Профилактика инсульта: уроки всей жизни — руководство для пациентов по лечению артерий, а не только факторов риска

Оглавление

• Ключевые моменты
• Почему важна профилактика инсульта
• Новая философия: лечение артерий, а не только факторов риска
• Персонализированное лечение гипертонии: подход на основе ренина/альдостерона
• Изменения образа жизни: основа здоровья артерий
• Медикаментозная терапия: препараты, защищающие ваши артерии
• Давление в мозге: почему важны мелкие сосуды
• Успех на практике: опыт Аргентины
• Что это означает для пациентов
• Ограничения исследования
• Практические рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Прямое лечение артерий, а не только контроль показателей факторов риска, представляет собой более персонализированный подход к профилактике инсульта.
• Измерение уровня ренина и альдостерона помогает подобрать правильный препарат от давления при резистентной артериальной гипертензии.
• Показание пациентам собственных бляшек в артериях может мотивировать к изменению образа жизни, а регресс бляшек достижим.
• В сети клиник Аргентины после внедрения этого подхода ежегодные сердечно-сосудистые события снизились с 5,85% до 2,35%.
• Изменение образа жизни включает средиземноморскую диету, физические упражнения, отказ от курения и избегание таких препаратов, как деконгестанты, которые повышают артериальное давление.

Почему важна профилактика инсульта

Инсульт остается одной из ведущих причин смертности и инвалидности во всем мире. Однако поразительная истина заключается в том, что большинство инсультов можно предотвратить. Многолетняя работа доктора Спенса, отмеченная премией Фейнберга в 2020 году, показывает, что профилактика гораздо эффективнее лечения после того, как инсульт уже произошел.

Традиционный подход к профилактике инсульта заключался в выявлении факторов риска — таких как высокое артериальное давление, высокий уровень холестерина, диабет и курение — и лечении каждого из них соответствующими препаратами. Эта стратегия «лечения по цифрам» спасла бесчисленное количество жизней, но у нее есть важный пробел: два человека с одинаковыми показателями артериального давления, одинаковым уровнем холестерина и одинаковыми привычками в образе жизни могут иметь совершенно разные исходы.

Почему? Потому что факторы риска — это лишь часть картины. На самом деле важно то, что происходит внутри самих артерий.

Новая философия: лечение артерий, а не только факторов риска

Лекция доктора Спенса вводит мощную концепцию: вместо того чтобы сосредотачиваться исключительно на цифрах факторов риска, врачам следует обращать внимание на здоровье самих артерий. Этот подход строится на нескольких ключевых принципах, которые в приложении суммируются как «Лечение артерий вместо лечения факторов риска».

Первым и, возможно, самым инновационным элементом является обучение пациентов с помощью визуализации. Стратегия рекомендует показывать пациентам изображения бляшек в их собственных артериях (жировых отложений на стенках артерий, вызывающих закупорку). Врачам следует сравнивать объем бляшек у пациента с таковым у здоровых людей того же возраста и пола, описывая конкретные риски, связанные с такой степенью образования бляшек, и то, что произойдет, если они будут прогрессировать. Важно также объяснить, что регрессия бляшек возможна, — предлагая пациентам активно участвовать в поддержании здоровья своей сосудистой системы.

Этот цикл визуальной обратной связи оказываетсяremarkably эффективным. Пациенты, видящие свои собственные бляшки, могут быть гораздо более мотивированы к регулярному приему лекарств, отказу от курения и переходу на более здоровое питание, чем те, кому просто говорят: «Ваш уровень холестерина составляет 240».

Персонализированное лечение артериальной гипертензии: подход на основе ренина/альдостерона

Высокое артериальное давление (артериальная гипертензия) является самым важным изменяемым фактором риска инсульта. Однако стандартное лечение часто следует шаблону «один размер для всех», при котором пациенты получают любой препарат, оказавшийся в формуляре. Доктор Спенс выступает за более научный подход: физиологически индивидуализированную терапию, основанную на измерении двух ключевых веществ в крови — ренина и альдостерона.

