Увидеть проблему до того, как она возникнет: как ультразвуковое исследование сонных артерий помогает предсказать инфаркты и инсульты

Оглавление

• Ключевые моменты
• Почему это важно: Бремя сердечно-сосудистого заболевания
• Проблема традиционных калькуляторов риска
• Как работает УЗИ сонных артерий
• Измерение бляшек: объяснение IMT, TPA и TPV
• Что показывают исследования: крупные исследования исходов
• Метаанализы: каротидная бляшка превосходит IMT
• Прямое сравнение: каротидная бляшка против коронарного кальция
• Может ли лечение уменьшить атеросклероз сонных артерий?
• Что следует измерять — и что является практичным?
• Клинические последствия для пациентов
• Ограничения и открытые вопросы
• Рекомендации и практические советы
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• УЗИ сонных артерий измеряет образование бляшек в артериях шеи и предсказывает инфаркты и инсульты лучше, чем традиционные факторы риска или только толщина интимы-медиа.
• В исследовании BioImage с участием 5808 здоровых субъектов общий объем бляшек сонной артерии оказался не уступающим коронарному кальцию в прогнозировании сердечно-сосудистых событий, при этом не требовалось облучение.
• Европейские рекомендации предполагают рассмотрение возможности проведения УЗИ сонных артерий для уточнения оценок риска, особенно для людей, классифицированных по стандартным калькуляторам как находящиеся в группе среднего риска.
• Метаанализ 41 испытания с участием 18307 участников показал, что активное лечение снижает частоту сердечно-сосудистых событий и смертность, однако уменьшение толщины интима-медиа (ТИМ) не коррелировало со снижением числа событий.
• Общая площадь бляшки считается наиболее практичным измерением для клинической практики, поскольку она воспроизводима, не зависит от производителя оборудования и не требует дополнительного программного обеспечения.

Почему это важно: Бремя сердечно-сосудистого заболевания

При возникновении болезни или травмы естественным образом возникает вопрос: можно ли было этого избежать? Именно этот вопрос стимулирует огромные объемы текущих исследований, направленных на выявление факторов, предсказывающих будущий риск, чтобы этот риск можно было контролировать и в конечном итоге снизить.

Исследование INTERHEART показало, что основные независимые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний вместе способствуют возникновению 90% сердечно-сосудистых событий (инфарктов и инсультов). Согласно Швейцарскому федеральному статистическому управлению, сердечно-сосудистые и онкологические заболевания оставались ведущими причинами смерти в Швейцарии в 2015 году. Национальные расходы на здравоохранение были наибольшими для сердечно-сосудистых заболеваний — 15,6%. На сердечно-сосудистые заболевания вместе с онкологией приходилось 22% расходов на здравоохранение в Швейцарии.

Профилактика заболеваний, связанных с атеросклерозом, поэтому является первостепенной задачей системы здравоохранения. Традиционно врачи первичного звена оценивают риск атеросклероза, выявляя установленные факторы риска. Модификация всего семи факторов риска имеет большой потенциал для предотвращения преждевременных заболеваний и смертности в популяции. Эти семь факторов:

• Курение
• Высокое артериальное давление
• Высокий уровень холестерина
• Ожирение
• Малоподвижный (неактивный) образ жизни
• Недостаточное питание (плохое питание)
• Сахарный диабет (высокий уровень сахара в крови)

Несмотря на это, многие пациенты поступают в больницу с первым ишемическим событием. Ишемическое событие — это инфаркт или инсульт, вызванные нарушением кровотока. Тем не менее, эти же пациенты были классифицированы по стандартным калькуляторам риска (таким как PROCAM и SCORE) как находящиеся в группе низкого риска.

Проблема традиционных калькуляторов риска

Следовательно, может быть оправдана прямая визуализация атеросклероза. Выявление бляшек в артериях могло бы помочь переклассифицировать людей в соответствии с их истинным индивидуальным риском, а не полагаться исключительно на формулы риска.

Авторы ранее изучали две популяции — одну из Ольтена (Швейцария) и одну из Кобленца (Германия). Они показали, что чувствительность глобальных калькуляторов риска, таких как PROCAM и SCORE, низка для выявления продвинутого атеросклероза сонных артерий. Чувствительность — это способность правильно выявлять заболевание при его наличии. Продвинутый атеросклероз сонных артерий измерялся как общая площадь бляшек сонной артерии. Они также обнаружили, что согласие между PROCAM и SCORE относительно категории риска кажется ограниченным. Это обосновывает добавление ультразвуковой диагностики в управление атеросклерозом — тему данного обзора.

