Урахальная карцинома: всесторонний систематический обзор и метаанализ.

Содержание

• Ключевые моменты
• Введение: что такое урахальная карцинома?
• Как проводилось это исследование
• У кого развивается урахальная карцинома?
• Симптомы на момент диагностики
• Как диагностируется урахальная карцинома
• Типы опухолей под микроскопом
• Стадирование заболевания
• Хирургическое лечение
• Важно ли удаление пупка?
• Удаление лимфатических узлов: неясная польза
• Химиотерапия: что работает лучше всего
• Показатели выживаемости и рецидивов
• Клинические последствия
• Ограничения данного исследования
• Что это означает для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Мочепузырный рак — это редкий вид рака, возникающий в остатке эмбриональной структуры между мочевым пузырем и пупком; на его долю приходится менее 1% всех случаев рака мочевого пузыря.
• В обзоре данных 1901 пациента совместное удаление опухоли, мочепузырного канала и пупка улучшило показатели выживаемости и снизило частоту рецидивов при локализованном заболевании.
• Химиотерапия на основе цисплатина обеспечила самые высокие показатели безрецидивной выживаемости (65,73%) в адъювантном режиме и наибольшее число ответов при метастатическом заболевании.
• Расчетная 5-летняя общая выживаемость составила 51%, рецидивы наблюдались у 35% пациентов, а среднее время до рецидива — 27,6 месяца.
• КТ-сканирование было наиболее часто используемым методом визуализации (у 69,85% пациентов), тогда как цитология мочи пропускала диагностику рака примерно в 80% случаев.

Введение: Что такое мочепузырный рак?

Мочепузырный рак (UrC) — это редкий вид рака, возникающий в урахусе, остаточной структуре эмбрионального развития. Урахус формируется, когда аллантоис (эмбриональный мешок) регрессирует в трубку, соединяющую мочевой пузырь с пупком. К концу беременности эта трубка обычно превращается в фиброзный тяж, называемый средней пупочной связкой.

Однако примерно у трети взрослых часть уруса сохраняется в виде трубчатой или кистозной структуры, выстланной клетками. Этот остаток может стать отправной точкой для развития мочепузырного рака. Поскольку он имеет иное происхождение, мочепузырный рак ведет себя иначе, чем обычный рак мочевого пузыря, как в плане патологии, так и клинического течения.

Это заболевание редкое. На его долю приходится менее 1% всех случаев рака мочевого пузыря, а расчетная частота составляет всего от 0,022 до 0,060 случаев на 100 000 человеко-лет. Поскольку таких пациентов очень мало, большинство того, что врачи знают об этом заболевании, основано на клинических случаях, небольших сериях случаев или популяционных базах данных с неполной информацией. Эти слабые источники затрудняют формирование уверенных рекомендаций по лечению.

Среди специалистов остаются спорными несколько важных вопросов. Всегда ли необходимо удалять пупок вместе с опухолью мочевого пузыря? Когда и в каком объеме следует удалять лимфатические узлы? Какие диагностические и прогностические критерии следует использовать? Целью данного систематического обзора и метаанализа было объединение имеющейся литературы и ответ на эти вопросы на основе более надежных доказательств.

Как проводилось это исследование

Исследователи следовали рекомендациям PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis) и зарегистрировали свое исследование в международной базе данных PROSPERO под номером CRD42024562424. Их исследовательский вопрос был сформулирован с использованием подхода PICOS (Patient-Intervention-comparator-outcome-study design): каковы текущие данные о клинико-эпидемиологических характеристиках, стратегиях ведения и исходах мочепузырного рака?

Стратегия поиска включала термины "urachal carcinoma", "urachal adenocarcinoma" и "urachal cancer". Команда проводила поиск в PubMed/MEDLINE по сентябрь 2024 года. Также проверялись списки литературы включенных исследований для выявления дополнительных релевантных испытаний.

Для включения в обзор исследование должно было включать пациентов старше 18 лет с мочепузырным раком, без ограничений по языку. Команда принимала серии случаев, когортные исследования и рандомизированные испытания. Исключались государственные базы данных, отдельные клинические случаи, серии случаев с менее чем восемью пациентами или неполной информацией, редакционные письма, мнения экспертов и предыдущие обзоры литературы.

