Понимание двух важнейших мировых руководств по артериальному давлению: что должен знать пациент

Оглавление

• Основные положения
• Почему эти руководства важны
• Как разрабатывались руководства
• Измерение артериального давления: как сделать это правильно
• Классификация артериального давления
• Что происходит во время оценки состояния пациента
• Оценка риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
• Изменение образа жизни: основа лечения
• Когда начинать прием препаратов для снижения артериального давления
• Что это означает для пациентов
• Чего эти руководства не могли определить
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные положения

• Оба руководства сходятся во мнении, что изменение образа жизни является основой профилактики и лечения.
• Порог артериальной гипертензии по американским рекомендациям составляет 130/80; по европейским — 140/90.
• Домашнее артериальное давление 135/85 и выше соответствует показателю в кабинете врача 140/90.
• Обе рекомендации рекомендуют подтверждать гипертензию, выявленную в кабинете врача, с помощью домашнего или суточного мониторинга.
• Решения о лечении зависят от общего риска сердечно-сосудистых заболеваний, а не только от цифры артериального давления.

Почему важны эти рекомендации

Мало какая область медицины предлагает такую же хорошую возможность принимать решения на основе надежных научных доказательств, как профилактика и лечение высокого артериального давления (артериальной гипертензии). Высокое артериальное давление является одним из самых распространенных состояний среди взрослых во всем мире и основным фактором риска инфарктов, инсультов, почечной недостаточности и преждевременной смерти.

Руководство ACC/AHA 2017 года, разработанное в партнерстве с 9 другими профессиональными обществами, официально называется «Руководство по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления у взрослых». Год спустя Европейское общество кардиологов (ESC) и Европейское общество по гипертензии (ESH) опубликовали Руководства ESC/ESH 2018 года по лечению артериальной гипертензии.

Вместе эти два документа являются одними из самых цитируемых и влиятельных клинических рекомендаций по артериальному давлению в мире. В этой статье объясняются их ключевые рекомендации, подчеркиваются точки согласия и различия, а также помогает пациентам понять, что означает наука для их собственного лечения.

Как создавались эти рекомендации

Обе рекомендации были основаны на строгих научных методах, хотя детали их процессов различались. Руководство ACC/AHA было написано комитетом из 21 человека, в который входили врачи первичного звена, специалисты, эпидемиологи, медсестра, врач-ассистент, фармацевт и два представителя пациентов/общественности. Члены были отобраны за их экспертные знания и способность представлять двух основных спонсоров (ACC и AHA), а также 9 сотрудничающих профессиональных обществ. Ключевым требованием для участия было отсутствие финансовых связей с коммерческими структурами, связанными с артериальным давлением.

Руководство ESC/ESH было разработано большим комитетом из 28 врачей и медсестер, отобранных из 14 европейских стран, по половине членов для каждого общества (ESC и ESH). В отличие от американского комитета, европейским членам требовалось раскрывать (а не избегать) любые связи с промышленностью.

Процесс ACC/AHA предписывал проведение систематических обзоров и метаанализов независимым Комитетом по обзору доказательств, а также создание 448 подробных таблиц доказательств для обоснования рекомендаций. Комитет ESC/ESH пришел к выводу, что уже опубликованные систематические обзоры и метаанализы предоставляют достаточные доказательства, хотя у них была возможность заказать дополнительные обзоры.

Оба документа прошли обширное рецензирование и требовали окончательного одобрения от правящих советов их спонсирующих организаций. Итоговые продукты являются объемными:

• Руководство ACC/AHA: 106 официальных рекомендаций и 103 страницы
• Руководство ESC/ESH: 122 официальных рекомендации и 84 страницы

В обоих документах каждая рекомендация оценивается по классу рекомендации (отражающему степень ее важности) и уровню доказательств (отражающему надежность поддерживающей науки). Члены комитета голосовали за формулировки и оценку каждой отдельной рекомендации.

Измерение артериального давления: как сделать это правильно

Ошибки при измерении артериального давления являются основным источником неправильной классификации — то есть пациенты могут ошибочно получать диагноз (или не получать его) гипертензии. Обе рекомендации уделяют большое внимание использованию валидированных устройств и взятию нескольких измерений для точной диагностики и лечения.

