Сексуальные проблемы после лечения колоректального рака: почему женщины все еще отсутствуют в исследованиях

Оглавление

• Основные положения
• Введение: почему это исследование важно
• Как исследователи проводили это исследование
• Ключевые выводы: что охватил обзор
• Какие опросники использовались
• Участники исследования: мужчин больше, чем женщин
• Пробелы в отчетности: где данные оказались недостаточными
• Качество доказательств
• Клинические последствия: что это значит для пациентов
• Ограничения: что исследование не смогло доказать
• Рекомендации
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные положения

• Обзор 25 исследований, охвативших 4 071 пациента, показал, что сексуальные проблемы после лечения колоректального рака оцениваются непоследовательно, а женщины крайне недостаточно представлены в исследованиях.
• Около двух третей участников (65,8%) составляли мужчины; в пяти исследованиях женщины были исключены из анализа сексуальных исходов или из статистических моделей без каких-либо объяснений.
• Исследования в основном фокусировались на мужчинах, особенно на эректильной дисфункции и нарушениях эякуляции, тогда как женские проблемы, такие как боль во время полового акта, сухость влагалища и снижение либидо, изучаются гораздо реже.
• При плановом наблюдении часто упускается из виду сексуальное здоровье; согласно отчету организации Macmillan, эти проблемы нередко забываются или не обсуждаются, несмотря на их влияние на повседневную жизнь.
• Авторы призывают к стандартизированной отчетности с учетом пола, созданию набора основных показателей результатов, надлежащему включению женщин и фиксации контекстуальных факторов, таких как сексуальная активность и менопаузальный статус.

Введение: почему это исследование важно

Колоректальный рак является четвертым по распространенности видом рака в Соединенном Королевстве, на его долю приходится около 11% всех диагнозов рака. На долю рака прямой кишки приходится примерно одна четверть этих случаев. Улучшение хирургического лечения, лучевой терапии (облучения) и химиотерапии (лекарственного лечения) повысило выживаемость, поэтому все больше пациентов живут годами после лечения.

Этот успех сместил фокус внимания на долгосрочное качество жизни. Сексуальная дисфункция (проблемы с сексуальным желанием, возбуждением, комфортом или функцией) является хорошо известным побочным эффектом лечения рака прямой кишки. Она может существенно влиять на качество жизни и эмоциональное благополучие. Тем не менее, при плановом наблюдении эта тема часто полностью игнорируется.

Существующие исследования имеют явную предвзятость. Большинство исследований сосредоточено на мужчинах, в частности на эректильной дисфункции (трудностях с достижением или сохранением эрекции) и эякуляторной дисфункции (проблемах с эякуляцией). Женские сексуальные проблемы изучаются гораздо реже. К ним относятся диспареуния (боль во время полового акта), сухость влагалища и снижение желания. Более ранний обзор Ли и коллег также выделил гендерные различия в хирургическом лечении рака прямой кишки и отметил, что большая часть литературы по сексуальной дисфункции остается сфокусированной на мужчинах.

Несколько факторов могут объяснить этот пробел. Некоторые исследования показывают, что женщины более неохотно, чем мужчины, обсуждают сексуальные вопросы со своей клинической командой. Отчет благотворительной организации по борьбе с раком Macmillan выявил, что проблемы сексуальной функции часто забываются или просто не обсуждаются, несмотря на их влияние на повседневную жизнь. Международные рекомендации по выживаемости после рака от Национальной всеобщей онкологической сети (NCCN) и Американского общества клинической онкологии (ASCO) рекомендуют рутинную многокомпонентную оценку сексуального здоровья, включая эмоциональный и социальный контекст.

Онкологические службы также редко собирают информацию, которая сделала бы исследования сексуального здоровья более инклюзивными. Сексуальная ориентация, сексуальные практики, предпочтения и менопаузальный статус фиксируются крайне редко. Этот обзор ставил перед собой два вопроса. Во-первых, как отчетность и оценка сексуальной дисфункции различаются у мужчин и женщин после лечения рака прямой кишки? Во-вторых, какие конкретные области сексуальной дисфункции фактически измеряют опросники в этих исследованиях?

Как исследователи проводили это исследование

Это был систематический обзор с нарративным синтезом. Систематический обзор собирает все исследования по определенному вопросу, используя заранее установленный воспроизводимый метод. Нарративный синтез обобщает результаты в виде текста, а не объединяет числовые данные, что применяется, когда исследования слишком различаются для объединения. Работа проводилась в соответствии с рекомендациями PRISMA по отчетности и была предварительно зарегистрирована в PROSPERO (международном реестре систематических обзоров) под номером CRD420251178502.

