Измерение атеросклеротической нагрузки в сонных артериях: более разумный способ оценки риска инсульта и выбора тактики лечения

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: почему важны ваши сонные артерии
• Понимание атеросклеротической бляшки в сонной артерии и атеросклероза
• Три способа измерения атеросклеротической нагрузки
• Как проводился этот обзор
• Ключевые выводы: четыре основных направления применения измерения атеросклеротической нагрузки
• Почему атеросклеротическая нагрузка превосходит измерение ТИМ
• Клинические последствия для пациентов
• Ограничения, которые следует учитывать
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Атеросклеротическая нагрузка в сонных артериях напрямую и точнее, чем традиционное измерение ТИМ, предсказывает риск инсульта и инфаркта.
• Атеросклеротическая нагрузка измеряется как общая площадь бляшек (ОПБ), общий объем бляшек (ОВБ) или объем сосудистой стенки (ОСС).
• Высокая атеросклеротическая нагрузка требует агрессивного лечения; низкая атеросклеротическая нагрузка может означать меньший риск, чем предполагают анализы крови.
• При интенсивном лечении бляшки могут стабилизироваться или уменьшаться, а повторное УЗИ или МРТ позволяет отслеживать изменения.
• Спросите у своего врача, доступна ли оценка бляшек в сонных артериях и что означают ваши показатели для вашего лечения.

Введение: Почему важны ваши сонные артерии

Каждый раз, когда ваше сердце совершает удар, оно перекачивает кровь, богатую кислородом, к мозгу через два крупных кровеносных сосуда по обеим сторонам шеи, называемых сонными артериями. Вы можете ощутить пульс в сонной артерии, осторожно надавив на боковые поверхности шеи чуть ниже линии челюсти.

Эти артерии являются критически важными путями — и когда они сужаются или блокируются воскообразным веществом, называемым бляшкой, последствия могут быть разрушительными. Состояние, вызывающее это накопление, называется атеросклерозом, заболеванием, при котором холестерин, жир, кальций и воспалительные клетки накапливаются внутри стенок артерий.

Когда бляшка в сонной артерии разрывается, она может образовать тромб, который попадает в мозг и вызывает инсульт. По этой причине оценка количества присутствующих бляшек — известная как атеросклеротическая нагрузка — является одним из самых важных действий, которые врач может предпринять для оценки риска инсульта у пациента.

В октябре 2020 года доктор Дж. Дэвид Спенс, ведущий исследователь в области профилактики инсультов и директор Центра исследований профилактики инсультов и атеросклероза при Институте исследований Робартса в Лондоне, Онтарио, Канада, опубликовал всесторонний обзор в журнале Current Opinion in Lipidology. В этом обзоре рассматривается современное состояние методов измерения атеросклеротической нагрузки в сонных артериях и приводятся убедительные аргументы в пользу существенного изменения подхода врачей к оценке сосудистого риска.

Понимание бляшек в сонных артериях и атеросклероза

Чтобы понять атеросклеротическую нагрузку, полезно разобраться в том, чем на самом деле является бляшка. Атеросклеротическая бляшка — это не просто «засорение труб». Это сложный биологический процесс, включающий воспаление, накопление холестерина и изменения в самой стенке артерии.

Бляшка формируется на протяжении многих десятилетий. На ранних этапах внутренний слой стенки артерии (интима) утолщается. Позже накапливаются отложения холестерина и жира, а организм реагирует привлечением воспалительных клеток. Со временем бляшка может кальцифицироваться, стать нестабильной или вырасти настолько, чтобы значительно сузить артерию.

Как только бляшка сужает сонную артерию более чем примерно на 50%, риск инсульта существенно возрастает. Однако даже небольшие бляшки могут быть опасны, если они воспалены или склонны к разрыву. Именно поэтому измерение общего количества бляшек — а не только степени сужения — имеет такую большую ценность.

Сонные артерии особенно важны, поскольку они являются распространенным и легко доступным местом для развития атеросклероза. Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать их безопасно, быстро и без облучения, что делает их идеальным «окном» в состояние здоровья артерий всего тела в целом.

