Когда инфекция затягивается: понимание постинфекционного синдрома заболевания

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: почему это исследование важно
• Что такое постинфекционные синдромы усталости?
• Крупные вспышки: историческая перспектива
• Споры: реальное заболевание или массовая истерия?
• Доказательства физической проблемы: улики в мозге и мышцах
• Поиск возбудителя
• Как могут развиваться эти синдромы?
• Клинические последствия: что это означает для пациентов
• Ограничения исследования: что этот обзор не смог доказать
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Постинфекционный синдром заболевания включает длительную усталость, мышечную слабость и неврологические симптомы после инфекции.
• Доказательства показывают физические аномалии в мышцах, иммунных клетках и метаболизме, что поддерживает биологическую основу симптомов.
• Несколько вирусов, включая Коксаки группы B, вирус Эпштейна-Барр, гепатит A, цитомегаловирус и ветряную оспу, могут провоцировать этот синдром.
• Восстановление часто протекает медленно; в некоторых вспышках более половины пациентов требовалось более шести месяцев, чтобы вернуться к полноценной деятельности.
• Однократные анализы крови на вирусные антитела могут быть ненадежными, поэтому может потребоваться проведение повторных или множественных тестов.

Введение: Почему это исследование важно

Когда большинство людей выздоравливает после такой инфекции, как простуда, грипп или желудочный вирус, они ожидают лишь кратковременного периода усталости перед возвращением к обычной жизни. Однако небольшая, но значимая часть пациентов, перенесших острые симптомы заболевания, сталкивается со второй волной проблем: постинфекционным синдромом. В этой статье, написанной доктором Б.А. Баннистером из Департамента инфекционных болезней Королевской больницы Фри в больнице Копетс Вуд в Лондоне, рассматриваются 50 лет исследований этого загадочного состояния.

Не все постинфекционные синдромы вызываются вирусами. Два из наиболее хорошо установленных примеров имеют бактериальное происхождение:

• Ревматическая лихорадка, впервые показанная Кобурном в 1931 году как последствие инфекции, вызванной Streptococcus pyogenes (стрептококковая ангина)
• Постстрептококковый гломерулонефрит (воспаление почек), впервые описанный Эллисом в 1942 году

Спектр постинфекционных расстройств чрезвычайно широк. Согласно обзору, известные постинфекционные осложнения включают апластическую анемию (после гепатита не-A и не-B), артрит (после шигеллеза, сальмонеллеза, иерсиниоза, кампилобактериоза, менингококковой инфекции, краснухи или паротита), энцефалит (воспаление мозга после кори, ветряной оспы, гриппа, краснухи или определенных вакцин), эритемы (кожные высыпания, связанные с туберкулезом, проказой, простым герпесом и гепатитом B), гломерулонефрит, синдром Гийена-Барре (после цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр или гепатита), аутоиммунный гемолиз, гемолитико-уремический синдром (после инфекции E. coli O157), синдром Рейтера и серозит (воспаление оболочек, выстилающих грудную и брюшную полости).

Что такое постинфекционные синдромы усталости?

Конкретный синдром, являющийся центральным объектом данного обзора, существенно отличается от хорошо признанных постинфекционных состояний, перечисленных выше. Он состоит из трех основных признаков: усталость, мышечная слабость и различные неврологические нарушения. Этот синдром описывался как в виде спорадических (изолированных) случаев заболевания, так и во время крупных вспышек по всему миру.

Мышечные симптомы

Мышечные симптомы характеризуются преимущественно слабостью, с болью или без нее. Характерным признаком, описываемым пациентами, является то, что слабость возникает после мышечного усилия и сохраняется в течение нескольких часов — или даже дней — после него. Чаще всего поражаются мышцы ног, но также часто вовлекаются мышцы верхних конечностей и спины.

Неврологические симптомы

Неврологические симптомы крайне разнообразны, однако некоторые жалобы встречаются практически у всех пациентов:

• Психическое истощение и плохая концентрация внимания (сообщают почти все пациенты)
• Ощущение покалывания или жжения (парестезии) в конечностях или лице
• Локализованная слабость запястья, голеностопа или лица
• Двоение в глазах (диплопия) и нечеткость зрения
• Головные боли
• Периоды чрезмерного потоотделения и сильной холодности конечностей
• Нарушение слуха
• Частое мочеиспускание или задержка мочи
• Эмоциональная лабильность (перепады настроения)
• Яркие сны

Несмотря на большое количество симптомов, описываемых пациентами, физические признаки, обнаруживаемые врачами, часто бывают незначительными и малочисленными. Лихорадка не является основным признаком, хотя у многих пациентов в течение дня сохраняется температура 37–37,5 °C (98,6–99,5 °F) — стойкая субфебрильная лихорадка.