Как работает УЗИ сонных артерий

УЗИ сонных артерий выполняется с использованием линейного датчика — плоского сканирующего устройства — на высокой частоте не менее 7 МГц. Эта частота необходима для получения достаточного разрешения, чтобы визуализировать очень мелкие структуры. Разрешение изображения зависит от глубины ткани и используемой частоты и обычно составляет около 0,3 мм.

Анатомическая область интереса — tunica intima (внутренняя оболочка), самый внутренний слой стенки артерии. Она оценивается с помощью 2D-изображения без допплера (цветовая накладка потока крови, используемая в некоторых сканах). Интегральная толщина интима-медиа (IMT) — это расстояние между эндотелием (внутренней выстилкой артерии) и tunica adventitia (наружным поддерживающим слоем).

Согласно Маннгеймскому консенсусу, IMT предпочтительно измерять на дальней стенке последних 10 мм общей сонной артерии. Маннгеймский консенсус — это международное соглашение о стандартизации этих измерений. Одна из основных проблем с измерениями IMT сонных артерий заключается в том, что исследователи используют множество различных методов, как подробно описано в других источниках.

Вариативность измерений IMT сонных артерий является наименьшей на дальней стенке общей сонной артерии при исключении бляшек сонных артерий. Однако это улучшение воспроизводимости имеет реальную цену: оно снижает способность предсказывать сердечно-сосудистые события.

УЗИ сонных артерий имеет несколько практических преимуществ для клинического использования. Оно быстрое и надежное, не зависит от производителя оборудования (что означает отсутствие дополнительных затрат на программное обеспечение для обводки бляшек на изображении), и результаты могут быть получены без дополнительного программного обеспечения.

Измерение бляшек: объяснение IMT, TPA и TPV

Определение атеросклеротической бляшки по сравнению с неатеросклеротическим утолщением интимы не применялось единообразно в литературе. Для клинических целей наиболее часто используемым определением является увеличение IMT более чем на 1,5 мм или фокальное утолщение более чем на 50% по сравнению с прилегающими структурами.

Исследователи предложили множество различных способов количественной оценки бляшек сонных артерий. Они суммированы в таблице ссылок статьи и включают:

• Увеличение IMT более чем на 1,0 мм (Spence, 1991)
• Удвоение IMT (Spence, 1991; Маннгеймский консенсус)
• Утолщение IMT более чем на 1,2 мм (Handa)
• Субъективная визуальная оценка (Polak; Peters, для оценки бремя бляшек от отсутствия до тяжелой степени)
• Проникновение в просвет на 0,5 мм (Маннгеймский консенсус)
• Увеличение IMT на 1,5 мм или более (Маннгеймский консенсус; Spence)
• Изменения текстуры (Singh)
• Наличие бляшки: да или нет (Nambi)
• Количество бляшек (Plichart)
• Толщина бляшки в миллиметрах (Rundek)
• Площадь бляшки в квадратных миллиметрах (Spence)
• Объем бляшки в кубических миллиметрах (Baber)
• Эхопрозрачность (яркость на черно-белых изображениях) (Stein)
• Сосудистая сеть бляшек с использованием контрастного вещества (Coli)

Два новых показателя являются центральными для данного обзора. Первый — общая площадь бляшек (TPA) — сумма продольной площади всех бляшек в стенке сонной артерии. Она измеряется от ключиц до челюсти под несколькими углами. Это позволяет охватить полную продольную окружность всех бляшек в сонном сосудистом русле, включая проксимальный отдел плечеголовной артерии, если это возможно.

Второй показатель — общий объем бляшек (TPV). Он недавно стал доступен благодаря ультразвуковой системе Philips iU 22, оснащенной однопроходным объемным датчиком. Этот датчик охватывает 3,8 см сонной артерии и визуализирует дистальный отдел общей сонной артерии, бифуркацию и проксимальные отделы внутренней сонной артерии. Офлайн-программное обеспечение рассчитывает площади бляшек по всем поперечным срезам для получения общего объема бляшек.

Поскольку поле обзора составляет всего 3,8 см, некоторые бляшки, расположенные проксимальнее или дистальнее датчика, могут быть не выявлены. Эти бляшки вместо этого захватываются общей площадью бляшек, полученной из продольных изображений сонной артерии. Преимущество продольной визуализации бляшек (методика TPA) заключается в ее высокой воспроизводимости, независимости от производителя оборудования и отсутствии необходимости в дополнительном программном обеспечении. Корреляция между TPA и TPV является сильной: коэффициент корреляции составляет r² = 0,921 (p < 0,0001).