Два автора независимо проверяли каждую запись, а третий рецензент разрешал любые разногласия. Из каждого включенного исследования команда извлекала данные о дизайне исследования, поле пациента, возрасте, сопутствующих заболеваниях и симптомах. Также извлекались данные об результатах цитологии мочи, использовании цистоскопии, предоперационных опухолевых маркерах, методах визуализации, гистологической классификации и стадировании. Команда также извлекала данные о типе хирургического вмешательства, объеме удаления лимфатических узлов и удалении пупка. Извлекались данные о химиотерапии, проведенной до, после или как спасительное лечение, а также об исходах заболевания.

Для непрерывных переменных, представленных в виде медианы и межквартильного размаха, исследователи преобразовали значения в среднее значение и стандартное отклонение. Второй автор перекрестно проверил все введенные данные. Финальный анализ включал одногрупповой метаанализ для оценки показателей выживаемости.

У кого развивается мочепузырный рак?

Поиск литературы выявил 562 записи. После проверки заголовков и аннотаций 468 были исключены как нерелевантные. Затем команда рассмотрела полные тексты оставшихся 94 исследований, исключив 44 из-за несоответствующего дизайна исследования, что оставило 50 исследований в финальном анализе.

Все 50 включенных исследований были ретроспективными (анализ существующих записей в прошлом), и вместе они охватили 1901 пациента. Наибольшую долю составили исследования из США с участием 715 пациентов (37,61%), за которыми следовали Китай с 364 пациентами (19,15%) и Южная Корея с 318 пациентами (16,73%).

Средний возраст на момент первого лечения составил 51 год (стандартное отклонение ±3,31 года). Мужчины составляли большинство: из 1794 пациентов с указанным полом мужчин было 1148 (63,99%), а женщин — 646 (36,01%).

Среди наиболее распространенных сопутствующих заболеваний у 24% пациентов была артериальная гипертензия (повышенное артериальное давление), а у 13,3% — сахарный диабет (повышенный уровень сахара в крови). Около 200 пациентов (10,52%) были курильщиками.

Симптомы при постановке диагноза

Наиболее распространенным симптомом была макрогематурия (видимая кровь в моче), которая отмечалась у 865 из 1210 пациентов (45,50%). Другие признаки встречались значительно реже:

• Боль в животе: 122 пациента (6,41%)
• Определяемая при пальпации опухоль в животе (уплотнение, прощупываемое врачом): 95 пациентов (4,99%)
• Мукозурия (выделение слизи с мочой): 52 пациента (2,73%)
• Дизурия (болезненное мочеиспускание): 36 пациентов (1,89%)
• Симптомы нижних мочевыводящих путей: 35 пациентов (1,84%)
• Омфалорея (выделения из пупка): 5 пациентов (0,26%)

Эта картина важна для пациентов. Кровь в моче — это сигнал, который чаще всего заставляет людей обратиться за медицинской помощью, но она также является симптомом многих других заболеваний мочевыводящих путей. Это пересечение означает, что диагноз редко ставится только на основании симптомов.

Как диагностируется урахальный рак

Компьютерная томография (КТ, детальный рентгеновский снимок) брюшной полости и малого таза была наиболее часто используемым методом визуализации. Из 952 пациентов с указанными данными о визуализации КТ провели 665 (69,85%). Следующим по распространенности был позитронно-эмиссионный томограф, совмещенный с компьютерной томографией, с использованием 18F-фтордезоксиглюкозы (18F-FDG ПЭТ/КТ, который выделяет метаболически активные ткани), который применили у 133 пациентов (13,97%).

Другие методы визуализации встречались значительно реже:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ): 92 пациента (9,6%)
• Лапароскопия (хирургическая камера, вводимая через небольшие разрезы): 35 пациентов (3,67%)
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): 27 пациентов (2,83%)

ПЭТ/КТ зарекомендовала себя как полезный метод для выявления метастатических очагов (рака, распространившегося на другие органы), которые могут быть пропущены другими методами сканирования, особенно во время наблюдения. Тем не менее, авторы обзора пришли к выводу, что ПЭТ/КТ не добавляет существенной информации сверх того, что уже предоставляет КТ. КТ остается предпочтительным и наиболее надежным инструментом для первичной диагностики и стадирования.

