Переосмысление «нормального» уровня холестерина: новая стратегия для того, чтобы лишить сердечно-сосудистые заболевания статуса главной причины смертности в стране

Оглавление

• Ключевые моменты
• Почему это исследование важно
• Поиск «нормального» уровня холестерина ЛПНП
• Что нам говорят животные и традиционные общества
• Проверка теории на практике: доказательства клинических испытаний
• Атеросклероз начинается в молодости
• Переосмысление того, кому следует проходить лечение
• Переосмысление цели лечения
• Роль генетики в ответе на прием статинов
• Аргументы за и против предлагаемых изменений
• Что это означает для пациентов
• Ограничения исследования
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Текущие цели по холестерину ЛПНП на уровне примерно 130 мг/дл могут быть слишком высокими; предлагаемый истинный нормальный диапазон составляет 35–70 мг/дл.
• Атеросклероз начинается в юности; ранние бляшки обнаруживаются у подростков, что свидетельствует в пользу более раннего начала лечения.
• В исследовании JUPITER снижение уровня ЛПНП с 108 до 55 мг/дл уменьшило частоту сердечно-сосудистых событий на 44% в группе бессимптомных пациентов.
• Генетические варианты PCSK9 и KIF-6 могут существенно изменять уровни ЛПНП и эффективность терапии статинами, что позволяет применять персонализированный подход к лечению.
• Долгосрочная безопасность поддержания очень низкого уровня ЛПНП за пределами 5-летних исследований остается неизвестной; модификация образа жизни по-прежнему имеет решающее значение.

Почему это исследование важно

Сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти в западном мире, однако подход врачей к управлению уровнем холестерина может быть фундаментально ошибочным. Эта статья, опубликованная в журнале Journal of the American College of Cardiology в 2010 году, была написана в преддверии выхода новых руководств по лечению взрослых (ATP), выпущенных в 2011 году — набора рекомендаций, которые должны были определить профилактику сердечно-сосудистых заболеваний на следующее десятилетие.

Автор, доктор Джеймс С. Форрестер, утверждает, что существующие руководства ATP III содержат три основные проблемы: как врачи определяют необходимость лечения, как варьируются целевые показатели лечения в зависимости от уровня риска пациента и какие именно уровни холестерина выбираются в качестве целей. Он предлагает кардинально пересмотреть подход, основываясь на двух фундаментальных принципах: вернуть уровень холестерина ЛПНП к его естественному «нормальному» диапазону и начинать лечение гораздо раньше на этапе развития заболевания.

Важность этой статьи заключается в том, что эти рекомендации не являются просто академическими предложениями — они одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) и применяются миллионами медицинских работников по всему миру. Любые изменения затронут миллионы пациентов.

Поиск «нормального» уровня холестерина ЛПНП

Как определить «нормальный» уровень холестерина? Традиционный подход был простым: измерить уровень ЛПНП у большой группы aparentemente здоровых людей, нанести результаты на колоколообразную кривую и выбрать середину диапазона как норму. Используя этот метод, рассчитанный медианный уровень холестерина ЛПНП в клинически бессимптомной популяции составил приблизительно 130 мг/дл. Это число стало неотъемлемой частью руководств ATP III как показатель для начала терапии у пациентов с известным заболеванием сердца и как целевой показатель лечения для тех, у кого нет известного заболевания.

Однако в этой логике есть серьезные проблемы. Во-первых, быть «бессимптомным» (не иметь симптомов) не то же самое, что быть здоровым. Популяционные исследования показывают, что 35% пациентов, перенесших инфаркт миокарда, вообще не имели симптомов до события. Невозможно определить «нормальную» популяцию просто по отсутствию симптомов, если более трети людей, у которых впоследствии случаются сердечные приступы, входят в эту группу.

Во-вторых, сам целевой показатель 130 мг/дл, по-видимому, слишком слаб для защиты пациентов. В испытаниях статинами только 25–35% сердечно-сосудистых событий предотвращается при снижении уровня холестерина ЛПНП до диапазона 100–130 мг/дл, независимо от наличия симптомов у пациентов. Автор приходит к выводу, что пороговое значение 130 мг/дл «имеет мало подтверждений в недавней опубликованной литературе».