Наиболее полную картину общей бремя бляшек дает TPA, за ним следуют TPV и затем IMT. Однако TPV позволяет выявить бляшки, расположенные латерально в стенке сосуда, которые не видны методом TPA. По этой причине TPA также должен включать латеральные бляшки, видимые на поперечных изображениях.

Что показывают исследования: крупные исследования исходов

Существует множество исследований исходов, связывающих степень каротидного атеросклероза с ишемическими событиями в сердце и головном мозге. Крупнейшие когорты (каждая из которых включает не менее 4 000 участников) суммированы ниже.

Одно из первых исследований прогностической ценности ультразвуковой визуализации сонных артерий было опубликовано в 1991 году. У 1 288 финских мужчин риск коронарных событий возрастал следующим образом:

• Утолщение интимы: увеличение риска в 2,2 раза (p = незначимо)
• Малые бляшки сонной артерии: увеличение в 4,2 раза (p < 0,01)
• Стенозирующая бляшка (сужение артерии): увеличение в 6,7 раза (p < 0,01)

В 1995 году японские исследователи обнаружили, что стеноз сонной артерии и изъязвление бляшек предсказывают ишемический инсульт. В 1996 году Belcaro и коллеги показали, что увеличение бремени бляшек в сонных и бедренных артериях предсказывает сердечно-сосудистые события и смерть у 2 322 бессимптомных людей после шести лет наблюдения. Тот же результат был получен у 13 221 пациента с низким риском (исследование CAFES-CAVE) после 10 лет наблюдения.

Spence показал в 2002 году, что TPA предсказывает сердечно-сосудистые события, при этом риск возрастает в более высоких квартилях общей площади бляшек. Этот анализ включал 1 686 пациентов, большинство из которых уже перенесли инсульт или транзиторную ишемическую атаку (TIA — «мини-инсульт», который проходит самостоятельно). Из них 684 изначально были пациентами первичного звена здравоохранения. Для этой группы пациентов добавление апостериорных вероятностей на основе теоремы Байеса улучшило дискриминационную способность при прогнозировании будущих инфарктов миокарда после 3,3 лет наблюдения. Площадь под кривой (AUC) составила 0,68 для шкалы риска NCEP III. Площадь под кривой является мерой того, насколько хорошо тест разделяет людей, у которых будут события, и тех, у кого их не будет. Площадь под кривой возросла до 0,75 для апостериорной вероятности теста на основе TPA (p = 0,038).

Другие ключевые результаты включают:

• 2003 год (Холландер, Роттердамское исследование): У 6 913 проспективно наблюдаемых здоровых субъектов толщина интимы-медиа сонной артерии (включая участки с бляшками) была более сильным предиктором последующего инсульта, чем наличие только бляшек сонной артерии.
• 2004 год (ван дер Мер, Роттердамское исследование): У 6 389 субъектов, оцененных на предмет структурных изменений, все показатели — бляшки в сонной и бедренной артериях, толщина интимы-медиа сонной артерии с включением участков с бляшками и бляшки аорты — имели равную предиктивную силу для последующих инфарктов миокарда.
• 2007 год (Штайн, исследование Тромсё): У 6 226 изначально здоровых людей TPA был более сильным и статистически значимым маркером новых инфарктов миокарда по сравнению с IMT, особенно у женщин, после коррекции на несколько традиционных факторов риска. Это наблюдение оставалось значимым при продленном наблюдении в течение 15 лет.
• Ся и др. (Китай): У 1 734 субъектов, обследованных на предмет будущих инфарктов и инсультов, все показатели структурных изменений сонной артерии (толщина интимы-медиа в шести точках, TPA и количество бляшек) были эффективны для прогнозирования риска после коррекции на традиционные факторы риска.
• 2010 год (Лоренц, Исследование прогрессирования атеросклероза): У 4 904 пациентов с низким риском, наблюдавшихся в течение 10 лет, толщина интимы-медиа сонной артерии, измеренная в общей сонной артерии, бифуркации и внутренней сонной артерии, была менее предиктивной, чем шкалы риска Фрамингемского исследования и SCORE — но только у 5% этих субъектов действительно были выявлены бляшки сонной артерии.
• 2010 (Чамблесс, исследование ARIC): У 13 145 участников, наблюдавшихся в течение 15 лет, площадь под кривой (AUC) значительно увеличивалась при добавлении толщины интима-медиа сонной артерии (TIM-SA) или бляшки сонной артерии к традиционным факторам риска.
• 2011 (Маттьесен, исследование Тромсё): У 6 584 участников толщина интима-медиа общей сонной артерии (TIM-ОСА) — но не общая сонная артерия в целом — предсказывала возникновение ишемического инсульта после многофакторной коррекции.
• 2011 (Полак, исследование «Потомки Фрамингема»): У 2 965 участников, наблюдавшихся в течение 7 лет, толщина интима-медиа внутренней сонной артерии и образование бляшки во внутренней сонной артерии (определяемое как толщина интима-медиа 1,5 мм и более) значительно улучшали площадь под кривой (AUC) по сравнению с уравнением риска Фрамингема.

