Новый подход к снижению риска сердечных приступов и инсультов: лечение самих артерий, а не только показателей в лабораторном бланке

Оглавление

• Ключевые моменты
• Почему это исследование важно: старый подход против нового
• Как проводилось исследование: измерение бляшек с помощью ультразвука
• Пациенты: кто участвовал в этом исследовании?
• Новый подход к лечению: что изменилось в 2003 году
• Ключевые выводы: прогрессирование бляшек обращено вспять
• Загадка холестерина: что показали уровни холестерина ЛПНП
• Снижение реальных событий: инсульт, инфаркт и смерть
• Почему старый подход терпел неудачу: ограничения лечения на основе руководств
• Ограничения исследования: что эта работа не смогла доказать
• Что это значит для пациентов: практические выводы
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• В рамках наблюдательного исследования 4378 пациентов измерение бляшек в сонных артериях с помощью ультразвука, по-видимому, повышает эффективность лечения.
• К 2005 году более половины пациентов имели регрессию бляшек, по сравнению примерно с 25% до 2002 года.
• Двухлетний риск инсульта, инфаркта или смерти при бессимптомном стенозе сонных артерий снизился с 17,6% до 5,2%.
• У некоторых пациентов с уровнем холестерина ЛПНП ниже целевых показателей руководств всё равно наблюдалось прогрессирование образования бляшек, поэтому одних только лабораторных данных может быть недостаточно для оценки безопасности.
• Регрессия бляшек возможна и может стать нормой при интенсивной терапии, основанной на оценке бляшек, но для этого всё ещё необходимы рандомизированные исследования.

Почему это исследование важно: старый подход против нового

На протяжении десятилетий врачи полагали, что атеросклероз — образование бляшек из жировых отложений внутри стенок артерий, вызывающее инфаркты и инсульты — является неостановимым процессом, идущим в одном направлении. Сложившееся мнение гласило: как только бляшка сформировалась, она может только ухудшаться, но никогда не улучшается.

Это предположение начало рушиться в середине 1970-х годов, когда исследователи обнаружили, что бляшки, образовавшиеся в ответ на баллонную травму у обезьян, могут фактически регрессировать — полностью уменьшаться — в течение нескольких месяцев после перевода животных с диеты с высоким содержанием холестерина на здоровую. В 1990 году доктор Дин Орниш показал, что пациенты, соблюдающие строго ограниченную диету и участвующие в интенсивной программе изменения образа жизни, могут достичь измеримого снижения коронарного стеноза (сужения сердечных артерий) при ангиографии.

Это исследование исследователей Дж. Дэвида Спенса и Дэниела Г. Хэкама из Университета Западного Онтарио развивает эту концепцию гораздо дальше. Исследователи поставили перед собой цель проверить смелую новую идею: вместо лечения факторов риска (цифр в анализах крови и показаний тонометра), что если бы врачи лечили сами артерии — измеряя фактические бляшки и корректируя медикаментозную терапию до тех пор, пока рост бляшек не остановится или они не начнут уменьшаться?

Исследовательская команда начала измерять показатель, называемый общей площадью каротидных бляшек (TPA), еще в 1990 году. Это измерение суммы поперечных площадей всех видимых атеросклеротических бляшек в сонных артериях (главных артериях шеи, снабжающих кровью мозг), измеряемое с помощью ультразвука.

Их более ранние работы уже показали, что TPA является мощным предиктором будущих проблем со здоровьем. В их знаменитом исследовании 2002 года пациенты из верхней четверти (квартили) по площади бляшек имели в 3,4 раза более высокий риск инсульта, смерти или инфаркта в течение 5 лет по сравнению с пациентами из нижней четверти, даже после учета возраста, пола, холестерина, артериального давления, курения, диабета, гомоцистеина и лечения липидов и артериальной гипертензии.

