Терапия тестостероном при низком уровне тестостерона у мужчин: преимущества, риски и данные исследований

Содержание

• Введение: что такое гипогонадизм?
• Как тестостерон действует в организме
• Ключевые исследования терапии тестостероном
• Доказанные преимущества терапии тестостероном
• Состояния, при которых тестостерон малоэффективен
• Понимание рисков и вопросы безопасности
• Сердечно-сосудистые риски: что показывают исследования
• Принятие решения о лечении: баланс пользы и рисков
• Информация об источниках

Введение: что такое гипогонадизм?

У мужчин значительный дефицит тестостерона, вызванный нарушениями работы гипофиза или яичек, обычно сопровождается характерными симптомами. К ним относятся снижение полового влечения и сексуальной активности, утрата мужских черт и мышечной массы, приливы жара и анемия. Препараты тестостерона одобрены регуляторами для лечения этого состояния — гипогонадизма — и эффективно устраняют эти клинические проявления у многих пациентов.

Однако большинство мужчин, получающих сегодня терапию тестостероном, — это мужчины среднего и старшего возраста с умеренно сниженным уровнем гормона. У них часто наблюдается высокая нагрузка хроническими заболеваниями и неспецифические симптомы, которые пересекаются с признаками нормального старения. Польза и риски терапии тестостероном в этой группе менее очевидны и остаются предметом дискуссий среди медицинских экспертов.

Данный обзор рассматривает доступные данные о преимуществах и рисках терапии тестостероном у мужчин среднего и старшего возраста с умеренным дефицитом гормона. Понимание этого баланса крайне важно для пациентов и врачей при совместном принятии решений о лечении.

Как тестостерон действует в организме

Многие преимущества тестостерона, как и некоторые риски, связаны с его механизмами действия в организме. Тестостерон оказывает анаболическое действие на мышцы и кости, а также стимулирует выработку эритроцитов через андрогеновые рецепторы. Это основные пути, с помощью которых гормон поддерживает мужские характеристики и физическую силу.

Тестостерон также действует через негеномные механизмы, усиливая приток крови к половому члену и улучшая эректильную функцию. Его влияние на либидо и здоровье костей во многом опосредовано преобразованием в 17β-эстрадиол. Кроме того, тестостерон превращается в дигидротестостерон (ДГТ), который стимулирует рост простаты и дополнительно влияет на мышцы и кости.

Тестостерон и ДГТ усиливают кровоток в половом члене и эрекцию за счёт быстрого повышения выработки оксида азота (эндотелий-зависимый механизм) и через ингибирование потенциал-управляемых кальциевых каналов или активацию калиевых каналов в гладких мышцах (эндотелий-независимый механизм). Метаболит ДГТ — 5α-андростан-3α,17β-диол, действующий на ГАМК-рецепторы, — связывают с влиянием на настроение и эмоциональное состояние.

Ключевые исследования терапии тестостероном

Плацебо-контролируемые испытания, проведённые в 1990-х и начале 2000-х годов, оценивали, улучшает ли терапия тестостероном у мужчин среднего и старшего возраста с низким или низко-нормальным уровнем гормона сексуальную функцию, плотность костей, мышечную массу и силу. Результаты были противоречивыми: одни исследования указывали на преимущества, другие — нет. Например, некоторые работы показали улучшение сексуальной активности и либидо, увеличение мышечной массы и силы, но не все данные были一致ными.

В 2003 году комитет Института медицины заключил, что доказательств клинически значимой пользы терапии тестостероном у пожилых мужчин с гипогонадизмом недостаточно. Была рекомендована серия скоординированных испытаний для оценки эффективности тестостерона у этой категории пациентов.

В ответ были разработаны семь исследований, названных Testosterone Trials (TTrials). В них участвовали 790 мужчин со средним возрастом 72 года и средним исходным уровнем тестостерона 234 нг/дл (8,1 нмоль/л). Участники получали ежедневный трансдермальный тестостерон или плацебо в течение года; терапия повышала медианный уровень гормона до середины нормального диапазона.

До завершения TTrials FDA потребовало от производителей провести исследование TRAVERSE для оценки сердечно-сосудистой безопасности. В него вошли 5204 мужчины с гипогонадизмом и повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Средний возраст участников составил 63 года, исходный уровень тестостерона — 227 нг/дл (7,9 нмоль/л). Они получали ежедневный тестостерон или плацебо и наблюдались в среднем 33 месяца.