Что нам говорят животные и традиционные общества

За пять лет до публикации этой статьи О’Киф и коллеги подошли к определению нормального уровня ЛПНП совершенно иначе. Вместо изучения больных людей они обратились к животному миру и истории человечества.

Их отправной точкой стал общий уровень холестерина 80–110 мг/дл, обнаруженный у неатеросклеротических видов диких млекопитающих — включая бабуинов, обезьян, лошадей, медведей, носорогов, слонов и диких свиней. На основе этого они рассчитали уровень холестерина ЛПНП приблизительно в 35–70 мг/дл.

Люди рождаются с уровнем ЛПНП именно в этом диапазоне, но с возрастом он постепенно повышается. Однако по крайней мере две взрослые человеческие популяции не демонстрируют такого прогрессирующего роста:

• Общества охотников-собирателей — разнообразные по географическому положению и этническому происхождению, но живущие так же, как люди 10 000 лет назад, — поддерживают уровень ЛПНП в диапазоне 35–70 мг/дл.
• Сельские китайские популяции в современных обществах часто имеют уровни крови, попадающие в этот же диапазон.

У новорожденных, охотников-собирателей и этих сельских популяций атеросклеротическое заболевание коронарных артерий встречается редко. Согласованность этих разнообразных источников данных — виды млекопитающих, человеческие новорожденные и изолированные человеческие общества — поддерживает предположение о том, что предполагаемый (предполагаемый) нормальный диапазон холестерина ЛПНП у взрослых людей составляет приблизительно 35–70 мг/дл.

Это наблюдение ставит провокационный вопрос: поскольку люди — единственный свободноживущий вид животных с уровнем холестерина, примерно вдвое превышающим этот диапазон, возможно, мы являемся выбросами, а наш «нормальный» холестерин на самом деле является состоянием заболевания. Сопровождающий рисунок, сравнивающий уровни ЛПНП у разных видов, показывает, что средний уровень ЛПНП у взрослых в США примерно вдвое превышает диапазон, обнаруженный у диких животных.

Проверка теории на практике: данные клинических испытаний

Следующим логичным шагом было проверить, что происходит, когда уровень холестерина снижается до предложенного нормального диапазона. Два недавних рандомизированных клинических испытания (исследования, в которых пациенты случайным образом распределяются для получения лечения или плацебо) предоставили соответствующие доказательства.

В исследовании ASTEROID (A Study to Evaluate the Effect of Rosuvastatin on Intravascular Ultrasound) уровень холестерина ЛПНП снизился со 130 мг/дл до 61 мг/дл благодаря интенсивной терапии статинами. Распределение достигаемых снижений было примечательным: у 12% пациентов уровень ЛПНП оказался ниже 40 мг/дл, а у 41% — в диапазоне от 40 до 60 мг/дл. Результатом стало регрессия сонного атеросклероза — существующие бляшки в артериях действительно уменьшились.

Исследование JUPITER (Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) было еще более впечатляющим. В нем участвовала бессимптомная группа среднего риска с исходным средним уровнем ЛПНП 108 мг/дл, который был снижен до 55 мг/дл. Это привело к снижению частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на 44%. У пациентов, у которых уровень ЛПНП во время лечения составлял 70 мг/дл или ниже, частота событий составила всего 1,4%. Важно отметить, что ни в одном из этих исследований не было выявлено повышенного риска токсичности, индуцированной статинами (побочных эффектов), при таких низких уровнях ЛПНП.

Эти выводы подтверждаются математической экстраполяцией данных более ранних испытаний:

• В ангиографических испытаниях вторичной профилактики (исследованиях пациентов, у которых уже есть сердечно-сосудистые заболевания), прогрессирование поражений достигает нуля при уровне ЛПНП 67 мг/дл, а частота коронарных событий — примерно при 30 мг/дл.
• В испытаниях первичной профилактики (исследованиях пациентов без известных сердечно-сосудистых заболеваний) частота больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий достигает нуля при уровне ЛПНП во время лечения 57 мг/дл.

