Бактериальный вагиноз: почему текущие методы лечения неэффективны и что ждет нас в будущем

Оглавление

• Ключевые моменты
• Понимание бактериального вагиноза
• Глобальное бремя БВ
• Текущие методы лечения и их ограничения
• Почему БВ постоянно возвращается?
• Доказательства сексуальной передачи БВ
• Испытания лечения мужских партнеров: сложная история
• Биопленка: скрытый барьер на пути к излечению
• Инновационные стратегии разрушения биопленки
• Устойчивость к противомикробным препаратам: растущая проблема
• Клинические последствия для пациенток
• Ограничения исследования и открытые вопросы
• Рекомендации для пациенток и исследователей
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• У более чем половины пролеченных женщин БВ рецидивирует в течение 6–12 месяцев, несмотря на успешную первоначальную терапию.
• Рецидивы связаны с персистенцией бактериальной биопленки, возможным повторным заражением от партнеров и тонкими механизмами устойчивости к антимикробным препаратам.
• Стандартное лечение включает 7-дневный прием метронидазола внутрь, 7-дневное применение крема с клиндамицином или 5-дневное использование геля с метронидазолом; короткие курсы менее эффективны.
• Доказательства указывают на роль сексуальной передачи в развитии заболевания, однако испытания лечения партнеров мужского пола дали неоднозначные результаты из-за недостатков в дизайне исследований.
• Перспективные стратегии могут сочетать антибиотики с агентами, разрушающими биопленку, и лечением партнеров, хотя эти подходы еще не готовы для клинического применения.

Понимание бактериального вагиноза

Бактериальный вагиноз (БВ) — это не просто инфекция в традиционном смысле; он представляет собой глубокое изменение микробиома влагалища (сообщества микроорганизмов, которые естественно обитают во влагалище). Во влагалище здоровой женщины доминируют ключевые защитные бактерии рода Lactobacillus, особенно Lactobacillus crispatus. Эти полезные бактерии производят молочную кислоту, бактериоцины и другие антимикробные молекулы, которые помогают защищать от вредных патогенов.

У женщин с БВ эта защитная сообщество резко истощается. На ее место приходит высоко разнообразное население бактерий, включая Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae и другие капризные (трудно культивируемые) бактерии, такие как виды Megasphaera, Sneathia и Clostridiales. Это изменение сопровождается увеличением производства летучих аминов (химических веществ, вызывающих характерный рыбный запах) и повышением pH влагалища выше 4,5.

Недавние исследования выявили ключевого игрока в персистенции БВ: полимикробную биопленку — тонкий, липкий защитный слой бактерий, прикрепленный к эпителиальным клеткам влагалища, доминируемый G. vaginalis и A. vaginae. Эта биопленка присутствует у женщин с БВ и, по-видимому, отсутствует у здоровых контрольных групп. Инициирующее событие, которое запускает это неблагоприятное изменение, остается неясным, и этот недостаток понимания был главным препятствием для разработки более эффективных методов лечения.

Глобальное бремя БВ

БВ несет высокое глобальное бремя среди женщин репродуктивного возраста. Оценки распространенности значительно варьируются в зависимости от региона:

• 12% у австралийских женщин
• 29% у североамериканских женщин li>
• Более 50% у женщин в Восточной и Южной Африке

Более 50% женщин с БВ испытывают неприятный вагинальный запах и выделения. Качественные исследования показали, что БВ связано со значительным негативным влиянием на самооценку, сексуальные отношения и общее качество жизни.

Последствия выходят далеко за рамки дискомфорта. БВ связан с примерно двукратным увеличением риска приобретения широкого спектра инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), включая хламидиоз, гонорею, простой герпес 2 типа и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Женщины с ВИЧ, у которых также есть БВ, сталкиваются с повышенным риском передачи ВИЧ мужским партнерам.

БВ также связан с серьезными репродуктивными и акушерскими осложнениями. У женщин с БВ повышен риск воспалительного заболевания органов малого таза, спонтанного аборта, преждевременных родов, низкой массы тела при рождении и послеродового эндометрита (воспаления слизистой оболочки матки после родов). Эти потенциальные последствия делают эффективное, длительное лечение критическим приоритетом общественного здравоохранения.