Некоторые врачи сообщали о специфических физических находках. Скотт и врачи Королевской больницы Фри noted, что лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов) была распространена среди их пациентов. Врачи из Королевской больницы Фри также сообщили о слабости или параличе лица у одной пятой части своих пациентов, почти всегда только с одной стороны. У многих пациентов в различных отчетах наблюдался легкий нистагм (непроизвольные движения глаз). Врачи также обнаруживали небольшие участки сниженной чувствительности (гипоестезия) на конечностях и выраженную, часто крайне локализованную болезненность мышц. Преходящие патологические подошвенные рефлексы (признак рефлекса, указывающий на возможное вовлечение нервной системы) описаны почти всеми авторами, хотя они наблюдались не у всех пациентов; врачи из Королевской больницы Фри выявили этот признак у 20 процентов своих пациентов. Мышечные фибриллярные подергивания (непроизвольные подергивания) также часто наблюдались, однако врачи единодушно согласились с полным отсутствием атрофии мышц — поразительной находкой.

Крупные вспышки: историческая перспектива

Одной из самых поразительных особенностей этих синдромов усталости является возникновение драматических вспышек, часто затрагивающих медицинский персонал. В приведенной ниже таблице обобщены основные вспышки, задокументированные в медицинской литературе за 50-летний период:

• Лос-Анджелес, 1934 г. — Медицинский персонал; примерно 200 случаев
• Швейцария, 1937 и 1939 гг. — Солдаты гарнизона; 130 и 75 случаев соответственно
• Исландия, 1948–1949 гг. — Жители района Акюрейри; сотни случаев
• Аделаида, Австралия, 1949–1951 гг. — Жители города; 700 случаев
• Штат Нью-Йорк, 1950 г. — Местные жители; 20 случаев
• Лондон, 1952 г. — Медицинский персонал; 14 случаев
• Ковентри, 1953 г. — Медицинский персонал; десятки случаев
• Лондон, 1955 г. — Медицинский персонал; 300 случаев
• Лондон, 1955–1958 гг. — Жители пригородов; 53 случая
• Камбрия, 1955 г. — Взрослые и дети из сельской местности; 230 случаев
• Дурбан, Южная Африка, 1955 г. — Медицинский персонал; 100 случаев
• Лондон, 1964–1966 гг. — Жители пригородов; 370 случаев
• Лондон, 1970–1971 гг. — Медицинский персонал больницы; 150 случаев
• Озеро Тахо, США, 1984–1985 гг. — Жители района; 90 случаев

Долгосрочные результаты, сообщенные в этих вспышках, обнажают. Во время вспышки в Дурбане более 10 процентов пациентов все еще чувствовали себя плохо через три года. Во время вспыки в Камбрии 20 процентов пациентов имели стойкие или рецидивирующие симптомы на протяжении нескольких лет. На Исландии только 44 процента пациентов, которые изначально были тяжело больны, полностью выздоровели через семь лет после вспышки. В Лос-Анджелесе более половины затронутых сотрудников потребовалось шесть месяцев или больше, чтобы вернуться к полному объему обязанностей.

В некоторых отдельных случаях наблюдались специфические стойкие неврологические дефициты. В обзоре конкретно упоминается молодой врач-мужчина во время вспышки в Камбрии, медсестра из больницы Мидлсекса во время лондонской вспышки и медсестра во время вспышки в Дурбане 1955 года, у всех из которых развилась выраженная стопа-опущение (неспособность поднимать переднюю часть стопы) или слабость голеностопа, сохранявшаяся на протяжении многих лет.

Спор: реальное заболевание или массовая истерия?

До 1960-х годов сообщения о этих синдромах усталости, по-видимому, получались с минимальными комментариями. Но в конце этого десятилетия группа, сосредоточенная на психологической медицине, начала расследовать эпизоды «болезни» в группах школьниц, которые они приписывали гипервентиляции или «массовой истерии». Они ретроспективно изучили вспышки, сообщенные из их собственной больницы (больница Мидлсекса), больницы Ройал Фри и нескольких других вспышек.

Их последующие публикации пришли к выводу, что в многих вспышках присутствовал сильный элемент истерии, и что вспышка в больнице Ройал Фри, вероятно, была «псевдоэпидемией» — ситуацией, когда пациенты с различными неясными симптомами собирались вместе и классифицировались как имеющие необычное заболевание, которое затем привлекало других пациентов с неясными жалобами. Однако они признали, что не все вспышки можно считать чисто истерическими.