То же исследование 2002 года показало, насколько плохо работала стандартная терапия. Среди пациентов, получавших лечение в соответствии с консенсусными рекомендациями (стандартный подход того времени), только 26% испытали регрессию бляшек, у 15% не было изменений, а впечатляющие 59% имели продолжающийся прогресс бляшек в течение первого года наблюдения. У тех, у кого бляшки прогрессировали, риск инсульта, инфаркта или смерти был в два раза выше. Возможно, самое тревожное заключается в том, что высокий показатель риска по Фрамингему (стандартный инструмент для оценки сердечно-сосудистого риска) выявил только 30% пациентов, у которых впоследствии произошли события — в то время как 70% событий occurred среди пациентов из верхней четверти по площади бляшек. Иными словами, опираясь только на традиционные шкалы риска, упускали большинство людей, которые действительно заболеют.

Эти выводы были позже подтверждены в исследовании Тромсё, популяционном исследовании с участием около 6000 человек в Норвегии, которое показало, что общая площадь каротидных бляшек — но не толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии (IMT, другое ультразвуковое измерение стенки артерии) — значительно предсказывала коронарные события.

Как проводилось исследование: Измерение бляшек с помощью ультразвука

В исследование вошли все пациенты, которым измеряли каротидные бляшки в любые два последовательных года в период с 1 января 1997 года по 30 декабря 2007 года. Этот комплексный набор данных охватил весь опыт клиники в период изменения парадигмы лечения.

Измерения бляшек проводились с помощью высокоразрешающего дуплексного ультразвукового сканера. Все сканирования выполняли два высококвалифицированных зарегистрированных сосудистых технолога. Технологи знали артериальное давление пациентов и их курительный статус, но не знали, какие медикаменты принимают пациенты — важная деталь, снижающая предвзятость измерений.

Техника работает следующим образом: бляшка определялась как локальное утолщение каротидной интимы (внутреннего слоя артерии) не менее чем на 1 мм. Технолог сканировал каждую артерию, чтобы найти вид, показывающий наибольшее распространение каждой бляшки, затем замораживал и увеличивал изображение. Используя курсор, они обводили периметр каждой бляшки, и микропроцессор сканера рассчитывал площадь поперечного сечения. Они повторяли это для каждой видимой бляшки в правой и левой общих, внутренних и наружных сонных артериях, а также (когда они видны, обычно справа) в подключичных артериях. Сумма всех площадей бляшек между ключицей и углом челюсти записывалась как общая площадь бляшек (TPA).

Этот метод измерения оказался высоконадежным. Внутриоценочная надежность (насколько последовательен один технолог при повторении одного и того же измерения) составила 0,94, а межоценочная надежность (насколько согласованы разные технологи друг с другом) — 0,85 — оба показателя считаются отличными.

В исследовании использовались конкретные определения для категоризации пациентов каждый год:

• Прогрессирование: Увеличение TPA от одного года к следующему более чем на 5 мм²
• Регрессия: Уменьшение TPA не менее чем на 5 мм²
• Стабильность: Изменение менее чем на 5 мм² в любом направлении

Пациенты: Кто участвовал в этом исследовании?

В период с 1997 по 2007 год 4 378 пациентов прошли повторные измерения бляшек в данном году работы клиники. Из них 47% составляли женщины. Средний возраст на момент направления составил 60 лет (стандартное отклонение 15 лет), однако он значительно увеличивался в течение периода исследования — с 50 до 62 лет за первые 5 лет, поскольку клиника сместила фокус на профилактику инсульта. Поскольку пациенты с инсультом, как правило, старше, популяция клиники значительно постарела в течение периода исследования.