Ренин — это фермент, вырабатываемый почками, а альдостерон — гормон, вырабатываемый надпочечниками (маленькими железами, расположенными над почками). Вместе они образуют систему, регулирующую артериальное давление путем контроля баланса соли и воды в организме. Когда врачи измеряют уровень этих веществ у пациента с резистентной артериальной гипертензией (высоким давлением, не реагирующим на стандартное лечение), они могут определить, какое из трех различных состояний является причиной проблемы:

• Первичный альдостеронизм: Уровень ренина низкий, а уровень альдостерона высокий. Это означает, что надпочечники вырабатывают слишком много альдостерона, заставляя почки задерживать слишком много соли и воды. Основным методом лечения является антагонист альдостерона, такой как спиронолактон или эплеренон (для мужчин эплеренон может предпочитаться, если спиронолактон вызывает побочные эффекты). В редких случаях может рассматриваться хирургическое удаление надпочечника (адреналэктомия).
• Синдром Лиддела и его варианты / Неадекватная секреция альдостерона: Уровни ренина и альдостерона низкие. Это состояние часто вызвано мутациями, влияющими на натриевый канал в почках (почечный натриевый канал). Почки задерживают соль даже без стимуляции альдостероном. Основным методом лечения является амилорид, препарат, который напрямую блокирует этот натриевый канал.
• Ренальная/реноваскулярная гипертензия: Уровни ренина и альдостерона высокие. Обычно это означает, что сами почки получают недостаточный кровоток (часто из-за сужения артерий, снабжающих почки). Почка выделяет избыток ренина, пытаясь повысить артериальное давление и улучшить кровоток. Основным методом лечения является блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА) или ингибитор ренина. В редких случаях хирургическое восстановление проходимости суженной почечной артерии (реваскуляризация) может помочь.

Эта классификация, изначально разработанная для лечения неконтролируемой гипертензии у пациентов африканского происхождения (опубликованная в American Journal of Hypertension в 2017 году Акинтунде и коллегами), превращает лечение артериальной гипертензии из гадания в прецизионную медицину. Простой анализ крови может сэкономить пациентам месяцы или даже годы неэффективного лечения.

В приложении также отмечается простой, но часто упускаемый из виду совет: переход с нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как ибупрофен, на сулиндак, который оказывает меньшее влияние на контроль артериального давления. Исследование 1986 года в The Lancet, проведенное Вонгом и коллегами, показало, что некоторые обезболивающие препараты могут мешать действию лекарств от давления — урок, который многие пациенты так и не слышат.

Изменение образа жизни: основа здоровья артерий

Вторым основным компонентом «лечения артерий» является изменение образа жизни, и в приложении outlined подробный практический план:

Отказ от курения

Курение повреждает внутреннюю оболочку артерий, ускоряет образование бляшек и значительно повышает риск инсульта. Рекомендуемый подход выходит за рамки простых рекомендаций: он включает консультации, широкое применение никотинзаместительной терапии (пластыри, жвачка, леденцы) и такие препараты, как варениклин или бупропион — при этом бупропион предпочтителен, если у пациента в анамнезе есть депрессия, поскольку он также может помочь справиться с симптомами настроения.

Средиземноморская диета

Пациентам следует рекомендовать средиземноморскую диету — богатую фруктами, овощами, цельнозерновыми продуктами, рыбой и полезными жирами, такими как оливковое масло. В примечании к дополнению указывается, что пациенты должны получить брошюру с советами, рецептами и ссылками на полезные веб-сайты, при этом поддержка должна оказываться на каждом последующем визите. Однократных рекомендаций редко бывает достаточно; необходима повторность.

Контроль веса и физические упражнения

Ожирение корректируется с помощью консультаций по ограничению калорийности, направления к диетологу и — для пациентов с рефрактерным течением тяжелого ожирения в сочетании с диабетом или инсулинорезистентностью — направлением на бариатрическую хирургию. Рекомендации по физической активности включают умеренную активность не менее 30 минут в день, при этом советы адаптируются под инвалидные особенности каждого пациента. Для человека с ограниченной подвижностью даже упражнения сидя могут быть полезны.