Несмотря на публичные опровержения со стороны нескольких врачей, которые изначально сообщали о вспышках, теория «массовой истерии» стала преобладающей точкой зрения. По сей день — и certainly как минимум к публикации 1988 года — немногие заболевания вызывают такие ожесточенные дискуссии между врачами и такие яростные реакции на тех, кто жалуется на эти синдромы усталости.

Автор предлагает некоторые контраргументы против теории истерии:

• Несколько сообщенных вспышек совпали с вспышками полиомиелита, крайне опасного заболевания того времени, однако пациенты и врачи быстро поняли, что не было быстрого прогрессирования до паралича и атрофии мышц, как это обычно бывает при полиомиелите.
• Многие другие вспышки вообще не имели связи с полиомиелитом, а пациенты были обычными членами сообщества, а не институционализированными популяциями.
• Во время вспышек в сообществе соотношение полов обычно было близко к 1:1 (равное количество мужчин и женщин), и молодые дети часто были затронуты — особенности, не характерные для «функциональных» или психосоматических заболеваний.

Результатом этого спора стало то, что синдромы усталости стали несколько дискредитированными. Различные названия, используемые — исландская болезнь, болезнь Ройал Фри, эпидемическая нейромиастения, доброкачественная миалгическая энцефаломиелит — упоминались только с пренебрежением. Многие врачи не знали, что думать; другие явно не верили.

Тем временем очень большое количество людей продолжали предъявлять жалобы на длительную усталость спорадически. Общественный спрос на ответы был огромным: говорится, что обзорная статья в национальной газете вызвала запросы от 11 000 человек. Собственная инфекционная единица автора получила 20–50 запросов в неделю, запрашивающих информацию или консультацию, а коллеги из других единиц обрабатывали аналогичные объемы. Многие пациенты с длительной усталостью подписались на группу поддержки под названием Ассоциация ME (миалгическая энцефаломиелит).

Доказательства физической проблемы: подсказки в мозге и мышцах

По мере того как научные инструменты становились более сложными, исследователи начали находить объективные доказательства того, что с этими пациентами действительно происходили физические изменения. Эти доказательства поступали из нескольких направлений.

Аномалии мозговых волн (ЭЭГ)

Ранние исследователи изучали электроэнцефалограмму (ЭЭГ), которая записывает электрическую активность в мозге, у пациентов, которые были особенно сонливыми или дезориентированными. Во время камбрийской вспышки 1955 года было обследовано всего 23 случая, из которых 15 имели различные неспецифические аномалии. Аналогичная аномальная картина была найдена у 43 пациентов из лондонских вспышек 1950-х годов.

Биохимические доказательства вовлечения мышц

Даже в ранних клинических случаях, когда спектр доступных тестов был ограничен, были найдены биохимические доказательства вовлечения мышц. Посканцер и коллеги продемонстрировали избыточную креатурию (избыток креатина в моче) с увеличенным соотношением креатин:креатинин, что указывает на повреждение или неиспользование мышц. Это возвращалось к норме, когда пациент выздоравливал.

Рэмзи и Рандл провели детальный биохимический анализ десяти пациентов и обнаружили:

• Повышенный уровень миоглобина в сыворотке крови у восьми пациентов, при этом уровни снижались в период восстановления после начальной слабости
• Снижение уровня пирувата в крови натощак (вещества, участвующего в энергетическом обмене)
• Нормальный уровень креатинфосфокиназы, лактата и АТФ
• Нормальный уровень большинства трансаминаз и транспептидаз

Такая комбинация результатов указывала на повреждение мышц, связанное с нарушением окислительного метаболизма, то есть со снижением способности мышц использовать кислород для выработки энергии. У нескольких пациентов это было драматично подтверждено с помощью ³¹P-ядерного магнитного резонанса (ЯМР) спектроскопии, метода, измеряющего содержание фосфорсодержащих молекул в тканях. У некоторых пациентов мышечная усталость и боль совпадали со способностью поддерживать адекватный уровень креатинфосфата в мышечных клетках, что сопровождалось чрезмерным падением pH (повышением кислотности). Это указывает на то, что окислительное фосфорилирование (процесс выработки энергии митохондриями) не успевает удовлетворять энергетические потребности мышц. Восстановление нормального уровня pH и креатинфосфата может занимать много часов в состоянии покоя, что свидетельствует о серьезном дефекте этого метаболического пути.