Команда исследователей искала информацию в шести базах данных: PubMed/MEDLINE, EMBASE, Scopus, CINAHL Plus, PsycINFO и Cochrane Library. Первоначальный поиск охватывал период с марта 1995 года по март 2025 года. Обновленный поиск был проведен до 25 марта 2026 года.

Исследования считались подходящими, если они включали взрослых в возрасте 18 лет и старше, прошедших лечение рака прямой кишки, у которых сексуальная функция оценивалась с помощью Международного индекса эректильной функции (IIEF) или Индекса женской сексуальной функции (FSFI). Эти два опросника были выбраны, потому что они являются наиболее часто используемыми инструментами оценки сексуальной функции в этой области. Другие показатели результатов, сообщаемые пациентами (PROM — опросники, которые пациенты заполняют самостоятельно), принимались, если из них можно было извлечь данные о сексуальной функции.

Исследователи исключили исследования пациентов младше 18 лет, исследования рака толстой кишки или анального канала без четкого разделения пациентов с раком прямой кишки, паллиативные или некуративные условия лечения, публикации не на английском языке, клинические случаи, серии случаев, письма, редакционные статьи, конспекты конференций, комментарии и обзоры. Если популяции исследований пересекались, оставлялось исследование с наибольшей выборкой и самым длительным периодом наблюдения.

Два рецензента независимо извлекали данные с использованием стандартизированной формы, протестированной на подмножестве исследований, а третий рецензент разрешал разногласия. Методологическое качество оценивалось с помощью инструмента RoB 2 для рандомизированных контролируемых испытаний и инструмента MINORS для наблюдательных исследований. Согласно MINORS, баллы классифицировались как высокие (не менее 13 из 16 или не менее 19 из 24), средние (9–12 из 16 или 13–18 из 24) или низкие (8 и менее из 16 или 12 и менее из 24). Исследователи заранее определили 12 месяцев после операции как адекватный период наблюдения. Достоверность доказательств оценивалась нарративно по критериям риска смещения, согласованности, непосредственности, точности и полноты отчетности.

Ключевые выводы: что охватил обзор

Поиск выявил 2467 записей. После удаления 918 дубликатов команда проанализировала 1549 названий и аннотаций и исключила 1358 из них. Для оценки соответствия критериям были рассмотрены полные тексты 94 статей, и 21 исследование соответствовало критериям включения. Обновленный поиск дал еще 31 запись, из которых 4 оказались подходящими. Итоговое количество составило 25 исследований.

В совокупности эти 25 исследований включали 4071 пациента. Размеры выборки варьировались от 40 до 948 участников, а средний возраст — от 53 до 66 лет. Двенадцать исследований были проспективными (пациенты наблюдались в перспективе), 11 — ретроспективными (анализ существующих записей), и 2 — рандомизированными контролируемыми испытаниями. Шесть из них были многоцентровыми исследованиями. Период наблюдения варьировался от нескольких недель до 4 лет. Включенные исследования были проведены в самых разных странах, включая Великобританию, США, Китай, Японию, Корею, Нидерланды, Австралию, Канаду, Испанию, Италию, Германию, Тайвань, Таиланд, Францию, Чехию и Австрию.

Поскольку исследования сильно различались между собой — проблема, известная как гетерогенность, — команда не могла провести метаанализ (статистический метод объединения результатов в единую оценку). Вместо этого они использовали нарративный синтез.

Какие опросники использовались

Большинство исследований использовали валидированные опросники, но выбор инструментов сильно варьировался, а результаты часто сообщались выборочно или без подробностей. Вот разбивка:

• 13 исследований использовали короткий опросник IIEF-5, состоящий из пяти вопросов. Он в основном оценивает эректильную функцию, с одним вопросом об удовлетворенности половой жизнью.
• Более длинный опросник IIEF-15 измеряет несколько domains, включая оргазмическую функцию, сексуальное влечение и общую удовлетворенность.
• Для женщин 6 исследований использовали FSFI-6, одно — FSFI-9, одно — IFSF и одно — IFSI. Остальные исследования использовали полный опросник FSFI-19.

Несколько исследований также использовали опросники для оценки функции мочевого пузыря или кишечника. В их число входили Международная шкала оценки симптомов при заболеваниях простаты (IPSS), опросник BFLUTS (Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms), оценка синдрома низкой передней резекции (LARS), Международный консультативный опросник по симптомам нижних мочевых путей у мужчин (ICIQ-MLUTS) и соответствующая женская версия (ICIQ-FLUTS).