Таким образом, данные клинических испытаний дополняют доказательства, полученные на млекопитающих, новорожденных людях и изолированных популяциях: предполагаемый нормальный диапазон ЛПНП от 35 до 70 мг/дл имеет биологическое и клиническое значение.

Атеросклероз начинается в юности

Одним из наиболее важных выводов данной статьи является то, что сердечно-сосудистые заболевания — это проблема не только пожилых людей. За десятилетия до первого инфаркта миокарда патологический процесс уже активно развивается.

По мере того как уровень ЛПНП превышает предполагаемый нормальный диапазон, атеросклероз начинает проявляться удивительно рано:

• К возрасту 12–17 лет средний уровень холестерина ЛПНП достигает 87 мг/дл, и у 5–7% этой возрастной группы уровень ЛПНП уже составляет 130 мг/дл или выше.
• Внутрисосудистое ультразвуковое исследование донорских сердец в момент трансплантации — на в среднем 2014 участках в пределах 1477 сегментов 574 коронарных артерий у 262 реципиентов — показало, что бляшки размером не менее 0,5 мм присутствовали у 17% подростков в возрасте от 13 до 19 лет, а к возрасту 30–39 лет этот показатель увеличивался до 60%.
• В общей популяции доноров органов у 52% были выявлены атеросклеротические поражения, варьируясь от 17% у лиц младше 20 лет до 85% у лиц старше 50 лет. У пациентов с поражениями толщина интимы в среднем составляла 1,1 мм, а средняя степень стеноза — 33%.

Наличие этих бляшек, выявленных ультразвуком, не является лишь косметической проблемой — оно предсказывает долгосрочную заболеваемость и смертность при последующем наблюдении.

Возможно, наиболее тревожным фактом является то, что люди, подверженные риску развития атеросклероза, могут быть выявлены уже в юности, а последствия этого крайне серьезны. В исследовании Bogalusa Heart Study проводились аутопсии молодых взрослых, которые ранее прошли анализ факторов риска в детстве. У лиц с 3 и более факторами риска в детстве площадь атеросклеротических бляшек была в 9 раз больше, чем у тех, кто не имел таких факторов.

Липидные нарушения в детском возрасте также предсказывают раннее развитие клинических заболеваний. У взрослых, у которых сердечно-сосудистое заболевание началось в возрасте от 39 до 45 лет, средний уровень триглицеридов в детстве составлял 127 мг/дл, а индекс массы тела (ИМТ) — 24 кг/м², в то время как у лиц без клинических заболеваний эти показатели были соответственно 72 мг/дл и 20 кг/м².

Хорошая новость заключается в том, что раннее вмешательство эффективно. У детей с семейной гиперхолестеринемией (генетическим заболеванием, вызывающим очень высокий уровень холестерина) прием правастатина в дозе 20–40 мг/сут в течение 2 лет привел к снижению уровня холестерина ЛПНП на 24%, сопровождавшемуся значительным снижением толщины комплекса интима-медиа сонных артерий по сравнению как с исходными значениями, так и с группой плацебо, при этом не было выявлено различий в показателях роста, мышечной ткани, печеночных ферментов или эндокринной функции.

Выводы обнажают суровую реальность: атеросклеротическое заболевание начинается в юности, риск развития клинических форм можно выявить за десятилетия до их проявления, и этот процесс можно остановить или обратить вспять в этот период.

Пересмотр подхода к определению круга лиц, нуждающихся в лечении

Согласно действующим рекомендациям ATP III, начало лечения основывается на рассчитанном 10-летнем риске сердечно-сосудистого события — однако этот подход имеет фундаментальные недостатки, которые, как утверждает автор, "сильно зависят от возраста".

Существующие пороги для начала лечения кажутся сейчас слишком высокими: например, 190 мг/дл для лиц с низким риском по Фрамингему и 130–160 мг/дл для бессимптомных лиц с факторами риска. Испытание JUPITER наглядно иллюстрирует проблему: в бессимптомной популяции со средним уровнем ЛПНП 108 мг/дл примерно у половины рассчитанный 10-летний риск по Фрамингему составлял менее 10%, однако снижение уровня ЛПНП до середины предполагаемого нормального диапазона привело к снижению частоты событий на 44%.