К сожалению, хотя ранние исследования были очень обнадеживающими, только меньшинство протестированных пациентов продемонстрировало доказательства «митохондриальной миопатии». Этот тест сложен и недоступен всем пациентам.

Результаты электромиографии с анализом отдельных мышечных волокон

Более обнадеживающие отклонения были выявлены с помощью метода, называемого электромиографией с анализом отдельных мышечных волокон (ЭМГ), который изучает явление, называемое «джиттером» в мышечных волокнах — показатель того, насколько последовательно нервные сигналы передаются мышечным волокнам. Джаллам и Хансен обнаружили значительные отклонения этих характеристик у 30 из 40 пациентов с синдромами усталости. Характер отклонений указывал на то, что нервно-мышечный синапс был интактным (наблюдалось увеличение джиттера без блокировки импульсов), и авторы пришли к выводу, что проведение сигнала внутри самого мышечного волокна было аномальным. Эти отклонения уже были описаны у пациентов с острыми вирусными инфекциями, поэтому они считаются неспецифическими — но они указывают на то, что «что-то не так» у пациентов с усталостью.

Результаты биопсии мышц

В рамках более крупного исследования Бехан и коллеги провели биопсию мышц у 20 пациентов с усталостью. У всех пациентов было обнаружено избыточное количество умеренно увеличенных мышечных волокон типа II, содержащих больше митохондрий (энергетических структур клеток), чем обычно, а также некоторые тубулярные включения. У 15 из 20 наблюдался некроз (гибель) отдельных мышечных волокон без какой-либо воспалительной реакции, разбросанный по образцам биопсии. Подобные изменения внутри мышечных волокон были описаны у пациентов с нейропатией и воспалительной миопатией, а также у пациентов с миалгией после острых, плохо определенных заболеваний. Эти находки, возможно, не являются специфическими, но в одном исследовании они были связаны с доказательствами снижения дыхательной функции митохондрий.

Автор делает вывод: «Кажется неоспоримым, что у многих, если не у большинства пациентов с синдромами усталости будет обнаруживаемая аномалия мышечной физиологии с использованием очень точных тестов, доступных в настоящее время». Важность этих находок заключается в том, что они указывают на истинную патологическую основу мышечной усталости, которую описывают эти пациенты.

Поиск причинного агента

Почти все пациенты с синдромами усталости связывают начало своего заболевания с определенным, но легким вирусным заболеванием. Это наблюдение стимулировало длительный поиск ответственного микроорганизма. Некоторые первоначально обнадеживающие результаты оказались разочаровывающе невоспроизводимыми в последующих случаях.

Энтеровирусы: Коксаки B и родственные вирусы

Одно раннее сообщение об изоляции вируса ECHO 9 или о повышении титров нейтрализующих антител могло отражать лишь локальную вспышку легкого вирусного менингита, а не сам синдром усталости. В 1970 году Иннес исследовал четыре случая с симптомами усталости:

• Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) двух пациентов дала рост вирусов в клеточных культурах — один Коксаки B2 и один ECHO 3
• У других двух пациентов были высокие титры сывороточных нейтрализующих антител к Коксаки B2 и B5

Серологические доказательства, указывающие на воздействие вирусов Коксаки B, были обнаружены в некоторых недавних вспышках:

• Во время вспышки в Аиршире у 18 из 22 исследованных пациентов были высокие титры нейтрализующих антител к Коксаки B. У двенадцати пациентов титры составляли 1:512 или выше, по сравнению только с 4 процентами общей популяции, имеющими аналогично высокие титры.
• В ходе дальнейшей вспышки 20 пациентов были сопоставлены со 100 здоровыми контрольными лицами, и у них вновь выявлен более высокий титр нейтрализующих антител.
• Другое неконтролируемое исследование, проведенное в Уэст-Килбрайде, показало очень схожие результаты.
• Аналогично повышенные титры нейтрализующих антител были обнаружены в исследовании Бехана и коллег, а у шести из их пациентов выявлены антитела IgM к вирусу Коксаки B (антитела IgM указывают на недавнюю или текущую инфекцию).

Автор отмечает, что эти результаты представляют интерес, даже несмотря на то, что только в одном из исследований использовались одновременно протестированные контрольные группы. Важно отметить, что нет доказательств повышения или снижения титров нейтрализующих антител к вирусу Коксаки B; все повторные измерения титров показывали стабильный уровень. Это, возможно, неудивительно: начальное заболевание редко бывает достаточно тяжелым, чтобы заставить пациента обратиться за медицинской помощью, и часто проходит несколько недель, прежде чем стойкая усталость побуждает его пойти к врачу. К этому времени окно для выявления изменений антител — и для изоляции самого вируса — обычно уже закрыто.