Три способа измерения атеросклеротической нагрузки

В обзоре описаны три основных метода измерения атеросклеротической нагрузки, каждый из которых захватывает несколько иной аспект заболевания:

• Общая площадь бляшки (TPA): С помощью стандартного двухмерного ультразвука техник сканирует сонные артерии и измеряет площадь поперечного сечения каждой видимой бляшки. Эти индивидуальные площади суммируются, чтобы получить одно число, выраженное в квадратных миллиметрах (мм²). TPA — это простое, хорошо проверенное измерение, которое используется в исследованиях и клинической практике на протяжении многих лет.
• Объем бляшки (TPV): С помощью трехмерного (3D) ультразвука можно рассчитать объем всех бляшек в кубических миллиметрах (мм³). Поскольку он захватывает полное трехмерное распространение заболевания, TPV более чувствителен, чем TPA, при обнаружении небольших изменений бляшек с течением времени — это ключевое преимущество при отслеживании эффективности лечения.
• Объем стенки сосуда (VWV): С помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) измеряется вся стенка сосуда, что включает как атеросклеротическую нагрузку, так и любое генерализованное утолщение стенки. Поскольку VWV может обнаруживать изменения в стенке артерии даже до того, как сформируется четкая бляшка, он особенно полезен для пациентов, у которых нет бляшек, но которые могут находиться на ранних стадиях атеросклероза.

Автор подчеркивает, что VWV можно измерять у лиц без бляшек в качестве альтернативы толщине комплекса интима-медиа, что позволяет выявлять заболевание на ранней стадии у более широкого круга пациентов.

Как проводился этот обзор

Эта статья является обзорной статьей, а не новым клиническим исследованием. В медицинской публикации обзор объединяет результаты многих отдельных исследований и синтезирует их в общую картину текущих доказательств.

Журнал Current Opinion in Lipidology приглашает признанных экспертов написать такие обзоры, которые публикуются каждый год вместе с комментариями и оригинальными исследованиями. Доктор Спенс на протяжении десятилетий изучал атеросклероз и профилактику инсультов, и его обзор отражает как опубликованную научную литературу, так и выводы из его собственной обширной исследовательской программы в Университете Западного Онтарио.

Поскольку это обзор эксперта, а не одно конкретное исследование, в нем не приводятся данные об одной конкретной группе пациентов или наборе результатов. Вместо этого в нем делаются выводы на основе множества линий доказательств — от генетики, клинических испытаний препаратов, исследований с использованием методов визуализации и наблюдений за исходами лечения — чтобы обосновать более широкую аргументацию о том, как следует использовать измерение объема бляшек.

Ключевые выводы: четыре основных применения измерения объема бляшек

В обзоре выделяются четыре основных применения измерения объема бляшек. Каждое из этих применений приносит прямую или косвенную пользу пациентам.

1. Стратификация риска (прогнозирование вероятности инсульта или инфаркта). Объем бляшек является мощным предиктором сердечно-сосудистых событий. Чем больше у человека бляшек, тем выше риск инсульта, инфаркта и других осложнений. Измерение объема бляшек помогает врачам определить, каким пациентам требуются более агрессивные стратегии профилактики, а какие пациенты могут находиться в группе меньшего риска, чем указывают их другие факторы риска.
2. Исследования генетики и биологии атеросклероза. Поскольку объем бляшек является более точным показателем заболевания по сравнению со старыми методами, он помогает ученым выявлять гены, которые способствуют развитию или, наоборот, защищают от атеросклероза. Семейные исследования, использующие ТПА в качестве точного «фенотипа» (измеряемой характеристики заболевания), могут выявить наследственные закономерности, которые остались бы незамеченными при использовании менее точных методов измерений. Эти исследования в конечном итоге могут привести к созданию новых методов лечения и персонализированной оценке риска.
3. Оценка эффективности новых методов лечения атеросклероза. Фармацевтические компании и научные исследователи могут использовать ТПА или ОПБ для проверки того, замедляет ли новый препарат образование бляшек, останавливает его или даже обращает вспять. Поскольку объем бляшек изменяется измеримо в течение месяцев, а не лет, такие измерения позволяют проводить более короткие и менее масштабные клинические испытания по сравнению с теми, которые ожидают наступления инфарктов или инсультов. Это ускоряет разработку новых методов лечения.
4. Лечение пациентов высокого риска с тяжелым атеросклерозом. Когда у пациента выявляется высокий объем бляшек, врачи могут интенсифицировать терапию — например, добавлять препараты, снижать целевые уровни холестерина ЛПНП («плохого» холестерина) или ужесточать цели по контролю артериального давления. Затем с помощью серийных измерений можно отслеживать, действительно ли лечение уменьшает размер бляшки или стабилизирует ее, что позволяет врачам корректировать терапию в режиме реального времени.

