Изменяющийся ландшафт атеросклероза: что должен знать каждый пациент

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: понимание атеросклероза и его значимость
• Изменяющийся облик атеросклероза: кто болеет сейчас?
• Переоценка холестерина: от ЛПНП к триглицеридам и липопротеину(a)
• Воспаление: скрытый двигатель атеросклероза
• Внутри стенки артерии: как формируются и прогрессируют бляшки
• Связь с костным мозгом: клональный гемопоэз
• Клинические последствия: что это означает для лечения
• Ограничения: что нам еще неизвестно
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Сегодня атеросклероз является причиной большинства смертей во всем мире, поражая больше молодых женщин, представителей меньшинств и развивающихся стран, чем раньше.
• ЛПНП, липопротеины, богатые триглицеридами, и липопротеин(a) все способствуют развитию атеросклероза; воспаление является доказанным фактором риска инфаркта миокарда и инсульта.
• Клинические испытания CANTOS, COLCOT и LoDoCo2 показали, что противовоспалительные препараты снижают частоту повторных событий даже при контролируемом уровне холестерина.
• Клональный гемопоэз, возрастные мутации в костном мозге, является распространенным и мощным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний у людей старше 70 лет.
• Знайте свои показатели ЛПНП, триглицеридов и высокочувствительного С-реактивного белка (hsCRP); контролируйте вес в области живота, качество сна и потребление сладких напитков; изменение образа жизни снижает риск на любом генетическом уровне.

Введение: Понимание атеросклероза и его значение

Атеросклероз — это патологический процесс, при котором холестерин, жиры и воспалительные клетки накапливаются внутри стенок артерий, образуя бляшки, которые могут сужать кровеносные сосуды или разрываться, вызывая образование тромбов. Он является основной причиной нескольких состояний, кардинально меняющих жизнь: инфаркта миокарда (сердечного приступа), ишемической кардиомиопатии (ослабления сердечной мышцы из-за снижения кровотока, наиболее частой причины сердечной недостаточности), инсультов (которые могут лишить людей самостоятельности, подвижности, когнитивных функций или способности общаться) и заболевания периферических артерий (которое ограничивает активность и может поставить под угрозу конечности).

На протяжении десятилетий атеросклероз рассматривался преимущественно как проблема индустриализированных богатых стран. Однако мир стал свидетелем «эпидемиологического перехода»: улучшение санитарии, вакцинация и лечение острых инфекций dramatically снизили смертность от инфекционных заболеваний в развивающихся странах. В результате больше людей теперь доживают до возраста, когда могут развиться хронические заболевания, такие как атеросклероз.

Этот переход создал феномен, называемый «продлением заболеваемости», в развивающемся мире. Многие люди избегают ранней смерти от инфекций, но вынуждены нести бремя хронических сердечно-сосудистых заболеваний наряду с артритом, депрессией и другими долгосрочными проблемами со здоровьем. Сегодня основной пул риска развития сердечно-сосудистого заболевания находится уже не в западных странах, а в более населенном развивающемся мире, и атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание теперь является причиной большинства смертей во всем мире.

Цифры впечатляют. Согласно исследованию Global Burden of Disease, мировая распространенность ишемической болезни сердца выросла примерно с 100 миллионов случаев в 1990 году до более чем 180 миллионов случаев в 2019 году. Возможно, еще более тревожным является то, что в некоторых регионах Соединенных Штатов и Великобритании снижение распространенности сердечных заболеваний, которое приписывалось успешному контролю факторов риска, замедлилось или даже остановилось в период с 2014 по 2019 год. Мы можем терять позиции в профилактике даже в странах с высоким уровнем дохода.

Изменяющееся лицо атеросклероза: кто болеет сейчас?

Классический портрет кандидата на инфаркт — это мужчина средних лет с белым цветом кожи, высоким кровяным давлением, высоким уровнем холестерина и привычкой курить. Этот образ значительно изменился. Хотя люди среднего возраста по-прежнему сталкиваются с риском, ишемическая болезнь сердца теперь поражает все больше молодых женщин, а с старением населения все большая доля пациентов с сердечными заболеваниями приходится на пожилых людей преклонного возраста.