Привычки, полезные для артериального давления

Простые изменения в питании могут значительно повлиять на артериальное давление: снижение потребления соли, ограничение употребления алкоголя, избегание солодки (которая содержит соединение, повышающее артериальное давление) и отказ от деконгестантов, которые также могут повышать артериальное давление.

Медикаментозная терапия: препараты, защищающие ваши артерии

Компонент медикаментозной терапии в разделе "Лечение артерий" столь же детализирован, как и раздел о изменении образа жизни, с стратегиями, направленными на остановку прогрессирования бляшек и, Ideally, достижение их регрессии:

• Снижение уровня липидов (статины): Лечение начинается со статинов, дозы которых увеличиваются в зависимости от того, как реагирует бляшка пациента на визуализации. Если бляшка продолжает прогрессировать, доза повышается до максимально переносимого уровня. Коэнзим Q10 (CoQ10) используется для минимизации мышечной боли (миопатических симптомов), которая может заставить пациентов прекратить прием статинов. Если одних статинов недостаточно, добавляется эзетимиб. Для пациентов с низким уровнем ЛПВП (хорошего холестерина) и высоким уровнем триглицеридов добавляются фибраты. При наличии доступа рекомендуются новые препараты — ингибиторы PCSK9, которые значительно снижают уровень холестерина.
• Антиагрегантная терапия: Аспирин в низких дозах используется для предотвращения образования тромбов, с добавлением клопидогрела у пациентов с тяжелым сужением (стенозом) артерий или другими высокорисковыми показателями.
• Антикоагуляция: Для пациентов с фибрилляцией предсердий (нерегулярным сердечным ритмом, который увеличивает риск инсульта в пять раз) или другими кардиогенными источниками инсульта необходимы препараты, разжижающие кровь (антикоагулянты).
• Инсулинорезистентность и предиабет: Рекомендуется препарат пиоглитазон, основываясь на постхок-анализе рандомизированного клинического испытания IRIS, опубликованного в JAMA Neurology в 2019 году Спенсом и коллегами. Это исследование показало пользу пиоглитазона у пациентов, перенесших инсульт и живущих с предиабетом. Поддержание изменений образа жизни остается критически важным.
• Диабет: Пациенты с установленным диабетом направляются в клинику по лечению диабета, с постоянным усилением рекомендаций по изменению образа жизни.

Артериальное давление в мозге: почему важны мелкие сосуды

В дополнении также рассматривается малоизвестный, но критический механизм инсульта: градиенты артериального давления внутри мелких артерий мозга. Используя компьютерное моделирование (опубликованное Бланко, Мюллером и Спенсом в Stroke and Vascular Neurology в 2017 году), исследователи сравнили паттерны артериального давления у людей с нормальным давлением (нормотензивных) и у тех, кто страдает артериальной гипертензией.

Моделирование измеряло пульсирующее давление — волну давления, проходящую через артерии с каждым ударом сердца — в различных точках кровоснабжения мозга, включая:

• Артерии среднего размера: внутренняя сонная артерия (ВСА), средняя мозговая артерия (СМА), задняя мозговая артерия (ЗМА) и базилярная артерия (БАС)
• Артерии малого размера: лентикулостриатные артерии (ЛСА), дистальные медиальные стриарные артерии (ДМСА), префронтальные артерии (ПФА) и задние теменные ветви (ЗТВ)

Полученные результаты помогают объяснить, почему артериальная гипертензия столь разрушительна для мелких сосудов головного мозга. Волны давления, достигающие этих хрупких артерий, зависят от жесткости крупных артерий, расположенных выше. При артериальной гипертензии крупные артерии теряют свою амортизирующую функцию, направляя импульсы высокого давления глубоко в мозг, где они могут повредить стенки мелких сосудов. Считается, что это ключевой механизм развития болезни мелких сосудов головного мозга, которая является одной из основных причин как инсультов, так и деменции.

Успех на практике: опыт Аргентины

Возможно, наиболее обнадеживающие доказательства в данном сборнике получены из неопубликованного внедрения подхода «Лечение артерий» в реальных условиях. Начиная с 2012 года Blossom DMO — организация здравоохранения, управляющая семью крупными организациями по обслуживанию здоровья по всей Аргентине — внедрила протокол «Лечение артерий» в своих клиниках профилактики сосудистых заболеваний.

