Понимание вашей цели по уровню артериального давления: руководство для пациентов по целевым показателям лечения артериальной гипертензии

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: почему важно лечение артериального давления
• Как следует измерять артериальное давление (и почему это важно)
• Понимание риска: абсолютный и относительный риск
• Целевые показатели артериального давления для пациентов с высоким риском
• Исследование SPRINT: ключевые доказательства интенсивного контроля артериального давления
• Что показывают результаты исследования SPRINT
• Клинические последствия для пациентов
• Ограничения: что исследование не смогло доказать
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Показатели артериального давления, измеренные в кабинете врача, могут быть на 5–15 мм рт. ст. выше по сравнению со стандартизированными методами, поэтому врачи отдают предпочтение последним при определении целевых показателей.
• Решения о лечении основываются на абсолютном снижении риска: пациенты с высоким риском получают больше пользы от интенсивного снижения артериального давления, чем пациенты с низким риском.
• В исследовании SPRINT целевой показатель систолического артериального давления ниже 120 мм рт. ст. снизил частоту сердечно-сосудистых событий и смертность у пациентов высокого риска без сахарного диабета.
• Интенсивное снижение артериального давления может повысить риск острого повреждения почек, обмороков и гипонатриемии, однако большинство проблем разрешаются самостоятельно, а частота тяжелых падений не увеличивается.
• Пациентам с высоким риском — включая тех, у кого есть ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, хроническая болезнь почек или возраст старше 65 лет — могут быть полезны более низкие целевые показатели, однако совместно с врачом необходимо принять решение.

Введение: почему важно лечение артериальной гипертензии

Высокое кровяное давление (артериальная гипертензия) является одним из самых распространенных заболеваний во всем мире. Более того, лечение высокого кровяного давления — одна из самых частых причин, по которым взрослые небеременные женщины и мужчины посещают кабинет врача, и оно входит в число главных причин приема рецептурных лекарств. Этот материал проверен экспертами ресурса UpToDate, ведущего справочника для врачей, используемого специалистами по всему миру.

В этой статье рассматриваются два ключевых вопроса для всех, кто живет с артериальной гипертензией: когда следует начинать прием препаратов для снижения давления и какое значение кровяного давления следует стремиться достичь? Ответы зависят от нескольких факторов, включая то, как измеряется ваше давление, и ваш личный риск будущих сердечных проблем (сердечно-сосудистых событий), таких как инфаркт миокарда, инсульт и сердечная недостаточность.

Ваш врач будет учитывать многие другие аспекты артериальной гипертензии, включая факторы риска, диагноз, правильную технику измерения, изменения образа жизни (диета, ограничение соли, снижение веса и физические упражнения), а также то, какой именно препарат лучше всего подходит вам. Все это важные элементы общей картины, но данная статья фокусируется конкретно на целевом уровне давления, к которому следует стремиться.

Как следует измерять кровяное давление (и почему это важно)

Одно из самых важных понятий заключается в том, что целевые показатели кровяного давления сильно зависят от того, как оно измеряется. Используемый метод может существенно влиять на получаемые цифры.

Эксперты выделяют две широкие категории измерения артериального давления:

• «Рутинное» (обычное/случайное) измерение в кабинете врача – это не предпочтительный метод, который наиболее широко применяется во всем мире. Он заключается в однократном измерении давления в начале приема, часто при присутствии медицинского работника в комнате, и обычно без надлежащей подготовки пациента (например, с полным мочевым пузырем, без сидения неподвижно с обеими ногами на полу в течение 3–5 минут, без воздержания от разговоров во время измерения или использования манжеты правильного размера). Из-за отсутствия стандартизации такие показания могут сильно различаться от кабинета к кабинету и даже между разными врачами. Этот метод быстрее и проще, поэтому он используется в 90% случаев.
• «Нерутинные» стандартизированные методы (предпочтительный подход) – эти четыре метода дают показания, которые гораздо ближе к вашему истинному дневному артериальному давлению, и они использовались в подавляющем большинстве крупных исследований исходов при артериальной гипертензии:
  1. Стандартизированное измерение в кабинете врача – оно не требует специального оборудования (может выполняться вручную или с помощью автоматического прибора), но требует надлежащей подготовки пациента и правильной техники, включая спокойный отдых в течение нескольких минут перед измерением.
  2. Автоматическое осциллометрическое мониторирование артериального давления (AOBPM) – для этого используется специализированный прибор, запрограммированный на взятие и усреднение нескольких последовательных измерений после того, как вы посидите неподвижно в положении сидя около пяти минут. Медицинский работник запускает аппарат, а затем покидает комнату. Этот метод применялся в знаменитом исследовании SPRINT (о котором речь пойдет ниже).
  3. Домашний мониторинг артериального давления – вы измеряете свое давление дома с помощью автоматического прибора, точность которого была проверена в кабинете врача. Обычно ежедневно в течение нескольких последовательных дней берутся несколько измерений, которые затем усредняются. Распространенный подход заключается в том, чтобы брать 2–4 измерения ежедневно в течение 5–7 дней перед визитом в клинику.
  4. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) – вы носите устройство в течение 24 часов, которое автоматически измеряет давление каждые 15–30 минут днем и каждые 30–60 минут во время сна. Это дает полную картину вашего давления за полные сутки.

Почему это так важно? Потому что в среднем рутинные измерения в кабинете врача оказываются на 5–15 мм рт. ст. выше, чем нерутинные стандартизированные измерения. Эта разница существует из-за «эффекта белого халата» (повышение давления из-за тревоги при нахождении в медицинском учреждении), а также потому, что рутинные измерения проводятся без надлежащей подготовки и техники.

Некоторые исследования показали еще более значительные различия между двумя методами. Однако важно понимать, что эта средняя разница относится к популяциям, а не обязательно к вам лично. У некоторых людей вообще нет эффекта белого халата, поэтому при определении целей на основе метода измерения существует некоторая неопределенность. Вывод прост: в идеале решения о лечении должны приниматься на основе одного из предпочтительных стандартизированных методов, а не случайного показания, полученного в начале приема у врача.

Понимание риска: абсолютный и относительный риск

Одним из самых важных понятий в управлении артериальной гипертензией является разница между относительным снижением риска и абсолютным снижением риска. Это звучит технически, но на самом деле довольно понятно после объяснения.

Относительное снижение риска означает процент того, насколько лечение снижает ваши шансы на наступление события по сравнению с отсутствием лечения. Абсолютное снижение риска — это фактическая разница в процентах пунктов вашего личного риска. Эксперты объясняют, что решения о лечении следует принимать, основываясь на абсолютной пользе и вреде, а не только на относительных цифрах.

Вот конкретный пример, использованный в оригинальной статье. Представьте, что снижение давления на 10/5 мм рт. ст. дает 20% относительного снижения риска основных сердечно-сосудистых событий. Теперь рассмотрим двух разных пациентов:

• Пациент 1: 50-летняя афроамериканская женщина, не курит, без диабета. Общий холестерин — 190 мг/дл, уровень «хорошего» холестерина ЛПВП — 45 мг/дл, систолическое артериальное давление — 135 мм рт. ст. Ее расчетный 10-летний риск крупного сердечно-сосудистого события составляет 3%.
• Пациент 2: 50-летняя афроамериканская женщина с диабетом, курит. Общий холестерин — 200 мг/дл, уровень холестерина ЛПВП — 35 мг/дл, систолическое артериальное давление — 135 мм рт. ст. Ее расчетный 10-летний риск крупного сердечно-сосудистого события составляет 20%.