В статье отмечается, что Накви опубликовал отличный, всеобъемлющий обзор исследований исходов, проведенных с использованием ультразвукового исследования сонных артерий.

Ниже приведены конкретные коэффициенты риска (HR — во сколько раз выше вероятность события в одной группе по сравнению с другой) из основных когортных исследований:

• CAFES-CAVE (10 000 человек, смертность): Отсутствие бляшки — частота событий 0,1%; наличие бляшки сонной артерии — частота событий 3,0%
• Роттердамское исследование (6 389 человек, инфаркт миокарда): Наличие/отсутствие бляшки — HR 1,6, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,2–2,2
• Росвалль (5 163 человека, инфаркт миокарда): Наличие/отсутствие бляшки — HR 1,8, 95% ДИ 1,5–2,9; нижняя треть толщины интима-медиа по сравнению с верхней третью — HR 1,5, 95% ДИ 0,8–2,6
• Росвалль (5 163 человека, инсульт): Наличие/отсутствие бляшки — HR 1,3, 95% ДИ 0,8–2,1; тертили толщины интима-медиа — HR 2,5, 95% ДИ 1,2–5,4
• ARIC мужчины (5 552 человека, инфаркт миокарда): Толщина интима-медиа ≥1,0 мм — HR 1,9, 95% ДИ 1,3–2,7
• ARIC женщины (7 685 человек, инфаркт миокарда): Толщина интима-медиа ≥1,0 мм — HR 5,1, 95% ДИ 3,1–8,4
• ARIC женщины (7 685 человек, инсульт): Толщина интима-медиа <0,6 по сравнению с >1,0 мм — HR 8,5, 95% ДИ 3,5–20,7
• ARIC мужчины (6 349 человек, инсульт): Толщина интима-медиа <0,6 по сравнению с >1,0 мм — HR 3,6, 95% ДИ 1,5–9,2
• Тромсё (6 257 человек, инфаркт миокарда): Тертили толщины интима-медиа общей сонной артерии — HR 2,5, 95% ДИ 2,1–3,0
• Тромсё мужчины (6 226 человек, инфаркт миокарда): Тертили толщины интима-медиа общей сонной артерии — HR 1,6, 95% ДИ 1,04–2,4; квартили толщины интима-медии — HR 1,7, 95% ДИ 0,98–3,1
• Тромсё женщины (6 226 человек, инфаркт миокарда): Тертили толщины интима-медиа общей сонной артерии — HR 4,0, 95% ДИ 2,2–7,2; квартили толщины интима-медии — HR 2,9, 95% ДИ 1,1–7,7
• Тромсё мужчины (6 844 человека, инсульт): Тертили толщины интима-медиа общей сонной артерии — HR 1,7, 95% ДИ 1,2–2,5; квартили толщины интима-медии — HR 1,4, 95% ДИ 0,8–2,4
• Тромсё женщины (6 844 человека, инсульт): Тертили толщины интима-медиа общей сонной артерии — HR 1,6, 95% ДИ 1,04–2,5; квартили толщины интима-медии — HR 1,3, 95% ДИ 0,7–2,3
• MESA (6 698 человек, сердечно-сосудистое заболевание): Квартиль толщины интима-медии — HR 1,7, 95% ДИ 1,2–2,5
• MESA (4 955 человек, сердечно-сосудистое заболевание): Индекс сонной артерии — HR 1,2, 95% ДИ 1,2–1,4

Метаанализы: бляшки сонной артерии превосходят IMT

Несколько более поздних обзоров и метаанализов (исследований, объединяющих данные многих меньших исследований) пытались поставить различные методы визуализации в перспективу.