Эти четыре применения взаимосвязаны. Улучшение методов измерения стимулирует улучшение исследований; лучшие исследования приводят к созданию лучших методов лечения; а эффективность новых методов лечения можно контролировать с помощью тех же измерений.

Почему объем бляшек превосходит толщину комплекса интима-медиа

Один из самых впечатляющих выводов обзора автор формулирует прямо: «Измерение объема бляшек во многих отношениях значительно превосходит измерение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий (ТИМС) и должно его заменить.»

Толщина комплекса интима-медиа сонных артерий (ТИМС) — это более старый метод ультразвукового исследования, который десятилетиями использовался для оценки сердечно-сосудистого риска. Он измеряет суммарную толщину двух самых внутренних слоев стенки сонной артерии — интимы и меди — в миллиметрах.

Хотя ТИМС был разумным инструментом для исследований в свое время, обзор подчеркивает несколько его основных ограничений:

• ТИМС измеряет только толщину стенки артерии в одной точке, что может привести к пропуску наличия реальной бляшки, вызывающей инсульты.
• ТИМС изменяется очень медленно с течением времени, что затрудняет обнаружение того, работает ли лечение.
• Оно является более слабым предиктором сердечно-сосудистых событий по сравнению с прямым измерением бляшек.
• Небольшие изменения, измеряемые ТИМС, подвержены ошибкам измерения и могут отражать биологию атеросклероза менее точно.

Напротив, прямое измерение самой бляшки улавливает процесс заболевания, который приводит к инсультам. Автор утверждает, что объем бляшек должен заменить ТИМС, а объем стенки сосуда (ОСС) является подходящей альтернативой для лиц, у которых еще нет бляшек, обеспечивая возможность раннего выявления, за которую изначально ценился ТИМС.

Клинические последствия для пациентов

Главный вывод для пациентов заключается в том, что измерение объема бляшек может помочь врачам принимать более обоснованные решения о лечении по сравнению с опорой исключительно на традиционные калькуляторы риска или ТИМС.

Если ваш врач измеряет объем атеросклеротической бляшки сонной артерии и выявляет высокий уровень, это важный предупреждающий знак. Это означает, что патологический процесс уже активен в ваших артериях, и необходимы агрессивные меры профилактики — такие как терапия статинами, контроль артериального давления и изменение образа жизни — независимо от ваших показателей холестерина или других шкал риска.

Напротив, если ваша атеросклеротическая нагрузка в сонных артериях низкая, ваш риск может быть ниже, чем предполагают только результаты анализов крови, что поможет избежать назначения ненужных лекарств.

Для пациентов, уже получающих лечение, повторные измерения ТКИ или ТОК могут показать, работает ли терапия. Исследовательская программа автора продемонстрировала, что бляшка может стабилизироваться и даже регрессировать при интенсивном лечении факторов сердечно-сосудистого риска. Наблюдение измеримых улучшений на снимках также может быть очень мотивирующим для пациентов, стремящихся поддерживать диету, физическую активность и прием лекарств.

Наконец, генетические исследования, описанные в обзоре, могут в будущем позволить врачам выявлять людей с повышенным генетическим риском до того, как у них разовьется значительная бляшка, открывая путь к более ранней и персонализированной профилактике.

Ограничения, которые следует учитывать

Хотя аргументы в пользу измерения атеросклеротической нагрузки убедительны, важно помнить о некоторых существенных ограничениях.

Во-первых, измерение атеросклеротической нагрузки требует специализированного оборудования, программного обеспечения и подготовки. Трехмерное ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография сонных артерий доступны не во каждой клинике или больнице. Рекомендация автора «следует заменить ею» призывает отрасль шире внедрить эти методы, а не утверждает, что они сегодня доступны повсеместно.