Примерно в то же время австралийское исследование T4DM оценивало, может ли терапия тестостероном в сочетании с изменением образа жизни предотвратить или обратить развитие диабета 2 типа. В испытании участвовали 1007 мужчин с нарушенной толерантностью к глюкозе или впервые выявленным диабетом 2 типа, средний возраст — 60 лет, средний уровень тестостерона — 395 нг/дл (13,7 нмоль/л).

Доказанные преимущества терапии тестостероном

Наиболее стабильным преимуществом терапии тестостероном у мужчин с гипогонадизмом является улучшение сексуальной функции. В TTrials лечение увеличило сексуальную активность примерно на 40% (дополнительно 0,58 актов в неделю), либидо — на 25%, а эректильную функцию — на 35%. Для сравнения: в исследовании американцев 57–85 лет около 50% участников в возрасте 75–85 лет сообщали о сексуальной активности с партнёром 2–3 раза в месяц.

Улучшение сексуальной функции включало 12 показателей — от флирта до полового акта. Усиление эффекта коррелировало с повышением уровней свободного тестостерона и эстрадиола. В TRAVERSE терапия также увеличила сексуальную активность и либидо, но не улучшила эректильную функцию. В TTrials отмечалось небольшое улучшение эрекции (в среднем на 2,6 балла по шкале 0–30) против увеличения на 5,7 балла при приёме силденафила у пожилых мужчин.

Терапия тестостероном ассоциировалась с умеренным улучшением физической функции. Среди всех участников TTrials увеличение дистанции в 6-минутном тесте ходьбы было на 6–7 метров больше в группе тестостерона, чем в группе плацебо. Гормон также улучшил субъективное восприятие физической функции, хотя у изначально медленно ходящих мужчин прогресс в тесте ходьбы не наблюдался.

Почти половина участников TRAVERSE сообщала о симптомах депрессии, причём почти 10% — о тяжёлых. Тестостерон улучшил настроение в целом на 3–4% и у 2–5% пациентов с клинически значимыми депрессивными симптомами, но не помог мужчинам с диагностированным большим депрессивным расстройством. В TTrials терапия увеличила показатели позитивного аффекта на 3%, снизила негативный аффект на 6% и уменьшила симптомы депрессии на 10%.

Тестостерон незначительно повышал уровень энергии в различных исследованиях. В TRAVERSE лечение было связано с улучшением энергии на 4–5% по сравнению с плацебо. Терапия тестостероном обычно повышает уровень гемоглобина. В TTrials у половины участников с анемией, получавших гормон, уровень гемоглобина вырос как минимум на 1,0 г/дл. В TRAVERSE значительно больше мужчин в группе тестостерона достигли коррекции анемии, причём у трети гемоглобин увеличился как минимум на 1,0 г/дл.

Терапия тестостероном улучшает плотность и архитектуру костей. В подисследовании TTrials (Bone Trial) год применения геля увеличил объёмную минеральную плотность и прочность трабекулярной кости позвоночника на 7%, с меньшим, но значимым увеличением показателей в периферической (в основном кортикальной) кости и бедре. В подисследовании T4DM два года терапии увеличили кортикальную кость в большеберцовой и лучевой костях.

Состояния, при которых тестостерон малоэффективен

Терапия тестостероном, повышающая уровень гормона до середины нормального диапазона, слабо влияет на метаболизм глюкозы у мужчин с гипогонадизмом. В TTrials лечение не изменило уровни глюкозы натощак или гликированного гемоглобина. Аналогично, в подисследовании TRAVERSE тестостерон не снизил частоту прогрессирования диабета у мужчин с предиабетом и не повлиял на гликемический контроль у больных диабетом.

В исследовании TIMES2 тестостерон не снизил уровни гликированного гемоглобина или глюкозы натощак у мужчин с диабетом 2 типа или метаболическим синдромом. Однако в T4DM (где участники имели более высокие исходные уровни тестостерона) терапия гормоном в сочетании с изменением образа жизни в течение двух лет ассоциировалась с меньшим процентом участников с уровнем глюкозы через 2 часа ≥200 мг/дл по сравнению с группой только изменения образа жизни.