Саймонс проанализировал прогностическое влияние каротидной IMT по сравнению с бляшками сонной артерии, используя c-статистику (статистическая мера точности предсказания). Каротидная IMT не превосходила шкалу риска Фрамингема в прогнозировании ишемической болезни сердца.

В 2012 году Ден Рёйтер и коллеги опубликовали метаанализ 14 популяционных когорт с данными от 45 828 субъектов, сравнивая IMT общей сонной артерии со шкалой риска Фрамингема. Они обнаружили умеренное улучшение реклассификации и отношения рисков, но не для AUC:

• AUC Фрамингема: 0,76 (95% ДИ 0,75–0,76)
• AUC каротидной IMT: 0,76 (95% ДИ 0,75–0,77)
• Сравнение AUC: отсутствие статистически значимого улучшения

Инаба и коллеги опубликовали метаанализ 11 популяционных исследований, включавших 54 336 пациентов. По сравнению с каротидной IMT бляшки сонной артерии были значительно лучшим предиктором будущих инфарктов:

• AUC бляшек сонной артерии: 0,64 (95% ДИ 0,61–0,67)
• AUC каротидной IMT: 0,61 (95% ДИ 0,59–0,64)
• Относительное диагностическое отношение шансов: 1,4 (95% ДИ 1,1–1,8); p = 0,04

Прямое сравнение: бляшки сонной артерии против коронарного кальция

Ранние исследования исходов сравнивали один метод визуализации с традиционными факторами риска. Два крупных исследования — BioImage и MESA — пошли дальше и напрямую сравнили коронарную кальцификацию (кальциевые отложения в артериях сердца) с ультразвуковой визуализацией сонной артерии.

Исследование BioImage включало 5 808 здоровых субъектов и было опубликовано Бабером и коллегами в 2015 году. Оно напрямую сравнивало общий объем бляшек сонной артерии, полученный с помощью ультразвуковой системы Philips iU 22. Это сравнивалось с наличием и количеством (баллом) коронарного кальция. Коронарный кальций измеряет общую нагрузку кальцинированными бляшками по всей коронарной системе. В популяции со средним и низким риском общий объем бляшек сонной артерии был нехуже (не уступал) коронарному кальцию в прогнозировании сердечно-сосудистых событий — и при этом избегал облучения.

Исследование MESA включало 6 779 здоровых субъектов и было опубликовано Геппнером и коллегами в 2015 году. Оно сравнивало наличие коронарного кальция с наличием бляшек сонной артерии и каротидной IMT выше 75-го перцентиля. Только наличие коронарного кальция и наличие бляшек сонной артерии были предикторами; каротидная IMT не была таковой. Для прогнозирования инсульта или транзиторной ишемической атаки только наличие бляшек сонной артерии было предиктором после 9,5 лет наблюдения.

Для контекста вот ключевые результаты кальцификации коронарных артерий (CAC):

• Раджи (10 377 человек, смерть): AUC 0,72–0,78, p = 0,001
• Детрано (6 772 человека, основные неблагоприятные сердечно-сосудистые события): AUC 0,79–0,83, p = 0,009
• Арад (4 903 человека, основные события): AUC 0,68–0,79, p = 0,001
• Эрбель (4 129 человек, основные события): AUC 0,65–0,76, p = 0,001
• MESA (6,814 человек, основные события): AUC 0,75–0,80, p = 0,001
• MESA (6,698 человек, сердечно-сосудистое заболевание): наивысший против наименьшего квартиля — HR 4,4, 95% ДИ 2,8–6,8
• MESA (4,955 человек, сердечно-сосудистое заболевание): HR 1,78, 95% ДИ 1,16–1,98
• MESA (6,814 человек, сердечно-сосудистое заболевание): индекс коронарного кальция 0 — частота событий 1,3–5,6%; индекс коронарного кальция выше 300 — частота событий 13,1–25,6%

Может ли лечение уменьшить атеросклероз сонных артерий?

Метаанализ 41 рандомизированного исследования, включавший 18 307 участников и опубликованный в 2010 году, показал, что активное лечение значительно снижает частоту сердечно-сосудистых событий и смертность от всех причин. Однако значимой связи между снижением толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) и сердечно-сосудистыми событиями не выявлено. Позднее это было подтверждено во втором метаанализе, проведенном Goldberger и коллегами.

Результаты не были подтверждены в исследовании IMPROVE-IT, которое включало 3703 пациента из группы высокого риска (средний показатель риска по шкале Фрамингема составлял 22%). В этом исследовании толщина интима-медиа сонной артерии и ее прогрессирование — но не атеросклеротическая бляшка сонной артерии — привели к значительному улучшению переклассификации риска.