Вирус Коксаки является сильным кандидатом на роль возбудителя заболевания, поражающего как нервную систему, так и мышцы. Уже известно, что он вызывает менингит, менингоэнцефалит, перикардит, кардиомиопатию и болезнь Борнхольма (болезненную вирусную инфекцию мышц грудной клетки). РНК-последовательности вируса Коксаки B были обнаружены в биоптатах сердечной мышцы у пациентов с кардиомиопатиями.

Косвенные подтверждения теории энтеровирусов (семейства, включающего вирусы ECHO, Коксаки и полиомиелита) получены из результатов исследования Сигурдссона и коллег: предыдущее воздействие вспышки синдрома усталости на Исландии изменило реакцию пациентов на последующую иммунизацию против полиомиелита.

Вирус Эпштейна-Барр: Еще один подозреваемый

Вирусы Коксаки и связанные с ними энтеровирусы — не единственные кандидаты. Вирус Эпштейна-Барр (EBV), вызывающий инфекционный мононуклеоз (железистую лихорадку), также имеет подтверждающие доказательства. Долго было известно, что после инфекционного мононуклеоза может следовать длительный период недомогания и усталости. В 1982 году Тоби и коллеги описали доказательства, указывающие на то, что избыточный уровень антител IgM к капсидному антигену EBV (CA) сохранялся у их пациентов.

Чтобы это понять, полезно знать, как иммунная система обычно реагирует на EBV. Первая серологическая реакция — появление антител к небольшому набору ранних антигенов (EA), за которыми следуют IgM-антитела к EBVCA. В период выздоровления IgM-антитела к EBVCA заменяются IgG-антителами к EBVCA, и наконец появляются антитела к ядерному антигену EBV (EBNA). Два исследования 1985 года описали пациентов с усталостью, имеющих IgG-антитела к EBVCA и EBNA, но без IgM-антител к EBVCA, которые тем не менее имели сохраняющиеся антитела к EA. Это было расценено как убедительное доказательство аномального персистирования активности EBV у этих пациентов.

Однако, когда местные эпидемиологи совместно с Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в Атланте исследовали случаи и контрольные группы из вспышки, картина стала более сложной. Они изучили серологию 15 случаев по сравнению с контрольными лицами, сопоставленными по возрасту, полу и расе, и обнаружили, что, хотя у случаев чаще встречались повышенные титры анти-EA и IgG-антител к VCA, они также с той же частотой имели повышенные уровни IgG-антител к цитомегаловирусу и вирусу простого герпеса. Более того, при повторном тестировании четырехкратные различия в титрах получались из одной и той же сывороточной пробы почти в 18 процентах случаев. Это подчеркивает опасности диагностики персистирующих инфекций по результатам однократного тестирования неконтролируемых образцов сыворотки.

Другие потенциальные триггеры

Вирус Коксаки B и EBV — не единственные претенденты. Известно, что усталость следует за:

• Гепатитом A (вирус которого, как и энтеровирус, передается через желудочно-кишечный тракт)
• Инфекцией цитомегаловируса
• Рядом тяжелых вирусных заболеваний
• Ветряной оспой — пациент с тяжелым дефектом мышечного окисления, упомянутый ранее, был здоров до тех пор, пока не переболел ветряной оспой

Вирусы гриппа, кори и другие парамиксовирусы известны тем, что инфицируют периферические лимфоциты крови человека (белые кровяные тельца), изменяя некоторые из их специализированных функций. В момент написания также рассматривались новые вирусы: предполагаемый вирус SMON и недавно открытый HBLV (человеческий B-лимфотропный вирус), который «искал» острое первичное заболевание, чтобы объяснить свое присутствие в лимфоцитах человека.

Автор делает важный вывод: «Вероятнее всего, что с поствирусной усталостью может быть связано более одного этиологического агента». Даже возможно, что тесная во времени связь двух родственных инфекций может модулировать долгосрочную реакцию пациента. Например, геморрагическая лихорадка денге является результатом последовательного воздействия различных типов вируса денге. Может ли опыт с иммунизацией против полиомиелита на Исландии представлять собой подобное поведение энтеровирусов? Вопрос об этиологии, по словам автора, должен оставаться открытым, пока естественная вариативность реакций человека на вирусные инфекции будет дальше изучаться.

Как могли развиться эти синдромы?