Текущие методы лечения и их ограничения

Текущие клинические подходы к управлению БВ носят несколько эмпирический характер, опираясь на два класса антимикробных препаратов с широким спектром анаэробного покрытия: нитроимидазолы и клиндамицин. Рекомендуемые схемы первой линии:

• Метронидазол внутрь по 500 мг два раза в день в течение 7 дней
• Интравагинальный крем с клиндамицином 2% один раз в день в течение 7 дней
• Внутривлагалищный гель с метронидазолом один раз в день в течение 5 дней

Важно отметить, что однократные дозы и короткие курсы применения метронидазола, тинидазола и внутривлагалищного клиндамицина менее эффективны и не рекомендуются в качестве терапии первой линии.

Показатели излечения в краткосрочной перспективе после применения этих схем терапии первой линии сопоставимы между собой и достигают 80%. Однако исследования с длительным периодом наблюдения выявляют тревожную реальность: частота рецидивов превышает 50% в течение 6–12 месяцев. Это означает, что даже при первоначальном успехе лечения более половины женщин столкнутся с возвращением бактериального вагиноза в течение года.

Высокая частота рецидивов побудила исследователей оценить ряд альтернативных терапевтических подходов, включая пролонгированные и поддерживающие антимикробные схемы, комбинированную терапию первой линии, а также вспомогательную внутривлагалищную и пероральную пробиотическую терапию. Хотя некоторые из этих подходов выглядят перспективными и находятся в стадии дальнейшей оценки, в целом прогресс в достижении устойчивого долгосрочного излечения после прекращения лечения остается ограниченным.

Почему бактериальный вагиноз постоянно рецидивирует?

Отсутствие терапевтического успеха отражает недостаточное понимание патогенеза (механизма развития заболевания) как рецидивирующего, так и впервые приобретенного бактериального вагиноза. Исследователи изучают три основных фактора, способствующих рецидиву:

1. Персистенция бактерий, ассоциированных с бактериальным вагинозом: Одно исследование показало, что более высокая исходная нагрузка некоторыми бактериями, ассоциированными с бактериальным вагинозом, связана с повышенным риском рецидива.
2. Повторное накопление биопленки: Два исследования показали, что биопленка, ассоциированная с бактериальным вагинозом, повторно накапливается после антибиотикотерапии, что указывает на то, что персистенция определенных бактерий и их защитной биопленки может быть ключевым фактором рецидива.
3. Антимикробная резистентность: Имеются некоторые данные о том, что применение клиндамицина может приводить к появлению анаэробных грамотрицательных палочек, устойчивых к клиндамицину. Однако в панели из 865 видов анаэробов, выделенных у женщин с бактериальным вагинозом, резистентность к метронидазолу была редкой — всего 0,3%.

Одно интересное открытие было сделано в недавних исследованиях полногеномного метагеномного секвенирования, которые выявили как минимум 4 различных клады (подгруппы) G. vaginalis. Предварительные исследования предполагают, что 2 из этих клад могут быть изначально устойчивы к метронидазолу, что предоставляет один из возможных механизмов персистенции бактериального вагиноза после лечения.

Также имеются интригующие данные, свидетельствующие о том, что повторное внедрение бактерий, ассоциированных с бактериальным вагинозом, через половой акт может способствовать рецидиву бактериального вагиноза, что ставит вопрос о том, играет ли половая передача или обмен бактериями между партнерами интегральную роль в патогенезе и рецидивировании бактериального вагиноза.

Доказательства сексуальной передачи бактериального вагиноза

Предположение о том, что бактериальный вагиноз может передаваться половым путем, появляется в опубликованной литературе уже несколько десятилетий. Однако путаница относительно причин возникновения бактериального вагиноза, сложность выявления одного возбудителя и отсутствие четкого аналога заболевания у мужчин все это усложняло усилия по определению того, передается ли бактериальный вагиноз действительно половым путем.

Исторические данные восходят к 1950-м годам, когда крайне неэтичное исследование продемонстрировало, что женщины, инокулированные выделениями женщин с бактериальным вагинозом — но не чистой культурой G. vaginalis в отдельности — развивали бактериальный вагиноз. Это привело к убеждению, что бактериальный вагиноз, вероятно, передается половым путем.