Это означает, что измерение объема бляшек может быть более полезным, чем измерение толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) в отдельности, при отслеживании эффективности лечения.

Что следует измерять — и что является практичным?

Независимо от традиционных факторов риска структурные изменения артерий, выявляемые при визуализации атеросклероза, связаны с неблагоприятными сердечно-сосудистыми исходами. Скрининг с помощью визуализации атеросклероза не получил рекомендации класса I в первичной медико-санитарной помощи (наивысший уровень медицинской рекомендации). Тем не менее большинство сердечно-сосудистых событий происходит у людей, которые не классифицируются как лица с высоким риском по традиционным факторам риска. Следовательно, дополнительное тестирование может помочь в дальнейшей стратификации риска.

Добавление количественной оценки бляшек сонных артерий к прогнозированию сердечно-сосудистого риска значительно улучшило дискриминацию и переклассификацию пациентов в первичной медико-санитарной помощи. Бляшки в сонных артериях вызываются атеросклерозом, включающим пенистые клетки, гладкомышечные клетки, кальцификаты, макрофаги, липидные ядра и фиброзную покрышку. Однако определение бляшки на УЗИ не является унифицированным.

Несколько факторов влияют на выбор теста врачом:

• Квалификация и доступность — неизбежные требования
• Стоимость
• Лучевая нагрузка
• Валидность
• Воспроизводимость
• Осуществимость
• Скорость проведения теста
• Способность отслеживать атеросклероз во времени для наблюдения за эффектами лечения

По мнению авторов, общая площадь бляшек сонной артерии (ОПБ) является наиболее подходящей для клинической практики. Они рекомендуют дополнить это исследование поиском бляшек в области разветжения бедренной артерии и аорты. Также рекомендуется использовать лодыжечно-плечевой индекс, который сравнивает давление крови в области лодыжки и плеча. Другим вариантом является измерение высоты бляшки с помощью ультразвука в различных сосудистых руслах.

Более сложные тесты часто требуют много времени и средств или связаны с воздействием радиации — хотя недавно было показано, что воздействие радиации можно снизить. Получение данных о толщине интимы-медии (ТИМ) технически сложно. Оно требует сигнала ЭКГ для синхронизации снимков во время диастолы (фазы отдыха сердца) и температуры в помещении 22–25°C. Бляшки не следует исключать из измерений, чтобы повысить прогностическую точность в отношении сердечно-сосудистых событий.

ЛаКластра сообщил о сравнительном исследовании, которое использовало наличие (оценка выше 0) и степень (оценка выше 300) коронарного кальция как золотой стандарт. Это исследование сравнило традиционные факторы риска, объемы бляшек сонной артерии в 3D и объемы бляшек бедренной артерии в 3D для правильного выявления коронарного кальция у одного и того же пациента. И бляшки сонной артерии, и бляшки бедренной артерии оказались более надежными маркерами наличия и степени кальцификации коронарных артерий по сравнению с традиционными факторами риска. Наблюдалась тенденция к лучшей эффективности бедренных бляшек по сравнению с сонными, особенно у курильщиков.

Клинические последствия для пациентов

Сердечно-сосудистый риск увеличивается с ростом нагрузки бляшками сонной артерии, количественно оцениваемой как общая площадь бляшек. Что это означает для пациентов?

• Если вам сказали, что вы находитесь в группе «низкого» или «промежуточного» риска на основе калькулятора, УЗИ сонной артерии может выявить бляшки, о которых вы не знали. УЗИ сонной артерии может изменить вашу истинную категорию риска.
• Измерение бляшек сонной артерии кажется более информативным, чем толщина интимы-медии, для прогнозирования инфарктов и инсультов.
• Объем бляшек сонной артерии обладает прогностической силой, сопоставимой с кальциевым индексом коронарных артерий, но без воздействия радиации.
• Европейские совместные рекомендации ESC теперь говорят, что сканирование сонной артерии следует рассматривать для корректировки уровней риска, особенно у пациентов с промежуточным риском.
• Отслеживание бляшек во времени — их наличие, прогрессирование, стабильность или регрессия — может быть ценным клиническим инструментом для оптимизации интенсивности профилактической терапии.