Руководство ACC/AHA рекомендует усреднять показания артериального давления в кабинете врача, используя как минимум 2 измерения на как минимум 2 отдельных сеансах. Оно также рекомендует подтверждать гипертензию, выявленную в кабинете врача, с помощью внекабинетных измерений (домашнего или суточного мониторинга), чтобы выявить «гипертензию белого халата» (повышенные показатели только в кабинете врача) и «маскированную артериальную гипертензию» (нормальные показатели в кабинете, но повышенные дома).

Руководство ESC/ESH рекомендует 3 измерения для кабинета врача, с дополнительными измерениями, если первые 2 различаются на 10 мм рт. ст. или более, или если артериальное давление нестабильно из-за нерегулярного сердцебиения. Показание записывается как среднее значение последних 2 измерений. Оно также советует подтверждать гипертензию в кабинете либо повторными измерениями на нескольких визитах, либо внекабинетным мониторингом.

Обе рекомендации рекомендуют записывать частоту сердечных сокращений во время измерений артериального давления, а ESC/ESH считает частоту сердечных сокращений в покое выше 80 ударов в минуту фактором сердечно-сосудистого риска.

Чтобы помочь пациентам и врачам интерпретировать показания домашних тонометров и приборов для суточного мониторирования, оба руководства содержат сравнительные таблицы. Например, артериальному давлению в кабинете врача 140/90 мм рт. ст. примерно соответствуют:

• Домашние измерения: 135/85 мм рт. ст.
• Дневные (бодрствование) показания амбулаторного мониторирования: 135/85 мм рт. ст.
• Ночные (сон) показания: 120/70 мм рт. ст.
• Среднее значение за 24 часа: 130/80 мм рт. ст.

ACC/AHA предоставляет полную таблицу эквивалентности для значений от 120/80 до 160/100 мм рт. ст. при измерении в кабинете врача. ESC/ESH приводит значения эквивалентности только для диагностического порога артериальной гипертензии 140/90 мм рт. ст., однако эти значения совпадают с американскими.

Классификация артериального давления

Это наиболее очевидное различие между двумя руководствами. ACC/AHA использует более простую систему с 4 категориями:

• Нормальное: менее 120/80 мм рт. ст.
• Повышенное: систолическое 120–129 мм рт. ст. и диастолическое менее 80 мм рт. ст.
• Артериальная гипертензия 1 стадии: систолическое 130–139 мм рт. ст. или диастолическое 80–89 мм рт. ст.
• Артериальная гипертензия 2 стадии: систолическое 140 мм рт. ст. и выше или диастолическое 90 мм рт. ст. и выше

ESC/ESH использует более детальную классификацию с 6 категориями:

• Оптимальное: менее 120/80 мм рт. ст.
• Нормальное: систолическое 120–129 мм рт. ст. и/или диастолическое 80–84 мм рт. ст.
• Верхняя граница нормы: систолическое 130–139 мм рт. ст. и/или диастолическое 85–89 мм рт. ст.
• Артериальная гипертензия 1 степени: систолическое 140–159 мм рт. ст. и/или диастолическое 90–99 мм рт. ст.
• Артериальная гипертензия 2 степени: систолическое 160–179 мм рт. ст. и/или диастолическое 100–109 мм рт. ст.
• Артериальная гипертензия 3 степени: систолическое 180 мм рт. ст. и выше и/или диастолическое 110 мм рт. ст. и выше
• Изолированная систолическая артериальная гипертензия: систолическое 140 мм рт. ст. и выше при диастолическом ниже 90 мм рт. ст.

Американское изменение с более старого порога 140/90 на 130/80 мм рт. ст. стало значительным отступлением от предыдущих руководств Объединенного национального комитета 7 (JNC 7) 2003 года. В этих более старых руководствах порог 130/80 использовался только для пациентов с сахарным диабетом или хронической болезнью почек.