Есть несколько положительных тенденций, которые стоит отметить: эффективные методы лечения высокого кровяного давления и нарушений липидного обмена улучшили контроль над артериальной гипертензией и гиперхолестеринемией, а снижение уровня курения (наряду с уменьшением воздействия пассивного курения) укоренилось во многих обществах. Однако новые вызовы появились на смену старым.

Эпидемия ожирения и метаболический синдром

По всему миру бушевала эпидемия ожирения. Избыточная жировая ткань, особенно жир, накапливающийся в области живота, и жировая печень приводят к инсулинорезистентности, которая создает предпосылки для развития диабета и тесно связана с артериальной гипертензией. Этот комплекс состояний, известный как метаболический синдром, включает увеличение окружности талии, низкий уровень ЛПВП (защитного) холестерина, высокое кровяное давление и повышенный уровень глюкозы натощак.

Распространенность метаболического синдрома в Соединенных Штатах увеличилась на 35% с периода 1988–1994 годов до периода 2007–2012 годов. Женщины, представители маргинализированных групп и население развивающихся стран теперь несут возрастающее бремя атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания.

Существуют важные этнические различия в том, как организм справляется с избытком жира. Люди азиатского и южноазиатского происхождения, а также представители некоторых этнических групп в Центральной и Южной Америке могут развивать метаболические проблемы, включая непереносимость глюкозы, при меньшей окружности талии, чем у белых людей. Учитывая большие популяции в Азии, Центральной и Южной Америке, рост благосостояния со сдвигом от традиционных диет к менее здоровым, продолжающееся употребление табака и растущее бремя ожирения и диабета представляют собой огромную проблему для общественного здравоохранения.

Загрязнение воздуха, диета и другие современные воздействия

Помимо ожирения и инсулинорезистентности, исследователи изучают дополнительные экологические факторы: загрязнение воздуха, шумовое загрязнение окружающей среды, переход от традиционных диет к менее здоровым и нарушения сна могут нивелировать некоторые достижения в области профилактики. Среди наиболее легко исправимых изменений в питании потребление напитков с добавлением сахара, часто богатых фруктозой, может способствовать ожирению и его неблагоприятным метаболическим последствиям. Изменяемые факторы риска вносят огромный вклад в глобальное бремя ишемической болезни сердца.

Переоценка холестерина: от ЛПНП к триглицеридам и липопротеину(a)

ЛПНП: все еще главный подозреваемый

Холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) — «плохой» холестерин — окружен своим характерным белковым компонентом, аполипопротеином B, и он определенно вызывает атеросклероз. Ученые отмечают, что если бы все население поддерживало концентрации ЛПНП на уровне новорожденного ребенка (или большинства взрослых животных), атеросклероз мог бы стать редким заболеванием.

Длительность и степень воздействия концентраций ЛПНП, превышающих идеальные, имеют огромное значение. Пожизненно повышенный уровень ЛПНП уже посеял семена атеросклероза у миллионов людей, увеличив их пожизненный риск сердечно-сосудистого заболевания. Однако лечение детей и подростков препаратами, снижающими уровень холестерина, сопряжено со многими трудностями.

Даже при наличии эффективных методов лечения ЛПНП, кровяного давления и других традиционных факторов риска остается значительный остаточный риск сердечно-сосудистых событий. Недавние клинические испытания новых сердечных препаратов, проведенные у пациентов, уже получающих оптимальную стандартную терапию, показали, что примерно 1 из 20 пациентов перенесет повторное ишемическое событие в течение года после острого коронарного синдрома. В Соединенных Штатах 1 из 10 человек, переживших инфаркт миокарда, будет госпитализирован повторно в течение одного месяца — при значительных личных и социальных издержках.

История ЛПВП: Смена парадигмы

На протяжении десятилетий врачи считали, что липопротеины высокой плотности (ЛПВП) — «хороший» холестерин — защищает от атеросклероза. Эта вера была серьезно поставлена под сомнение. Недавние исследования человеческой генетики, а также неудачи нескольких независимых клинических испытаний, повышавших уровень ЛПВП без снижения числа сердечных событий, поставили под вопрос защитный эффект ЛПВП.