Обе пациентки получают относительное снижение риска на 20% благодаря лечению. Однако реальная польза для них очень различается:

• Риск Пациент 1 снижается с 3% до 2,4% — абсолютное снижение риска составляет всего 0,6%. В группе пациентов, похожих на нее, 167 человек должны принимать лекарства от давления в течение 10 лет, чтобы предотвратить один инфаркт, инсульт или другое крупное событие.
• Риск Пациент 2 снижается с 20% до 16% — абсолютное снижение риска составляет 4,0%. В группе пациентов, похожих на нее, для предотвращения одного события достаточно, чтобы 25 человек принимали лекарства в течение 10 лет.

Этот пример показывает, что одно и то же лечение может иметь совершенно разную практическую ценность в зависимости от исходного риска. Чем выше ваш базовый риск, тем больше вы можете получить пользы от лечения.

Эта концепция подтверждена исследованиями. Метаанализ 2014 года, включавший 11 рандомизированных исследований, сравнивающих антигипертензивную терапию с плацебо, изучал пациентов, стратифицированных по их расчетному 5-летнему риску крупных сердечно-сосудистых событий (инфаркт, инсульт или сердечная недостаточность), с учетом возраста, пола, индекса массы тела, наличия в анамнезе сердечно-сосудистого заболевания, курения и статуса диабета. Результаты показали:

• У пациентов с наивысшим сердечно-сосудистым риском (5-летний риск более 21%) абсолютное снижение риска от лечения составило 3,8%, то есть для предотвращения одного события потребовалось лечение 26 пациентов в течение 5 лет.
• У пациентов с наименьшим риском (5-летний риск около 6%) абсолютное снижение риска составило 1,4%, то есть для предотвращения одного события потребовалось лечение 71 пациента в течение 5 лет.

Относительное снижение риска было схожим на всех уровнях риска, однако абсолютная польза была значительно выше у пациентов с высоким риском. Именно поэтому врачи так тщательно оценивают ваш личный профиль риска при решении вопроса о степени агрессивности лечения артериального давления.

Цели по артериальному давлению для пациентов с повышенным риском

Эксперты рекомендуют более агрессивные (более низкие) целевые уровни артериального давления для пациентов, находящихся в группе высокого риска будущих сердечно-сосудистых событий. Вы относитесь к группе высокого риска, если у вас есть один или несколько из следующих признаков:

• Установленное атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание (в анамнезе ишемическая болезнь сердца, перенесенный инсульт или транзиторная ишемическая атака [ТИА, иногда называемая «мини-инсультом»], или документально подтвержденное периферическое артериальное заболевание)
• Сердечная недостаточность
• Сахарный диабет
• Хроническая болезнь почек (ХБП)
• Возраст старше 65 лет
• Наличие нескольких факторов сердечно-сосудистого риска при расчетном 10-летнем риске будущих сердечно-сосудистых событий 10% и более (ваш врач может рассчитать это с помощью калькулятора риска)

Пациенты, не имеющие ни одного из этих признаков, считаются находящимися в группе низкого риска, и для них рекомендуется менее интенсивная целевая терапия.

Пациенты с установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием

Пациентам с установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием (в анамнезе ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярное заболевание или периферическое артериальное заболевание) эксперты рекомендуют целевой уровень артериального давления 120–125/<80 мм рт. ст. при измерении предпочтительными «нерутинными» методами (стандартизированное измерение в кабинете врача, AOBPM, домашний мониторинг артериального давления или суточный мониторинг артериального давления). Если используются рутинные измерения в кабинете врача, целевой уровень немного выше: 125–130/<80 мм рт. ст.. Это учитывает тот факт, что рутинные измерения обычно на 5–15 мм рт. ст. выше.

Наиболее сильные доказательства в поддержку этой цели получены из исследования SPRINT, которое подробно описано ниже.

Исследование SPRINT: ключевые доказательства интенсивного контроля артериального давления

Исследование по вмешательству при систолическом артериальном давлении (SPRINT) — одно из самых важных исследований, когда-либо проведенных в области лечения гипертонии. Это было крупное многоцентровое рандомизированное открытое исследование, проведенное в Соединенных Штатах, результаты которого сформировали подход врачей к лечению артериальной гипертензии у пациентов из групп высокого риска.