Кальцификация (отложение кальция) внутри опухоли, ранее отмечавшаяся у 50–70% пациентов при проведении КТ, в данном обзоре выявлена только у 35,54% пациентов. Это заметное различие может отражать улучшение методов визуализации или более широкий охват пациентов с течением времени.

Цитология мочи (микроскопическое исследование клеток мочи) показала низкую эффективность со средней чувствительностью всего 22% (±0,19). Иными словами, она пропускала рак примерно в четырех случаях из пяти. Цистоскопия (введение камеры в мочевой пузырь) показала значительно лучшие результаты со средней чувствительностью 79% (±0,19).

При цистоскопии урахальный рак обычно выглядит как выпячивание в слизистой оболочке мочевого пузыря или как поражение, растущее извне внутрь к внутренней выстилке. Эта картина контрастирует с типичным уроэпителиальным раком, который растет от внутренней поверхности наружу. Биопсия (образец ткани) необходима, особенно когда опухоль находится в необычном месте или заболевание находится на продвинутой стадии. Врачам также необходимо отличать урахальный рак от первичной аденокарциномы мочевого пузыря и от инвазивной аденокарциномы, возникшей в другом месте тела.

Среди опухолевых маркеров крови двумя с наибольшей чувствительностью к урахальному раку были CA 19-9 (84%: 403 из 476 протестированных пациентов) и CEA (онкофетальный антиген, 80%: 404 из 499 протестированных пациентов). Другие маркеры были значительно менее полезны:

• CA 125: чувствительность 30% (20 из 66 протестированных пациентов)
• CA 15-3: чувствительность 6% (3 из 50 протестированных пациентов)
• Альфа-фетопротеин: чувствительность 6% (1 из 15 протестированных пациентов)

Типы опухолей под микроскопом

Микроскопическое исследование ткани является краеугольным камнем диагностики. Врачи чаще всего используют критерии Шелдона и др., Гопалан и др., а в последнее время — критерии Мостоффи и др. Эти критерии требуют наличия четырех элементов: (1) опухоль должна находиться в куполе или передней стенке мочевого пузыря; (2) центр опухоли должен лежать внутри стенки мочевого пузыря; (3) не должно быть обширной кистозной цистита или кистозного аденоматоза (двух форм воспаления мочевого пузыря); и (4) не должно быть известной первичной аденокарциномы в другом месте тела.

Среди 1264 пациентов с указанным типом опухоли наиболее распространенным был муцинозный аденокарцинома урахуса, выявленный у 508 пациентов (40,19%). Этот тип опухоли вырабатывает слизь. Полный разбор выглядит следующим образом:

• Муцинозная аденокарцинома: 508 (40,19%)
• Энтеральная (кишечного типа) аденокарцинома: 426 (33,70%)
• Смешанная аденокарцинома: 74 (5,85%)
• Рак с клетками «перстневидной формы»: 67 (5,30%)
• Уроэпителиальный рак: 70 (5,54%)
• Плоскоклеточный рак: 11 (0,87%)
• Нейроэндокринная карцинома: 1 (0,08%)
• Не указано: 107 (8,47%)

Стадирование заболевания

Врачи использовали несколько систем стадирования для описания степени распространения рака. Наиболее распространенной была классификация Шелдона, примененная к 1107 пациентам. В этой группе наиболее частой была II стадия у 487 пациентов (43,99%), за ней следовала IIIa стадия у 262 пациентов (23,67%) и IVa стадия у 94 пациентов (8,49%). Полное распределение по Шелдону выглядит следующим образом:

• Стадия I: 21 (1,90%)
• Стадия II: 78 (7,05%)
• Стадия IIIA: 262 (23,67%)
• Стадия IIIB: 487 (43,99%)
• Стадия IIIC: 62 (5,60%)
• Стадия IIID: 27 (2,44%)
• Стадия IVA: 94 (8,49%)
• Стадия IVB: 76 (6,87%)

Классификация Мэйо была доступна для 814 пациентов. И здесь наиболее распространенной оказалась стадия II — у 385 пациентов (47,30%), за ней следовали стадия I — у 179 пациентов (21,99%), стадия IV — у 157 пациентов (19,29%) и стадия III — у 93 пациентов (11,43%).