Влияние этой реклассификации является существенным. Используя данные Национального обследования здоровья и питания (NHANES) за 2011–2014 годы, исследователи оценили:

• 24,1% взрослых в США (возраст 20+) уже принимали антигипертензивные препараты и поэтому считались имеющими артериальную гипертензию
• Из тех, кто не принимал препараты, 7,7% имели артериальное давление 140/90 или выше
• Еще 13,7% имели артериальное давление в диапазоне 130–139/80–89
• При использовании порога 130/80 распространенность артериальной гипертензии среди взрослых в США оценивалась в 46%, по сравнению с 32% при использовании порога 140/90

Это представляет собой примерно увеличение на 14% населения числа взрослых, классифицированных как имеющие артериальную гипертензию. Разница была наиболее выражена среди молодых взрослых и у мужчин по сравнению с женщинами. Стоит отметить, что эти оценки могут быть несколько завышены, поскольку артериальное давление измерялось однократно и не подтверждалось внекабинетными измерениями.

Классификация ACC/AHA охватывает больше рисков сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с артериальным давлением, но создает большие трудности для врачей: больше пациентов получают диагноз артериальной гипертензии, а решения о лечении при гипертензии 1 стадии требуют оценки риска underlying сердечных заболеваний.

Что происходит во время оценки пациента

Оба руководства рекомендуют врачам собирать тщательный личный и семейный анамнез, проводить физикальное обследование (включая измерение артериального давления) и назначать базовые лабораторные тесты. Рекомендуемые тесты существенно перекрываются, и оба руководства требуют:

• Глюкозу крови натощак
• Натрий и калий в крови/сыворотке
• Липидный профиль (холестерин и триглицериды)
• Креатинин сыворотки и расчетная скорость клубочковой фильтрации (eGFR, показатель функции почек)
• Общий анализ мочи
• Электрокардиограмму (ЭКГ)

ACC/AHA дополнительно рекомендует общий анализ крови, кальций сыворотки и тиреотропный гормон. ESC/ESH дополнительно рекомендует гемоглобин/гематокрит, мочевую кислоту в крови, гликированный гемоглобин A1c (HbA1c, показатель среднего уровня сахара в крови), тесты функции печени и тестирование белка в моче (предпочтительно отношение альбумин/креатинин в моче).

Европейское руководство уделяет большее внимание выявлению гипертензивного повреждения органов-мишеней (HMOD) — вреда, который высокое артериальное давление уже причинило таким органам, как сердце, почки и мозг. Их руководство рекомендует рассматривать эхокардиографию (УЗИ сердца), УЗИ сонных артерий, скорость распространения пульсовой волны и лодыжечно-плечевой индекс в качестве дополнительных тестов для выявления HMOD. ACC/AHA перечисляет эхокардиограмму, мочевую кислоту и отношение альбумин/креатинин в моче как необязательные тесты.

Оценка риска сердечных заболеваний

Оба руководства согласны с тем, что оценка общего сердечно-сосудистого риска (CVD) пациента необходима для принятия решений о лечении — дело не только в самом числе артериального давления. Однако они используют разные инструменты и подходы.

Подход ACC/AHA относительно прост:

• Если у пациента уже есть сердечно-сосудистое заболевание, он автоматически считается относящимся к группе высокого риска
• Для взрослых в возрасте 40–79 лет без ССЗ риск рассчитывается с помощью уравнений объединённых когорт, которые оценивают 10-летний риск развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), таких как инфаркт и инсульт
• Калькулятор риска учитывает возраст, систолическое и диастолическое артериальное давление, общий холестерин, холестерин ЛПВП («хороший»), холестерин ЛПНП («плохой»), наличие диабета, текущий статус курения, а также прием препаратов для снижения артериального давления, статинов или аспирина
• 10-летний риск 10% и выше считается высоким; ниже 10% — низким
• Пациенты с диабетом, хронической болезнью почек или возрастом 65 лет и старше автоматически считаются относящимися к группе высокого риска
• Для взрослых младше 40 лет руководство рекомендует оценивать пожизненный риск ССЗ

Подход ESC/ESH использует четыре категории риска. Взрослые с существующим сердечно-сосудистым заболеванием (включая бессимптомный атеросклероз, выявленный при визуализации), диабетом 1 или 2 типа, очень высокими индивидуальными факторами риска (например, гипертензией 3 степени) или хронической болезнью почек считаются относящимися к группе высокого или очень высокого риска (определяется как 10-летняя смертность от ССЗ 5–10% и ≥10% соответственно). Для всех остальных руководство рекомендует использовать систему Систематическая оценка коронарного риска (SCORE), которая оценивает 10-летний риск фатального сердечно-сосудистого события на основе возраста, пола, общего холестерина (или отношения общего холестерина к холестерину ЛПВП), статуса курения и систолического артериального давления.