Во-вторых, это обзорная статья одного эксперта, основанная на опубликованной литературе и его собственном опыте. Это не рандомизированное контролируемое исследование, и оно представляет лишь один из значимых взглядов в этой области. Хотя доказательства в пользу измерения бляшки существенны, отдельные клиницисты могут обоснованно учитывать практические ограничения своей собственной практики.

В-третьих, обзор фокусируется на измерении сонных артерий. Хотя атеросклеротическая нагрузка в сонных артериях коррелирует с сердечно-сосудистым риском во всем организме, она не позволяет напрямую визуализировать бляшки в коронарных артериях сердца или других сосудистых руслах.

В-четвертых, страхование и политика системы здравоохранения могут еще не предусматривать возмещение расходов на измерение атеросклеротической нагрузки таким же образом, как это делается для толщины комплекса интима-медиа, что может ограничить доступ для некоторых пациентов.

Рекомендации для пациентов

Что это означает для вас как для пациента? Вот практические шаги, которые стоит рассмотреть:

• Спросите о возможности измерения бляшки. Если вы находитесь в группе риска инсульта или сердечных заболеваний из-за высокого кровяного давления, высокого уровня холестерина, диабета, курения или семейной истории болезни, спросите своего врача, доступно ли и целесообразно ли для вас ультразвуковое исследование сонных артерий с измерением площади или объема бляшки.
• Знайте свои показатели. Если у вас есть данные измерения атеросклеротической нагрузки в сонных артериях, спросите, чему равны ваши ТКИ или ТОК и что они означают с точки зрения вашего риска. Отслеживайте их изменения со временем, если ваш врач рекомендует повторные исследования.
• Лечите артерии, а не только факторы риска. Основная философия этих исследований заключается в том, что цель лечения — остановить рост бляшки. Это означает сочетание медикаментов (таких как статин и препараты для снижения давления) с изменением образа жизни — отказом от курения, переходом на растительную диету, регулярными физическими упражнениями и управлением стрессом.
• Будьте терпеливы в профилактике. Регрессия бляшки требует времени — обычно это месяцы или годы последовательного лечения. Повторные измерения помогут вам и вашему врачу увидеть, что лечение приносит плоды.
• Спросите о клинических испытаниях. Поскольку измерение атеросклеротической нагрузки позволяет проводить более быстрые испытания лекарств, пациенты с измеримой бляшкой могут соответствовать критериям для участия в исследованиях новых терапий. Эти испытания могут предоставить доступ к передовым методам лечения, одновременно способствуя развитию медицинских знаний.
• Ищите центры с экспертизой. Если у вас тяжелый атеросклероз или сильная семейная история болезни, рассмотрите возможность запроса направления в специализированную клинику по профилактике инсульта или сосудистой профилактики, предлагающую передовую визуализацию бляшек.

Главный вывод заключается в том, что измерение атеросклеротической нагрузки — это мощный, ориентированный на пациента подход к сердечно-сосудистой помощи. Вместо того чтобы гадать о риске по косвенным маркерам, врачи могут видеть само заболевание и использовать эту информацию для назначения лечения с гораздо большей точностью.

Часто задаваемые вопросы

Что такое атеросклеротическая нагрузка в сонных артериях и почему это важно?

Атеросклеротическая нагрузка в сонных артериях — это общее количество атеросклеротических бляшек в сонных артериях, которые обеспечивают кровоснабжение головного мозга. Ее измерение помогает врачам прогнозировать ваш риск инсульта и инфаркта миокарда. Чем больше бляшек, тем выше риск, а результаты измерения могут направлять решения о лечении. Измерение проводится с помощью ультразвука или магнитно-резонансной томографии.

Как измеряется атеросклеротическая нагрузка в сонных артериях?

Существует три основных способа: Общая площадь бляшек (TPA) с использованием стандартного ультразвука суммирует площади поперечного сечения всех бляшек. Общий объем бляшек (TPV) использует 3D-ультразвук для измерения объема бляшек. Объем стенки сосуда (VWV) использует магнитно-резонансную томографию для измерения всей стенки сосуда, включая ранние изменения до формирования бляшки. Каждый метод отражает различные аспекты заболевания.