Базовые характеристики этих пациентов отражают профиль популяции клиники профилактики сосудистых заболеваний высокого риска:

• Систолическое артериальное давление: 142 мм рт. ст. (СО 23)
• Диастолическое артериальное давление: 82 мм рт. ст. (СО 13)
• Общий холестерин: 5,35 ммоль/л
• Холестерин ЛПНП («плохой» холестерин): 3,48 ммоль/л
• Холестерин ЛПВП («хороший» холестерин): 1,69 ммоль/л
• Триглицериды: 2,32 ммоль/л
• Общая площадь бляшек: 124 мм² (СО 140)
• 53% мужчин
• 22% перенесли предыдущий инсульт
• 31% перенесли предыдущую транзиторную ишемическую атаку (ТИА, или «мини-инсульт»)
• 10,4% имели сахарный диабет
• 13% курили в настоящее время; 45% были бывшими курильщиками; 42% никогда не курили
• 42% уже принимали препараты для снижения уровня липидов
• 53% уже принимали препараты для снижения артериального давления

Пациенты поступали из трех клиник: Клиники профилактики инсульта, Клиники профилактики атеросклероза и Клиники профилактики преждевременного атеросклероза, все они находятся в Университетской больнице в Лондоне, Онтарио, Канада. Пациенты были направлены по причине транзиторной ишемической атаки или инсульта, бессимптомного стеноза сонной артерии (сужение сонной артерии без симптомов), семейного анамнеза преждевременных сосудистых заболеваний или личного анамнеза преждевременного или ускоренного атеросклеротического поражения коронарных, сонных, аортальных или периферических артерий.

Ожидалось, что скорость прогрессирования бляшек будет резко возрастать по мере старения популяции клиники — и действительно, изначально она росла, увеличиваясь примерно до 2000 года. Затем произошло нечто неожиданное, как описано ниже.

Новый подход к лечению: что изменилось в 2003 году

Начиная с 2001 года — когда исследователи начали понимать последствия своих скорого публикации результатов 2002 года — они начали внедрять фундаментальные изменения в подход к лечению пациентов. К 2003 году этот новый подход был полностью реализован.

Ранее пациенты лечились в соответствии с консенсусными рекомендациями: если ваше артериальное давление было выше целевого, вам назначали препараты для снижения давления; если ваш холестерин ЛПНП был выше целевого, вам назначали статин. Целью было достижение числовых показателей.

Новый подход перевернул всё с ног на голову. Целью стало остановка прогрессирования бляшек или достижение выраженной регрессии, что измерялось с помощью ультразвука. На исходном этапе терапия усиливалась для всех пациентов с высоким бременем бляшек. В ходе наблюдения терапия усиливалась у любого пациента, у которого наблюдалось прогрессирование бляшек — даже если его артериальное давление и холестерин ЛПНП уже соответствовали целевым значениям рекомендаций.

Пациенты также активно вовлекались в процесс собственного лечения. Врачи показывали пациентам результаты измерений бляшек и их изображения, чтобы подчеркнуть, что высокое бремя бляшек для их возраста требует интенсивной терапии. Бремя бляшек выражалось в виде «сосудистого возраста» с использованием таблицы, напечатанной в протоколах УЗИ. В ходе наблюдения пациенты могли самостоятельно видеть, прогрессируют ли их бляшки. Эта визуальная обратная связь использовалась для мотивации отказа от курения, физических упражнений, приема лекарств и соблюдения средиземноморской диеты.

Стратегия медикаментозного лечения была интенсивной и поэтапной:

1. Пациентам с прогрессированием бляшек увеличивали дозу статина до максимально переносимой дозы, независимо от уровня ЛПНП. Обычно это означало прием аторвастатина 80 мг или розувастатина 40 мг ежедневно.
2. Пациентам, уже принимающим максимально переносимую дозу статина, добавляли эзетимиб 10 мг ежедневно.
3. Тем, кто уже принимал максимальную дозу статина в комбинации с эзетимибом, начинали назначать ниацин (если они не страдали диабетом) или фибраты (пациентам с диабетом или тем, кто не переносит ниацин из-за приливов жара).
4. Всем пациентам с сосудистыми заболеваниями назначали ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) — класс препаратов для снижения артериального давления, который также оказывает защитное действие на кровеносные сосуды. Тем, кто не переносил ингибиторы АПФ из-за кашля или ангионевротического отека, назначали блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА), если нет противопоказаний.
5. Контроль артериального давления индивидуализировался на основе профиля ренин/альдостерон (анализ крови, помогающий предсказать, какие препараты для снижения давления будут наиболее эффективными).
6. Некоторым пациентам с инсулинорезистентностью (выявленной по высоким уровням инсулина натощак при нормальном уровне глюкозы в крови) начинали назначать метформин или пиоглитазон еще до развития диабета.
7. Почти все пациенты принимали антиагреганты (такие как аспирин), если они не находились на антикоагулянтной терапии по показаниям, таким как фибрилляция предсердий.