Руководства ESC/ESH также:

• Предоставляют таблицы SCORE как для стран с высоким, так и с низким риском в Европе (доступно 15 национальных или региональных версий)
• Включают поправочные коэффициенты для этнических групп
• Подчеркивают важность повреждения органов-мишеней (HMOD) при оценке риска
• Используют систему классификации, которая объединяет уровни артериального давления, поражение органов-мишеней, другие факторы риска и существующие ССЗ, чтобы проиллюстрировать, как риск умножается при сочетании этих факторов

Оба руководства признают, что инструменты оценки риска имеют ограничения и могут быть сложны в использовании и интерпретации в повседневной практике.

Изменение образа жизни: основа лечения

Высокое артериальное давление у значительного процента взрослых связано с нездоровым питанием, недостатком физической активности и/или употреблением алкоголя. В этом вопросе оба руководства полностью согласны: изменение образа жизни является краеугольным камнем как профилактики, так и лечения артериальной гипертензии.

Руководство ACC/AHA рекомендует:

• Здоровое питание, особенно диету DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)
• Потерю веса для взрослых с избыточным весом или ожирением
• Снижение потребления натрия (соли) в рационе
• Повышение потребления калия с пищей
• Регулярная физическая активность
• Умеренное употребление алкоголя или полный отказ от него

Руководство ESC/ESH рекомендует те же основные элементы, но выделяет средиземноморскую диету в качестве предпочтительного рационального питания. Оба документа признают, что изменение образа жизни часто бывает трудным, поэтому оба призывают медицинских работников предоставлять пациентам практическую поддержку и последующее наблюдение.

Когда начинать прием препаратов для снижения артериального давления

Именно здесь различия двух руководств в пороговых значениях артериального давления приводят к разным рекомендациям по лечению.

Руководство ACC/AHA рекомендует начинать прием препаратов у всех взрослых с артериальным давлением 140/90 мм рт. ст. и выше, независимо от уровня их сердечно-сосудистого риска. Кроме того, оно рекомендует назначение препаратов примерно 30% взрослых с артериальным давлением в диапазоне 130–139/80–89 мм рт. ст., у которых выявлен высокий риск (на основе оценки сердечно-сосудистого риска, описанной выше). Это непропорционально сильно затрагивает пожилых пациентов, поскольку возраст является мощным и неизменным фактором риска.

Руководство ESC/ESH также рекомендует немедленную лекарственную терапию при артериальном давлении 140/90 мм рт. ст. и выше, но только для пациентов с высоким или очень высоким риском из-за существующих сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний почек или ПОСД (повреждения органов-мишеней). Для пациентов с низким или средним риском европейское руководство рекомендует начинать прием препаратов только в том случае, если артериальное давление не контролируется после 3 месяцев вмешательства образа жизни.

Для диапазона «высокой нормы» (130–139/85–89 мм рт. ст.) руководство ESC/ESH рекомендует, что лекарственная терапия может быть рассмотрена только у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно ишемической болезнью сердца.

Важное исключение в европейском руководстве: взрослым старше 80 лет, у которых есть не леченная артериальная гипертензия, следует рассматривать возможность назначения препаратов для снижения артериального давления только тогда, когда их офисное систолическое артериальное давление составляет 160 мм рт. ст. и выше.