Система TNM (опухоль-лимфатические узлы-метастазы) была использована для 579 пациентов. Наиболее распространенной оказалась стадия T3 (опухоль, прорастающая за пределы стенки мочевого пузыря) — у 316 пациентов (54,57%), за ней следовали T2 — у 148 пациентов (25,56%) и T4 — у 84 пациентов (14,50%). Очень мало пациентов имели минимальное поражение: pT0 составила 4 пациента (0,69%), а pT1 — 27 пациентов (4,66%).

На момент первичного диагноза у 297 пациентов (15,62%) уже имелось метастатическое заболевание (рак, распространившийся на отдаленные органы).

Хирургическое лечение

Хирургия была основным методом лечения у 1417 из 1901 пациента (74,54%). Лучевая терапия применялась в качестве первичной терапии у 37 пациентов (1,95%), а только химиотерапия — у 61 пациента (3,21%). У 386 пациентов (20,31%) первичное лечение не было указано.

Стандартной операцией в настоящее время является расширенная частичная цистэктомия (удаление части мочевого пузыря) с эн-блок резекцией урахальной массы, урахального тракта и пупка. Стандартная операция сочетается с удалением лимфатических узлов таза. Радикальная цистэктомия (удаление всего мочевого пузыря), как правило, резервируется для крупных опухолей, вовлекающих более верхней половины мочевого пузыря. Частичная цистэктомия сопровождается меньшим количеством послеоперационных осложнений и лучшим качеством жизни.

Среди 1417 пациентов, перенесших операцию, частичная цистэктомия была наиболее распространенным подходом при локализованном заболевании — у 1145 пациентов (80,80%). Радикальная цистэктомия составила 163 пациента (11,50%), а трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУРМП, удаление опухоли через мочевой канал) — 50 пациентов (3,53%). Тип операции не был указан для 59 пациентов (4,16%).

Что касается хирургической техники, наиболее часто сообщалось об открытой хирургии — у 349 пациентов (19,09%), за ней следовала лапароскопическая хирургия (малоинвазивная через небольшие разрезы) — у 192 пациентов (10,50%) и робот-ассистированная хирургия — у 43 пациентов (2,35%). В большом количестве исследований, охватывающих 1244 пациента (68,05%), техника не была указана.

Важно ли удаление пупка?

Это один из центральных вопросов в лечении урахального рака, и данный обзор предоставляет самые убедительные данные на сегодняшний день. Шелдон и соавт. ранее обнаружили инвазию урахальной опухоли в пупок у 7% пациентов при аутопсии после смерти от этого заболевания. Это привело их к рекомендации удалять урахальную связку вместе с куполом мочевого пузыря, задней прямой мышцей живота и пупком.

Некоторые врачи утверждали, что уриэктомию (хирургическое удаление пупка) можно пропустить у пациентов с локализованными опухолями, чтобы сохранить образ тела и качество жизни. В данном обзоре у 360 пациентов (38%) из 14 исследований пупок не удалялся.

Пять исследований напрямую сравнивали пациентов, которым проводилась уриэктомия, с теми, кому она не проводилась. Четыре из пяти показали худшую общую выживаемость, выживаемость, специфичную для рака, и выживаемость без прогрессирования у пациентов, которым не было выполнено полное удаление урахального аппарата:

• Юй и соавт. (2021): 12 пациентам проводилась уриэктомия, а 191 — нет. Коэффициент риска общей выживаемости (HR, мера относительного риска во времени) составил 2,491 (95% ДИ 0,980–6,334; p=0,005). Коэффициент риска выживаемости, специфичной для рака, составил 2,601 (95% ДИ 1,024–6,608; p=0,044). Коэффициент риска выживаемости без рецидива составил 2,140 (95% ДИ 0,918–4,990; p=0,078).
• Эшли и соавт. (2006): 32 пациента underwent umbilectomy, а 27 — нет. Отношение рисков специфической для рака выживаемости составило 3,0 (95% ДИ 1,3–6,8; p=0,008).
• Сифкер-Радтке и соавт. (2016): 19 пациентов underwent umbilectomy, а 16 — нет. Резекция en-bloc не имела статистически значимой связи с выживаемостью (p=0,09), однако 13 из 16 пациентов с долгосрочной выживаемостью входили в группу, underwent en-bloc resection with umbilectomy.
• Цзя и соавт. (2020): 27 patients had umbilectomy and 12 did not. Отношение рисков общей выживаемости составило 0,141 (95% ДИ 0,034–0,591; p=0,007). Отношение рисков выживаемости без прогрессирования составило 0,355 (95% ДИ 0,128–0,983; p=0,046). Пациенты, underwent umbilectomy, жили дольше (медианная общая выживаемость 87 против 48 месяцев, p=0,03) и оставались без прогрессирования дольше (67 против 31 месяца, p=0,036).
• Дхиллон и соавт. (2015): из 29 пациентов, underwent umbilectomy, 10 умерли от рака (34%) в среднем через 35 месяцев (диапазон 13–74 месяца). Из 11 пациентов, которые не underwent umbilectomy, 7 умерли от рака (64%) в среднем через 31 месяц (диапазон 12–71 месяц).