Накопившийся массив эпидемиологических и микробиологических данных теперь свидетельствует о том, что половая передача действительно является интегральной частью патогенеза бактериального вагиноза. Ключевые подтверждающие данные включают:

• Метаанализ выявил, что обнаружение бактериального вагиноза связано с нерегулярным использованием презервативов и воздействием большего числа недавних и общих половых партнеров.
• У женщин с бактериальным вагинозом медианный возраст начала половой жизни ниже, чем у женщин без бактериального вагиноза.
• Хотя в 2 исследованиях был выявлен бактериальный вагиноз у «девственниц», в обоих случаях определение «девственницы» ограничивалось отсутствием в анамнезе полового акта с проникновением полового члена во влагалище.
• В отличие от этого, исследование молодых студенток, собравшее подробные данные о сексуальном поведении, показало, что бактериальный вагиноз не выявлялся у женщин без истории половой активности с другими партнерами. Бактериальный вагиноз был редким у женщин, сообщавших только о некоитальных видах сексуальной активности, и был значительно связан с практикой полового акта с проникновением полового члена во влагалище.

Последовательные эпидемиологические данные также показывают высокие показатели совпадения бактериального вагиноза внутри женских пар. Бактериальный вагиноз был связан с практиками, указывающими на половую передачу между женщинами, включая увеличение числа женских партнеров, наличие женского партнера с бактериальным вагинозом и анальный оральный секс.

Дополнительные данные получены в исследовании Марразо и коллег, которые показали, что женщины, вступающие в половые связи с женщинами в моногамных отношениях, разделяют типы штаммов Lactobacillus. Когортное исследование Водстрил и коллег продолжительностью 2 года выявило, что возникновение БВ ассоциировалось с контактом с новым женским половым партнером и наличием у женского партнера симптомов БВ. Эти данные указывают на то, что между женщинами в половых отношениях происходит динамичный обмен как защитными, так и вредоносными видами вагинальных бактерий.

Опубликованные данные также подтверждают идею о том, что повторное проникновение бактерий, ассоциированных с БВ, через половой акт, вероятно, способствует рецидиву БВ после лечения. В двух исследованиях у женщин, получавших лечение и продолжавших контактировать с нелеченным мужским партнером, риск рецидива был в два раза выше, даже после поправки на частоту половых контактов, использование презервативов и контрацепцию. Несколько исследований показали, что нерегулярное использование презерватива при пенильно-вагинальном сексе увеличивает риск рецидива после лечения.

Еще более прямые данные получены в исследованиях глубокого секвенирования, показавших, что препуциальное пространство (область под крайней плотью) и дистальный отдел уретры мужчин могут служить резервуаром для широкого спектра бактерий, ассоциированных с БВ. Эти бактерии более распространены среди мужских партнеров женщин с БВ, чем среди партнеров женщин без БВ. Состав микробиоты этой борозды, по-видимому, сильно зависит от обрезания и половой активности.

Мужское обрезание проспективно ассоциировалось со значительным снижением числа родов бактерий, ассоциированных с БВ, и снижением развития БВ у женских партнеров на 40%–60%. Биофильм, ассоциированный с БВ, недавно был обнаружен в моче и сперме мужчин и встречается чаще у мужских партнеров женщин с БВ, чем у здоровых контрольных лиц.

Испытания лечения мужских партнеров: сложная история

После открытия в 1950-х годах с середины 1980-х до 1990-х годов было проведено 6 рандомизированных контролируемых испытаний лечения мужских партнеров. Результаты были смешанными и запутанными:

• 3 испытания выявили ассоциацию лечения мужского партнера со снижением рецидива БВ или симптомов БВ у женщин, хотя статистическая значимость была достигнута только в одном испытании (Менгель и коллеги). В испытании Менгель сообщалось о значительном увеличении разрешения симптомов и излечения от БВ по данным окрашивания по Граму у женщин, чьи партнеры получали либо 7-дневный курс, либо однократную дозу 2 г метронидазола.
• Вутянавич и коллеги сообщили о 13% увеличении клинического излечения от БВ у женщин через 4 недели, чьи мужские партнеры были пролечены 2 г тинидазола.
• Вейторп и коллеги выявили снижение числа случаев БВ на 15% и снижение культуры G. vaginalis на 36% через 5 недель у женщин, чьи мужские партнеры были пролечены двумя дозами по 2 г метронидазола; ни один из этих показателей не достиг статистической значимости.
• 2 испытания не выявили влияния на рецидив БВ при лечении мужских партнеров однократной дозой или 7-дневным курсом метронидазола, либо пероральным клиндамицином в течение 1 недели.
• 1 испытание парадоксальным образом выявило более высокий уровень рецидива БВ у женщин, чьи партнеры были пролечены двумя дозами по 2 г метронидазола, по сравнению с теми, кто не получал лечения.

Похоже, что противоречие между сильными доказательствами сексуальной передачи и неудачей этих испытаний объясняется проблемами в дизайне исследований, как подробно описано в строгом систематическом обзоре Меhta. Меhta выявил следующее:

• Ни одно из испытаний не имело достаточной статистической мощности для выявления разумных размеров эффекта
• Методы рандомизации были недостаточными или недостаточно описаны
• Соблюдение режима терапии не сообщалось у женщин и было описано только у мужчин в 2 испытаниях
• 5 испытаний использовали схемы лечения у женщин, которые сейчас считаются менее эффективными (например, однократные схемы)
• 5 испытаний использовали схемы у мужчин, которые теперь известны как неоптимальные для женщин

Меhta пришел к выводу, что результаты испытаний являются неубедительными согласно современным стандартам клинических испытаний, и рекомендовал проведение достаточно мощных испытаний с использованием рекомендуемых терапий для определения того, может ли антибиотикотерапия у мужчин снизить рецидив БВ у их женских партнеров.

В настоящее время зарегистрировано 1 испытание лечения мужских партнеров, набирающее пары в Северной Америке, в котором мужчины рандомизированы для получения 7-дневного курса перорального метронидазола или перорального плацебо (идентификатор ClinicalTrials.gov NCT02209519). Результаты с нетерпением ожидаются. Также планируются испытания, включающие топические антимикробные средства в дополнение к пероральным препаратам, поскольку они могут потребоваться для эрадикации кожной (поверхностной) колонизации бактериями, ассоциированными с БВ, на коже пениса. Очевидно также необходимы испытания лечения женских партнеров, хотя их дизайн потребует инновационного подхода из-за логистических сложностей.

Биофильм: скрытый барьер к излечению

Существуют убедительные доказательства наличия содержащего патогены биопленки во влагалище у женщин с бактериальным вагинозом (БВ) и на уретре и субпрепуциальной поверхности головки полового члена у мужчин. Эта биопленка дает рациональное объяснение персистенции микроорганизмов после терапии. Показано, что биопленка сохраняется после условно успешной антимикробной терапии у женщин.

Биопленка может снижать проникновение антимикробных препаратов, позволяя антибиотикочувствительным микроорганизмам выживать в защищенном «носительском состоянии». Эта защитная функция биопленки вполне может объяснять неудачу терапии, которая в лабораторных условиях выглядит высокоэффективной. Понимание механизмов образования биопленки также дает представление о экспрессии бактериальных факторов вирулентности (механизмах, которые бактерии используют для вызова заболевания). Может быть необходимо разрушить биопленку для достижения оптимальной эффективности антимикробной терапии, и появились новые стратегии устранения биопленки, направленные на женщин с рецидивирующим БВ.

Инновационные стратегии разрушения биопленки

Первые доказательства потенциальной терапевтической пользы от разрушения биопленки появились в многоцентровом долгосрочном исследовании поддерживающей супрессивной терапии рецидивирующего БВ. В этом исследовании Райхмана и коллеги женщины получали топическую борную кислоту 600 мг ежедневно после 1-недельного курса системной терапии нитроимидазолом. После 1-месячного курса ежедневного лечения борной кислотой асимптомным женщинам дополнительно назначали супрессивный метронидазол дважды в неделю на 4 месяца. Общая комбинированная схема значительно снизила частоту рецидивов БВ во время лечения, хотя после прекращения терапии рецидивы были распространенным явлением.