Результаты, представленные доктором Луисом Армандо в августе 2016 года на семинаре в Оксфордском университете, впечатляют:

• Число участников старше 65 лет увеличилось с 1 675 в 2011 году до 2 000 в 2015 году
• Годовой уровень сердечно-сосудистых событий снизился с 5,85% до 2,35% за этот период

Сердечно-сосудистые события в исследовании включали комбинацию основных коронарных событий (инфаркты миокарда с подъемом или без подъема сегмента ST и нестабильной стенокардии), инсульта, коронарной реваскуляризации (процедуры, такие как установка стентов или аортокоронарное шунтирование) и периферических сосудистых событий (сосудистая ампутация, периферическая реваскуляризация или новая перемежающаяся хромота — боль в ногах, вызванная закупоркой артерий).

Это снижение частоты сердечно-сосудистых событий на 60%, достигнутое в реальных условиях в нескольких клиниках, а не в контролируемой исследовательской среде, свидетельствует о том, что подход «Лечение артерий» не только теоретически обоснован, но и практичен и эффективен в больших масштабах.

Что это означает для пациентов

Для пациентов, живущих с высоким кровяным давлением, высоким уровнем холестерина, диабетом или историей инсульта, эти уроки несут несколько глубоких посланий.

Во-первых, вы — не просто цифра. Двум пациентам с одинаковым показателем артериального давления могут потребоваться совершенно разные лекарства. Если ваше артериальное давление не реагирует на лечение, обсудите с врачом тестирование на ренин и альдостерон. Этот простой анализ крови может выявить основную причину и привести к гораздо более эффективному лечению.

Во-вторых, увиденное — поверено. Если ваш врач предлагает показать вам изображения ваших собственных артерий, внимательно посмотрите на них. Понимание вашей личной нагрузки бляшками может стать одним из самых мощных мотиваторов для изменения образа жизни. И помните: регресс бляшек — а не просто замедление их роста — достижим.

В-третьих, имеет значение аптека. Безрецептурные препараты, которые вы используете для снятия боли или лечения простуды, могут повышать ваше артериальное давление и мешать действию ваших рецептурных лекарств. Если у вас высокое артериальное давление, обсудите с врачом, какие обезболивающие средства безопасны именно для вас.

В-четвертых, статины — это только начало. Современное лечение холестерина индивидуально и становится все более мощным. Если одного лекарства недостаточно, теперь есть несколько вариантов — эзетимиб, фибраты, ингибиторы PCSK9 — которые можно добавить, чтобы достичь целевого уровня холестерина и остановить образование бляшек.

Ограничения исследования

Важно понимать ограничения доказательств, представленных в этом сборнике. Лекция представляет собой синтез многолетней работы доктора Спенса, основанный на множестве клинических испытаний и наблюдательных данных, а не на одном новом исследовании. Подход фенотипирования ренина/альдостерона изучался на африканской популяции и может применяться не идентично ко всем этническим группам, хотя лежащая в его основе физиология предполагает широкую применимость.

Аргентинские данные, несмотря на впечатляющий характер, получены из наблюдательного внедрения без группы сравнения или рандомизированного контроля. Снижение частоты сердечно-сосудистых событий теоретически может отражать более широкие улучшения в системе здравоохранения за тот же период, хотя масштаб изменений указывает на то, что программа сыграла ключевую роль. Кроме того, подробная информация о том, насколько последовательно протокол применялся в каждой из семи организаций, в сборнике отсутствует.

Исследование градиента артериального давления опирается на компьютерное моделирование, а не на прямые измерения у людей, хотя модели основаны на проверенных физиологических параметрах. Наконец, некоторые конкретные рекомендации — такие как использование Коэнзима Q10 для уменьшения мышечных симптомов, связанных со статинами, — отражают клинический опыт и мнение экспертов, которое может не поддерживаться крупными рандомизированными испытаниями.