Патогенез (механизм развития заболевания) постинфекционных состояний является сложной темой. Основные категории иммунных механизмов, обсуждаемых в этом контексте, включают:

1. Молекулярная мимикрия и аутоиммунитет — когда антитела, вырабатываемые против вируса, по ошибке атакуют собственные ткани организма. Это привлекательное объяснение селективного повреждения тканей после инфекции. Например, антитела с сродством к сердечной мышце могут играть роль в патогенезе ревматической лихорадки, а также появление анти-I холодных гемагглютининов (антител, атакующих эритроциты при низких температурах) после некоторых инфекций.
2. Заболевания, обусловленные иммунными комплексами — когда антитела и вирусные антигены слипаются вместе и откладываются в тканях, вызывая повреждение.
3. Функция и дисфункция лимфоцитов — когда лейкоциты, координирующие иммунный ответ, ведут себя аномально.
4. Роль аллергии
5. Роль восприимчивости хозяина — почему одни люди заболевают, а другие нет?

Методы и возможности для изучения этих факторов были ограничены на момент написания статьи, но их количество и сложность возрастали.

Выявленные аномалии иммунных клеток

Новые результаты иммунологических исследований показали некоторые различия между пациентами и здоровыми контрольными группами. В обзоре описывается исследование, сравнивающее 11 «острых» случаев (недавнее заболевание) и 29 «хронических» случаев (длительное течение болезни) со здоровыми контрольными группами:

• У пациентов с острым течением наблюдалось значительное снижение количества T8-клеток (тип супрессорных/цитотоксических T-лимфоцитов)
• У пациентов с хроническим течением наблюдалось снижение количества T4-клеток (T-хелперы)
• В группе с хроническим течением наблюдалось значительное снижение соотношения T4:T8 — важного показателя иммунного баланса

Хэмблин и коллеги изучали 17 пациентов, страдавших от усталости в течение от одного до 10 лет после инфекционного мононуклеоза. У них было выявлено сниженное соотношение T4:T8 по сравнению со здоровыми контрольными группами, которое вернулось к норме у десяти пациентов, которые выздоровели. Восстановление иммунологических параметров наряду с клиническим улучшением является особенно убедительным доказательством, указывающим на то, что изменения иммунитета напрямую связаны с процессом заболевания, а не являются случайными находками.

Клинические последствия: что это означает для пациентов

Для пациентов, страдающих от длительной усталости после инфекции, этот обзор содержит несколько важных сообщений:

Симптомы реальны

Возможно, самое важное сообщение заключается в том, что симптомы не являются «воображаемыми». Обзор представляет убедительные доказательства того, что у многих пациентов с постинфекционными синдромами усталости имеются объективные аномалии — в биохимии мышц, в структуре мышц при биопсии, в передаче сигналов от нервов к мышцам и в популяциях иммунных клеток. Как отмечает автор: «Кажется неоспоримым, что у многих, если не у большинства пациентов с синдромами усталости можно выявить демонстрируемую аномалию физиологии мышц с помощью очень чувствительных тестов, доступных в настоящее время».

Множественные инфекции могут спровоцировать синдром

Пациентам следует понимать, что не существует единого «вируса усталости». Данные указывают на энтеровирусы (особенно Коксаки B), вирус Эпштейна-Барр, гепатит A, цитомегаловирус, ветряную оспу и потенциально другие агенты. Это означает, что предыдущий диагноз любой из этих инфекций не исключает постинфекционную усталость как возможное объяснение сохраняющихся симптомов.

Выздоровление может быть медленным — но оно наступает

Время восстановления сильно варьирует. Исторические данные о вспышках показывают, что более половины пораженного медицинского персонала в Лос-Анджелесе потребовалось шесть месяцев или более для возвращения к полной рабочей нагрузке. Во время вспышки в Дурбане более 10 процентов пациентов все еще болели через три года. На Исландии только 44 процента тяжело больных пациентов полностью выздоровели семь лет спустя — но это также означает, что значительная часть все же выздоровела, а в исследовании Хэмблина по вирусу Эпштейна-Барр 10 из 17 пациентов выздоровели с нормализацией их иммунологических параметров. Прогноз не безнадежен, даже если восстановление может быть медленным.

Масштаб проблемы

Бремя для общественного здравоохранения значительное. Одна статья в газете вызвала 11 000 обращений, а собственное подразделение автора получало от 20 до 50 запросов в неделю. Это не редкая или изолированная проблема — она затрагивает большое количество людей во многих странах.