Важно отметить, что предыдущие неопубликованные исследования Соболя и коллег показали, что борная кислота сама по себе недостаточна даже для достижения удовлетворительного клинического ответа при БВ, что отражает ее слабую антимикробную активность. К сожалению, дизайн исследования исключал объективную оценку уникального вклада борной кислоты. Текущие исследования также оценивают борную кислоту с добавлением эксципиента этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА), который усиливает антимикробную активность и сохраняет активность против вагинальной биопленки.

Эти клинические исследования, вместе с исследованиями биопленки Свидзински и коллег, повысили интерес к выявлению более мощных агентов, разрушающих биопленку. Кандидаты, находящиеся в стадии изучения, включают:

• Октенидин: Антисептик с широкой спектром антимикробной активности, эффективный против биопленок, вовлеченных в инфекции полости рта, ран и ортопедических имплантатов. Свидзински сообщил о его применении у 24 женщин с рецидивирующим БВ. При ежедневном нанесении в течение 7 дней, а у женщин с дальнейшими рецидивами — ежедневно в течение 28 дней и еженедельно в течение 60 дней, начальные показатели излечения выглядели многообещающими. Однако эффективность пролонгированного и повторного лечения была низкой, и рецидивы БВ наблюдались у значительной доли женщин.
• ДНКазы: Биопленки G. vaginalis содержат внеклеточную ДНК (внДНК), которая является неотъемлемой частью их структурной целостности. Ферментативное разрушение этой внДНК с помощью ДНКазы показало способность ингибировать образование биопленки G. vaginalis и разрушать уже сформированные биопленки в лабораторных условиях. Хаймс и коллеги сообщили, что низкие концентрации ДНКазы и метронидазола вместе были более эффективны против биопленки G. vaginalis, чем каждый агент по отдельности, возможно, из-за повышенной чувствительности G. vaginalis к антибиотику при высвобождении из биопленки.
• Ретроциклин (RC-101): Синтетический антимикробный пептид с противовирусной активностью, который показал способность ингибировать образование биопленок G. vaginalis in vitro. RC-101 является мощным ингибитором вагинолизина, токсина, вырабатываемого G. vaginalis. Ингибирование вагинолизина было предложено как потенциальная стратегия лечения БВ.
• Ингибиторы кворум-сенсинга: Кворум-сенсинг — это стратегия, которую некоторые виды бактерий используют для координации экспрессии генов, вовлеченных в вирулентность, образование биопленки и патогенность. Хотя ингибиторы кворум-сенсинга еще не оценивались в исследованиях на людях, они показали активность in vitro против биопленок, продуцируемых Pseudomonas aeruginosa и видами Staphylococcus.
• Естественные антимикробные агенты: Включая субтилозин, поли-L-лизин и лаурамида аргинина этилэстер.

Из всех этих агентов только октенидин и борная кислота были оценены в исследованиях на людях. Исследования БВ отстают от других областей — таких как исследования инфекций внутрисосудистых катетеров и протезных устройств, где профилактика и удаление биопленки изучались широко. Одним из значительных препятствий было отсутствие подходящей животной модели, поскольку вагинальные приматы и другие животные модели являются неидеальными из-за существенных различий в их микробиоте и pH по сравнению с человеком. Существует срочная необходимость в прогрессе в разработке и оценке безопасных и эффективных топических вагинальных агентов, способных разрушать и устранять биопленки мочеполового тракта.

Антимикробная резистентность: Растущая проблема

О роли антимикробной резистентности в вкладе как в первоначальные клинические и бактериологические неудачи, так и в рецидивы, знаний все еще мало. Клинический опыт показывает, что первоначальная неудача лечения встречается редко, тогда как рецидив после начального улучшения гораздо более распространен.

Бейги и коллеги провели одно из немногих исследований, изучавших устойчивость in vitro культивируемых бактерий, ассоциированных с БВ, придя к выводу, что, в отличие от клиндамицина, анаэробная грамотрицательная бактериальная резистентность к метронидазолу была редкой (0,3% в панели из 865 анаэробных видов). Подобные исследования in vitro, специально сфокусированные на женщинах с рефрактерным или рецидивирующим БВ, не проводились.