Практические рекомендации для пациентов

Основываясь на уроках из лекции доктора Спенса, вот практические шаги, которые пациенты могут обсудить со своими медицинскими работниками:

1. Спросите о тестировании на ренин/альдостерон, если у вас резистентная артериальная гипертензия, то есть ваше кровяное давление не реагирует на стандартное лечение.
2. Запросите сосудистую визуализацию (например, ультразвуковое исследование сонных артерий) для оценки объема бляшек и попросите показать и обсудить ваши результаты во время приема. Если это возможно, спросите о последующих исследованиях для отслеживания прогрессирования или регрессии бляшек с течением времени.
3. Обзор вашего списка лекарств, включая безрецептурные препараты и добавки, с фармацевтом или врачом не реже одного раза в год. Обратите особое внимание на обезболивающие средства и деконгестанты.
4. Будьте настойчивы со статинами. Если вы испытываете мышечную боль, не просто прекращайте прием статина — спросите своего врача о добавках CoQ10 или переходе на другой статин. Многие пациенты могут найти режим приема статина, который они могут переносить.
5. Питайтесь по средиземноморскому типу: больше овощей, фруктов, бобовых, орехов, рыбы и оливкового масла; меньше красного мяса, обработанных продуктов и рафинированного сахара. Попросите распечатанные материалы и пересматривайте свои диетические цели на каждом приеме.
6. Двигайтесь не менее 30 минут ежедневно с умеренной интенсивностью — быстрая ходьба, плавание или езда на велосипеде. Если у вас есть физические ограничения, спросите своего врача о упражнениях, адаптированных к вашей ситуации.
7. Если вы курите, относитесь к отказу от курения как к медицинской чрезвычайной ситуации. Попросите никотинзаместительную терапию и лекарства (варениклин или бупропион) на вашем следующем приеме. Каждый год продолжения курения значительно увеличивает риск инсульта.
8. Знайте свой сердечный ритм. Если у вас фибрилляция предсердий (даже прерывистая), антикоагулянтная терапия может снизить ваш риск инсульта почти на две трети. Спросите своего врача, следует ли вам проходить скрининг.
9. Если у вас преддиабет (состояние, затрагивающее более 80 миллионов американцев), спросите своего врача, может ли пиоглитазон быть подходящим для вас, особенно если вы уже перенесли транзиторную ишемическую атаку (TIA или «мини-инсульт») или инсульт.

Уроки из многолетней работы доктора Спенса ясны: профилактика инсульта наиболее эффективна, когда она персонализирована, проактивна и сосредоточена на самих артериях. Хотя наука сложна, сообщение для пациентов прекрасно просто: знание — это сила. Понимайте свой собственный риск, активно участвуйте в принятии решений о лечении и никогда не прекращайте работу над улучшением здоровья ваших артерий.

Часто задаваемые вопросы

Почему у двух людей с одинаковым кровяным давлением и холестерином разные исходы инсульта?

Числовые показатели факторов риска — лишь часть истории. На самом деле важно то, что происходит внутри самих артерий. Одинаковые показания кровяного давления или холестерина могут отражать разное здоровье артерий у разных людей. Врачи теперь могут сосредоточиться на прямом лечении артерий, используя визуализацию для выявления образования бляшек и персонализированное лечение на основе физиологии каждого пациента.

Что представляет собой анализ крови на ренин/альдостерон при высоком кровяном давлении?

Он измеряет два вещества, регулирующих баланс соли и воды в организме. На основе уровней врачи могут определить, какое из трех состояний вызывает резистентную артериальную гипертензию: первичный альдостеронизм, синдром Лиддела или его варианты, или почечная/почечно-сосудистая гипертензия. Тест помогает выбрать наиболее подходящий препарат, такой как спиронолактон, амиларид или БРА, вместо использования подхода «один размер для всех».

Как я могу увидеть собственные артериальные бляшки и почему это помогает?

Врачи могут показать вам изображения ваших артериальных бляшек из таких тестов, как ультразвуковое исследование сонных артерий, сравнивая их со здоровыми людьми вашего возраста и пола. Видение собственных бляшек может мотивировать вас регулярно принимать лекарства, бросить курить и придерживаться более здорового образа жизни. В статье говорится, что регрессия бляшек возможна, и пациенты, которые видят свои собственные бляшки, могут быть более мотивированы внести изменения.