До этого обзора практика удаления пупка вместе с мочевым трактом опиралась преимущественно на ранние работы Шелдона. Этот обзор добавляет пять современных исследований, указывающих в том же направлении, укрепляя umbilectomy plus en-bloc resection как стандартное лечение локализованного рака мочевого пузыря.

Удаление лимфатических узлов: неясная польза

Роль лимфаденэктомии (хирургического удаления лимфатических узлов) менее ясна. Среди 1640 пациентов с представленными данными у 377 (22,98%) были удалены лимфатические узлы, у 444 (27,07%) — нет, а у 819 (49,94%) это не указано. Когда проводилась лимфаденэктомия, объем был стандартным (закрытые, наружные подвздошные и внутренние подвздошные узлы) у 167 из 377 пациентов (44,2%), а расширенным (с добавлением общих подвздошных, предкрестцовых и околопузырных узлов) — у 17 пациентов (4,5%). Объем не был указан у 193 пациентов (51,2%).

При патологической стадировке 1147 пациентов с известным статусом лимфатических узлов у 226 (19,7%) были обнаружены положительные узлы, а у 921 (80,3%) — отрицательные. Среднее количество удаленных узлов составило 10,26 (±3,99).

Только три исследования сравнивали исходы рака между пациентами, underwent lymphadenectomy, и теми, кто не underwent it, и их результаты противоречивы:

1. Дуан и соавт. обнаружили, что у 7 из 35 пациентов, которые не underwent lymphadenectomy (20%), развился рецидив в лимфатических узлах, по сравнению с 3 из 27, кто underwent it (11,1%). Однако в анализе авторов проведение лимфаденэктомии не коррелировало с безрецидивной выживаемостью.
2. Второе исследование сравнило 20 пациентов, underwent lymphadenectomy, с 40, кто не underwent it. Оно показало, что лимфаденэктомия предсказывала специфическую для рака смертность при однофакторном анализе (p=0,02; HR 1,5, 95% ДИ 0,7–2,8).
3. Третье исследование сравнило 18 пациентов, underwent lymphadenectomy, с 16, кто не underwent it, и не обнаружило положительного влияния на выживаемость.

Большинство серий просто не оценивали, влияет ли лимфаденэктомия на исходы, и даже среди тех, кто это делает, объем удаления узлов часто не указан. Доказательная база здесь остается ограниченной и противоречивой.

Химиотерапия: что работает лучше всего

Национальная комплексная онкологическая сеть (NCCN) рекомендует схемы химиотерапии для аденокарциномы мочевого пузыря с положительными лимфатическими узлами, аналогичные тем, что используются при колоректальный рак. В частности, предлагаются варианты FOLFOX (оксалиплатин, лейковорин и 5-фторурацил) и GemFLP (5-фторурацил, лейковорин, гемцитабин и цисплатин). При распространенном заболевании настоятельно рекомендуется участие в клиническом исследовании. Когда это невозможно, может использоваться комбинированная химиотерапия на основе 5-фторурацила (FOLFOX или GemFLP). Также может применяться режим ITP (паклитаксел, ифосфамид и цисплатин) или двойная терапия с паклитакселом плюс препарат платины.

Химиотерапия перед операцией (неоадъювантная). Только 8 пациентов underwent неоадъювантная терапия, а данные о схеме и ответе отсутствовали у 3 из них. Среди остальных: были назначены 4 цикла гемцитабина и цисплатин, но данные об ответе недоступны. Схема с 5-фторурацилом и цисплатин достигла частичного ответа, при этом пациент оставался без заболевания в конце исследования (медиана наблюдения после операции составила 17 месяцев). Комбинация ифосфамида, доцетаксел и цисплатин была связана с прогрессированием заболевания.