Терапия тестостероном не улучшила когнитивные функции у мужчин без исходных когнитивных нарушений. В TTrials лечение не повлияло на отсроченное воспроизведение текста, зрительную память, пространственные способности или исполнительные функции у мужчин с возрастным ухудшением памяти, хотя ассоциировалось с улучшением исполнительных функций на 7% у всех участников.

Понимание рисков и вопросы безопасности

Терапия тестостероном связана с несколькими серьёзными рисками, которые важно учитывать. Лечение повышает риск клинических переломов и тромбоэмболии лёгочной артерии — состояний, требующих неотложной медицинской помощи.

Вопреки прежним опасениям, в основных рассмотренных исследованиях терапия тестостероном не увеличивала риск рака простаты или острой задержки мочи и не ухудшала симптомы нижних мочевых путей. Это представляет важный сдвиг в понимании влияния тестостерона на здоровье простаты.

Лечение действительно стимулирует выработку эритроцитов, что может lead к эритроцитозу (избытку красных кровяных клеток). В исследовании T4DM у 22% участников развился гематокрит выше 54%, что требует мониторинга и возможной коррекции терапии.

Пациенты должны обсудить эти потенциальные риски с врачами и обеспечить регулярный мониторинг durante лечения, включая анализы крови и оценку общего состояния здоровья.

Сердечно-сосудистые риски: что показывают исследования

Небольшие исследования и ретроспективные анализы, опубликованные с 2010 года, дали противоречивые данные о том, повышает ли терапия тестостероном сердечно-сосудистый риск. Одно рандомизированное исследование у пожилых мужчин с ограничением подвижности было досрочно остановлено due to увеличения сердечно-сосудистых событий в группе тестостерона, но другое подобное испытание не выявило значимого роста.

Два ретроспективных когортных исследования обнаружили несколько более высокую частоту major adverse cardiovascular events (MACE) у мужчин, получавших тестостерон, mientras que другое исследование — нет. Эти работы ограничены различиями в популяциях, схемах лечения, продолжительности терапии, уровнях тестостерона и недостаточной оценкой сердечно-сосудистых событий.

Исследование TRAVERSE было специально designed для определения, повышает ли терапия тестостероном сердечно-сосудистый риск у мужчин среднего и старшего возраста с гипогонадизмом и имеющимся сердечно-сосудистым заболеванием или повышенным риском. Первичной конечной точкой безопасности был MACE — комбинация нефатального инфаркта миокарда, нефатального инсульта или сердечно-сосудистой смерти.

Результаты показали, что терапия тестостероном не повышала риск серьёзных сердечно-сосудистых событий у мужчин с исходной сердечно-сосудистой патологией. Это предоставляет важные данные о безопасности для пациентов и врачей, рассматривающих назначение терапии тестостероном.

Принятие решения о лечении: баланс пользы и рисков

Решение о назначении терапии тестостероном мужчинам с гипогонадизмом должно основываться на степени дефицита гормона и тщательной оценке потенциальной пользы и рисков для каждого пациента. Лечение подходит не всем мужчинам с низким уровнем тестостерона.

Пациентам следует учитывать конкретные симптомы, общее состояние здоровья и личные цели при обсуждении терапии с врачом. Наиболее стабильные улучшения наблюдаются в сексуальной функции, коррекции анемии, а также умеренном повышении энергии, улучшении настроения и физической функции.

Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями могут быть уверены, что, согласно данным TRAVERSE, тестостерон, по-видимому, не увеличивает риск серьёзных сердечно-сосудистых событий. Однако повышенные риски переломов и тромбоэмболии лёгочной артерии требуют внимательного рассмотрения.

Необходим регулярный мониторинг durante лечения, включая анализы крови для контроля уровня тестостерона, количества эритроцитов и других relevant показателей. Терапия должна корректироваться на основе ответа и любых побочных эффектов.

Информация об источниках

Название оригинальной статьи: Терапия тестостероном у мужчин среднего и пожилого возраста с гипогонадизмом

Авторы: Шалендер Бхасин, M.B., B.S., и Питер Дж. Снайдер, M.D.

Публикация: The New England Journal of Medicine, 2025;393:581-91

DOI: 10.1056/NEJMra2404637

Эта адаптированная для пациентов статья основана на рецензируемом исследовании и призвана сделать сложную медицинскую информацию доступной, сохраняя все существенные данные, выводы и клинические implications оригинальной работы.