Какие изменения в образе жизни рекомендует подход лечения артерий?

Он рекомендует отказ от курения с помощью никотинзаместительной терапии или лекарств, таких как варениклин или бупропион, средиземноморскую диету, богатую фруктами, овощами, рыбой и оливковым маслом, управление весом и упражнения не менее 30 минут ежедневно. Он также советует уменьшить потребление соли и алкоголя, избегать солодки и деконгестантов и формировать привычки, полезные для кровяного давления. Повторение и закрепление на каждом контрольном приеме считаются необходимыми.

Какие препараты используются для защиты артерий и остановки прогрессирования бляшек?

Статины являются отправной точкой; дозу увеличивают при прогрессировании образования бляшек. Коэнзим Q10 может помочь при мышечной боли, вызванной статинами. Можно добавить эзетимиб и фибраты, а также ингибиторы PCSK9, если они доступны. Применяется аспирин в низкой дозе, а при выраженном сужении — клопидогрел. Антикоагулянты назначаются при фибрилляции предсердий. Пиоглитазон рекомендуется при инсулинорезистентности или преддиабете после инсульта.

Действительно ли подход, направленный на лечение артерий, снижает риск инфарктов и инсультов?

В ходе внедрения в реальной практике в семи организациях по обслуживанию здоровья в Аргентине, начиная с 2012 года, годовой уровень сердечно-сосудистых событий снизился с 5,85% до 2,35% к 2015 году. Это было наблюдательное исследование без группы сравнения, поэтому снижение может частично отражать более широкие улучшения в системе здравоохранения, однако масштаб изменений указывает на то, что программа сыграла ключевую роль.

Что мне следует спросить у врача о профилактике инсульта на основе этой статьи?

Спросите о необходимости тестирования на ренин/альдостерон, если ваше артериальное давление остается выше 130/80, несмотря на прием двух или более препаратов. Запросите сосудистую визуализацию, чтобы оценить объем образования бляшек, и уточните необходимость последующих исследований. Обсудите с фармацевтом все принимаемые лекарства, включая безрецептурные обезболивающие и деконгестанты. Если вы курите, спросите о средствах для отказа от курения. Если у вас преддиабет и был транзиторный ишемический атака или инсульт, спросите о применении пиоглитазона.

Мое артериальное давление остается высоким на фоне приема двух препаратов. Стоит ли получить второе мнение по поводу тестирования на ренин и альдостерон перед изменением плана профилактики инсульта?

Да, второе мнение может быть полезно, если ваше артериальное давление остается выше 130/80, несмотря на прием двух или более препаратов. Анализ крови на ренин/альдостерон позволяет выявить одно из трех состояний, вызывающих резистентную артериальную гипертензию, что направляет выбор специфического лечения, такого как спиронолактон, амиларид или сартан (ARB). Этот персонализированный подход, являющийся частью стратегии лечения артерий, а не только факторов риска, был связан со снижением сердечно-сосудистых событий на 60% в сети клиник Аргентины. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article: "Stroke Prevention: a Lifetime of Lessons" — The Feinberg Award Lecture 2020, supplemental material.

Author: J. David Spence, M.D.

Publication Details: This supplement accompanies the Feinberg Award Lecture presented in 2020. It includes material reproduced by permission from the American Journal of Hypertension (Akintunde et al., 2017), JAMA Neurology (Yang et al., 2015; Spence et al., 2019), The Lancet (Wong et al., 1986), and Stroke and Vascular Neurology (Blanco et al., 2017). The Argentina data was previously unpublished and reproduced by permission of Dr. Luis Armando, Blossom DMO, with acknowledgment of Dr. Hernan Perez, Dr. Hugo Villafañe, and Dr. Nestor Garcia.

Примечание: Эта статья для пациентов основана на рецензируемых научных исследованиях и материалах лекций. Она предназначена исключительно для образовательных целей и не является медицинской рекомендацией. Всегда консультируйтесь со своим лечащим врачом перед внесением изменений в прием лекарств или план лечения.