Кто был включен в исследование SPRINT?

В исследование SPRINT были включены 9 361 пациент в возрасте 50 лет и старше. Более 90% из них уже принимали антигипертензивные препараты на момент начала исследования. Для включения в исследование пациенты должны были иметь систолическое артериальное давление от 130 до 180 мм рт. ст. и как минимум один из следующих дополнительных факторов риска:

• Возраст 75 лет и старше
• Клинически очевидное сердечно-сосудистое заболевание (ранее документально подтвержденная коронарная, периферическая артериальная или цереброваскулярная болезнь, за исключением инсульта)
• Субклиническое сердечно-сосудистое заболевание (повышенный индекс кальцификации коронарных артерий по данным КТ, гипертрофия левого желудочка или лодыжечно-плечевой индекс ниже 0,9)
• Расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) от 20 до 59 мл/мин/1,73 м² (что указывает на умеренно сниженную функцию почек)
• 10-летний индекс риска Фрамингема 15% и более

Исследование SPRINT исключало пациентов с сахарным диабетом, симптоматической сердечной недостаточностью, инсультом в анамнезе или протеинурией (1 г/сутки и более общего белка или 600 мг/сутки и более альбумина в моче). Также были исключены жители домов престарелых.

Базовые характеристики участников исследования SPRINT

На момент начала исследования средний возраст участников составлял 68 лет, средний индекс массы тела (ИМТ) — 30 кг/м², средний 10-летний риск по Фрамингему — 20%, а среднее артериальное давление — 140/78 мм рт. ст. Клиническое или субклиническое сердечно-сосудистое заболевание было выявлено у 22% пациентов.

Как проводилось исследование

Пациенты были рандомизированы в одну из двух групп лечения:

• Группа стандартного лечения: целевое систолическое артериальное давление <140 мм рт. ст.
• Группа интенсивного лечения: целевое систолическое артериальное давление <120 мм рт. ст.

В обеих группах целевое диастолическое артериальное давление составляло <90 мм рт. ст. Артериальное давление во время исследования измерялось с помощью посещаемого или не посещаемого AOBPM — предпочтительного стандартизированного метода, обсужденного ранее.

Лечение обычно начинали с ингибитора АПФ (ингибитора ангиотензинпревращающего фермента) или БРА (блокатора рецепторов ангиотензина II) — но никогда обоих одновременно, пролонгированного блокатора кальциевых каналов (обычно амлодипина) или тиазидоподобного диуретика (конкретно хлорталидона, а не гидрохлоротиазида), или комбинации этих препаратов. При необходимости добавляли дополнительные препараты для достижения целевого уровня.

Важно отметить, что в группе стандартного лечения препараты активно отменялись, если систолическое артериальное давление падало ниже 130–135 мм рт. ст., даже если пациент чувствовал себя хорошо. В обеих группах препараты корректировались или отменялись при развитии побочных эффектов.

Что произошло в первый год? Около половины пациентов в группе интенсивного лечения достигли систолического давления ниже 120 мм рт. ст.. Средние значения систолического давления через один год составили 121 мм рт. ст. в группе интенсивного лечения и 136 мм рт. ст. в группе стандартного лечения. Среднее количество используемых антигипертензивных препаратов составило 2,8 в группе интенсивного лечения и 1,8 в группе стандартного лечения.