Яркий пример из статьи демонстрирует, насколько быстро и значительно могут регрессировать бляшки при таком подходе. 64-летний мужчина имел мягкую бляшку в месте отхождения левой наружной сонной артерии. Его бляшка прогрессировала с 20 мм² за один год до 28 мм² после прекращения приема розувастатина из-за мышечной боли (миалгии) и судорог. После возобновления приема розувастатина 5 мг ежедневно вместе с коэнзимом Q10 200 мг ежедневно для предотвращения мышечных симптомов площадь бляшки регрессировала до всего лишь 0,19 мм² за 3,5 месяца. Бляшка не только значительно уменьшилась в размерах, но и стала более плотной: наблюдалась регрессия мягкой части бляшки и усиление кальцификации — что указывает на то, что оставшаяся часть бляшки стала более стабильной и менее опасной.

Ключевые выводы: Прогрессирование бляшек обращено вспять

Результаты этого 10-летнего наблюдательного исследования были поразительными. Несмотря на то, что популяция клиники старела — что должно было steadily увеличивать скорость прогрессирования бляшек, после внедрения парадигмального сдвига произошло обратное.

В первые годы (с 1997 по 2001 год) по мере старения популяции клиники доля пациентов с прогрессированием бляшек увеличивалась, достигнув пика в 61,7% в 2001 году. Только 19,6% пациентов имели регрессию в том же году. Но после того как парадигмальный сдвиг укоренился, тенденция резко изменилась.

Погодная разбивка по годам рассказывает мощную историю:

• 1997–1998: 28,2% прогрессирование, 35,9% регрессия
• 1998–1999: 33% прогрессирование, 38,7% регрессия
• 1999–2000: 48,1% прогрессирование, 28,6% регрессия
• 2000–2001: 61,7% прогрессирование, 19,6% регрессия (худший год)
• 2001–2002: прогрессирование — 55,4%, регрессия — 26,1%
• 2002–2003: прогрессирование — 46,1%, регрессия — 33,4%
• 2003–2004: прогрессирование — 41,9%, регрессия — 38%
• 2004–2005: прогрессирование — 40,6%, регрессия — 33,9%
• 2005–2006: прогрессирование — 26,8%, регрессия — 50,1% (лучший год)
• 2006–2007: прогрессирование — 28,4%, регрессия — 40,5%

К 2006 году доля пациентов с прогрессированием бляшек снизилась до чуть более четверти (26,8%), и впервые более половины пациентов (50,1%) демонстрировали реальную регрессию бляшек. Средний темп изменения бляшек стал отрицательным — это означает, что у среднего пациента клиники бляшки начали уменьшаться, а не расти.

Общие показатели также весьма убедительны. До 2003 года примерно половина всех пациентов имела прогрессирование бляшек, а около четверти — регрессию. К 2005 году эта пропорция изменилась: примерно у половины наблюдалась регрессия, а у четверти — прогрессирование. Годовой темп прогрессирования бляшек после 2001 года резко снизился и с 2005 года оставался отрицательным.

Это улучшение не было просто результатом более агрессивного лечения всех пациентов. Исследователи тщательно проанализировали данные по липидам, чтобы показать, что изменения в поведении бляшек были обусловлены самим подходом, основанным на оценке бляшек, а не просто общим усилением терапии для всех пациентов.

