немногочисленны и разрозненны. Лучевая терапия является краеугольным камнем лечения рака и приносит пользу примерно в 50% случаев рака. Во многих случаях лучевую терапию можно проводить с очень низкими дозами облучения плода.

Цель этой статьи — обсудить, как можно безопасно рассматривать применение радиации у определенных беременных пациенток. Это включает жизненно важное значение диагностической визуализации для правильного стадирования и передовые методы проведения лечения с использованием современных подходов, минимизирующих риск для плода. В статье также обсуждаются вопросы пациентоориентированной помощи и доступа к лечению.

Как было создано это руководство

Была собрана команда врачей и медицинских физиков, обладающих опытом в области визуализации, лучевой терапии и медицины матери и плода. К команде также присоединились представитель пациентов и юрист.

Авторы проанализировали существующие руководства и недавнюю литературу. В тех случаях, когда опубликованных рекомендаций не хватало, авторы опирались на собственный опыт. В итоговом документе обсуждаются передовые методы использования радиации для лечения рака, а также вопросы пациентоориентированного ведения и правовые аспекты.

Авторы используют такие термины, как «беременные люди» и «пациентки», чтобы признать, что не все беременные идентифицируют себя как женщины.

Доза облучения и риск для плода

Риск для плода от радиации зависит от двух основных факторов: срока беременности на момент облучения и дозы облучения. Эффекты различаются в зависимости от срока беременности и стадии развития органов на момент облучения.

До 10 недель от последней менструации радиация может вызвать самопроизвольный аборт (выкидыш), задержку роста, врожденные аномалии (врожденные пороки) и анатомические мальформации. Эти эффекты возникают при пороговых дозах 200 мГр и более.

После 10 недель органы уже сформированы и практически неизменны. Начиная с 11 недель, риски для плода включают судороги, задержку роста, самопроизвольный аборт и интеллектуальные нарушения различной степени. Эти риски возникают при диапазоне пороговых доз от 100 до 2 000 мГр.

Радиационные эффекты делятся на две категории. Детерминированные эффекты возникают при дозе выше пороговой. Стохастические эффекты могут возникать при любой дозе, и вероятность их возникновения обычно увеличивается с дозой. К стохастическим эффектам относится радиационно-индуцированный рак. Однако ограниченные данные свидетельствуют о том, что риск рака от радиационного облучения во время беременности статистически значимо ниже, чем от облучения в раннем детском возрасте.

Доза облучения плода в 10–20 мГр может увеличить риск лейкоза в 1,5–2,0 раза по сравнению с фоновым уровнем, составляющим примерно 1 случай на 3 000. Иными словами, вероятность того, что плод, подвергшийся облучению в дозе 20 мГр, не пострадает, превышает 99%. При дозе 50 мГр вероятность того, что плод не пострадает, составляет около 98%. Однако неопределенности в оценках при дозах ниже 100 мГр не позволяют точно количественно оценить риск.

Учитывая, что дозы облучения плода, как правило, значительно ниже 100 мГр, детерминированные эффекты радиации не имеют значения. Стохастический риск при таких низких дозах ничтожно мал или отсутствует. Внешнее экранирование плода при рентгеновской визуализации больше не рекомендуется. Экранирование минимально снижает дозу, но может мешать работе инструментов оптимизации дозы или ухудшать качество изображения.

Скрининг на беременность перед лечением

Скрининг на беременность перед визуализацией рекомендуется проводить до начала лучевой терапии. В каждой практике следует разработать стандартизированную политику.

Скрининг должен быть сосредоточен на физической и эндокринологической способности пациентки к деторождению и участии в поведении, которое может привести к беременности.

Для дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) отрицательный тест на беременность должен быть получен в течение 14 дней до начала лечения. Для терапевтического введения I-131 отрицательный сывороточный тест на беременность должен быть получен за 72 часа до лечения.

Можно использовать тесты на беременность по моче, но сывороточные (кровяные) тесты на беременность позволяют выявить беременность раньше и с более высокой чувствительностью. Знание законодательства штата полезно при тестировании на беременность у несовершеннолетних, поскольку определение несовершеннолетия и требование согласия родителей варьируются в зависимости от штата.