Результаты исследования SPRINT

Исследование было прекращено досрочно в связи с доказанной пользой после медианы наблюдения 3,33 года, то есть преимущества интенсивного лечения были настолько очевидны, что исследователи сочли неэтичным продолжать наблюдение за группой стандартного лечения по менее интенсивному целевому уровню. Вот основные выводы:

Основные преимущества интенсивного контроля артериального давления

• Снижение первичной конечной точки: Первичная конечная точка представляла собой комбинацию (композитный показатель) инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома, инсульта, сердечной недостаточности или смерти от сердечно-сосудистых причин. Это произошло у 5,6% пациентов в группе интенсивного лечения по сравнению с 7,6% в группе стандартного лечения — значимое снижение.
• Снижение частоты сердечной недостаточности: Частота составила 1,4% в группе интенсивного лечения против 2,2% в группе стандартного лечения.
• Снижение частоты инфарктов миокарда: Частота составила 2,2% против 3,0%.
• Снижение сердечно-сосудистой смертности: Частота составила 0,9% против 1,5%.
• Снижение общей смертности: Смерть от любой причины составила 3,5% в группе интенсивного лечения против 4,6% в группе стандартного лечения.
• Преимущества для пациентов с известным сердечно-сосудистым заболеванием: Среди пациентов с заболеваниями сердца или сосудов на исходном уровне первичная конечная точка наступила у 11,0% в группе интенсивного лечения против 13,3% в группе стандартного лечения, хотя эта разница не была статистически значимой (то есть могла быть обусловлена случайностью).

Преимущества для здоровья мозга

Интенсивный контроль артериального давления также показал пользу для мозга. За медиану наблюдения 5,1 года интенсивное лечение снизило частоту легкого когнитивного нарушения (6,1% против 7,5%). Оно также снизило накопление поражений белого вещества головного мозга — небольших участков повреждения мозга, видимых на МРТ-сканировании, которые связаны с когнитивным снижением и риском инсульта.

Не было зафиксировано увеличения частоты развития деменции в группе интенсивного лечения. Примечательно, что также не было различий между группами лечения по качеству жизни, связанному с физическим и психическим здоровьем, симптомам депрессии или удовлетворенности медицинской помощью.

Побочные эффекты и соображения безопасности

Интенсивное лечение не было лишено рисков. Следующие побочные эффекты встречались чаще в группе интенсивного лечения:

• Острое повреждение почек (ОПП): Встречалось у 3,8% пациентов в группе интенсивного лечения против 2,3% в группе стандартного лечения. Однако у большинства пациентов ОПП было легким — 61% имели ОПП 1-й стадии и 17% — 2-й стадии. Важно отметить, что примерно 95% случаев ОПП полностью или частично разрешились. Легкое и умеренное ОПП, как правило, не требует снижения дозы антигипертензивных препаратов, если только не присутствует также гиперкалиемия (повышенный уровень калия).
• Новое развитие хронической болезни почек (ХБП): Определяемое как существенное снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) с ≥60 до <60 мл/мин/1,73 м², новая ХБП развилась у 3,7% пациентов в группе интенсивного лечения против 1,0% в группе стандартного лечения. Однако это повышение уровня креатинина (продукта распада, используемого для оценки функции почек) при интенсивном снижении артериального давления, как считается, отражает доброкачественное, функциональное и обратимое изменение СКФ из-за снижения почкового кровотока, а не фактическое повреждение почек. Более того, уровни биомаркеров повреждения почек были ниже, а не выше, в группе интенсивного лечения, что подтверждает эту интерпретацию.
• Обморок (синкопе): Встречался у 3,2% пациентов в группе интенсивного лечения против 2,1% в группе стандартного лечения.
• Низкий уровень натрия в крови (гипонатриемия): Встречался у 4,0% пациентов в группе интенсивного лечения против 2,2% в группе стандартного лечения.

К счастью, частота травмирующих падений (падений, серьезных enough для обращения в отделение неотложной помощи или госпитализации) была одинаковой в обеих группах.

Клинические последствия для пациентов

Что это все значит для вас? Результаты исследования SPRINT показывают, что среди пожилых гипертонических пациентов без диабета, находящихся в группе высокого риска сердечно-сосудистого заболевания, целевой уровень систолического артериального давления ниже 120 мм рт. ст. (измеренный с помощью AOBPM) может снизить смертность и предотвратить серьезные сердечно-сосудистые события.