Расчет 10-летнего риска сильно зависит от возраста — настолько, что рассчитанный средний 10-летний риск для мужчины в возрасте 25 лет увеличивается в 7 раз за 30 лет. Молодые люди с высокой нагрузкой факторов риска явно имеют высокий вероятность атеросклеротического заболевания, но их низкий рассчитанный 10-летний риск означает, что они не становятся кандидатами на лечение до тех пор, пока болезнь не будет очень хорошо развита. Это имеет огромное значение: примерно у половины лиц, у которых впервые развивается ишемическая болезнь сердца, первым проявлением является либо внезапная смерть, либо острый инфаркт — их первый симптом становится последним.

Автор предлагает переориентировать критерии начала лечения на патогенез атеросклероза (сам процесс заболевания), а не на его первое клиническое проявление, что является вполне осуществимым. В настоящее время доступны три метода:

1. Выразить индивидуальный риск относительно среднего риска для группы людей того же возраста.
2. Выразить рассчитанный индивидуальный риск относительно оптимальных значений для этой возрастной группы.
3. Рассчитать риск по Фрамингему за 30 лет, а не за текущие 10 лет.

Каждый из этих методов может служить основой для простых, объективных критериев начала лечения. Например, молодой человек с риском в верхних 10% своей возрастной группы, или с рассчитанным риском в 2–3 раза выше оптимального, или с 30-летним риском 40% может быть идентифицирован как кандидат на фармакологическую терапию. Основной принцип: для долгосрочного заболевания требуется долгосрочное решение — лечение должно начинаться раньше в течении болезни, чтобы вывести атеросклероз из его первого места.

Пересмотр целевого показателя лечения

Если цель состоит в том, чтобы лечить людей раньше, логичной мишенью является сам предполагаемый нормальный диапазон — 35–70 мг/дл, при условии, что его можно достичь с приемлемыми затратами, без токсичности и без замены модификации образа жизни. Автор осторожно отмечает, что естественно низкий уровень ЛПНП или вызванный изменением образа жизни не обязательно равен низкому уровню ЛПНП, индуцированному лекарственными препаратами.

Генетические данные дают мощное представление о том, что может достичь снижение уровня ЛПНП на протяжении всей жизни. В исследовании ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), популяционном исследующем свободную жизнь 12 787 субъектов, примерно 3% несут варианты последовательности в гене, который неофициально называют PCSK-9 (протеинконвертаза субтилизин/кексин типа 9, сериновая протеаза). Эти варианты снижают уровень холестерина ЛПНП в среднем примерно на 19% по сравнению с общей популяцией — и последствия драматичны:

• Среди 3 363 чернокожих субъектов мутации были связаны со снижением среднего уровня холестерина ЛПНП на 28% и снижением риска ишемической болезни сердца на 88%.
• Среди 9 524 белых субъектов вариант последовательности в PCSK9 был связан со снижением уровня холестерина ЛПНП на 15% и снижением риска на 47%.
• В целом, лица с мутацией PCSK имели средний уровень сердечно-сосудистых событий на 62% ниже в течение первых 15 лет наблюдения.

Эти данные предполагают, что единая целевая мишень для ЛПНП, соответствующая нормальному диапазону, может разумно заменить существующие множественные произвольные цели, стратифицированные по риску. Целевой показатель 70 мг/дл для лиц с ишемической болезнью сердца и диабетом уже широко признан как высоко полезный. Автор утверждает, что совершенно разумно предоставить эту же пользу всем лицам, отобранным для лечения, — поскольку бессимптомные лица могут иметь угрожающие жизни заболевания, а патогенез болезни идентичен независимо от наличия симптомов.

Роль генетики в ответе на терапию статинами

Неизбежным последствием снижения порога начала лечения и целевого показателя будет значительное расширение использования препаратов статин. Одним из возможных решений проблемы чрезмерного использования является фармакогенетика — использование генетического тестирования для прогнозирования того, какие пациенты с наибольшей вероятностью получат пользу от терапии.