Холестериновая головоломка: что показали уровни ЛПНП

Одно из самых интересных открытий касается взаимосвязи между уровнями холестерина ЛПНП и поведением бляшек до и после смены парадигмы.

В первые годы данные выглядели именно так, как можно было ожидать: у пациентов с прогрессированием бляшек уровни холестерина ЛПНП были выше, а у тех, у кого наблюдалась регрессия, — ниже. Это классическая взаимосвязь, подтверждающая подход «чем ниже, тем лучше» в отношении холестерина.

Но к 2007 году произошло нечто удивительное. У пациентов с прогрессированием бляшек уровни ЛПНП составляли примерно половину от тех, что были у таких же пациентов в первые годы. Еще более примечательно то, что к 2007 году пациенты с прогрессированием фактически имели более низкие уровни ЛПНП, чем пациенты с регрессией (1,84 ммоль/л против 1,87 ммоль/л).

Важно отметить, что тенденции изменения уровня ЛПНП, представленные в Таблице 2 исследования, отражают средние значения по группам, а статистическая значимость варьировалась от года к году. Различия достигали статистической значимости в определенные годы — например, разница уровней ЛПНП между группами с регрессией в 2004–2005 годах (P<0,05) и в 2006–2007 годах (P<0,003). Исследователи интерпретировали общую картину как доказательство того, что клиника «старалась сильнее остановить прогрессирование бляшек и добиться выраженной регрессии, используя измерение бляшек для руководства терапией». Как только измерение бляшек стало целью лечения, уровни ЛПНП у пациентов с продолжающимся прогрессированием бляшек были снижены значительно ниже, часто за пределы того, что обычно рекомендовали руководства в то время.

Это открытие имеет тонкий, но важный смысл для пациентов: «нормальный» уровень ЛПНП по результатам лабораторного теста не обязательно означает, что ваши артерии в безопасности. Некоторым пациентам требуется гораздо более агрессивное снижение уровня холестерина, чтобы остановить рост бляшек, и визуализация бляшек позволяет выявить таких пациентов.

Снижение реальных событий: инсульт, инфаркт и смерть

Главным тестом любой стратегии лечения является то, предотвращает ли она то, что действительно волнует пациентов: инсульты, инфаркты и преждевременную смерть. Ранее исследователи опубликовали данные по 468 пациентам с бессимптомным стенозом сонной артерии (сужение сонной артерии не менее чем на 60% по данным допплерографии), и эти результаты были впечатляющими.

После внедрения более интенсивной медикаментозной терапии, основанной на оценке бляшек:

• Прогрессирование бляшек значительно замедлилось: Темп прогрессирования бляшек сонной артерии в течение первого года наблюдения снизился с 69±96 мм² до 23±86 мм² (P<0,0001).
• Число микроэмболов (мелких тромбов, попадающих в мозг) сократилось на две трети: Частота их выявления при транскраниальной допплерографии снизилась с 12,6% пациентов до 3,7% (P<0,0001).
• Двухлетний риск инсульта резко снизился: с 8,8% до 1% (P<0,01).
• Двухлетний риск инфаркта миокарда резко снизился: с 8,6% до 1% (P<0,01).
• Комбинированный исход по показателям инсульта, смерти, инфаркта миокарда или каротидной эндартерэктомии (хирургическое очищение артерии, необходимое из-за новых неврологических симптомов со стороны стеноза) снизился с 17,6% пациентов до 5,2% (P<0,0001).

Это огромные снижения — значительно большие, чем те, которые обычно наблюдаются в клинических испытаниях отдельных лекарственных препаратов. Для понимания масштаба: практически все положительные рандомизированные исследования профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов высокого риска показывают снижение относительного риска лишь в диапазоне от 9% до 30%, что означает, что даже при наилучшем лечении согласно клиническим рекомендациям предотвращается только 20–30% событий. Улучшение, наблюдаемое при подходе, основанном на оценке бляшек в данном исследовании, находится совершенно на другом уровне.