Важно консультировать пациенток о необходимости предотвращения беременности во время лечения и после введения радиофармпрепаратов. Некоторые радиофармпрепараты выделяются с грудным молоком. Как правило, грудное вскармливание следует прекратить при применении всех радиофармпрепаратов, меченных I-131, цитрата Ga-67 и при терапевтическом введении. Рекомендации относительно продолжительности перерыва или прекращения грудного вскармливания после применения радиофармпрепаратов различаются. Следует проконсультироваться с уполномоченным пользователем или врачом ядерной медицины.

Визуализация во время беременности: польза и риски

Визуализация имеет решающее значение для скрининга рака, диагностики, определения стадии и мониторинга ответа на лечение. Клиницисты должны тщательно выбирать методы визуализации, которые могут повлиять на ход лечения пациентки, с учетом риска для плода от ионизирующего излучения.

Оптимизация дозы при визуализации беременных пациенток должна включать те же подходы, что и у небеременных пациенток. Эти подходы включают правильную коллимацию рентгеновского поля (сужение пучка до интересующей области). Они также включают правильное позиционирование пациентки. Они включают ограничение количества проекций и фаз до необходимого минимума. Они включают проведение только тех исследований, которые повлияют на ход лечения.

Маммография: Беременные пациентки должны следовать рекомендациям по скринингу рака молочной железы для общей популяции. Хотя физические изменения во время беременности и лактации могут ухудшить диагностическое качество маммографии, это не является основанием для отсрочки скрининга. Скрининговая маммография необходима для выявления рака молочной железы, который еще не обнаруживается при физикальном обследовании во время беременности.

Ультразвуковое исследование: Ультразвуковое исследование обладает 100% чувствительностью у пациенток с пальпируемым образованием в молочной железе. Специфичность может быть снижена, поскольку рак молочной железы у беременных пациенток с большей вероятностью имитирует доброкачественные (нераковые) образования при ультразвуковом исследовании, чем у небеременных пациенток. Любое солидное образование, выявленное при ультразвуковом исследовании, должно быть подвергнуто биопсии.

Ультразвуковое исследование с контрастным усилением (CEUS) полезно для оценки опухолей и лимфатических узлов с метастатической инфильтрацией, а также для визуализации пациентов, получающих кардиотоксичные схемы химиотерапии. Ограниченные исследования показали, что микропузырьки в ультразвуковых контрастных веществах не проникают через плацентарный барьер, и никаких побочных реакций не наблюдалось. Несмотря на отсутствие известных рисков, Американская коллегия радиологии (ACR) рекомендует использовать CEUS только при явной пользе для пациентки.

МРТ: МРТ без контрастирования считается безопасной во время беременности, когда статическое магнитное поле составляет 3 Тл или менее, а сканер работает в обычном режиме (усредненный по всему телу удельный коэффициент поглощения ограничен 2 Вт/кг). Данные о риске для плода от контрастных веществ на основе гадолиния (КВГ) ограничены. Несмотря на это, современные рекомендации не поощряют их использование. Использование не рекомендуется, за исключением случаев, когда ожидаемая клиническая польза оправдывает неизвестный риск воздействия КВГ на плод.

Рентгенография: Планарная рентгенография (стандартный рентген) может безопасно выполняться без изменений, поскольку дозы облучения плода низкие.

Рентгеноскопия и вмешательства под рентгеноскопическим контролем (ВРК): Диагностическая рентгеноскопия может помочь диагностировать или лечить рак посредством биопсии или установки порта для химиотерапии. Она также используется для лечения или ведения состояний, распространенных во время беременности. К таким состояниям относятся подвздошно-бедренный тромбоз глубоких вен (тромб в ноге) и эмболия (закупорка кровеносного сосуда). Когда плод находится вне поля зрения (ПЗ), доза облучения плода при ВРК будет ниже 1 мГр. Однако если плод находится в ПЗ во время длительной процедуры, доза облучения плода может превысить 100 мГр. Следует сопоставить пользу и риски с альтернативными методами лечения. Время нахождения плода в ПЗ должно быть ограничено.

Компьютерная томография (КТ): Корректировка протокола не требуется, когда плод находится вне ПЗ, поскольку дозы облучения плода ниже 1 мГр. Для многофазных исследований, когда плод находится внутри ПЗ, следует рассмотреть возможность модификации. Эти модификации включают уменьшение диапазона сканирования или проведение однофазного исследования.