Зачем это нужно? Есть две причины, по которым терапия статинами может не предотвратить сердечно-сосудистые события: гипотеза "слишком мало и слишком поздно" и тот факт, что препараты могут быть просто неэффективны в еще не распознанных подгруппах пациентов. Фармакогенетика предполагает, что вторая причина весьма вероятна.

Полиморфизм KIF-6 предоставляет убедительный пример. Полиморфизм Trg 719 Arg кинезин-подобного белка 6, как считается, влияет как на внутриклеточный транспорт, так и на функцию эндотелия. В испытании PROVE IT (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy), которое сравнивало аторвастатин 80 мг с правастатином 40 мг:

• У носителей варианта KIF-6 интенсивная терапия статинами была связана со снижением частоты сердечно-сосудистых событий в 6,8 раза большим образом, чем у неносителей, несмотря на одинаковый уровень холестерина ЛПНП и С-реактивного белка (СРБ) во время лечения.
• У не носителей (около 40% населения США) наблюдалось практически отсутствие различий в неблагоприятных исходах, несмотря на существенные различия в уровнях ЛПНП при лечении между группами высокой и стандартной дозы.
• Число пациентов, которых необходимо лечить (NNT; количество пациентов, которым должно быть назначено интенсивное лечение для предотвращения одного события), составило 10 у носителей KIF-6 и 125 у не носителей.

Другими словами, генетическое тестирование может позволить врачам направлять интенсивную терапию тем пациентам, которые с наибольшей вероятностью получат от нее пользу, что кардинально улучшит соотношение стоимости и эффективности лечения, а также его соотношения пользы и риска. На рисунке, сравнивающем носителей и не носителей в исследовании PROVE IT, видно четкое расхождение частоты событий у носителей в течение 30 месяцев, тогда как у не носителей частота событий практически идентична независимо от того, какой статин они получали.

Автор подчеркивает, что, хотя это предложение имеет разумное обоснование в опубликованной литературе, оно все еще требует дальнейшего подтверждения и в настоящее время представляет собой концепцию, а не конкретную рекомендацию.

Аргументы за и против предлагаемых изменений

Автор взвешенно излагает аргументы против внесения этих существенных изменений в руководства.

Аргументы против изменения руководств включают:

• Поэтапный подход к начальным уровням и целям по ЛПНП является хорошо устоявшейся структурой, с которой знакомы врачи.
• Руководства обычно основываются на рандомизированных клинических испытаниях, тогда как предполагаемый нормальный диапазон ЛПНП основан на выводе из множества косвенных источников данных.
• Более высокие дозы препаратов подразумевают неизбежный риск увеличения токсичности лекарства.
• Риск долгосрочной агрессивной терапии за пределами 5-летних клинических испытаний неизвестен, а отсроченные во времени неблагоприятные эффекты исключительно трудно обнаружить.
• Даже с использованием мощных препаратов достичь низкого целевого уровня ЛПНП не удастся многим пациентам.
• Молодые люди могут быть неохотно принимать ежедневные лекарства, что создает практические препятствия для внедрения.
• Снижение начальных уровней и целевых показателей увеличивает количество людей, получающих терапию, — что неизбежно означает увеличение числа лиц, не получающих пользы от лечения.
• Влияние на затраты системы здравоохранения непредсказуемо.

Ответ автора на эти опасения столь же прямой: поскольку основными проблемами, связанными с изменением руководств, вероятно, будут неопределенность относительно стоимости и токсичности, текст новых руководств должен четко подчеркивать осторожный, консервативный подход к внедрению — представляя целевой показатель как желательный вариант, а не обязательное требование, и включая как предостерегающие данные, так и оговорки о компромиссах между эффективностью, стоимостью и токсичностью статинов.

Автор признает, что эти две проблемы — стоимость и токсичность — вероятно, будут перевешивать достижение целевого показателя у как минимум одной четверти леченых пациентов. В терминологии руководств уровень доказательности, поддерживающий этот подход, явно составляет Уровень C (подтверждается только выводом из существующих данных), но автор отмечает, что текущие руководства также имеют Уровень C.