Химиотерапия после операции (адъювантная). Всего 190 пациентов (9,9%) underwent адъювантная терапия. Конкретные схемы были сообщены для 72% из них, охватывая 32 уникальные схемы. Цисплатин присутствовал в 51% адъювантных схем, а 5-фторурацил — в 26%.

Лечение рецидива или метастазов. Из 1901 общего пациента 93 (4,9%) underwent системное лечение для рецидива или метастатического заболевания, используя 24 различные схемы. Цисплатин был назначен в 49,5% этих случаев, а 5-фторурацил — в 46,2%.

Ответы на лечение были задокументированы для 112 пациентов: 65 (58%) из адъювантной группы и 47 (42%) из группы метастатического или спасительного лечения. В адъювантной группе 63% не показали прогрессирования заболевания. В группе с метастазами или рецидивом 14,9% имели частичный или полный ответ.

Рассмотрение конкретных схем в адъювантном режиме:

• Схемы на основе 5-фторурацила: у 60% пациентов не наблюдалось прогрессирования заболевания.
• Схемы на основе цисплатина: у 65,73% пациентов сохранялась ремиссия (отсутствие признаков заболевания).
• Комбинация 5-фторурацила и цисплатина: ни у одного из 3 пролеченных пациентов не наблюдалось прогрессирования заболевания.

Терапия на основе цисплатина стабильно демонстрировала наилучшие показатели ответа как в адъювантном, так и в метастатическом контексте.

Показатели выживаемости и рецидивирования

В одногрупповом метаанализе оценена 5-летняя общая выживаемость на уровне 51% (95% ДИ 0,49–0,54). Простыми словами, примерно каждый второй пациент оставался жив через пять лет после лечения. Доверительный интервал означает, что истинное значение с высокой вероятностью находится в диапазоне от 49% до 54%.

Рецидив опухоли (возвращение рака) был зафиксирован в 35% случаев (95% ДИ 0,25–0,45). Локальный рецидив (возвращение в той же области) произошел в 28% случаев (95% ДИ 0,18–0,38). Среднее время до рецидива составило 27,6 месяца, что означает, что большинство рецидивов происходит примерно в течение двух-трех лет после первичного лечения.

В объединенном анализе у 16,2% пациентов при первоначальной диагностике выявлялось метастатическое заболевание, а у 16% наблюдался рецидив опухоли после первичного лечения. Наиболее частыми местами рецидива были:

• Легкие: 22,8% рецидивов
• Мочевой пузырь: 22,1%
• Таз: 15,2%

Клинические последствия

Данный обзор, являющийся наиболее полным на сегодняшний день, поддерживает несколько практических выводов. Во-первых, резекция en-bloc (удаление всей опухоли одним блоком) в сочетании с умбиликэктомией обеспечивает реальную онкологическую пользу при локализованном заболевании, улучшая выживаемость и снижая частоту рецидивов. Во-вторых, химиотерапия на основе цисплатина, по-видимому, дает наилучшие результаты как в адъювантном, так и в метастатическом контексте. В-третьих, новые альтернативные методы лечения также демонстрируют потенциал, поэтому авторы призывают к дальнейшим исследованиям.

Для пациентов главное сообщение заключается в том, что полное хирургическое удаление, включая пупок и весь мочевой пузырный канал, не является дополнительным шагом по желанию. По-видимому, это основная часть эффективного лечения. Данные также показывают, что примерно у трети пациентов произойдет рецидив, причем большинство из них — в течение примерно 2–3 лет, поэтому структурированное наблюдение в этот период имеет важное значение.

Ограничения данного исследования

Авторы открыто признают ограничения своей работы. Все включенные исследования были ретроспективными, то есть данные собирались из прошлых записей, а не из запланированного эксперимента. Такой дизайн не может доказывать причинно-следственные связи; он может лишь показывать ассоциации.