Ограничения исследования: что этот обзор не мог доказать

Этот обзор имеет несколько важных ограничений, которые автор прямо признает:

• Методологические недостатки исходных исследований: Только одно из исследований антител к вирусу Коксаки группы B использовало одновременно тестируемые контрольные образцы. Остальные были неконтролируемыми, что затрудняет уверенную интерпретацию результатов.
• Сложность выявления острых инфекций: Поскольку начальное заболевание часто бывает настолько легким, что пациенты не обращаются за медицинской помощью, исследователи почти всегда упускают окно для выделения вируса или демонстрации нарастания титров антител. Именно поэтому большинство серологических данных представляют собой статические (неизменные) уровни антител, которые являются более слабым доказательством причинно-следственной связи.
• Ненадежность лабораторных тестов: Исследование CDC показало, что при повторном тестировании одного и того же образца сыворотки крови различия в титрах в четыре раза могли наблюдаться почти в 18 процентах случаев. Это означает, что однократные анализы крови на вирусные антитела изначально ненадежны для диагностики персистирующих инфекций.
• Ограниченная доступность продвинутых методов тестирования: Сложные методы, такие как спектроскопия ³¹P ЯМР и электромиография с анализом одиночных мышечных волокон, были доступны лишь меньшинству пациентов в специализированных центрах. Данные биопсии мышц, хотя и убедительны, не были получены для всех пациентов, и не все пациенты охотно соглашались на эту процедуру.
• Неспецифический характер многих находок: Например, аномалии «дрожания» мышечных волокон при электромиографии с анализом одиночных волокон также были обнаружены у пациентов с острыми вирусными инфекциями в целом, что делает их неспецифичными, а не диагностическими.
• Вопрос этиологии остается открытым: Автор прямо заявляет, что вопрос об этиологии «должен оставаться открытым на данный момент» — ни один единственный причинный агент не был идентифицирован.
• Исторический контекст: Этот обзор был опубликован в 1988 году. Хотя он обеспечивает отличную историческую основу, молекулярная вирусология и иммунология значительно продвинулись с тех пор, и пациентам следует интерпретировать эти находки с учетом более поздних исследований.

Рекомендации для пациентов

Основываясь на выводах и оговорках этого обзора, вот практические рекомендации для пациентов, испытывающих длительную усталость после инфекции:

1. Обратитесь за надлежащей медицинской оценкой. Персистирующая усталость требует тщательного медицинского обследования, чтобы исключить другие причины и задокументировать ваши симптомы. Тот факт, что физические признаки часто бывают едва заметными, не означает, что ничего не в порядке.
2. Будьте терпеливы по отношению к выздоровлению. Исторические данные показывают, что восстановление может занять от месяцев до лет. Нормально иметь медленное, колеблющееся течение болезни. Тот факт, что иммунные параметры возвращались к норме у пациентов, которые выздоровели, свидетельствует о том, что улучшение биологически возможно.
3. Ожидайте, что один анализ крови может не дать четких ответов. Как продемонстрировало исследование CDC, тесты на вирусные антитела могут быть ненадежными при однократном взятии образца. Будьте осторожны с диагнозами, основанными только на одном тесте, независимо от того, положительный он или отрицательный.
4. Поймите, что может быть задействовано более одного вируса. Возможно, вам делали тесты на вирус Эпштейна-Барр и Коксаки группы B, и они оказались отрицательными, — но другие вирусы, такие как цитомегаловирус, гепатит A или грипп, также могут спровоцировать этот синдром. Отрицательный результат теста на один вирус не исключает диагноз.
5. Признайте физическую природу ваших симптомов. Представленные в этом обзоре доказательства — аномалии мышечных волокон, метаболические дефекты и иммунные дисбалансы — подтверждают, что ваша усталость, мышечная слабость и когнитивные трудности имеют биологическую основу.
6. Регулируйте свою физическую активность. Поскольку слабость описывается как возникающая после мышечного усилия и сохраняющаяся в течение часов или дней afterward, регулирование активности для избежания длительных постнагрузочных срывов может помочь вам справляться с повседневной жизнью во время восстановления организма.
7. Ищите поддержку. Существование групп поддержки пациентов, таких как Ассоциация ME, которая имела тысячи членов и генерировала огромные объемы запросов (11 000 только от одной статьи), демонстрирует, что вы не одиноки. Общение с другими людьми, разделяющими ваш опыт, может быть подтверждением и поддержкой.
8. Поддерживайте открытый диалог с вашим врачом. Поскольку это заболевание исторически вызывало споры, вы можете столкнуться с врачами, которые относятся к нему скептически. Научные данные, рассмотренные здесь, помогут вам вести обстоятельную дискуссию о ваших симптомах, основанную на доказательной медицине.