Другие исследования использовали общие инструменты оценки качества жизни, такие как EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-CR29, EORTC QLQ-CR38 или SF-36. Они содержат лишь ограниченное количество вопросов о сексуальном здоровье, что ограничивает объем предоставляемой ими детальной информации.

Участники: Мужчины преобладали над женщинами

Этот дисбаланс был очевиден почти во всех исследованиях. Из 4071 участника 2679 были мужчинами (65,8%) и 1392 — женщинами (34,2%).

На уровне отдельных исследований доля женщин составляла от 22% до 50%, медиана — 35%. В одном исследовании, где доля женщин достигла 50%, участники набирались в виде гетеросексуальных пар, что обеспечивало баланс полов на этапе планирования. Во всех остальных исследованиях женщины составляли примерно от одной четверти до одной трети участников. Доля мужчин варьировалась от 50% до 78%, и в шести исследованиях сообщалось о популяции, более чем на 70% состоящей из мужчин.

Также варьировались сроки оценки. Большинство исследований проводили базовое измерение, а затем последующее наблюдение примерно в первый год после операции, обычно через 3 и 12 месяцев. Два исследования оценивали пациентов раньше — после лучевой терапии и после химиотерапии. Одно исследование использовало разные графики наблюдения в зависимости от вида операции, перенесенной пациентом. Шесть исследований использовали однократный опрос без повторных измерений.

Только четыре исследования сообщали о подгрупповых анализах на основе типа операции, и только одно — о подгрупповом анализе в зависимости от наличия стомы (отверстия на животе для выведения отходов). Статус половой активности, сексуальная ориентация и менопаузальный статус фиксировались крайне редко.

Пробелы в отчетности: Где данные оказались недостаточными

Отчетность была непоследовательной, а подробные результаты встречались редко. Из 25 исследований:

• 14 исследований сообщали только об общих баллах без разбивки по доменам.
• 8 исследований сообщали как об общих баллах, так и о результатах по доменам.
• 3 исследования предоставили только результаты по доменам.

Что касается состава изучаемой группы, во всех исследованиях, кроме трех, сексуальная функция мужчин и женщин оценивалась отдельно. Эти три исследования ограничили оценку и анализ сексуальной функции только мужчинами. В целом обзор выявил, что пять исследований исключили женскую когорту из анализа сексуальных исходов или из статистических моделей, не предоставив четкого обоснования.

Тринадцать исследований сообщали о скорректированном анализе, учитывающем другие влияющие факторы (ковариаты). Два из них использовали подбор по склонности — метод, при котором пациенты с похожими характеристиками объединяются в пары для более справедливого сравнения групп. Однако два исследования ограничили свое скорректированное моделирование только мужчинами. Женские сексуальные исходы были исключены из многомерного анализа в этих исследованиях без указания причин.

Отчетность о качестве данных также была скудной. Только шесть исследований сообщали об уровне ответа, и только одно — об уровне заполнения опросников по сексуальной функции. Для исследований с несколькими точками наблюдения ни одно исследование не сообщало об уровне ответа на каждом отдельном этапе оценки. Ни одно из исследований не описало, как они обрабатывали пропущенные данные опросников — например, использовали ли они анализ только полных случаев или импутацию (статистический метод заполнения пробелов). Это важно, поскольку низкий или не сообщаемый уровень заполнения может привести к смещению результатов.

В восьми исследованиях больший акцент в отчетности делался на мужских исходах по сравнению с женскими. В 16 из 25 исследований отмечалась малая выборка женщин. Два из этих исследований прямо признавали недостаточное представительство женщин, а четыре сообщали о нежелании участниц заполнять опросники по сексуальной функции.

Качество доказательств

Общая достоверность доказательств была низкой. С использованием инструмента MINORS большинство включенных наблюдательных исследований было оценено как имеющее умеренное качество, несколько — высокое, а ряд — низкое. Баллы варьировались от 7 из 16 до 20 из 24.

Два рандомизированных контролируемых исследования были оценены с помощью инструмента RoB 2. Оба были признаны имеющими «некоторые опасения» относительно общего риска смещения (bias). В одном случае опасения возникали только в отношении способа измерения исходов. В другом — опасения касались как отклонений от запланированного вмешательства, так и измерения исходов.

Клинические последствия: что это означает для пациентов

Главный вывод заключается в том, что текущие данные о выживаемости отражают мужские сексуальные исходы гораздо полнее, чем женские. Это создает у пациентов и клиницистов неполную картину того, чего можно ожидать женщинам после лечения рака прямой кишки.