Йодсодержащие контрастные вещества: Йодсодержащий контраст проникает через плаценту, но не влияет на краткосрочный уровень неонатального тиреотропного гормона (ТТГ). Долгосрочное влияние на функцию ТТГ неизвестно, но йодсодержащие контрастные вещества рекомендуются во время беременности, когда это необходимо для точной диагностики. Важно отметить, что лечение реакций на контраст может отличаться у беременных пациенток.

Ядерная медицина (диагностическая): Дозы облучения плода в ядерной медицине зависят от накопления радиофармпрепарата в организме плода и близлежащих органах пациентки. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) является наиболее распространенным диагностическим исследованием в ядерной медицине в этой популяции, поскольку раковые заболевания, часто встречающиеся во время беременности, демонстрируют интенсивное накопление F-18-ФДГ. В большинстве диагностических исследований в ядерной медицине используются низкие вводимые активности радиофармпрепаратов с коротким периодом полураспада, что приводит к дозам облучения плода ниже 5 мГр. Дозы облучения щитовидной железы плода могут быть значительными для I-131 (более 40 Гр), применение которого противопоказано для диагностики и терапии во время беременности.

Типичные дозы облучения плода при визуализирующих исследованиях

Точная доза облучения плода зависит от параметров визуализации, срока беременности и телосложения пациентки. Любое рентгенологическое исследование, при котором беременная матка не находится в поле облучения, приводит к дозе облучения плода ниже 1 мГр, и никаких изменений протокола визуализации не требуется. При большинстве рентгенологических исследований, когда плод находится в поле облучения, доза облучения плода составляет менее 10 мГр. Исключения включают КТ и вмешательства под рентгеноскопическим контролем, при которых дозы могут превышать 50 мГр. Если необходимо проведение нескольких визуализирующих исследований, следует учитывать суммарную дозу.

Расчетные дозы облучения плода для конкретных исследований, используемых при стадировании, диагностике и последующем наблюдении рака, включают:

• Рентгенография грудной клетки (1 проекция): плод не в поле облучения; доза 0,001 мГр
• Рентгенография брюшной полости, таза или поясничного отдела позвоночника (1 проекция): плод в поле облучения; доза 0,1–3 мГр
• Диагностическое исследование с бариевой клизмой: плод в поле облучения; доза 1,0–20 мГр
• Установка кава-фильтра: плод в поле облучения; доза 2–4 мГр
• Чрескожная нефростомия: плод в поле облучения; доза 7 мГр
• Скрининговая или диагностическая маммография: плод не в поле облучения; доза менее 0,01 мГр
• Стереотаксическая биопсия молочной железы: плод не в поле облучения; доза менее 0,01 мГр
• КТ головы или шеи: плод не в поле облучения; доза 0–0,005 мГр
• КТ грудной клетки: плод не в поле облучения; доза 0,01–0,82 мГр
• КТ брюшной полости: плод в поле облучения; доза 1,3–35 мГр
• КТ-колонография: плод в поле облучения; доза 9–16 мГр
• КТ брюшной полости/таза: плод в поле облучения; доза 10–50 мГр
• Лимфосцинтиграфия с коллоидом серы, меченным Tc-99m (18,5 МБк): доза менее 0,01–0,05 мГр
• Лимфосцинтиграфия с коллоидом серы, меченным Tc-99m (92,5 МБк): доза 0,03–4,3 мГр
• Сцинтиграфия с I-123 NaI (7,4 МБк): доза 0,01–0,6 мГр
• Исследование поглощения I-131 щитовидной железой (0,55 МБк): доза на все тело 0,03–0,15 мГр; доза на щитовидную железу 275–600 мГр
• Поглощение I-123 щитовидной железой (30 МБк): доза на всё тело 0,3–0,6 мГр; доза на щитовидную железу 150–450 мГр
• Сцинтиграфия с Tc-99m DMSA (222 МБк): доза 0,75–1,12 мГр
• Визуализация метастазов с I-131 (40 МБк): доза на всё тело 2–11 мГр; доза на щитовидную железу 20 000–44 000 мГр
• Только ПЭТ с F-18 ФДГ (370 МБк): доза 3–10 мГр
• Сцинтиграфия с цитратом Ga-67 (185 МБк): доза 18–38 мГр

Чтобы оценить общий риск, учитывая многочисленные неопределённости, можно предположить, что представленные значения отражают дозу на всё тело плода, если не указано иное.