Главным ограничением таких исследований является то, что большинство бактерий, ассоциированных с БВ, не могут быть выращены в лаборатории и, следовательно, не могут быть протестированы на антимикробную чувствительность. Также следует подчеркнуть, что БВ представляет собой функциональный дисбиоз — нарушение сообщества, включающее несколько патогенов-участников, — что отражает модель, которую трудно, если не невозможно, оценить in vitro с помощью традиционных методов теста на чувствительность к антимикробным препаратам.

Как G. vaginalis, так и A. vaginae демонстрируют хорошо описанную врожденную резистентность к нитроимидазолам. Тем не менее, в живых тканях (in vivo) эти организмы значительно снижают свою численность после стандартной терапии нитроимидазолами. Это указывает на эффективный in situ эффект, возможно, отражающий действие более мощных промежуточных продуктов антимикробного действия или продуктов деградации.

Всегда предполагалось, что в настоящее время рекомендуемые схемы перорального и топического применения нитроимидазолов достигают концентраций в вагинальных выделениях, далеко превышающих уровни, необходимые для эрадикации патогенов БВ. Однако некоторые исследователи считают, что более высокие концентрации могут быть более эффективными и необходимыми — особенно учитывая возможность персистенции микробных патогенов в биопленке. Использование доступных топических форм метронидазола приводит к тому, что концентрации препарата в вагинальной жидкости становятся в 10–30 раз выше, чем достижимые при пероральном приеме. Несколько неконтролируемых несравнительных пилотных исследований с использованием топического метронидазола в более высоких дозах сообщили о улучшении показателей излечения и контроля. Авторы отмечают необходимость в исследованиях, сравнивающих топический метронидазол в высокой дозе с коммерчески доступным метронидазолом стандартной дозы — особенно учитывая наличие и документированную безопасность препаратов высокой концентрации.

Клинические последствия для пациентов

Для женщин, живущих с рецидивирующим БВ, эти исследования несут несколько важных сообщений. Во-первых, разочаровывающий паттерн лечения, за которым следует рецидив, — это не личная неудача; он отражает фундаментальные биологические процессы, включая персистенцию биопленки и возможное повторное заражение от партнеров, которые только сейчас начинают пониматься.

Во-вторых, следует продолжать следовать текущим рекомендациям по лечению. Авторы рекомендуют придерживаться установленных схем — пероральный прием метронидазола 500 мг дважды в день в течение 7 дней, внутривагинальное применение 2% крема с клиндамицином один раз в день в течение 7 дней или внутривагинальное введение геля с метронидазолом один раз в день в течение 5 дней — вместо того чтобы полагаться на непроверенные альтернативные схемы. Краткокурсовые и однократные режимы лечения менее эффективны, и их следует избегать.

В-третьих, пациенты должны знать, что пробиотики, хотя и привлекательны в качестве дополнительных средств, не всегда демонстрируют преимущества в клинических исследованиях.

В-четвертых, данные о половом пути передачи указывают на практические меры профилактики. Регулярное использование презервативов при пенально-вагинальном сексе, по-видимому, снижает риск рецидива. Данные также предполагают неожиданную пользу от мужского обрезания в снижении риска БВ у партнерш — снижение на 40%–60% в некоторых исследованиях. У женщин, имеющих половые связи с женщинами, совпадение наличия БВ внутри пар и связь с новыми партнершами, имеющими симптомы БВ, указывают на то, что лечение партнеров может быть актуальным и в этих отношениях, хотя необходимы дополнительные исследования.

Ограничения исследования и открытые вопросы

Авторы признают несколько важных ограничений в текущей доказательной базе. Основной нерешенной проблемой является неполное понимание патофизиологии БВ, что стало значительным препятствием для разработки оптимальных подходов к лечению и профилактике.