Однако история на этом не заканчивается. Исследования менделевской рандомизации (которые используют генетические вариации для вывода о причинно-следственных связях), скорректированные с учетом «плейотропии» (влияния одного гена на несколько признаков), предоставили некоторую поддержку защитной роли ЛПВП. Более того, функция частиц ЛПВП — например, их способность удалять холестерин из клеток (процесс, называемый эффлюксом холестерина) или их противовоспалительное действие — может по-прежнему защищать от атеросклероза, даже если простое измерение общего уровня холестерина ЛПВП не дает полной картины.

Возвышение триглицерид-богатых липопротеинов (ТГЛП)

На протяжении многих лет уровень триглицеридов в плазме игнорировался как фактор риска. Вера в защитный эффект ЛПВП привела к тому, что исследователи «корректировали» триглицериды по уровню ЛПВП, что снизило риск, приписываемый триглицерид-богатым липопротеинам (ТГЛП). Этот подход был ошибочным.

Недавний рейтинг факторов риска липидов поставил ЛПВП на место защитного фактора и выявил ТГЛП как мощный предиктор сердечно-сосудистого риска. В отличие от ЛПВП, современные исследования человеческой генетики strongly поддерживают причинную роль ТГЛП в развитии атеросклероза и его осложнений.

Вот как работает биология: важнейший фермент, называемый липопротеинлипазой, обычно расщепляет триглицериды в частицах ТГЛП. Несколько белков регулируют этот фермент:

• Аполипопротеин CIII, ANGPTL3 и ANGPTL4 ингибируют липопротеинлипазу, вызывая накопление частиц ТГЛП.
• Аполипопротеин V усиливает активность липопротеинлипазы и способствует клиренсу ТГЛП.

Люди, унаследовавшие генетические варианты, повышающие уровень ТГЛП, сталкиваются с большим числом атеросклеротических событий, тогда как те, у кого есть варианты, снижающие уровень ТГЛП, имеют лучшие исходы. Интересно, что сам компонент триглицеридов, по-видимому, не делает ТГЛП опасными. Подобно ЛПНП, частицы ТГЛП несут аполипопротеин B и содержат холестерин, который они могут доставлять непосредственно макрофагам (клеткам-мусорщикам) внутри бляшек артерий. ТГЛП также провоцируют воспаление, отчасти из-за содержания в них аполипопротеина CIII. Фактически, концентрация ТГЛП коррелирует со статусом воспаления лучше, чем сама ЛПНП.

Это переосмысление ТГЛП как причинного фактора риска — в сочетании с разочаровывающими результатами терапий, повышающих уровень ЛПВП, — имеет значительные последствия для лечения, которые мы рассмотрим позже.

Липопротеин(a): Генетический фактор риска, который нельзя изменить диетой

Еще одним важным игроком является липопротеин(a), особая форма ЛПНП, которая давно ассоциируется с риском атеротромбоза (бляшка + тромб). Липопротеин(a) состоит из частицы ЛПНП, у которой аполипопротеин B ковалентно связан со вторым белком, называемым аполипопротеином(a). Эта частица переносит окисленные липиды и может ингибировать способность организма разрушать кровяные сгустки, поскольку структурно напоминает плазминоген (ключевой белок, растворяющий тромбы).

Согласованные данные человеческих генетических исследований предоставляют убедительные доказательства того, что повышенный уровень липопротеина(a) не просто ассоциирован с, но фактически вызывает как атеросклероз, так и кальцифицирующий порок аортального клапана. Это генетический фактор риска, который пациенты не могут изменить с помощью диеты или физических упражнений — хотя разрабатываются целевые терапии.

Воспаление: Скрытый двигатель атеросклероза

Помимо аномальных уровней холестерина, убедительный массив экспериментальных и клинических данных теперь показывает, что воспаление фундаментально участвует в развитии атеросклероза и запуске инфарктов и инсультов. Важно отметить, что воспаление не заменяет и не уменьшает роль липидов; напротив, воспалительные реакции являются путями, которые связывают липиды и другие традиционные факторы риска с заболеванием. Например, уровни остаточных липопротеинов показывают связь с С-реактивным белком (СРБ), биомаркером воспаления, и существенные данные указывают на роль воспаления в развитии артериальной гипертензии.