Чем атеросклеротическая нагрузка отличается от толщины комплекса интима-медиа сонных артерий (IMT)?

IMT измеряет толщину двух внутренних слоев стенки артерии в одной точке, что может пропустить наличие реальной бляшки. Атеросклеротическая нагрузка напрямую измеряет саму бляшку, что делает ее более сильным предиктором сердечно-сосудистых событий и лучшим инструментом для отслеживания изменений при лечении. Обзор экспертов приходит к выводу, что атеросклеротическая нагрузка значительно превосходит IMT и должна заменить ее в клинической практике.

Что означают мои показатели атеросклеротической нагрузки для оценки риска?

Более высокая атеросклеротическая нагрузка указывает на более высокий риск инсульта и инфаркта миокарда. Если ваш показатель высок, врач может рекомендовать агрессивную профилактику, такую как прием статинов, контроль артериального давления и изменение образа жизни, независимо от уровня холестерина. При низком показателе ваш риск может быть ниже, чем предполагают только анализы крови, что возможно позволит избежать ненужного приема лекарств.

Можно ли уменьшить или обратить вспять атеросклеротические бляшки в сонных артериях?

Да, при интенсивном лечении факторов сердечно-сосудистого риска бляшки могут стабилизироваться и даже регрессировать. Повторные измерения общей площади или объема бляшек могут показать измеримое улучшение в течение месяцев или лет. Наблюдение этого улучшения может мотивировать вас продолжать прием лекарств и соблюдение рекомендаций по образу жизни. Лечение обычно сочетает препараты, такие как статин, с отказом от курения, диетой, физической активностью и управлением стрессом.

Что мне следует спросить у врача о измерении бляшек?

Если вы находитесь в группе риска по инсульту или сердечным заболеваниям, спросите, доступно и целесообразно ли для вас проведение ультразвукового исследования сонных артерий с измерением площади или объема бляшек. Спросите, что означают ваши показатели и рекомендуется ли повторное сканирование. Вы также можете узнать о клинических испытаниях, так как наличие измеримых бляшек может дать вам право на участие в исследованиях новых методов лечения.

Существуют ли ограничения при измерении атеросклеротической нагрузки?

Да. Для 3D-ультразвука и магнитно-резонансной томографии сонных артерий требуется специализированное оборудование и подготовка, которые доступны не везде. Рекомендация заменить IMT является призывом к более широкому внедрению, а не утверждением о повсеместной доступности. Страховое покрытие этих измерений может еще не предоставляться. Кроме того, измерения сонных артерий не позволяют напрямую визуализировать бляшки в коронарных артериях.

Может ли второе мнение изменить план лечения инсульта, если ваш врач измерял только толщину комплекса интима-медиа сонных артерий вместо атеросклеротической нагрузки?

Толщина комплекса интима-медиа сонных артерий (IMT) является более слабым предиктором сердечно-сосудистых событий по сравнению с прямым измерением атеросклеротической нагрузки. Измерение общей площади или объема бляшек может показать, активен ли процесс заболевания, и направить на более агрессивную профилактику, либо выявить более низкий риск, чем предполагают анализы крови. Если ваш врач опирается только на IMT или калькуляторы риска, второе мнение поможет определить, следует ли использовать измерение атеросклеротической нагрузки для принятия решений о лечении. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источниках

Original article: Spence JD. Measurement of carotid plaque burden. Current Opinion in Lipidology. 2020 Oct;31(5):291-298.

• Author: J. David Spence
• Affiliation: Stroke Prevention & Atherosclerosis Research Centre, Robarts Research Institute, Western University, London, Ontario, Canada
• DOI: 10.1097/MOL.0000000000000706
• PMID: 32773468
• Publication type: Peer-reviewed review article indexed in PubMed

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях, опубликованных в журнале, индексируемом PubMed. Дополнительные ресурсы, связанные с этой статьей, указанные в записи PubMed, включают MedGen (база данных информации о генетике человека) и MedlinePlus Health Information (ресурс по здоровью потребителей от Национальной медицинской библиотеки США).