Способы включения результатов визуализации в клиническое принятие решений включают использование «артериального возраста» вместо хронологического возраста в уравнениях риска. Другой способ — расчет посттестового риска с использованием чувствительности и специфичности результата данной нагрузки бляшками сонной артерии. Например, формула теоремы Байеса для посттестовой вероятности заболевания при положительном результате теста: (распространенность × чувствительность) ÷ [распространенность × чувствительность + (1 – распространенность) + (1 – специфичность)]. Формула для отрицательного теста: [распространенность × (1 – чувствительность)] ÷ [распространенность × (1 – чувствительность) + специфичность × (1 – распространенность)].

У пациентов с низким или промежуточным сердечно-сосудистым риском поиск атеросклероза может быть оправдан. УЗИ сонной или бедренной артерии может быть основным методом, применяемым в зависимости от местной экспертизы.

Ограничения и открытые вопросы

Этот обзор не является одним новым исследованием; это синтез существующих исследований, и в этой области работы очевидны несколько ограничений.

• Определение бляшки сонной артерии на УЗИ не является унифицированным, что затрудняет сравнение между исследованиями.
• Измерения ТИМ сонной артерии зависят от разнообразия методов. Вариабельность минимальна только тогда, когда бляшки исключаются из дальней стенки общей сонной артерии. Именно такой подход снижает прогностическую ценность в отношении событий.
• Общий объем бляшек сонной артерии охватывает только поле обзора 3,8 см, поэтому некоторые бляшки проксимальнее или дистальнее датчика остаются незамеченными.
• Активное лечение снизило число сердечно-сосудистых событий и смертность в метаанализе 41 испытания. Но снижение ТИМ не коррелировало со снижением числа событий в этом анализе. Это оставляет неясным, как именно контролировать успех лечения.
• Скрининг с помощью визуализации атеросклероза не получил рекомендацию класса I в первичной медико-санитарной помощи.

Эти пробелы указывают на то, что остаются необходимыми стандартизированные определения бляшек и дальнейшие прямые сравнительные исследования исходов.

Рекомендации и практические советы

На основе данного обзора пациенты и их лечащие врачи могут рассмотреть следующие практические шаги:

1. Знайте свою категорию риска. Если стандартный калькулятор, такой как PROCAM или SCORE, относит вас к группе низкого или среднего риска, помните об этом. Многие люди, перенесшие первый инфаркт или инсульт, ранее были отнесены именно к этой категории.
2. Спросите о УЗИ сонных артерий. Согласно последним совместным рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC), сканирование сонных артерий следует рассматривать для уточнения уровня риска, особенно у пациентов со средним риском.
3. Обращайте внимание на общую площадь бляшек, если проводится сканирование. Авторы считают общую площадь бляшек (ОПБ) наиболее практичным показателем для клинической практики, поскольку он обладает высокой воспроизводимостью, не зависит от производителя оборудования и не требует дополнительного программного обеспечения.
4. Рассмотрите также скрининг бляшек в бедренных и аорте. Там, где есть соответствующая экспертная поддержка, УЗИ сонных или бедренных артерий может быть целесообразным; в одном из сравнений выявление бляшек в бедренной артерии показало результаты не хуже, чем в сонной, особенно у курильщиков.
5. Отслеживайте изменения со временем. Оценка наличия бляшек, их прогрессирования, стабильности и регрессии может помочь оптимизировать интенсивность профилактической терапии, поскольку снижение толщины интима-медиа (ТИМ) сонных артерий само по себе не коррелировало с улучшением исходов в объединенных данных клинических испытаний.
6. Продолжайте контролировать семь модифицируемых факторов риска: курение, артериальное давление, уровень холестерина, ожирение, малоподвижный образ жизни, несбалансированное питание и диабет.

Короче говоря, УЗИ сонных артерий — это быстрый, неинвазивный (без радиации) и все более хорошо обоснованный инструмент. При использовании в дополнение к традиционной оценке риска, а не вместо нее, он может дать как пациентам, так и врачам более четкое представление об истинном сердечно-сосудистом риске.

Часто задаваемые вопросы

Что такое УЗИ сонных артерий и что оно измеряет?

УЗИ сонных артерий — это метод визуализации, использующий звуковые волны для получения изображения артерий шеи. Он измеряет степень атеросклероза или накопления жировых бляшек у человека. С его помощью можно оценить толщину интима-медиа (ТИМ), общую площадь бляшек и общий объем бляшек. Исследование проводится быстро, надежно и без использования радиации.

Почему мне может понадобиться УЗИ сонных артерий, если калькулятор риска показывает низкий или средний риск?