Часто задаваемые вопросы

Что такое постинфекционный синдром?

Это состояние может начаться после инфекции. Его тремя основными признаками являются усталость, мышечная слабость и разнообразные неврологические симптомы. Многие пациенты связывают начало заболевания с легкой вирусной инфекцией. Симптомы могут включать умственное истощение, ухудшение концентрации внимания, онемение, нечеткость зрения, головные боли и перепады настроения. Мышечная слабость часто возникает после физической нагрузки и сохраняется в течение часов или дней.

Реально ли это состояние или оно имеет психологическую природу?

Хотя некоторые врачи ранее называли его массовой истерией, доказательства показывают, что оно имеет реальную физическую основу. Биопсия мышц, тесты одноволоконной электромиографии (ЭМГ) и иммунологические исследования часто выявляют объективные отклонения. Обзор приходит к выводу, что у многих, если не у большинства пациентов, с помощью высокочувствительных тестов обнаруживаемы нарушения мышечной физиологии. Симптомы не являются просто «воображаемыми».

Какие инфекции связаны с этим синдромом?

Нет одного конкретного вируса, который его вызывает. Энтеровирусы Коксаки группы B и вирус Эпштейна-Барр имеют серологические связи, но гепатит А, цитомегаловирус, ветряная оспа, грипп и корь также могут его провоцировать. Поскольку в развитии заболевания могут участвовать несколько возбудителей, отрицательный результат теста на один вирус не исключает диагноз.

Как долго длится восстановление?

Сроки восстановления сильно различаются. В одном случае более половины пораженного персонала потребовалось шесть месяцев или больше, чтобы вернуться к полной рабочей нагрузке. В другом случае более 10 процентов пациентов оставались больными через три года. На Исландии только 44 процента тяжело больных пациентов полностью выздоровели через семь лет. Однако многие пациенты действительно выздоравливают, и иммунные параметры могут нормализоваться.

Надежны ли анализы крови для диагностики этого состояния?

Один анализ крови может не дать четких ответов. Расследование CDC показало, что повторное тестирование одной и той же сыворотки крови давало четырехкратные различия в титрах антител почти в 18 процентах случаев. Тесты на вирусные антитела могут быть ненадежными при однократном исследовании. Врачи часто упускают момент для выявления нарастания уровня антител, поскольку начальное заболевание протекает легко.

Что мне делать, если у меня есть эти симптомы?

Пройдите тщательное медицинское обследование, чтобы исключить другие причины. Будьте терпеливы, так как восстановление может быть медленным и колеблющимся. Регулируйте физическую активность, потому что слабость может возникать после нагрузки и сохраняться. Понимайте, что один анализ крови может не быть окончательным. Обратитесь за поддержкой к группам пациентов и поддерживайте открытый диалог с вашим врачом о доказательствах.

Какие физические отклонения обнаруживаются у пациентов?

Биопсия мышц в одном исследовании показала избыток мышечных волокон типа II и гибель клеток у 15 из 20 пациентов. Одноволоконная ЭМГ выявила аномальный «джиттер» (дрожание) у 30 из 40 пациентов. У некоторых пациентов наблюдалось повышение уровня миоглобина, нарушение окислительного метаболизма и аномальное соотношение иммунных клеток. Эти находки указывают на истинную биологическую основу мышечной усталости.

Стоит ли получать второе мнение по поводу постинфекционного синдрома усталости, если мой врач говорит, что это все в моей голове?

Да, второе мнение может быть ценным, если вы чувствуете, что ваши симптомы игнорируются. Этот обзор показывает, что у многих пациентов с постинфекционным синдромом усталости есть объективные отклонения, такие как повреждение мышечных волокон, аномальная передача сигналов от нервов к мышцам и иммунные дисбалансы. Поскольку это заболевание исторически вызывало споры, некоторые врачи могут относиться к нему скептически. Второе мнение может помочь подтвердить диагноз и исключить другие причины. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: Postinfectious disease syndrome

Journal: Postgraduate Medical Journal (1988), Volume 64, pages 559–567

Publication details: © The Fellowship of Postgraduate Medicine, 1988. First published as 10.1136/pgmj.64.753.559 on 1 July 1988.

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research. It is intended for educational purposes and does not constitute medical advice. Patients experiencing chronic fatigue should consult a qualified healthcare professional for proper diagnosis and management. This 1988 review provides a historical foundation; readers seeking current information on post-infectious fatigue syndromes (including myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome, ME/CFS) should consult recent medical literature, as scientific understanding has advanced considerably since this article was published.