Двойная роль иммунной системы

Иммунная система играет сложную и часто противоречивую роль в атеросклерозе. В процесс вовлечены оба отдела иммунитета:

• Врожденный иммунитет (более древний, неспецифический отдел иммунной системы) во многом опирается на цитокины (химические посредники) и макрофаги (клетки-мусорщики). Простой анализ крови на С-реактивный белок высокой чувствительности (hsCRP) может измерить общую активность врожденного иммунитета и является валидированным, клинически полезным показателем риска атеросклероза — даже независимо от всех традиционных факторов риска.
• Адаптивный иммунитет (целевой, основанный на памяти отдел) включает Т-лимфоциты и В-лимфоциты. Т-хелперы 1 типа (Th1) обычно усугубляют атеросклероз, тогда как Т-хелперы 2 типа (Th2) и регуляторные Т-клетки (Tregs) могут подавлять этот процесс. В1-клетки производят естественные антитела IgM, которые смягчают экспериментальный атеросклероз, тогда как В2-клетки могут производить антитела, стимулирующие развитие заболевания. Одним из кандидатов в мишени, выявленным в исследованиях на мышах, является митохондриальный фермент ALDH4A1.

Метаболические связи

Недавно появились новые данные о взаимосвязи между воспалением, иммунитетом и метаболизмом. Воспалительная активация иммунных клеток и эндотелиальных клеток смещает их метаболизм в сторону гликолиза (расщепления сахаров). Также большое внимание уделяется измененному метаболизму триптофана: цитокины индуцируют фермент, называемый индоламин-2,3-диоксигеназой, который расщепляет триптофан и увеличивает выработку кинуренина и его метаболитов. Этот путь может выполнять контррегуляторную функцию, ослабляя воспаление и клеточный иммунный ответ.

Доказательства из клинических испытаний: CANTOS, COLCOT и LoDoCo2

Наиболее впечатляющее подтверждение теории воспаления было получено в ходе крупных клинических испытаний, показавших, что воздействие на воспаление может снизить риск сердечно-сосудистых событий — даже у пациентов, уже получающих оптимальную терапию для снижения уровня холестерина и артериального давления.

Испытание CANTOS (Canakinumab Anti-inflammatory Thrombosis Outcomes Study) изучало канакинумаб, антитело, нейтрализующее провоспалительный цитокин IL-1β, у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда не менее одного месяца назад. У участников было подтверждено наличиеongoщего воспаления (hsCRP выше 2 мг/л) несмотря на стандартную медикаментозную терапию, а исходный уровень ЛПНП составлял примерно 2 мМ (81 мг/дл) — уже довольно хорошо контролируемый.

Результаты CANTOS:

• Снижение относительного риска повторного инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смерти на 15% при противовоспалительной терапии.
• В анализе «по факту лечения» у пациентов, ответивших снижением hsCRP выше медианного значения, наблюдалось снижение на 26% первичной конечной точки и уменьшение смертности от всех причин.
• Поскольку IL-1β помогает бороться с инфекциями, у пациентов, получавших канакинумаб, было зафиксировано небольшое, но статистически значимое увеличение числа инфекций (включая фатальные инфекции).
• Исследовательский анализ выявил высокозначимое снижение частоты возникновения и смертности от рака легких, что компенсировало риск инфекций.

Испытание COLCOT (Colchicine Cardiovascular Outcomes Trial) изучало колхицин — природное противовоспалительное средство растительного происхождения, давно применяемое при подагре и перикардите — у пациентов, получавших лечение в ранние сроки (в течение 4–30 дней) после острого коронарного синдрома. Результаты:

• Снижение на 23% комбинированной первичной конечной точки, обусловленное в первую очередь меньшим количеством реваскуляризационных процедур (процедур по восстановлению кровотока).
• Частота пневмонии увеличилась более чем вдвое в группе, получавшей колхицин.