Новые препараты не появляются на рынке и вряд ли будут доступны в ближайшем будущем. Исторические испытания лечения партнеров были недостаточно мощными и имели существенные недостатки в дизайне с точки зрения современных стандартов, поэтому по ним нельзя делать выводы об эффективности лечения партнеров. Исследования биопленок при БВ отстают от других областей из-за отсутствия подходящих животных моделей, а большинство агентов с потенциальной активностью по разрушению биопленок были протестированы только в лаборатории, а не на людях.

Будущие исследования также должны быть сосредоточены на возможности того, что БВ является гетерогенным состоянием, включающим слегка различающиеся вагинальные микробиомы. Такие предполагаемые подтипы БВ могут по-разному реагировать на схемы лечения, и выявление этих подтипов позволит применить более персонализированные подходы к лечению.

Рекомендации для пациентов и исследователей

На основе этого обзора авторы предлагают следующие рекомендации:

1. Следуйте текущим рекомендациям: Пациенты должны пройти полный рекомендованный курс терапии первой линии — 7 дней перорального приема метронидазола, 7 дней внутривагинального применения крема с клиндамицином или 5 дней внутривагинального введения геля с метронидазолом — вместо непроверенных альтернативных схем.
2. Рассмотрите использование презервативов: Регулярное использование презервативов, по-видимому, снижает риск рецидива БВ после лечения, вероятно, предотвращая повторное внедрение бактерий, ассоциированных с БВ.
3. Поддержите дальнейшие исследования: Строгие, достаточно мощные испытания лечения партнеров с использованием рекомендованных терапий необходимы для определения того, может ли антибактериальное лечение у мужчин снизить частоту рецидивов БВ у женщин. Результаты текущего североамериканского испытания (NCT02209519) с нетерпением ожидаются.
4. Следите за комбинированными подходами: Будущее лечения БВ может заключаться в комбинированных стратегиях — применении антибиотиков вместе с агентами, разрушающими биопленки, и использовании их в сочетании с лечением партнеров. Хотя эти подходы еще не готовы для клинического применения, они представляют собой наиболее перспективный путь к устойчивому излечению.
5. Участвуйте в клинических исследованиях: Женщинам с рецидивирующей БВ стоит рассмотреть возможность участия в клинических испытаниях, поскольку текущие варианты лечения остаются крайне ограниченными, а прогресс в исследованиях зависит от участия пациентов.

Авторы приходят к выводу, что, несмотря на признанные ограничения текущей терапии, есть реальная надежда на будущее. Растущее признание потенциальной роли богатого патогенами биопленки в поддержании персистенции заболевания — вместе с будущим внедрением эффективных антибиопленочных агентов — дает реальную надежду на улучшение терапевтических результатов. Также важно отметить, что повторное заражение от партнеров может способствовать рецидивам и маскировать преимущества новых терапевтических подходов.

В конечном итоге оптимальные стратегии будущего лечения БВ могут потребовать комбинированных подходов: антибиотиков в сочетании с агентами, разрушающими биопленки, и лечения партнеров для тех, кто подвержен риску повторного заражения. Эта комплексная стратегия предлагает наилучшую надежду на достижение устойчивого излечения и снижение серьезных последствий, связанных с БВ, включая преждевременные роды и повышенную восприимчивость к инфекциям, передающимся половым путем.

Часто задаваемые вопросы

Почему бактериальный вагиноз возвращается после успешного лечения?

Более половины женщин, прошедших лечение от бактериального вагиноза, сталкиваются с рецидивом в течение 6–12 месяцев. Исследования указывают на три ключевых фактора: персистенция бактерий, ассоциированных с БВ, повторное накопление защитной биопленки и возможное повторное заражение при половом акте. Антимикробная резистентность также может играть роль в некоторых случаях. Эти факторы продолжают изучаться.

Является ли бактериальный вагиноз инфекцией, передающейся половым путем?

Доказательства убедительно свидетельствуют о том, что половой путь передачи способствует развитию бактериального вагиноза (БВ), хотя единая причина не установлена. Исследования показывают, что БВ связан с нерегулярным использованием презервативов, появлением новых или нескольких половых партнеров, а также более высокой распространенностью среди женщин, являющихся партнерами инфицированных пациенток. Мужские партнеры могут быть носителями бактерий, ассоциированных с БВ. Однако результаты клинических испытаний по лечению мужских партнеров были неоднозначными из-за недостатков в дизайне исследований.