Признавая, что руководства классифицируют источники данных, никто не должен быть введен в заблуждение относительно силы поддерживающей информации. На практическом уровне мощные дженерики статинов позволяют реализовать эту стратегию при низкой индивидуальной стоимости для пациента. Автор задает провокационный вопрос: "может ли недорогой генерический статин, используемый в четко определенной группе риска, обеспечить как большую пользу, так и меньший риск, чем аспирин" (препарат, universally признанный для профилактики сердечных заболеваний).

Что это означает для пациентов

Если бы эти предлагаемые изменения были приняты, последствия для пациентов были бы существенными:

• Больше людей будут соответствовать критериям для лечения, включая молодых взрослых, которые в настоящее время имеют «приемлемые» 10-летние показатели риска, но уже обладают значительным бременем факторов риска.
• Цели лечения будут ниже — единая целевая точка около 70 мг/дл (или потенциально ниже) заменит текущие переменные цели, которые варьируются от 70 до 190 мг/дл в зависимости от индивидуальных обстоятельств пациента.
• Лечение начнется раньше, потенциально в детстве или молодом возрасте для лиц с высоким риском, основываясь на доказательствах того, что патологический процесс начинается в юности.
• Генетическое тестирование может играть большую роль в определении того, кто получает интенсивную терапию, потенциально выявляя тех, кто с наибольшей вероятностью получит пользу, и избегая назначения ненужных лекарств другим.
• Изменение образа жизни остается необходимым — автор четко указывает, что медикаментозная терапия не должна использоваться как замена здоровому образу жизни.

Данные исследования JUPITER особенно актуальны для пациентов: даже лица с «нормальным» уровнем ЛПНП около 108 мг/дл, которые традиционно не подходили бы для терапии статинами, испытали снижение сердечно-сосудистых событий на 44% при снижении уровня холестерина до 55 мг/дл. Для пациента это означает, что вопрос о том, кому необходимо лечение, снижающее уровень холестерина, более сложен, чем просто чтение результатов анализа крови.

Ограничения исследования

Эта статья имеет значительные ограничения, которые автор открыто признает:

• Уровень доказательности — C: весь аргумент опирается на выводы из существующих данных, а не на одно проспективное рандомизированное исследование, предназначенное для проверки гипотезы о том, что лечение с целью достижения уровня 35–70 мг/дл с юности улучшает исходы больше, чем текущая практика.
• Продолжительность заболевания значительно превышает продолжительность рандомизированных исследований. Атеросклероз начинается в юности и прогрессирует на протяжении десятилетий, тогда как клинические испытания обычно длятся от 2 до 5 лет. С первых принципов нельзя предполагать, что короткое испытание может с научной строгостью предсказать либо эффективность, либо токсичность при терапии продолжительностью 40–60 лет.
• Периоды адаптации искажают данные о токсичности: результаты острой токсичности исследований становятся грубо вводящими в заблуждение из-за 1-месячного периода адаптации перед рандомизацией, в течение которого пациенты, у которых возникли ранние побочные эффекты, исключаются из исследования.
• Отсутствие токсичности в краткосрочной перспективе не может быть использовано для прогнозирования отсутствия токсичности в долгосрочной перспективе.
• Предполагаемая эффективность снижения ЛПНП выводится преимущественно из 5-летних клинических испытаний, тогда как величина пользы от более раннего и устойчивого на протяжении всей жизни снижения уровня ЛПНП плохо определена в терапевтических (в отличие от генетических) условиях.

Автор отмечает, что, в отличие от многих руководств в кардиологии, руководства по уровню холестерина ЛПНП сейчас и в обозримом будущем должны основываться на логическом выводе, а не на научной строгости — именно поэтому статья представляет как обоснование, так и оговорки.