Что это означает для пациентов

Практический вывод из сравнения этих двух руководств заключается в том, что общее сообщение согласовано: высокое артериальное давление должно восприниматься серьезно, лечиться рано и контролироваться постоянно. Некоторые ключевые последствия:

• Если ваше артериальное давление составляет 130–139/80–89 мм рт. ст., американское руководство считает, что у вас гипертензия 1 стадии, в то время как европейское руководство считает, что у вас «высокое нормальное» артериальное давление. Оба согласны с тем, что этот уровень требует внимания, особенно изменения образа жизни.
• Если ваше артериальное давление составляет 140/90 мм рт. ст. и выше, оба руководства согласны с тем, что вам необходимо лечение; единственный вопрос заключается в том, начинается ли прием препаратов немедленно или после короткого периода пробного применения изменений образа жизни.
• Оба руководства настоятельно рекомендуют мониторинг артериального давления дома и, где это возможно, 24-часовой амбулаторный мониторинг. Это помогает выявить гипертензию белого халата и маскированную артериальную гипертензию.
• Показания вне офиса, соответствующие офисному показанию 140/90 мм рт. ст., составляют 135/85 мм рт. ст. для домашних измерений и средних дневных значений, а также 130/80 мм рт. ст. для средних суточных значений.

Авторы отмечают, что согласованность между двумя руководствами больше, чем в предыдущих поколениях руководств. Они рекомендуют будущим комитетам по разработке руководств работать над дальнейшей гармонизацией своих рекомендаций, что бы «подчеркнуло общность их основных рекомендаций и могло бы послужить катализатором изменений в практике, которые привели бы к улучшению профилактики, осведомленности, лечения и контроля артериальной гипертензии во всем мире».

Что эти руководства не смогли определить

Как и все медицинские руководства, оба документа имеют ограничения, о которых должны помнить пациенты и клиницисты:

• Оценки распространенности на основе NHANES для США, вероятно, завышают истинную распространенность артериальной гипертензии, поскольку артериальное давление измерялось только один раз и не подтверждалось показаниями вне офиса.
• Оба руководства признают сложности, связанные с использованием и интерпретацией инструментов оценки риска ССС/АССЗ, что может ограничивать их точность для отдельных пациентов.
• Оба руководства отмечают неопределенность в своих рекомендациях по лечению гипертензии белого халата и маскированной артериальной гипертензии.
• Руководства рекомендуют различные подходы к оценке риска (уравнения объединённых когорт против системы SCORE), что может приводить к разным классификациям риска для одного и того же пациента в зависимости от используемой системы.

Рекомендации для пациентов

Основываясь на согласованных сообщениях обоих руководств, пациенты могут предпринять следующие практические шаги:

1. Знайте свои показатели. Регулярно измеряйте артериальное давление с помощью валидированного прибора и записывайте показания как в кабинете врача, так и дома.
2. Получайте точные показания. Перед измерением несколько минут сидите спокойно, избегайте кофеина и курения заранее, используйте манжету подходящего размера. Сделайте как минимум 2–3 измерения и запишите среднее значение.
3. Соблюдайте диету, полезную для сердца. Независимо от того, следуете ли вы диете DASH или Средиземноморской диете, принципы одинаковы: больше фруктов, овощей, цельнозерновых продуктов и постного белка; меньше соли, насыщенных жиров и переработанных продуктов.
4. Больше двигайтесь. Стремитесь к регулярной физической активности, как рекомендует ваш врач.
5. Контролируйте свой вес. Снижение веса является одним из самых эффективных вмешательств образа жизни для снижения артериального давления.
6. Ограничьте употребление алкоголя. Рекомендуется умеренность или полный отказ.
7. Спросите о своем общем риске. Попросите врача рассчитать ваш 10-летний показатель сердечно-сосудистого риска и обсудить, что это означает для вашего плана лечения.
8. Принимайте лекарства по назначению. Если ваш врач рекомендует препараты для снижения артериального давления, принимайте их регулярно. Оба руководства согласны с тем, что лечение высокого артериального давления спасает жизни.

Часто задаваемые вопросы

В чем разница между американскими и европейскими руководствами по артериальному давлению?

Основное различие заключается в пороге для диагностики артериальной гипертензии. Американское руководство использует показатель 130/80 мм рт. ст., тогда как европейское — 140/90 мм рт. ст. Оба согласны с необходимостью изменения образа жизни и лечения артериального давления 140/90 и выше, но различаются во мнениях о том, когда начинать прием лекарств при более низких показателях.

Мое артериальное давление часто составляет 135/85 мм рт. ст. в домашних условиях. Что это означает?