Лучевая терапия во время беременности

Многие злокачественные опухоли вне малого таза можно безопасно лечить с помощью облучения. Однако облучение малого таза может вызвать тяжёлые или смертельные последствия для плода. Хотя строгих рекомендаций по ограничению дозы не существует, в большинстве источников указано, что детерминированные эффекты могут возникать при дозе выше 100 мГр. При терапевтическом облучении следует стремиться удерживать дозу на плод ниже этого порога.

При локализации опухоли в области конечностей, головы и шеи, а также головного мозга дозу на плод можно удерживать ниже 100 мГр с минимальными дополнительными мерами. Тем не менее дозу на плод всё равно следует тщательно контролировать. При локализации в области грудной клетки, живота и верхней части бедра доза на плод может превышать 100 мГр. Это требует экранирования и других стратегий снижения дозы на плод. Если доза на плод, вероятно, превысит 100 мГр, риски для пациентки от отказа от облучения следует сопоставить с рисками для плода.

Существует несколько соответствующих руководств профессиональных организаций и консенсусных групп. Однако многие из них содержат ограниченную информацию, специфичную для облучения, или устарели. Отчёт целевой группы 36 Американской ассоциации медицинских физиков (AAPM) содержит рекомендации по оценке и снижению дозы на плод, но не рассматривает современные методы лечения. Практические рекомендации Французского общества радиационной онкологии по лучевой терапии и беременности сообщают, что облучение выше диафрагмы можно проводить безопасно. В руководствах также указано, что следует выполнять измерения дозы на фантоме и in vivo. Было опубликовано также несколько обзорных статей, но многие из них содержат ограниченную или вводящую в заблуждение информацию об облучении. Во многих случаях польза лучевой терапии перевешивает риски для плода.

Типы злокачественных опухолей и лучевое лечение

Рак головы и шеи: Лучевая терапия часто важна для лечения первичной опухоли и лимфатических узлов. При некоторых локализациях может потребоваться только лучевая терапия или лучевая терапия с химиотерапией, поскольку хирургическое вмешательство вызвало бы тяжёлые токсические эффекты. Учитывая расстояние между зоной лечения и маткой, дозу на плод можно удерживать ниже 100 мГр. Решения о лечении должны быть сосредоточены на оптимизации исхода для пациентки.

Рак центральной нервной системы (ЦНС): Лучевая терапия во время беременности наиболее актуальна при первичных опухолях ЦНС высокой степени злокачественности и метастазах в головной мозг. При метастазах в головной мозг необходимо тщательно взвесить тип первичной опухоли, распространённость и локализацию опухоли внутри и вне головного мозга, а также варианты системной терапии. Лишь немногие варианты позволяют полностью избежать необходимости лучевой терапии. Многие агрессивные первичные опухоли головного мозга можно удалить хирургически, но адъювантная лучевая терапия улучшает выживаемость. При диагностике на ранних сроках беременности лучевую терапию не следует откладывать при агрессивных типах опухолей, поскольку рецидив возникает быстро. К счастью, большое расстояние от матки обычно приводит к низким дозам на плод.

Рак грудной клетки: Большинство злокачественных опухолей на ранних стадиях можно лечить хирургическим удалением и/или химиотерапией, а риск локального рецидива без лучевой терапии обычно низкий. Однако более распространённый рак лёгкого лечат первичной лучевой терапией, которую потенциально можно безопасно проводить при надлежащем экранировании и стратегиях снижения дозы на плод. При планировании лечения следует учитывать связанные с беременностью изменения функции лёгких.

Рак молочной железы: Диагностика рака молочной железы во время беременности часто запаздывает, и заболевание выявляется на более поздней стадии, чем у небеременных пациенток. Полное стадирование крайне важно, поскольку распространённое заболевание может повлиять на решения о лечении. Лечение должно как можно точнее следовать стандартизированным протоколам для небеременных пациенток. Лечение обычно включает хирургическое вмешательство с последующей лучевой и системной терапией. При принятии решений о лучевой терапии следует учитывать срок беременности, поскольку облучение плода увеличивается на более поздних сроках, когда матка приближается к зоне облучения. Это необходимо сопоставлять с влиянием отсрочки облучения, которая может повлиять на локальный контроль. Консенсуса относительно допустимого интервала между операцией и лучевой терапией нет: данные о допустимых отсрочках варьируют от 6 до 20 недель. Часто стандартный курс лечения может включать неоадъювантную химиотерапию, что может привести к отсрочке лучевой терапии до окончания беременности. Если показана безотлагательная лучевая терапия, облучение молочной железы можно проводить относительно безопасно в течение первого и большей части второго триместра беременности. Имеются многочисленные данные, показывающие, что дозы на плод при использовании экранирования часто ниже 100 мГр.