Какие рекомендованные схемы лечения первой линии применяются при бактериальном вагинозе?

Текущие рекомендации включают одну из трех схем: пероральный прием метронидазола по 500 мг два раза в день в течение 7 дней, интравагинальное применение 2% крема с клиндамицином один раз в день в течение 7 дней или интравагинальное применение геля с метронидазолом один раз в день в течение 5 дней. Кратные курсы и однократные дозы менее эффективны, и авторы рекомендуют избегать их использования.

Должен ли мой мужской партнер проходить лечение от бактериального вагиноза для предотвращения моего рецидива?

Исторически шесть исследований лечения мужских партнеров дали неоднозначные результаты, однако они имели серьезные недостатки в дизайне и были недостаточно мощными. Строгий обзор пришел к выводу, что этот вопрос остается нерешенным. В настоящее время набирает участников новое исследование пар для проверки 7-дневного курса перорального приема метронидазола мужчинами. На данный момент рутинное лечение партнеров не является установленной практикой.

Что такое биопленка и как она влияет на лечение бактериального вагиноза?

При БВ тонкий липкий защитный слой бактерий, называемый биопленкой, прикрепляется к клеткам влагалища. Эта биопленка, доминирующая за счет Gardnerella и Atopobium, может сохраняться после антибиотикотерапии и снижать проникновение антимикробных препаратов, позволяя бактериям выживать. Она является ключевой причиной частых рецидивов БВ, и новые стратегии направлены на ее разрушение.

Могут ли пробиотики помочь в лечении или профилактике бактериального вагиноза?

Пробиотики привлекательны как вспомогательный метод, однако авторы отмечают, что их преимущество не было последовательно доказано в клинических исследованиях. Хотя некоторые исследования различных схем применения пробиотиков выглядят перспективными, общие данные ограничены. Наиболее безопасно следовать рекомендованным схемам антибиотикотерапии и обсуждать любые дополнительные методы лечения со своим врачом.

Какие практические шаги могут снизить риск рецидива бактериального вагиноза после лечения?

Авторы рекомендуют завершить полный рекомендованный курс терапии первой линии, регулярно использовать презервативы при пенильно-вагинальном сексе и избегать непроверенных кратких схем. Мужское обрезание в некоторых исследованиях ассоциировалось со снижением риска БВ у женских партнеров на 40%–60%. Пробиотики не были последовательно доказаны как эффективные. Лечение партнеров остается недоказанным.

У меня рецидивирующий бактериальный вагиноз, который возвращается после приема антибиотиков. Должна ли я получить второе мнение относительно моего плана лечения?

Рецидивирующий бактериальный вагиноз после полного курса антибиотиков встречается часто: более половины женщин сталкиваются с рецидивом в течение 6–12 месяцев. Текущая терапия первой линии включает 7 дней перорального приема метронидазола, 7 дней интравагинального применения крема с клиндамицином или 5 дней интравагинального применения геля с метронидазолом; более короткие курсы менее эффективны. Второе мнение может помочь подтвердить, что план лечения соответствует этим рекомендациям, и обсудить, могут ли быть актуальны стратегии разрушения биопленки или лечения партнеров, находящиеся в стадии исследования, хотя они еще не являются стандартом. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article: "Current Treatment of Bacterial Vaginosis Limitations and Need for Innovation"

Authors: Catriona S. Bradshaw, M.D., and Jack D. Sobel, M.D. (contributed equally to this work)

Affiliations: Melbourne Sexual Health Centre and Central Clinical School, Monash University, Clayton, Australia; Division of Infectious Diseases, Department of Internal Medicine, Wayne State University School of Medicine, Detroit, Michigan

Publication: The Journal of Infectious Diseases, 2016;214(S1):S14–20. Published by Oxford University Press for the Infectious Diseases Society of America. DOI: 10.1093/infdis/jiw159

Presented in part: Bacterial Vaginosis Technical Consultation Meeting of the Sexually Transmitted Infections Clinical Trials Group, Washington, D.C., April 8–9, 2015.

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых научных исследованиях.