Рекомендации для пациентов

Хотя эта статья написана для медицинских экспертов, из нее можно выделить несколько важных сообщений для пациентов и их семей:

1. Знайте свои показатели рано. Поскольку атеросклероз начинается в юности, проверка уровня холестерина в детстве и молодом возрасте имеет гораздо большую ценность, чем ожидание до среднего возраста. Если у вас есть дети с факторами риска (например, семейная история ранней болезни сердца), поговорите с их педиатром о скрининге липидов.
2. Не обманывайтесь ложным чувством безопасности из-за «нормального» уровня ЛПНП. Текущее определение нормы — около 130 мг/дл — может быть слишком высоким для предотвращения прогрессирования атеросклероза. «Нормальный» результат не обязательно означает «здоровый».
3. Образ жизни имеет значение в любом возрасте. Автор подчеркивает, что медикаментозная терапия не является заменой изменения образа жизни. Диета, физические упражнения, контроль веса и отказ от курения являются фундаментальными — независимо от того, принимаете ли вы статин.
4. Понимайте свой общий риск, а не только 10-летний риск. Расчет 10-летнего риска сильно зависит от возраста и может ложно успокаивать молодых взрослых с значительными факторами риска. Спросите своего врача о вашем пожизненном или 30-летнем риске и обсудите ваш риск по сравнению с другими в вашей возрастной группе.
5. Раннее лечение может обратить вспять ранние стадии заболевания. Исследование правастатина у детей с семейной гиперхолестеринемией показывает, что раннее снижение уровня холестерина ЛПНП уменьшает толщину комплекса интима-медиа сонных артерий, не влияя на рост и развитие. Если у вас есть генетическая форма высокого уровня холестерина, агрессивное лечение с молодого возраста может быть более полезным, чем ожидание.
6. Следите за достижениями в области генетического тестирования. Результаты исследований генов KIF-6 и PCSK-9 указывают на то, что генетическое тестирование в будущем может помочь врачам персонализировать терапию статинами — определять, кто получит наибольшую пользу, а кому интенсивное лечение не потребуется. Спросите своего врача, подходит ли вам или вашей семье такое тестирование.
7. Ожидайте изменения подхода к обсуждению. По мере обновления руководств ваш врач может рекомендовать терапию статинами при более низких уровнях холестерина ЛПНП, чем считалось необходимым ранее. Автор отмечает, что снижение порогового уровня, при котором начинается лечение, приведет к тому, что больше людей будут получать лечение, включая тех, кто не получает от него пользы, и что затраты и побочные эффекты, вероятно, перевесят достижение целевого показателя как минимум у одной четвертой части пациентов.

В конечном счете видение автора выражено в одном наблюдении: люди — единственные свободноживущие животные, у которых атеросклероз развивается естественно, и наш средний уровень холестерина ЛПНП примерно вдвое выше, чем у любого другого вида млекопитающих. Вопрос, который статья ставит перед медицинским сообществом, прост: должны ли мы принимать это как норму или переопределить то, что на самом деле является нормой?

Часто задаваемые вопросы

Мой уровень холестерина ЛПНП составляет около 130 мг/дл. Считается ли это здоровым показателем?

В статье говорится, что этот показатель мало поддерживается в недавней литературе. Он получен путем усреднения данных бессимптомных людей, но отсутствие симптомов не равносильно здоровью — у 35% пациентов с инфарктом миокарда ранее не было никаких симптомов. Кроме того, испытания статинов, снижающие уровень холестерина ЛПНП до 100–130 мг/дл, предотвращают лишь 25–35% сердечно-сосудистых событий, поэтому показатель 130 может быть слишком высоким для истинной защиты.

Придется ли мне начинать прием статинов раньше в жизни?

Автор предлагает существенный сдвиг: начинать лечение раньше, возможно, в детстве или молодом возрасте для людей из группы высокого риска. Это связано с тем, что атеросклероз начинается в юности — у 5–7% подростков в возрасте 12–17 лет уровень холестерина ЛПНП уже составляет 130 мг/дл и выше. Раннее лечение может даже обратить вспять ранние стадии заболевания, как показано в исследовании правастатина у детей. Это предложение, а не текущий стандарт лечения.

Безопасны ли более низкие уровни холестерина ЛПНП, особенно ниже 70 мг/дл?