Лимфома: Варианты лечения различаются в зависимости от типа и стадии опухоли, срока беременности и симптомов у матери. Как правило, лечение проводят во втором и третьем триместре беременности. Химиотерапия является наиболее распространённым методом лечения, но лимфомы выше диафрагмы при необходимости можно безопасно лечить облучением. В некоторых случаях бессимптомной лимфомы Ходжкина лечение можно отложить до родов.

Рак шейки матки: Сроки и способ лечения зависят от срока беременности, стадии опухоли и пожеланий матери. При стадиях 1B1 или менее варианты включают отсрочку или более ограниченные хирургические подходы. При стадиях выше 1B1 проведение стандартной химиолучевой терапии приведёт к аборту через 1–2 месяца. В некоторых случаях в третьем триместре беременности можно рассмотреть короткую отсрочку лечения для созревания лёгких плода. Местные ограничения на аборт могут ограничивать варианты. В таких ситуациях можно рассмотреть системную терапию, но это сопряжено с риском худших исходов для матери.

Дистанционная лучевая терапия и доза на плод

Альтернативой фотонной дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) является протонная терапия со сканирующим пучком (PBS-PRT). PBS-PRT может обеспечить эквивалентные дозы на плод более чем в десять раз ниже, чем фотонная ДЛТ, при опухолях головного мозга, головы и шеи.

Если PBS-PRT недоступна, можно проводить облучение фотонами или электронами с использованием нескольких методик, удерживая дозу на плод ниже 100 мГр. К этим методикам относятся трёхмерная конформная лучевая терапия (3D-CRT), лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT), лучевая терапия с модулированной интенсивностью в объёме (VMAT), CyberKnife, GammaKnife и стереотаксическая радиохирургия на линейном ускорителе (SRS).

Хотя сообщения об использовании во время беременности ограничены, электроны успешно применялись для интраоперационного лечения рака молочной железы и облучения грудной стенки. Протонная терапия с пассивным рассеянием (PS-PRT) создает дозы, в десять раз превышающие таковые при фотонной терапии, и не рекомендуется во время беременности.

Доза для плода при фотонной дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) локализаций вне матки формируется из трех источников: внутреннего рассеяния в теле пациентки, утечки из головки аппарата и рассеяния на коллиматоре. Утечку и рассеяние на коллиматоре можно свести к минимуму с помощью экранирования и уменьшения числа мониторных единиц (МЕ). Внутреннее рассеяние можно уменьшить только путем увеличения расстояния до плода или уменьшения размера поля. За краем поля внеполевая доза уменьшается приблизительно экспоненциально.

Для электронных пучков внеполевая доза в основном обусловлена рассеянными электронами, исходящими из первичного пучка или триммера, а также рассеянием на коллиматоре. Внеполевая доза электронного пучка, особенно для некоторых линейных ускорителей, может превышать таковую для фотонов.

Что это означает для пациентов

В целом, во многих ситуациях возможно безопасно и эффективно проводить лучевую терапию беременным пациенткам. Использование лучевой терапии или других методов лечения следует обсуждать в рамках совместного принятия решений врачом и пациенткой. В ходе этого обсуждения следует рассматривать риски для матери и плода в контексте.

При многих типах рака вне малого таза лучевую терапию можно проводить, поддерживая дозу для плода ниже 100 мГр. Этот порог важен, поскольку детерминированные эффекты излучения (возникающие при превышении пороговой дозы) ниже этого уровня не проявляются. Стохастический риск (вероятность возникновения рака) при таких низких дозах пренебрежимо мал или отсутствует.

Пациентки должны понимать, что отсрочка или отказ от стандартного лечения рака может статистически значимо навредить их собственному здоровью. Например, задержка лечения рака шейки матки на 4 месяца и более связана с повышением риска смерти в 2,31 раза. В большинстве случаев сама по себе беременность не ухудшает прогноз, если только от лечения не отказываются из-за опасений за плод.

Медицинские работники должны поддерживать широкий доступ к репродуктивной медицине, чтобы обеспечить равноправную, основанную на доказательствах, пациент-ориентированную помощь.