Многие переменные имели значительный объем пропущенных данных. Хирургическая техника не была указана у 68,05% пациентов, степень лимфаденэктомии — у 51,2%, а первичное лечение — у 20,31%. Данные об ответе на лечение были доступны только для 112 пациентов, получавших системную терапию. Из-за этих пробелов выводы в отношении лимфаденэктомии, в частности, остаются неопределенными и требуют проспективных исследований для уточнения.

Что это означает для пациентов

Если вам или вашему близкому поставили диагноз урахальной карциномы, вот что это исследование предлагает обсудить с вашей медицинской командой:

1. Спросите, планируется ли полное хирургическое удаление. Операция должна удалять опухоль, мочевой пузырный канал и пупок одним блоком, когда заболевание локализовано. Этот подход был связан с более длительной выживаемостью и снижением частоты рецидивов в нескольких исследованиях.
2. Если вам требуется медикаментозное лечение, обсудите с врачом химиотерапию на основе цисплатина. В данном обзоре схемы на основе цисплатина показали самые высокие показатели сохранения ремиссии (65,73% в адъювантном режиме) и наилучшие ответы при метастатическом заболевании.
3. Ожидайте проведения КТ, а не только анализов мочи. КТ оказалась наиболее надежным методом визуализации, применявшимся у 69,85% пациентов. Цитология мочи пропускала диагностику рака примерно в 80% случаев, поэтому отрицательный результат анализа мочи не исключает наличие заболевания.
4. Знайте о значимых маркерных тестах. CA 19-9 (чувствительность 84%) и CEA (чувствительность 80%) оказались наиболее полезными кровяными маркерами, значительно превосходя по эффективности CA 125, CA 15-3 и альфа-фетопротеин.
5. Планируйте тщательное наблюдение как минимум в течение первых трех лет. Среднее время до рецидива составило 27,6 месяца, а наиболее частыми местами локализации рецидивов были легкие, мочевой пузырь и малый таз. Регулярная визуализация в этот период позволяет выявить рецидив на ранней стадии.
6. Если ваше заболевание находится на продвинутой стадии, обсудите участие в клинических испытаниях. Руководство NCCN настоятельно рекомендует участие в клинических испытаниях при продвинутом урахальном раке, и данный обзор подчеркивает перспективность новых альтернативных методов лечения.

Обсудите с вашим врачом, как эти результаты применимы к вашей конкретной стадии, типу опухоли и общему состоянию здоровья. Урахальный рак является редким заболеванием, поэтому лечение в центре, имеющем опыт ведения таких пациентов, может существенно повлиять на исход.

Часто задаваемые вопросы

Что такое урахальный рак?

Урахальный рак — это редкий вид рака, который начинается в мочевом протоке (урахусе), остаточной трубке от внутриутробного развития, которая обычно превращается в фиброзный тяж между мочевым пузырем и пупком. Примерно у трети взрослых часть этого протока сохраняется и может перерождаться в злокачественную опухоль. На его долю приходится менее 1% всех раков мочевого пузыря, при этом оценочная заболеваемость составляет от 0,022 до 0,060 случаев на 100 000 человеко-лет.

Каковы типичные симптомы урахального рака?

Наиболее частым симптомом является видимая кровь в моче, которая отмечалась у 865 из 1210 пациентов (45,50%). Другие признаки встречаются значительно реже: боль в животе (6,41%), пальпируемая опухоль в животе (4,99%), слизь в моче (2,73%), болезненное мочеиспускание (1,89%), симптомы нижних мочевыводящих путей (1,84%) и выделения из пупка (0,26%). Поскольку кровь в моче имеет множество причин, диагноз редко ставится только на основании симптомов.

Как диагностируется урахальный рак?

КТ органов брюшной полости и малого таза была наиболее часто применяемым методом визуализации, выполненной у 665 из 952 пациентов (69,85%). Цитология мочи пропускала диагностику рака примерно в 80% случаев (средняя чувствительность 22%), тогда как цистоскопия выявляла его в 79% случаев. Наиболее полезными оказались кровяные маркеры CA 19-9 (чувствительность 84%) и CEA (чувствительность 80%). Для подтверждения диагноза необходима биопсия.

Какая химиотерапия эффективна при урахальном раке?