В двух крупных исследованиях — ASTEROID и JUPITER — снижение уровня холестерина ЛПНП до примерно 55–61 мг/дл привело к регрессии бляшек в артериях и снижению количества сердечных событий без увеличения краткосрочной токсичности. Однако эти исследования длились всего несколько лет. Долгосрочные эффекты очень низкого уровня холестерина ЛПНП на протяжении десятилетий неизвестны, и автор признает эту неопределенность.

Что показало исследование JUPITER относительно людей с «нормальным» уровнем холестерина?

В исследование JUPITER вошли бессимптомные люди со средним риском и средним уровнем холестерина ЛПНП 108 мг/дл — уровень, который многие считают нормальным. Прием розувастатина снизил их уровень холестерина ЛПНП до 55 мг/дл и сократил неблагоприятные сердечно-сосудистые события на 44%. Среди тех, у кого уровень холестерина ЛПНП упал ниже 70 мг/дл, частота событий составила всего 1,4%. Это предполагает, что даже люди без высокого уровня холестерина ЛПНП могут получить пользу от лечения.

Как генетическое тестирование может изменить подход к назначению интенсивной терапии статинами?

Генетическое тестирование может выявить тех, кто получает наибольшую пользу. В исследовании PROVE IT у людей с вариантом гена KIF-6 снижение сердечно-сосудистых событий от интенсивной терапии статинами было в 6,8 раза больше по сравнению с теми, у кого этого варианта нет. Для предотвращения одного события потребовалось пролечить только 10 носителей, против 125 неносителей. Таким образом, тестирование может сделать терапию более рентабельной и избежать ненужного приема лекарств.

Что мне следует делать сегодня на основе рекомендаций этой статьи?

Во-первых, проверяйте уровень холестерина рано в жизни, а не только в среднем возрасте. Во-вторых, не обманывайтесь успокоением из-за уровня холестерина ЛПНП около 130 мг/дл — он все еще может позволять прогрессировать заболеванию. В-третьих, изменения образа жизни остаются необходимыми и не заменяются лекарствами. В-четвертых, спросите своего врача о вашем риске на 30 лет или в течение всей жизни, а не только о риске на 10 лет, поскольку расчет риска на 10 лет сильно зависит от возраста.

У меня уровень холестерина ЛПНП 130 мг/дл, и врач говорит, что это нормально. Стоит ли получить второе мнение о начале приема статинов?

Второе мнение может помочь прояснить, действительно ли ваш уровень холестерина ЛПНП требует лечения. Текущие руководства часто используют 130 мг/дл в качестве целевого показателя, но этот уровень может быть слишком высоким для предотвращения прогрессирования ишемической болезни сердца. В испытаниях снижение уровня холестерина ЛПНП до 55–70 мг/дл сократило сердечно-сосудистые события на 44% у людей с исходным уровнем около 108 мг/дл. Раннее лечение, даже в юности, может обратить вспять ранние бляшки в артериях. Поскольку атеросклероз начинается рано, а у 35% пациентов с инфарктом миокарда не было предшествующих симптомов, второе мнение может помочь оценить ваш риск на протяжении всей жизни и рассмотреть более раннее или более интенсивное лечение. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article: "Redefining Normal Low-Density Lipoprotein Cholesterol: A Strategy to Unseat Coronary Disease as the Nation's Leading Killer"

Journal: Journal of the American College of Cardiology, Vol. 56, No. 8, 2010, pages 630–636 (J Am Coll Cardiol 2010;56:630–6)

Publication Details: © 2010 by the American College of Cardiology Foundation. ISSN 0735-1097/$36.00. Published by Elsevier Inc. doi:10.1016/j.jacc.2009.11.090

Disclosures: The author received Speakers' Bureau honoraria in the past 2 years from Merck, Pfizer, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Berkeley Heart Lab, Sanofi-Aventis, and St. Jude Medical. Manuscript received November 3, 2009; revised manuscript received November 25, 2009; accepted November 30, 2009.

Примечание: Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях, опубликованных в авторитетном медицинском журнале. Она предназначена исключительно для образовательных целей и не является медицинской рекомендацией. Всегда консультируйтесь с вашим врачом относительно вашего индивидуального плана управления уровнем холестерина.