Авторы оригинальной статьи отмечают, что более низкие целевые уровни артериального давления для групп высокого риска актуальны для значительной части населения. Достижение более интенсивного снижения артериального давления у таких пациентов, вероятно, будет экономически эффективным, даже если это требует большего количества лекарств и дополнительного мониторинга.

Существуют сильные данные, подтверждающие решения о лечении в определенных группах пациентов, включая пациентов с резко повышенным артериальным давлением (например, диастолическое давление ≥110 мм рт. ст.), пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском и пожилых людей. Однако данные для многих других групп пациентов слабее и в основном косвенные. Именно поэтому ваш врач будет использовать клиническое суждение и участвовать в совместном принятии решений вместе с вами — это означает, что вы совместно взвешиваете потенциальные преимущества и риски более интенсивного лечения на основе ваших индивидуальных обстоятельств.

Авторы также подчеркивают, что более агрессивные цели применяются конкретно к пациентам с высоким риском. Для пациентов с низким риском подходит менее интенсивная цель, поскольку абсолютная польза от очень агрессивного лечения меньше, в то время как неудобства, стоимость и вероятность побочных эффектов остаются.

Ограничения: что исследование не смогло доказать

Хотя SPRINT было ключевым исследованием, авторы внимательно указывают на несколько факторов, которые могут повлиять на применимость его результатов к пациентам в реальной практике:

• Пациенты в SPRINT были здоровее типичных пациентов: У многих пациентов в исследовании артериальное давление было контролируемым на исходном уровне. В целом, люди, участвующие в клинических испытаниях, здоровее других пациентов с тем же заболеванием. Это означает, что частота побочных эффектов, сообщенная в SPRINT, может быть недооценкой того, что происходит при интенсивном лечении в рутинной практике, где пациенты часто имеют больше проблем со здоровьем.
• Может потребоваться больше лекарств: Пациентам в рутинной практике может потребоваться больше препаратов для снижения артериального давления, чем участникам SPRINT. В среднем в группе интенсивного лечения было около трех препаратов, и примерно четверть пациентов требовали четыре или более. Прием большего количества лекарств может увеличить риск побочных эффектов.
• Различия в методах измерения: Артериальное давление в SPRINT измерялось с помощью AOBPM (с участием и без участия персонала), что ближе соответствует среднему дневному артериальному давлению (из 24-часового амбулаторного мониторинга), чем к случайным, рутинным офисным измерениям, обычно выполняемым в практике. Поскольку рутинные измерения, как правило, на 5–15 мм рт. ст. выше, цели в SPRINT не переводятся напрямую в рутинные офисные показания. Именно поэтому рекомендуемые цели выше (125–130 мм рт. ст.), когда используется рутинное офисное измерение.
• Исключены пациенты с диабетом и другими состояниями: SPRINT исключал пациентов с диабетом, симптоматической сердечной недостаточностью и инсультом. Другие исследования предоставляют рекомендации для этих популяций (исследование ACCORD, изучавшее интенсивный контроль артериального давления у людей с диабетом, использовало аналогичную методологию AOBPM), но авторы отмечают, что отсутствуют испытания целей артериального давления с использованием домашнего измерения артериального давления или АМАД.
• Различия между популяцией и индивидуумом: Разница в 5–15 мм рт. ст. между рутинными и нерутинными измерениями является средней по популяциям. Индивидуальные пациенты могут не следовать этой закономерности, и некоторые вообще не испытывают эффекта «белого халата». Это создает неопределенность при установлении целей для любого конкретного человека.