Исследование LoDoCo2 (Low Dose Colchicine 2) подтвердило эффективность низких доз колхицина в снижении частоты повторных сердечно-сосудистых событий после острых коронарных синдромов.

Однако не все противовоспалительные вмешательства оказались успешными. Испытание низких доз метотрексата еженедельно — распространенного противовоспалительного препарата — не улучшило сердечно-сосудистые исходы и не привело к значимому снижению воспаления в изучаемой популяции.

Ожирение, окружающая среда и воспаление

Жировая ткань не является инертной — она изобилует воспалительными клетками и вырабатывает провоспалительные медиаторы. Воспаление механически связывает ожирение, инсулинорезистентность и риск атеросклероза. Факторы окружающей среды, включая загрязнение воздуха, шум, нарушение сна и другие стрессоры, также, по-видимому, увеличивают сердечно-сосудистый риск как минимум за счет активации воспалительных путей.

Внутри стенки артерии: как формируются и прогрессируют бляшки

Понимание заболевания на клеточном уровне помогает объяснить, почему работают новые методы лечения. Нормальная артерия имеет три слоя: внутренний интима (находится в непосредственном контакте с кровью), средний медиа (содержит гладкомышечные клетки) и наружный адвентиция.

В здоровых условиях эндотелиальные клетки, выстилающие интиму, не привлекают лейкоциты крови (белые кровяные тельца). Но при активации провоспалительными цитокинами или другими раздражителями, связанными с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, эндотелиальные клетки экспрессируют молекулы адгезии, такие как VCAM-1, которые взаимодействуют со своими партнерами (VLA4) на моноцитах и лимфоцитах крови. Это заставляет белые кровяные тельца катиться вдоль поверхности сосуда, прикрепляться и в конечном итоге мигрировать в интиму.

В интиме пенистые клетки — фагоцитирующие клетки, насыщенные липидами — образуются путем захвата холестерина. Некоторые пенистые клетки возникают из моноцитов крови, которые созревают в макрофаги. Примечательно, что недавние данные на мышах показывают, что гладкомышечные клетки могут подвергаться метаплазии (превращаться в другой тип клеток) и давать начало пенистым клеткам, несущим маркеры, идентичные макрофагам. Т-лимфоциты, хотя их меньше по численности, регулируют многие функции этих иммунных клеток.

По мере роста бляшки гладкомышечные клетки (как resident в интиме, так и мигрировавшие из медиа) производят внеклеточный матрикс — структурный «каркас» бляшки. Факторы роста, такие как PDGF, способствуют миграции и репликации гладкомышечных клеток.

Прогрессирование бляшки отражает постоянную борьбу между факторами, которые способствуют развитию заболевания, и теми, которые его подавляют:

• Провоспалительные факторы (способствуют заболеванию): IL-1, TNF, M-CSF и IFNγ (производимые Th1-клетками) стимулируют воспаление и рост бляшки.
• Противовоспалительные факторы (защищают): IL-10 (от Th2-клеток), TGFβ (от регуляторных Т-клеток) и естественные антитела IgM от B1-клеток подавляют воспаление и способствуют стабильности ткани.

Критический процесс, называемый эффероцитозом — поглощением умирающих или мертвых клеток фагоцитирующими клетками, — помогает поддерживать стабильность бляшек. Когда эффероцитоз неэффективен, обломки мертвых клеток накапливаются, способствуя формированию центрального липидного ядра бляшки. Исследователи теперь рассматривают атеросклероз как многолетнюю битву между пролиферацией и гибелью клеток, в которой участвуют провоспалительные, противовоспалительные и разрешающие медиаторы.

Связь с костным мозгом: клональный гемопоэз

Одно из самых удивительных недавних открытий связывает атеросклероз с костным мозгом. По мере старения мы накапливаем соматические мутации (приобретенные, а не наследственные генетические изменения) в гемопоэтических стволовых клетках нашего костного мозга — клеток, производящих все клетки крови. Эти мутации происходят в генах, которые при мутациях также могут провоцировать острый лейкоз. Однако исследователи, искавшие истоки лейкоза, обнаружили нечто неожиданное: кажущиеся здоровыми люди без какой-либо онкогематологической патологии могут генерировать клоны лейкоцитов, несущих эти мутации, в своей циркулирующей крови.