Почему старый подход терпел неудачу: ограничения лечения по клиническим рекомендациям

В статье представлен тревожный обзор того, насколько плохо традиционное управление факторами риска работает в реальной практике, что помогает объяснить, почему так остро требовалась смена парадигмы.

Трудности с контролем артериального давления:

• До недавнего времени только одна треть пациентов с артериальной гипертензией в реальной практике достигала целевых уровней.
• Антигипертензивные препараты назначаются лишь в 25–50% случаев артериальной гипертензии в Северной Америке и Европе.
• Глобальные показатели контроля артериальной гипертензии до уровня <140/90 мм рт. ст. варьируются от 5,4% в Корее до 58% на Барбадосе.
• Долгосрочная приверженность антигипертензивной терапии составляет лишь около 50% — со временем половина пациентов прекращают прием препаратов для снижения давления.

Трудности с контролем уровня холестерина:

• Только 40–50% пациентов высокого риска достигают целевых уровней холестерина ЛПНП в США и Европе.
• Даже в хорошо организованной системе медицинского обслуживания приверженность лечению статинами при вторичной профилактике (у пациентов, у которых уже есть сосудистые заболевания) составляла лишь 60%.
• В менее структурированных системах приверженность лечению статинами в течение 2 лет составляет около 40% при вторичной профилактике и всего 25% при первичной профилактике.
• Исследование, проведенное на уровне общины, показало, что только 21% пациентов высокого риска достигали целевых показателей одновременно по артериальному давлению, холестерину ЛПНП и уровню глюкозы в крови.

Исследование STENO-2, известное исследование интенсивной многофакторной интервенции у пациентов с сахарным диабетом, показало лишь снижение сердечно-сосудистых событий на 50% даже при длительном интенсивном лечении в течение 14 лет. А в исследовании JUPITER было установлено, что лечение всех пациентов из группы риска интенсивной терапией для первичной профилактики не является экономически эффективным.

В статье также утверждается, что текущий подход — опирающийся на популяционные шкалы риска — недостаточен. Недавний отчет Ли и коллег показал существенное ухудшение бремени факторов риска в Канаде, что дополнительно подчеркивает необходимость целенаправленной стратегии для пациентов высокого риска, основанной на фактических измерениях заболевания.

Ограничения исследования: чего эта работа не смогла доказать

Авторы открыто указывают на ограничения своего исследования. Важно понимать их, прежде чем делать выводы.

Это не рандомизированное исследование: Дизайн исследования был наблюдательным, а не рандомизированным. Это означает, что исследователи наблюдали за тенденциями у пациентов, которые набирались в течение 10 лет, а не случайным образом распределяли пациентов по двум разным стратегиям лечения. Хотя результаты сильно указывают на эффективность, они не могут однозначно доказать, что улучшение было вызвано именно подходом, основанным на оценке бляшек, — теоретически к этому могли способствовать и другие факторы.

Специализированная группа пациентов: Все пациенты были направлены в клинику профилактики при университетской больнице. Следовательно, результаты могут не применяться напрямую к другим группам пациентов, например, тем, кто наблюдается в учреждениях первичной медико-санитарной помощи или не имеет доступа к специализированным услугам по профилактике сосудистых заболеваний.

Анализ на уровне группы: Изменения, reported за каждый период времени, отражают изменения в группе в целом. Не у всех пациентов проводились серийные обследования во все годы, поэтому данные по каждому году относятся к разным пациентам в разное время. Изменения площади бляшек также не анализировались с учетом индивидуальных характеристик пациента.

Ограниченный анализ курения: Поскольку только 16% пациентов продолжали курить на момент включения в исследование, у него были ограниченные возможности для оценки влияния данного подхода на отказ от курения, особенно в том виде, в котором это описывали другие исследователи, такие как Бовет и коллеги.