Химиотерапия на основе цисплатина показала самые высокие показатели ответа как в адъювантном (после операции), так и в метастатическом режимах. В группе пациентов, получавших адъювантную терапию, 65,73% из тех, кто принимал схемы на основе цисплатина, остались без признаков заболевания, по сравнению с 60% при схемах на основе 5-фторурацила. При метастатическом или рецидивирующем заболевании частичный или полный ответ наблюдался у 14,9%. Руководство NCCN рекомендует схемы, аналогичные используемым при колоректальном раке, такие как FOLFOX или GemFLP, и поощряет участие в клинических испытаниях при продвинутой стадии заболевания.

Каков показатель выживаемости и риск рецидива?

Оцененный 5-летний показатель общей выживаемости составил 51% (95% ДИ 0,49–0,54), что означает, что примерно каждый второй пациент оставался жив через пять лет после лечения. Рецидив опухоли был задокументирован в 35% случаев, из которых локальный рецидив составил 28%. Среднее время до рецидива составило 27,6 месяца, поэтому большинство рецидивов происходит в течение примерно двух-трех лет. Наиболее частыми местами рецидива были легкие (22,8%), мочевой пузырь (22,1%) и малый таз (15,2%).

Какое наблюдение необходимо после лечения?

Поскольку среднее время до рецидива составляет 27,6 месяца, структурированное наблюдение как минимум в течение первых трех лет имеет важное значение. Регулярная визуализация в этот период позволяет выявить рецидив на ранней стадии. Наиболее частыми местами рецидива были легкие, мочевой пузырь и малый таз. КТ является предпочтительным методом визуализации для первичной диагностики и стадирования, а также может использоваться во время наблюдения. Обсудите с вашей медицинской командой индивидуальный план диспансерного наблюдения.

Когда пациенту с урахальным раком следует получить второе мнение?

Стоит обратиться за вторым мнением, если хирургический план не включает одновременное удаление пупка и полного мочепупочного тракта вместе с опухолью. Четыре из пяти исследований, сравнивающих умбилэктомию с ее отсутствием, показали худшие показатели общей выживаемости, специфической для рака выживаемости и безрецидивной выживаемости при отсутствии этой процедуры. Также целесообразно получить второе мнение, если не рассматривается адъювантная или терапия при метастатическом заболевании на основе цисплатина, либо когда удаление лимфатических узлов рекомендуется вопреки противоречивым данным. Патогистологическое исследование может подтвердить тип опухоли, поскольку муцинозная аденокарцинома является наиболее распространенной. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: Urachal Carcinomas: A Comprehensive Systematic Review and Meta-analysis.

Authors: Caio Vinícius Suartz, Lucas Motta Martinez, Marcelo Henrique Lima Silvestre, Richard Dobrucki de Lima, Pedro Henrique Souza Brito, Ketlyn Assunção Galhardo, Roberto Iglesias Lopes, Victor Hondo Silva de Moraes, Caio Mazzonetto Teofilo de Moraes, Luana Covatti, Maria Fernanda Dias Azevedo, Lucas Schenk de Almeida, Debora Narumi Demitrol Setoue, Natália Doratioto Serrano Faria Braz, José Bessa Júnior, Fernando Korkes, Leonardo O. Reis, Kátia Ramos Moreira Leite, William Carlos Nahas, Paul Toren, and Leopoldo Alves Ribeiro-Filho

Publication: International Brazilian Journal of Urology (Int Braz J Urol), Vol. 51 (3): e20240665, May–June, 2025. doi: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2024.0665. Submitted November 29, 2024; accepted December 28, 2024; published ahead of print January 21, 2025.

Affiliations: Department of Urology, Northern Ontario School of Medicine, Thunder Bay, Ontario, Canada; CHU de Québec-Université Laval, Quebec City, Quebec, Canada; Divisão de Urologia, Instituto do Câncer de São Paulo, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, Brazil; Faculdade Israelita Albert Einstein de Ciências da Saúde (FICSAE), Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), São Paulo, Brazil; Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS), Feira de Santana, Brazil; Divisão de Urologia, Oncologia Urológica, Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), Santo André, Brazil; Divisão de Oncologia Urológica, Divisão de UroScience, Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, Brazil; Divisão de ImunOncologia, Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Campinas, Brazil.

Эта статья, ориентированная на пациентов, основана на рецензируемых научных исследованиях. Она предназначена исключительно для образовательных целей и не заменяет персонализированные медицинские рекомендации вашей медицинской команды.