Ограничения и пробелы в знаниях

Авторы подчеркивают несколько пробелов в существующих знаниях и рекомендациях. Руководства по лучевой терапии во время беременности немногочисленны и разрознены, в отличие от обширных ресурсов, доступных для хирургии и системной терапии.

Многие существующие руководства содержат ограниченную информацию, касающуюся радиации, или устарели. В Отчете Целевой группы AAPM № 36 не рассматриваются современные методы лечения. Многие обзорные статьи содержат ограниченную или вводящую в заблуждение информацию о радиации, например, рекомендуя избегать лучевой терапии, за исключением «редких сценариев, в которых преимущества превышают риск».

Неопределенности в оценках риска ниже 100 мГр препятствуют точной количественной оценке риска. Долгосрочные эффекты йодсодержащих контрастных веществ на функцию щитовидной железы неизвестны. Данные о риске для плода от контрастных веществ на основе гадолиния ограничены.

Нет единого мнения о приемлемом интервале между операцией и лучевой терапией при раке молочной железы во время беременности; данные о допустимых задержках варьируются от 6 до 20 недель. Сообщения об использовании электронного пучка во время беременности ограничены.

Местные ограничения на аборты могут ограничивать возможности лечения рака шейки матки во время беременности. В таких ситуациях можно рассмотреть системную терапию, но это сопряжено с риском худших исходов для матери.

Рекомендации для пациентов и медицинских работников

На основе этого руководства авторы предлагают следующие рекомендации:

1. Используйте совместное принятие решений врачом и пациенткой для обсуждения лучевой терапии и других методов лечения. Рассматривайте риски для матери и плода в контексте.
2. По возможности следуйте стандартному лечению. Взвешивайте риски для пациентки и плода при рассмотрении отклонения от стандартного лечения.
3. Проводите скрининг на беременность перед лучевой терапией. Обеспечьте отрицательный тест на беременность в течение 14 дней до дистанционной лучевой терапии или в течение 72 часов до терапевтического введения I-131.
4. Консультируйте пациенток о необходимости предотвращения беременности во время лечения и после введения радиофармпрепаратов.
5. Следуйте рекомендациям по скринингу рака молочной железы для общей популяции во время беременности. Не откладывайте скрининговую маммографию из-за изменений, связанных с беременностью.
6. Используйте МРТ без контрастирования, когда статическое магнитное поле составляет 3 Тл или менее, а сканер работает в штатном режиме.
7. Избегайте контрастных веществ на основе гадолиния, за исключением случаев, когда ожидаемая клиническая польза оправдывает неизвестный риск.
8. Избегайте применения I-131 для диагностики и терапии во время беременности.
9. По возможности поддерживайте дозу облучения плода ниже 100 мГр при терапевтическом облучении.
10. Используйте экранирование и стратегии снижения дозы облучения плода при лечении областей грудной клетки, живота и верхней части бедра.
11. Рассмотрите возможность протонной терапии со сканирующим пучком, если она доступна, поскольку она создает дозы облучения плода более чем в десять раз ниже, чем фотонная терапия при раке головного мозга, головы и шеи.
12. Избегайте протонной терапии с пассивным рассеиванием во время беременности, поскольку она создает дозы, в десять раз превышающие дозы фотонной терапии.
13. Избегайте родоразрешения до 37 недель, если только это не является медицински необходимым для здоровья беременной пациентки.
14. Поддерживайте широкий доступ к репродуктивной медицине, чтобы обеспечить равноправную, основанную на доказательствах, пациент-ориентированную помощь.

Часто задаваемые вопросы

Я беременна и только что узнала, что у меня рак. Могу ли я пройти лучевую терапию?

Да, во многих обстоятельствах. Команда врачей, медицинских физиков, защитник прав пациентов и юрист изучили руководства и недавнюю литературу и пришли к выводу, что лучевая терапия может быть безопасно и эффективно проведена беременным пациенткам во многих ситуациях. Решения должны приниматься в процессе совместного принятия решений между вами и вашим врачом с учетом как материнских, так и фетальных рисков.

Какая доза облучения плода считается безопасной во время беременности?

При терапевтическом облучении цель состоит в том, чтобы по возможности поддерживать дозу облучения плода ниже 100 мГр. Ниже этого порога детерминированные эффекты (возникающие при превышении пороговой дозы) не имеют значения, а стохастический риск (вероятность развития рака) пренебрежимо мал или отсутствует. При многих типах рака вне таза лучевая терапия может проводиться с поддержанием дозы облучения плода ниже 100 мГр.