Смешивающий эффект возраста: Увеличение возраста и бремени факторов риска со временем должно было способствовать прогрессированию бляшек, а не их регрессии. Тот факт, что регрессия наблюдалась несмотря на этот возрастной эффект, на самом деле укрепляет выводы исследования — но это также означает, что истинный эффект изменения терапии может быть даже больше, чем кажется, или частично компенсироваться возрастными эффектами, которые трудно полностью разделить.

Не применимо к толщине комплекса интима-медиа (ТИМ): Описанный подход не может быть основан на измерении толщины комплекса интима-медиа сонных артерий (ТИМ), более простого ультразвукового показателя. Годовое изменение ТМ (около 0,015 мм) ниже разрешения ультразвукового метода (0,3 мм). Только измерение площади бляшек дает сигнал об изменении, достаточный для коррекции терапии в реальном времени.

Самое главное, авторы отмечают: «Эти предварительные результаты интригующи и многообещающи, но не могут привести к широкому изменению практики до их подтверждения в рандомизированном клиническом исследовании, которое сейчас разрабатывается».

Что это означает для пациентов: практические выводы

Основной посыл этого исследования заключен в запоминающейся аналогии авторов: «Лечение атеросклероза без измерения бляшек было бы равносильно лечению артериальной гипертензии без измерения артериального давления.»

Ни один врач не назначил бы лекарство от давления, никогда не проверяя ваше артериальное давление, чтобы увидеть, работает ли оно. Однако при ведении пациентов с атеросклерозом врачи обычно назначали статины и другие препараты, ориентируясь на целевые показатели факторов риска, никогда напрямую не проверяя, действительно ли бляшки растут, остаются стабильными или уменьшаются.

Для пациентов из этого исследования вытекают несколько практических уроков:

1. Спросите об визуализации бляшек. Если у вас был инсульт, транзиторная ишемическая атака (ТИА), или вам сказали, что у вас стеноз сонной артерии или высокий сердечно-сосудистый риск, спросите своего врача, доступна ли каротидная ультрасонография для измерения общей площади бляшек. Это измерение может показать, действительно ли ваше текущее лечение эффективно.
2. «Допустимый» уровень холестерина ЛПНП может быть недостаточным. Это исследование показало, что у некоторых пациентов прогрессирование бляшек продолжалось даже при уровнях холестерина ЛПНП в пределах или ниже целевых значений рекомендаций. Цель должна заключаться в остановке прогрессирования бляшек, а не просто в достижении определенной цифры.
3. Если ваши бляшки прогрессируют несмотря на стандартное лечение, может помочь более интенсивная терапия. В исследовании использовались максимально переносимые дозы статинов, затем добавлялся эзетимиб, затем ниацин или фибраты, а также ингибиторы АПФ и индивидуализированная терапия артериальной гипертензии. Многие из этих комбинаций выходят за рамки того, что рекомендуют стандартные руководства.
4. Образ жизни имеет значение, и вид ваших бляшек может мотивировать к изменениям. Исследователи обнаружили, что демонстрация пациентам изображений их бляшек мотивирует их бросить курить, больше заниматься физической активностью, принимать лекарства и придерживаться средиземноморской диеты. Увидеть — значит поверить.
5. Регрессия бляшек возможна и может быть более распространенной, чем считалось ранее. До этого исследования регрессия считалась новинкой. Теперь в популяции пациентов с агрессивным лечением регрессия стала нормой — более половины пациентов достигли ее к 2005 году.
6. Постоянное соблюдение режима приема лекарств имеет решающее значение. Обзор реальных данных в исследовании показывает, что половина пациентов прекращают прием препаратов для снижения артериального давления, а 40–60% перестают принимать статины в течение двух лет. Эта «проблема лечения» является основной причиной того, что результаты реальной клинической практики отстают от результатов клинических испытаний. Прием ваших лекарств — одно из самых мощных действий, которые вы можете предпринять.