Рекомендации для пациентов

Основываясь на экспертных руководствах и рассмотренных здесь исследованиях, вот практические шаги, которые вы можете обсудить со своим лечащим врачом:

1. Спросите о предпочтительном методе измерения. Спросите своего врача, можно ли измерять ваше артериальное давление одним из стандартизированных предпочтительных методов — стандартизированным офисным измерением (с правильным отдыхом и техникой), AOBPM, домашним мониторингом артериального давления или 24-часовым амбулаторным мониторингом. Они дают более точную картину, чем быстрое измерение в начале приема.
2. Рассмотрите домашний мониторинг артериального давления. Если вы мониторите давление дома, делайте 2–4 измерения ежедневно в течение 5–7 дней перед визитом в клинику, используя правильно верифицированное автоматическое устройство. Принесите свои средние показания на прием. Используйте правильную технику: сидите спокойно в течение 5 минут с обеими ногами на полу, не разговаривайте, используйте манжету правильного размера и опорожните мочевой пузырь.
3. Знайте свой уровень риска. Попросите своего врача рассчитать ваш 10-летний риск сердечно-сосудистых событий. Если у вас есть 10-летний риск 10% или выше — или если у вас есть установленное заболевание сердца или сосудов, сердечная недостаточность, диабет, хроническая болезнь почек или вам больше 65 лет — вы можете получить пользу от более интенсивной цели по артериальному давлению.
4. Поймите свое целевое число. Если вы пациент с высоким риском, ваша цель может составлять около 120–125/<80 мм рт. ст. при использовании предпочтительных методов измерения или 125–130/<80 мм рт. ст. при использовании рутинных офисных измерений. Если вы пациент с низким риском, подходит менее интенсивная цель.
5. Ожидайте комбинации лекарств. Достижение более низких целей по артериальному давлению часто требует более одного препарата — в среднем в группе интенсивного лечения SPRINT было около трех препаратов. Это нормально и ожидаемо; не расстраивайтесь, если вам потребуется несколько лекарств.
6. Обратите внимание на побочные эффекты. Более интенсивное снижение артериального давления может вызвать головокружение, обморок, низкий уровень натрия или изменения в результатах анализов функции почек. Хотя большинство этих проблем проходят самостоятельно, вы должны promptly сообщать врачу о любых тревожных симптомах. Риск серьезных падений не увеличился в исследовании SPRINT, что является обнадеживающим фактом.
7. Будьте активным участником процесса. Поскольку доказательства эффективности сильны для некоторых групп пациентов, но слабее для других, совместное принятие решений с вашим врачом имеет решающее значение. Обсудите ваши личные ценности, образ жизни, переносимость лекарств и предпочтения. Цель, которая хорошо подходит одному человеку, может не подходить другому.

Главный вывод: лечение артериального давления спасает жизни, а более интенсивное лечение может обеспечить значительные дополнительные преимущества для пациентов с более высоким риском. Ключевым моментом является использование точных методов измерения, знание вашего личного риска и работа с врачом для достижения цели, обеспечивающей наилучший баланс пользы и безопасности.

Часто задаваемые вопросы

В чем разница между рутинным и стандартизированным измерением артериального давления?

Рутинные измерения в кабинете врача проводятся быстро, без строгой подготовки, и могут быть на 5–15 мм рт. ст. выше, чем при использовании предпочтительных методов. Стандартизированные подходы — такие как автоматические приборы, домашний мониторинг или 24-часовой амбулаторный мониторинг — требуют отдыха и правильной техники, давая показания, ближе к вашему истинному дневному артериальному давлению. Врачи предпочитают эти методы для установления целей лечения.

Почему мой врач может рекомендовать более низкую цель по артериальному давлению?

Более низкие цели рекомендуются людям с высоким риском инфарктов, инсультов или сердечной недостаточности. Это включает пациентов с установленным заболеванием сердца или сосудов, диабетом, хронической болезнью почек, сердечной недостаточностью, возрастом старше 65 лет или 10-летним риском 10% и выше. Для пациентов с низким риском более умеренная цель является подходящей, поскольку абсолютная польза меньше.

Что показал эксперимент SPRINT относительно интенсивного контроля артериального давления?