Мне нужна визуализация для определения стадии рака. Какие исследования безопасны во время беременности?

Многие методы визуализации безопасны. Рентгеновские снимки, при которых плод находится вне поля облучения, дают дозу облучения плода ниже 1 мГр. МРТ без контрастирования считается безопасной при 3 Тл или менее в штатном режиме работы. Ультразвуковое исследование не имеет известных рисков. КТ и рентгеноскопия могут превышать 50 мГр, если плод находится в поле облучения, поэтому следует рассмотреть возможность модификации.

Что означает доза облучения плода 10–20 мГр для риска развития лейкоза у моего ребенка?

Доза облучения плода 10–20 мГр может увеличить риск развития лейкоза в 1,5–2,0 раза по сравнению с фоновым уровнем, составляющим примерно 1 случай на 3 000. Иными словами, вероятность того, что плод, подвергшийся облучению в дозе 20 мГр, не пострадает, превышает 99%. При дозе 50 мГр вероятность того, что плод не пострадает, составляет около 98%.

Не повредит ли моему собственному здоровью отсрочка лечения рака ради защиты моего ребенка?

Да, отсрочка или отказ от стандартного лечения рака может статистически значимо навредить вашему здоровью. Например, задержка лечения на 4 месяца или более при раке шейки матки связана с повышением риска смерти в 2,31 раза. В большинстве случаев сама по себе беременность не ухудшит прогноз, если только вы не откажетесь от лечения из-за опасений за плод.

Нужно ли мне сдавать тест на беременность перед началом лучевой терапии?

Да, перед лучевой терапией рекомендуется пройти скрининг на беременность. Для дистанционной лучевой терапии отрицательный тест на беременность должен быть получен в течение 14 дней до начала лечения. Для терапевтического введения I-131 отрицательный сывороточный тест на беременность должен быть получен за 72 часа до процедуры. В каждой клинике должна быть разработана стандартизированная политика.

Можно ли кормить грудью после введения радиофармпрепарата?

Некоторые радиофармпрепараты выделяются с грудным молоком. Как правило, грудное вскармливание следует прекратить при применении всех радиофармпрепаратов, меченных I-131, цитрата Ga-67 и при терапевтическом введении. Рекомендации относительно продолжительности перерыва или прекращения грудного вскармливания различаются. Для получения рекомендаций, учитывающих вашу конкретную ситуацию, следует проконсультироваться с уполномоченным специалистом или врачом ядерной медицины.

Если я беременна и у меня диагностирован рак, когда мне следует получить второе мнение о том, безопасно ли лучевое лечение для моего ребенка?

Второе мнение стоит получить, когда рекомендуемый план состоит в отсрочке или отказе от стандартного лечения из-за опасений за плод, поскольку задержка лечения на 4 месяца или более при раке шейки матки связана с повышением риска смерти в 2,31 раза. Это также целесообразно, когда область лечения — грудная клетка, брюшная полость или верхняя часть бедра, где дозы облучения плода могут превышать 100 мГр и требуются экранирование или другие стратегии снижения дозы, или когда рассматривается протонная терапия. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Источник информации

Original article title: Pregnancy, cancer, and radiation-a modern refresher.

Authors: Kelly Kisling, Sandra M. Meyers, Rebecca Milman, Susan Richardson, Christina Chapman, Justine Dupere, Grace Eliason, Suzanne Evans, Titania Juang, Young Lee, Jeffrey Masten, Julia Maues, Rachel Newman, Mike Silosky, Catherine Song, Catheryn Yashar, and Sara Thrower

Publication: JNCI Cancer Spectrum, 2026, Volume 10, Issue 2, pkag007

DOI: https://doi.org/10.1093/jncics/pkag007

Publication date: Advance Access Publication Date: January 28, 2026

Article type: Commentary

Author affiliations: The authors represent institutions including the University of California San Diego, BC Cancer—Vancouver, University of Colorado Anschutz Medical Campus, Swedish Cancer Institute, Baylor College of Medicine, Mayo Clinic, Yale University, Elekta, Guiding Researchers and Advocates to Scientific Partnerships (GRASP), UTHealth McGovern Medical School, and MD Anderson Cancer Center.

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых научных исследованиях.