Исследователи также предполагают будущее, в котором рандомизированное клиническое подтвердит эти выводы. Тем временем доказательства указывают на то, что может происходить сдвиг парадигмы. Текущий подход к сердечно-сосудистой профилактике — измерение холестерина и артериального давления, лечение до целевых значений и надежда на лучшее — дополняется новой стратегией, которая напрямую измеряет само заболевание и лечит артерии, а не только факторы риска, способствующие развитию заболевания.

Как отмечают авторы, «наши наблюдения поддерживают гипотезу о том, что измерение бляшек улучшает терапию в клиниках сердечно-сосудистой профилактики». Валидация этого подхода в проспективном клиническом исследовании будет с нетерпением ожидаться как врачами, так и пациентами.

Часто задаваемые вопросы

Как измеряется бляшка в сонной артерии во время ультразвукового исследования?

Используется высококачественный дуплексный сканер. Бляшка определяется как локальное утолщение интимы сонной артерии не менее чем на 1 мм. Техник обводит контур каждой бляшки, а сканер рассчитывает площадь ее поперечного сечения. Все площади бляшек суммируются для получения общей площади бляшек. Этот метод отличается высокой надежностью.

Что изменилось в подходе к лечению начиная с 2003 года?

Вместо того чтобы просто контролировать артериальное давление и холестерин в соответствии с рекомендациями, врачи начали измерять бляшки с помощью ультразвука и усиливать терапию, если бляшка росла. Они использовали максимально переносимые дозы статинов, а также эзетимиб, ниацин или фибраты, ингибиторы АПФ и индивидуализированный контроль артериального давления, чтобы остановить прогрессирование бляшек или добиться их регрессии.

Достаточно ли нормального уровня холестерина ЛПНП для защиты ваших артерий?

Не обязательно. К 2007 году у пациентов, у которых прогрессировали бляшки, уровень холестерина ЛПНП составлял 1,84 ммоль/л, что было ниже, чем 1,87 ммоль/л у пациентов с регрессией. Исследование предполагает, что некоторым людям требуется гораздо более агрессивное снижение уровня холестерина для остановки роста бляшек, и визуализация бляшек может помочь выявить таких пациентов.

Могут ли существующие бляшки в сонных артериях действительно уменьшаться?

Да. Регрессия определялась как уменьшение площади бляшки не менее чем на 5 мм². К 2005 году более половины пациентов достигли регрессии при интенсивной терапии. Один из примеров показал, что бляшка уменьшилась с 20 мм² до 0,19 мм² за 3,5 месяца после возобновления приема розувастатина с коэнзимом Q10.

Достаточно ли сильны доказательства для изменения стандартной помощи повсеместно?

Авторы отмечают, что эти результаты интригующи, но не могут привести к широкому изменению практики до их подтверждения в рандомизированном клиническом исследовании, которое сейчас разрабатывается. Это было наблюдательное исследование в специализированном реферальном центре, поэтому полученные результаты могут применяться не ко всем группам пациентов.

У меня есть бляшка в сонной артерии, и мой врач говорит, что уровень холестерина ЛПНП у меня в норме. Стоит ли получить второе мнение о лечении ваших артерий напрямую?

Да, второе мнение может быть ценным. Это исследование показало, что у некоторых пациентов с уровнем холестерина ЛПНП на уровне или ниже целевых показателей рекомендаций все равно наблюдалось прогрессирование бляшек, что означает, что только лабораторные показатели могут не предсказывать безопасность. Второе мнение может помочь оценить, подходит ли вам подход с измерением бляшки в сонной артерии с помощью ультразвука и усилением терапии до тех пор, пока рост бляшек не остановится или они не уменьшатся. Этот подход снизил риск инсульта, инфаркта миокарда или смерти за два года с 17,6% до 5,2% у пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях, опубликованных в журнале Stroke.

• Original article title: Spence 2010 Treating Arteries Instead of Risk Factor