В исследовании SPRINT более 9300 взрослых с высоким риском в возрасте от 50 лет без диабета были случайным образом распределены на целевой систолический уровень ниже 120 или ниже 140 мм рт. ст. Интенсивное лечение значительно снизило частоту инфарктов, сердечной недостаточности, сердечно-сосудистых смертей и общей смертности. Оно также снизило легкое когнитивное нарушение и поражения белого вещества мозга. Эксперимент был прекращен досрочно из-за очевидной пользы.

Каковы потенциальные побочные эффекты интенсивного снижения артериального давления?

В исследовании SPRINT интенсивное лечение увеличило частоту острого повреждения почек, новой хронической болезни почек, обмороков и низкого уровня натрия по сравнению со стандартным лечением. Большинство проблем с почками были легкими и прошли или частично прошли. Серьезные травматичные падения не увеличились. Если вы испытываете головокружение, обмороки или другие симптомы, promptly сообщите об этом врачу.

Как мне измерять артериальное давление дома?

Используйте валидированное автоматическое устройство. Делайте 2–4 измерения ежедневно в течение 5–7 дней перед визитом к врачу, затем усредните их. Сидите спокойно в течение 5 минут, поставив обе ноги на пол, не разговаривая, используйте манжету правильного размера и предварительно опорожните мочевой пузырь. Принесите эти средние значения на прием, чтобы помочь в принятии решений о лечении.

В чем разница между абсолютным и относительным снижением риска?

Относительное снижение риска — это процент, на который лечение снижает ваш шанс возникновения события. Абсолютное снижение риска — это фактическое падение в процентных пунктах вашего личного риска. Например, 20% относительное снижение может означать лишь 0,6% абсолютной пользы для пациента с низким риском, но 4,0% пользы для пациента с высоким риском. Ваш врач использует абсолютную пользу для определения интенсивности лечения.

Какая цель по артериальному давлению рекомендуется для пациентов с установленным заболеванием сердца или сосудов?

Для этих пациентов с высоким риском эксперты рекомендуют цель 120–125/<80 мм рт. ст. при измерении предпочтительными стандартизированными методами, такими как автоматические приборы или домашний мониторинг. Если используются рутинные измерения в кабинете врача, цель немного выше: 125–130/<80 мм рт. ст. Это учитывает тенденцию рутинных измерений быть на 5–15 мм рт. ст. выше.

Стоит ли получать второе мнение по цели артериального давления, если мой врач рекомендует более низкую цель?

Второе мнение может быть ценным, если у вас есть состояния высокого риска, такие как сердечная болезнь, диабет, хроническая болезнь почек или возраст старше 65 лет, и ваш врач предлагает более низкую цель артериального давления. Эксперимент SPRINT показал, что целевой систолический уровень ниже 120 мм рт. ст. снизил сердечно-сосудистые события и смертность у взрослых с высоким риском без диабета, но также увеличил риски, такие как обмороки и низкий уровень натрия. Поскольку рутинные измерения в кабинете врача могут быть на 5–15 мм рт. ст. выше стандартизированных методов, подтверждение вашего метода измерения и личного риска с независимым экспертом может помочь вам принять совместное решение. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые вторые мнения экспертов.

Информация об источнике

Original article title: Goal blood pressure in adults with hypertension - UpToDate

Authors: Johannes FE Mann, MD, and Karl F Hilgers, MD

Section editors: George L Bakris, MD; William B White, MD; Scott E Kasner, MD; David M Nathan, MD

Deputy editors: John P Forman, MD, MSc; Karen Law, MD

Publication details: UpToDate, literature review current through April 2023; topic last updated February 8, 2023. The article includes the SPRINT trial (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) and a 2014 meta-analysis of 11 randomized trials as key evidence.

Примечание: Эта статья, адаптированная для пациентов, основана на рецензируемых научных исследованиях и экспертных клинических рекомендациях. Она предоставляется исключительно в образовательных целях и не заменяет профессиональные медицинские консультации, диагностику или лечение. Всегда обращайтесь к своему лечащему врачу с вопросами о контроле артериального давления.