Исходные показатели у мужчин сообщались наиболее последовательно, особенно в отношении эректильной и эякуляторной функции. Женские исходы часто сводились к одному общему баллу, скрывая конкретные возникающие проблемы. Когда женщины исключались из скорректированного анализа, исследователи не могли определить, как такие факторы, как возраст, тип лечения или наличие стомы, влияют на сексуальное здоровье женщин.

Этот пробел противоречит официальным рекомендациям. Национальная всеобщая онкологическая сеть (NCCN), Американское общество клинической онкологии (ASCO) и организация Macmillan Cancer Support выступают за проактивную, рутинную и инклюзивную оценку сексуального здоровья в рамках наблюдения за выжившими. Данный обзор показывает, что практика не успевает за этими рекомендациями.

Авторы также отмечают, что сексуальное благополучие часто является многофакторным отдаленным последствием лечения рака. Оно может упускаться из виду при рутинном наблюдении, а пациенты могут стесняться поднимать эти вопросы самостоятельно. Такое сочетание факторов приводит к тому, что проблемы остаются без внимания в течение многих лет.

Ограничения: чего исследование не смогло доказать

Ряд ограничений смягчает полученные выводы. Во-первых, исследования настолько различались по дизайну, опросникам и срокам проведения, что исследователи не смогли объединить данные для получения единого обобщенного результата. Все выводы основаны на выявленных закономерностях между исследованиями, а не на одном точном показателе.

Во-вторых, большинство включенных исследований были наблюдательными. Лишь два из них были рандомизированными контролируемыми испытаниями, и оба имели некоторые опасения относительно риска смещения (bias). Несколько наблюдательных исследований получили низкую оценку по инструменту качества MINORS.

В-третьих, сроки наблюдения сильно варьировались — от нескольких недель до 4 лет. Только 12 месяцев после операции были заранее определены как адекватный срок, поэтому многие исследования не достигли этого стандарта.

В-четвертых, отчетность о вовлеченности участников была слабой. Лишь немногие исследования указывали уровень ответа, практически ни одно не сообщало о проценте заполненных опросников на каждом этапе наблюдения, и ни одно не объясняло, как обрабатывались пропущенные данные.

В-пятых, важный контекст редко фиксировался. Статус сексуальной активности, сексуальная ориентация, сексуальные практики и менопаузальный статус почти никогда не записывались. Без этой информации исследователи не могут определить, чей опыт описывается, а чей упускается.

Наконец, включенные исследования сообщали об исходах в зависимости от биологического пола (мужской или женский), а не от гендерной идентичности. Поэтому рецензенты используют терминологию, основанную на биологическом поле, и отмечают, что это ограничивает возможность делать выводы об опыте трансгендерных и небинарных пациентов.

Рекомендации

Авторы призывают к изменениям как на уровне исследований, так и в клинической практике. Их рекомендации:

1. Стандартизировать отчетность. Будущие исследования должны последовательно сообщать о результатах оценки сексуальной функции, используя методы, специфичные для пола, и предоставляя детальную информацию по каждому домену, а не только общий итоговый балл.
2. Разработать базовый набор исходов. Это согласованный минимальный набор исходов, который каждое будущее исследование должно измерять и сообщать, чтобы результаты можно было сравнивать и объединять.
3. Правильно включать женщин. Женщины-участницы не должны исключаться из оценки, анализа или статистического моделирования. Если какая-либо группа исключается, причина этого должна быть указана.
4. Фиксировать контекстуальные факторы. Сексуальная активность, сексуальная ориентация, сексуальные практики и менопаузальный статус должны фиксироваться в стандартном порядке.
5. Оцените качество данных. Исследования должны указывать уровень ответов и завершения опросов на каждом этапе наблюдения, а также описывать методы обработки пропущенных данных.

Для пациентов практический вывод прост. Сексуальные трудности после лечения рака прямой кишки распространены и признаются законной проблемой, касающейся качества жизни после перенесенного заболевания. Если ваша медицинская команда не поднимает эту тему, вы имеете право сделать это самостоятельно. Спросите о том, как именно ваше лечение — хирургическое вмешательство, лучевая терапия или химиотерапия — может повлиять на сексуальную функцию, и узнайте, какая поддержка доступна.

Часто задаваемые вопросы

Насколько распространены проблемы с сексуальной функцией после лечения рака прямой кишки?

Сексуальная дисфункция является хорошо известным побочным эффектом лечения рака прямой кишки и может существенно влиять на качество жизни и эмоциональное благополучие. Обзор 25 исследований, охвативших 4071 пациента, показал, что эти проблемы оцениваются непоследовательно, а женщины представлены в исследованиях крайне недостаточно, поэтому полная картина их состояния остается неполной.