Многие пациенты, которых стандартные калькуляторы, такие как PROCAM и SCORE, классифицируют как лиц с низким риском, впоследствии переносят первый инфаркт или инсульт. Европейские рекомендации теперь предлагают рассмотреть возможность сканирования сонных артерий для уточнения оценки риска, особенно для людей из группы среднего риска. Сканирование может выявить наличие бляшек и изменить вашу истинную категорию риска.

Как измерение бляшек в сонных артериях сравнивается с кальциевым индексом коронарных артерий?

Объем бляшек в сонных артериях обладает прогностической ценностью, сопоставимой с кальциевым индексом коронарных артерий, но при этом избегает воздействия радиации. В исследовании BioImage с участием 5808 здоровых субъектов общий объем бляшек в сонных артериях оказался не уступающим корональному кальцию в прогнозировании сердечно-сосудистых событий у популяции с низким и средним риском. Оба подхода могут помочь в оценке риска.

В чем разница между ТИМ и общей площадью бляшек?

Толщина интима-медиа (ТИМ) — это расстояние между внутренним выстилом и внешним поддерживающим слоем стенки артерии. Общая площадь бляшек (ОПБ) — это сумма продольной площади всех бляшек в стенке сонной артерии. Исследования показывают, что показатели бляшек лучше предсказывают инфаркты и инсульты, чем только ТИМ.

Может ли лечение уменьшить бляшки в сонных артериях, и как это контролируется?

Метаанализ 41 рандомизированного испытания с участием 18307 участников показал, что активное лечение значительно снижает частоту сердечно-сосудистых событий и смертность от всех причин. Однако снижение ТИМ не коррелировало с уменьшением числа событий. Измерение бремени бляшек может быть более полезным, чем только ТИМ, при отслеживании эффективности лечения.

Каковы ограничения каротидного УЗИ?

Определение бляшки на сонной артерии при УЗИ не является унифицированным, что затрудняет сравнение результатов исследований. Измерения толщины интима-медиа (ТИМ) варьируются в зависимости от метода. Общий объем бляшек оценивается только в пределах поля обзора длиной 3,8 см, поэтому некоторые бляшки могут быть пропущены. Скрининг с помощью визуализации при атеросклерозе не получил рекомендации класса I для первичной медико-санитарной помощи.

Что мне делать, если я прошел исследование сонных артерий на УЗИ?

Если исследование было проведено, обратите внимание на общую площадь бляшек, которая обладает высокой воспроизводимостью, не зависит от производителя оборудования и не требует дополнительного программного обеспечения. Рассмотрите возможность скрининга бляшек бедренной и аортальной артерий там, где это позволяет квалификация специалистов. Отслеживайте наличие бляшек, их прогрессирование, стабильность и регрессию с течением времени. Продолжайте контролировать семь модифицируемых факторов риска вместе со своим врачом.

Если калькулятор риска показывает, что мой риск низкий или средний, когда мне следует получить второе мнение о каротидном УЗИ?

Многие люди, перенесшие первый инфаркт миокарда или инсульт, были классифицированы как имеющие низкий риск по стандартным калькуляторам, таким как PROCAM и SCORE. Европейские совместные рекомендации ESC указывают, что для коррекции уровня риска следует рассмотреть проведение исследования сонных артерий. Это особенно актуально для лиц со средним уровнем риска. Получение второго мнения целесообразно, когда калькулятор определяет ваш риск как низкий или средний. Второе мнение также целесообразно, если вы хотите, чтобы результаты визуализации были оценены повторно. Второе мнение целесообразно, если вы решаете вопрос о том, следует ли использовать измерение бляшек на сонной артерии для руководства профилактическим лечением. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: Bonn Zurich Sonographic assessment of carotidatherosclerosis

Authors: Romanens Michel, Sudano Isabella, Adams Ansgar, Schober Edward A.

Author affiliations: Vascular Risk Foundation, Olten, Switzerland; University Heart Centre, Cardiology Department, University Hospital Zurich, Switzerland; BAD Gesundheitsvorsorge und Sicherheitstechnik GmbH, Bonn, Germany; Fairfond Stiftung für Fairness im Gesundheitswesen, Olten, Switzerland.

Publication details: Swiss Medical Weekly. 2019;149:w20142. Published 17 November 2019. doi:10.4414/smw.2019.20142. Article type: Review article (Biomedical intelligence).

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research. It preserves the original data, findings, and conclusions while translating technical language for a general audience. Please discuss any decisions about cardiovascular screening or treatment with your own healthcare provider.