Это состояние называется клональным гемопоэзом. Оно представляет собой ранее не признанный, но распространенный и мощный фактор возрастного риска сердечно-сосудистых заболеваний. Распространенность среди лиц в возрасте 70 лет превышает 10%, а бремя заболевания увеличивается с дальнейшим старением. Это открытие открывает совершенно новое окно в понимание того, почему риск сердечных заболеваний так резко возрастает с возрастом — и может в конечном итоге привести к персонализированному скринингу или лечению, нацеленному на эти мутировавшие клоны.

Клинические последствия: что это означает для лечения

Это развивающееся понимание атеросклероза открыло несколько новых направлений для профилактики и лечения:

1. Противовоспалительная терапия теперь доказана. Исследования CANTOS, COLCOT и LoDoCo2 демонстрируют, что модуляция воспаления снижает сердечно-сосудистые события независимо от снижения уровня холестерина. Колхицин уже становится частью стандартной помощи для определенных пациентов после инфаркта миокарда. Поскольку канакинумаб увеличивает риск инфекций, его применение требует тщательного отбора пациентов, но находка о раке легких предполагает интригующие возможности.
2. Липопротеины, богатые триглицеридами, являются мишенью для лечения. Сильные данные человеческой генетики о том, что липопротеины, богатые триглицеридами (TGRL), вызывают атеросклероз, возродили интерес к терапиям, снижающим уровень TGRL, включая препараты, нацеленные на аполипопротеин CIII, ANGPTL3 и ANGPTL4 — белки, которые ингибируют липопротеиновую липазу.
3. Липопротеин(a) находится в поле зрения. Убедительные генетические доказательства причинно-следственной связи привели к разработке новых препаратов, нацеленных на липопротеин(a). Это особенно важно для пациентов с семейной историей раннего сердечного заболевания или заболевания аортального клапана.
4. Генетические шкалы риска могут обеспечить более раннюю профилактику. Поскольку генетический риск можно выявить с рождения, эти шкалы могут информировать о ранних, целенаправленных стратегиях профилактики у молодых людей с наследственной предрасположенностью. Важно отметить, что меры образа жизни, по-видимому, снижают сердечно-сосудистый риск во всем спектре генетического риска — поэтому даже те, у кого высокий генетический риск, могут извлечь пользу из здоровых привычек.
5. Клональный гемопоэз может стать биомаркером. Тестирование на эти мутации костного мозга когда-нибудь сможет выявить пожилых людей с особенно высоким сердечно-сосудистым риском, потенциально направляя более агрессивную профилактику.

Одна важная оговорка: способность генетических шкал риска улучшать предсказание событий сверх традиционных алгоритмов остается спорной, поэтому они пока не готовы для рутинного клинического использования во всех условиях.

Ограничения: что мы все еще не знаем

Эта обзорная статья синтезирует текущие знания, но остаются важные неопределенности:

• Роль ЛПВП до конца не ясна. Хотя повышение уровня холестерина ЛПВП не удалось снизить количество событий, функциональные свойства ЛПВП (эффлюкс холестерина, противовоспалительные действия) могут все еще защищать. Стандартные анализы крови могут не улавливать эти функции.
• Животные модели не полностью отражают течение болезни у человека. Например, у людей (но не у многих мелких лабораторных животных) в интиме присутствуют резидентные гладкомышечные клетки, что влияет на формирование бляшек. Некоторые результаты, полученные на мышах, могут не применяться к людям.
• Противовоспалительное лечение имеет побочные эффекты. Как канакинумаб (повышенный риск инфекций), так и колхицин (более чем двукратное увеличение частоты пневмонии) несут риски, которые необходимо сопоставлять с потенциальной пользой.
• Генетические шкалы риска остаются предметом дискуссий в части их способности улучшать прогноз по сравнению с традиционными калькуляторами риска.
• Наблюдаемые ассоциации (такие как связь между загрязнением воздуха, шумом и нарушениями сна с болезнями сердца) не могут доказывать причинно-следственную связь, хотя воспалительные механизмы обеспечивают правдоподобные биологические объяснения.
• Траектория профилактики остается неопределенной: замедление или остановка снижения заболеваемости болезнями сердца в некоторых регионах США и Великобритании в период с 2014 по 2019 год свидетельствует о том, что текущие стратегии профилактики могут терять эффективность на фоне роста уровня ожирения и других современных факторов воздействия.