Показатель дома 135/85 мм рт. ст. примерно соответствует показателю в кабинете врача 140/90 мм рт. ст. Оба руководства считают этот уровень артериальной гипертензией. Американское руководство классифицирует его как гипертензию 2 стадии; европейское — как гипертензию 1 степени. Рекомендуются изменения образа жизни, а необходимость приема лекарств может зависеть от вашего общего риска.

Что такое гипертензия белого халата и почему это важно?

Гипертензия белого халата означает, что артериальное давление повышено в кабинете врача, но нормально дома. Оба руководства рекомендуют подтверждать диагноз, поставленный в кабинете врача, с помощью домашних или суточных измерений для выявления этого состояния. Это помогает избежать ненужного лечения. Если у вас гипертензия белого халата, ваш врач может чаще контролировать ваше состояние, а не начинать прием лекарств немедленно.

Какие анализы мне нужно сдать, если меня оценивают на предмет артериальной гипертензии?

Оба руководства рекомендуют анализ крови натощак на глюкозу, тесты функции почек (креатинин и расчетная скорость клубочковой фильтрации), липидный профиль, уровень натрия и калия, общий анализ мочи и электрокардиограмму (ЭКГ). Американское руководство также добавляет общий анализ крови, кальций и тиреотропный гормон. Европейское руководство добавляет гемоглобин, мочевую кислоту, гликированный гемоглобин A1c, тесты функции печени и отношение альбумин/креатинин в моче.

Когда мне следует начать принимать лекарства от артериального давления?

Американское руководство рекомендует медикаментозное лечение для всех взрослых с давлением 140/90 и выше, а также для тех, у кого давление 130–139/80–89 при высоком риске. Европейское руководство рекомендует медикаментозное лечение при давлении 140/90 и выше для пациентов с высоким риском, а для пациентов с низким риском — после 3 месяцев изменения образа жизни. Для взрослых старше 80 лет европейские руководства рассматривают медикаментозное лечение только когда систолическое давление достигает 160 и выше.

Какие изменения в образе жизни наиболее важны для снижения артериального давления?

Оба руководства подчеркивают здоровое питание (DASH или средиземноморская диета), снижение веса при избыточном весе, уменьшение потребления соли, увеличение потребления калия, регулярную физическую активность и ограничение алкоголя. Это основа как профилактики, так и лечения. Даже если вы принимаете лекарства, изменение образа жизни остается важным для контроля артериального давления и снижения сердечно-сосудистого риска.

Как оценивается мой общий риск сердечных заболеваний?

Американское руководство использует уравнения объединённых когорт для оценки 10-летнего риска инфаркта или инсульта у взрослых в возрасте 40–79 лет. Европейское руководство использует систему SCORE, которая оценивает 10-летний риск фатальных сердечно-сосудистых событий. Обе системы учитывают существующие сердечные заболевания, диабет, заболевание почек и другие факторы риска. Попросите вашего врача рассчитать ваш показатель риска и объяснить его вам.

Стоит ли мне получить второе мнение, если мое давление дома составляет 135/85, а врач говорит, что оно в норме?

Показатель давления дома 135/85 мм рт. ст. соответствует показателю в кабинете врача примерно 140/90 мм рт. ст., что оба основных руководства считают артериальной гипертензией. Американское руководство назвало бы это гипертензией стадии 1, а европейское — гипертензией степени 1. Обе стороны согласны, что изменение образа жизни является обязательным, и медикаментозное лечение может потребоваться в зависимости от вашего общего сердечно-сосудистого риска. Второе мнение может помочь прояснить ваш риск и варианты лечения, особенно если рекомендации вашего врача отличаются от этих руководств. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: Harmonization of the American College of

Authors: Paul K. Whelton, MB, MD, MSc; Robert M. Carey, MD; Giuseppe Mancia, MD; Reinhold Kreutz, MD; Joshua D. Bundy, PhD, MPH; Bryan Williams, MD

Publication: Circulation, September 13, 2022, Volume 146, pages 868–877. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054602. The article was co-published with permission in the European Heart Journal, the Journal of the American College of Cardiology, and Circulation, and is available under a Creative Commons Attribution Non-Commercial License.

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях. Она предназначена только для образовательных целей и не должна заменять консультацию вашего медицинского работника. Обсуждайте любые вопросы о вашем артериальном давлении или плане лечения с вашим врачом.