Почему женщины недостаточно представлены в исследованиях сексуальных проблем после лечения рака прямой кишки?

В обзоре 25 исследований около двух третей участников (65,8%) составляли мужчины. В пяти исследованиях женщины были исключены из анализа сексуальных исходов или статистических моделей без указания причин, а в восьми исследованиях основное внимание уделялось мужским исходам. Некоторые исследования предполагают, что женщины могут быть более неохотны, чем мужчины, обсуждать сексуальные проблемы со своей медицинской командой.

Какие именно сексуальные проблемы изучаются чаще всего после лечения рака прямой кишки?

Исследования в основном фокусировались на мужчинах, особенно на эректильной дисфункции (трудности с достижением или сохранением эрекции) и нарушениях эякуляции (проблемы с семяизвержением). Женские сексуальные проблемы изучаются гораздо реже; к ним относятся диспареуния (боль во время полового акта), сухость влагалища и снижение либидо. Обзор 25 исследований показал, что мужские исходы сообщались наиболее последовательно.

Какие опросники используются для оценки сексуальной функции после лечения рака прямой кишки?

В исследованиях, вошедших в обзор 25 работ, для мужчин использовался Международный индекс эректильной функции (IIEF), а для женщин — Индекс женской сексуальной функции (FSFI). Тринадцать исследований использовали краткую версию IIEF-5, которая в основном оценивает эректильную функцию. Для женщин шесть исследований использовали FSFI-6, а другие — FSFI-9, IFSF, IFSI или полную версию FSFI-19.

Включает ли стандартное наблюдение после лечения рака прямой кишки вопросы о сексуальном здоровье?

При стандартном наблюдении эту тему часто полностью пропускают, и отчет благотворительной организации по борьбе с раком Macmillan показал, что проблемы сексуальной функции часто забываются или просто не обсуждаются. Международные рекомендации по ведению пациентов после лечения предписывают проводить регулярную многопрофильную оценку сексуального здоровья, включая эмоциональный и социальный контекст, однако обзор 25 исследований показывает, что на практике эти рекомендации еще не внедрены.

Что делать, если моя медицинская команда не поднимает тему сексуального здоровья после лечения рака прямой кишки?

Сексуальные трудности после лечения рака прямой кишки распространены и признаются законной проблемой, касающейся качества жизни после перенесенного заболевания. Если ваша медицинская команда не поднимает эту тему, вы имеете право сделать это самостоятельно. Спросите о том, как именно ваше лечение — хирургическое вмешательство, лучевая терапия или химиотерапия — может повлиять на сексуальную функцию, и узнайте, какая поддержка доступна.

Какие рекомендации дал обзор для улучшения исследований сексуальных проблем после лечения рака прямой кишки?

Авторы обзора 25 исследований призвали к стандартизированной отчетности с учетом пола и предоставлению подробных данных по каждому домену, а не только общих суммарных баллов. Они рекомендовали разработать основной набор показателей результатов, надлежащим образом включать женщин в оценку и анализ, фиксировать контекстные факторы, такие как сексуальная активность и менопаузальный статус, а также оценивать качество данных на каждом этапе наблюдения.

После лечения рака прямой кишки, когда женщине следует seeking второго мнения по поводу сексуальных проблем, которые никогда не оценивались?

Сексуальные трудности после лечения рака прямой кишки распространены и признаются законной проблемой, касающейся качества жизни после перенесенного заболевания, однако женские исходы часто сводятся к одному общему баллу, скрывая конкретные возникающие проблемы. В пяти исследованиях женщины были исключены из анализа сексуальных исходов или статистических моделей без указания причин, а женские сексуальные исходы были исключены из скорректированного анализа в других работах. Если ваша медицинская команда не поднимает эту тему, вы имеете право сделать это самостоятельно. Спросите о том, как именно ваше лечение может повлиять на сексуальную функцию и какая поддержка доступна. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: Sexual dysfunction outcomes and reporting disparities after multimodal treatment for rectal cancer: A systematic review and narrative synthesis.

Authors: Lakshmanan V, Waterman J, Meggy A, Torkington J, Cornish JA.

Publication details: Colorectal Disease, 2026; volume 28, article e70599. DOI: 10.1111/codi.70599. Received 15 April 2026; revised 24 July 2026; accepted 12 August 2026. Published open access by John Wiley & Sons Ltd on behalf of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. Registration: PROSPERO CRD420251178502.

Эта статья, предназначенная для пациентов, основана на рецензируемых исследованиях.