Рекомендации для пациентов

Основываясь на этих развивающихся научных данных, вот практические шаги, которые пациенты могут обсудить со своей медицинской командой:

1. Знайте свои показатели, выходящие за пределы ЛПНП. Спросите о вашем уровне триглицеридов и, если у вас есть семейная история раннего развития болезни сердца или проблем с аортальным клапаном, уточните, целесообразно ли тестирование на липопротеин(a). ЛПОНП (триглицерид-богатые липопротеины) теперь признаны причинными факторами риска, а не просто сопутствующими маркерами.
2. Не прекращайте прием статина или другой терапии, снижающей уровень ЛПНП. ЛПНП остается доказанной причиной атеросклероза. Снижение пожизненного воздействия повышенного уровня ЛПНП является фундаментальным — даже в эпоху применения противовоспалительных препаратов.
3. Уточните вопрос воспаления. Простой анализ крови на высокочувствительный С-реактивный белок (hsCRP) может оценить статус воспаления. Если ваш hsCRP повышен несмотря на хороший контроль уровня холестерина, поговорите с врачом о том, целесообразны ли противовоспалительные стратегии, такие как колхицин в низкой дозе, особенно если у вас уже было сердечно-сосудистое событие.
4. Защищайте свой сон. Нарушения сна все чаще признаются фактором, способствующим сердечно-сосудистому риску, отчасти через воспалительные пути. Приоритетное внимание гигиене сна является стратегией с низкой стоимостью и доказанной эффективностью.
5. Контролируйте вес в области живота. Избыток жира вокруг живота (висцеральное ожирение) и жировая болезнь печени способствуют инсулинорезистентности и воспалению. Даже умеренная потеря веса может существенно снизить метаболический риск. Помните, что люди азиатского, южноазиатского и центрально- или южноамериканского происхождения могут развивать метаболические проблемы при меньших обхватах талии по сравнению с белыми людьми — поэтому не полагайтесь на универсальные пороги.
6. Минимизируйте воздействие окружающей среды, где это возможно. Загрязнение воздуха, бытовой шум и пассивное курение способствуют сердечно-сосудистому риску. Снижение воздействия — с помощью очистителей воздуха, избегания зон с интенсивным движением в часы пик загрязнения или защиты от шума — может помочь.
7. Ограничьте потребление напитков с добавлением сахара. Напитки с высоким содержанием фруктозы способствуют ожирению и его неблагоприятным метаболическим последствиям. Это одно из самых легко исправляемых изменений в диете.
8. Знайте, что образ жизни помогает на любом уровне генетического риска. Даже если у вас высокая генетическая шкала риска, меры по изменению образа жизни снижают риск во всем спектре генетической предрасположенности. Гены — не приговор.
9. Если у вас был инфаркт миокарда, не недооценивайте остаточный риск. Даже при оптимальной терапии примерно 1 из 20 пациентов перенесет еще одно событие в течение года, а 1 из 10 выживших после острого инфаркта миокарда в США повторно госпитализируется в течение месяца. Соблюдение всех назначенных лекарств и участие в кардиологической реабилитации имеют решающее значение.

Часто задаваемые вопросы

Что такое атеросклероз и почему это важно?

Атеросклероз — это накопление холестерина, жира и воспалительных клеток внутри стенок артерий. Бляшки могут сужать кровеносные сосуды или разрываться, вызывая образование тромбов. Это основная причина инфарктов миокарда, сердечной недостаточности, инсультов и заболевания периферических артерий. Многие люди не знают о наличии у себя этого заболевания до тех пор, пока не произойдет серьезное событие.

У меня уже был инфаркт миокарда. Даже при лечении, какова вероятность повторного?

В недавних клинических испытаниях примерно у 1 из 20 пациентов наблюдалось повторное инфарктное поражение миокарда, инсульт или сердечно-сосудистое событие в течение года после острого коронарного синдрома, несмотря на оптимальную стандартную терапию. В Соединенных Штатах Америки 1 из 10 выживших после инфаркта повторно госпитализируется в течение одного месяца. Строгое соблюдение режима приема лекарств и участие в кардиологической реабилитации имеют критическое значение.

Является ли холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) единственным типом холестерина, вызывающим сердечные заболевания?

Холестерин ЛПНП достоверно вызывает атеросклероз. Однако триглицериды и липопротеины, богатые триглицеридами, теперь также признаны причинными факторами риска. Липопротеин(a), генетическая форма ЛПНП, также способствует развитию атеросклероза и заболевания аортального клапана. Обсудите с вашим врачом уровень ваших триглицеридов и, если в вашей семье есть история ранних сердечных заболеваний, целесообразность тестирования на липопротеин(a).

Что такое анализ крови на высокочувствительный С-реактивный белок (hsCRP) и почему он важен?

hsCRP означает высокочувствительный С-реактивный белок; это анализ крови, измеряющий общую активность врожденного иммунитета и воспаление. Это валидированный, клинически полезный показатель риска атеросклеротического заболевания, даже независимо от традиционных факторов риска. Если ваш уровень hsCRP повышен при хорошем контроле холестерина, обсудите с вашим врачом противовоспалительные стратегии, особенно если у вас уже было сердечно-сосудистое событие.

Могут ли противовоспалительные препараты снизить риск инфаркта?

Да. В испытаниях CANTOS, COLCOT и LoDoCo2 противовоспалительная терапия снизила частоту повторных сердечно-сосудистых событий у пациентов, уже получающих оптимальную терапию для контроля холестерина и артериального давления. Колхицин снизил количество событий на 23% у пациентов в раннем периоде после инфаркта. Однако эти препараты имеют побочные эффекты, включая повышение риска инфекций, поэтому они подходят не всем. Спросите вашего врача, подходите ли вы для такого лечения.

Что я могу сделать с проблемой жира на животе, сна и сладких напитков?

Избыток абдоминального жира и жировая болезнь печени вызывают инсулинорезистентность и воспаление, повышая риск для сердца. Нарушение сна является способствующим фактором. Напитки с добавлением сахара, богатые фруктозой, способствуют развитию ожирения. Даже умеренная потеря веса приносит пользу. Люди азиатского, южноазиатского происхождения, а также выходцы из Центральной или Южной Америки могут развивать метаболические проблемы при меньших обхватах талии, поэтому не полагайтесь на универсальные пороговые значения.

Следует ли мне проходить тестирование на липопротеин(a), если в семье есть история сердечных заболеваний?

Повышенный уровень липопротеина(a) является генетическим фактором риска, вызывающим как атеросклероз, так и кальцификацию аортального клапана. Это то, что нельзя изменить с помощью диеты или физических упражнений, но разрабатываются целевые терапии. Если в вашей семье есть история ранних сердечных заболеваний или проблем с аортальным клапаном, спросите вашу медицинскую команду, целесообразно ли проходить тестирование.

После инфаркта следует ли мне получить второе мнение о противовоспалительном лечении, таком как колхицин?

Да, второе мнение может помочь вам решить, подходит ли вам противовоспалительная терапия. Клинические испытания показывают, что колхицин снижает частоту повторных сердечно-сосудистых событий на 23% у пациентов в раннем периоде после инфаркта, даже при хорошем контроле холестерина. Однако он более чем вдвое увеличил заболеваемость пневмонией. Из-за этого компромисса второе мнение может прояснить ваши индивидуальные риски и преимущества, особенно если у вас есть другие состояния здоровья. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Эта статья для пациентов основана на рецензируемом научном обзоре, опубликованном в журнале Nature.

• Original article title: The changing landscape of atherosclerosis