Понимание рисков для сердца: Применение антидепрессантов во время беременности и врожденные пороки сердца у новорожденных

Оглавление

• Ключевые моменты
• Почему это исследование важно
• Справочная информация: Депрессия и применение антидепрессантов во время беременности
• Как проводилось исследование
• Ключевые выводы: Выявленные аномалии сердца
• Что означают эти результаты для пациентов
• Ограничения исследования
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• В 40 случаях беременности с воздействием антидепрессантов фетальная эхокардиография выявила врожденные пороки сердца у 18%, по сравнению примерно с 1% в общей популяции.
• Конкретные пороки сердца были связаны с флуоксетином, циталопрамом, эсциталопрамом и венлафаксином; сертралин, пароксетин, бупропион и дулоксетин не имели наблюдаемых дефектов.
• Все результаты фетальной эхокардиографии были подтверждены послеродовой эхокардиографией, и два независимых кардиолога согласились по каждому случаю.
• Исследование было ретроспективным, одноцентровым и небольшим, поэтому оно не может доказать причинно-следственную связь или дать окончательные показатели риска.
• Авторы приходят к выводу, что при рассмотрении применения СИОЗС или СИОЗСН во время беременности необходим тщательный анализ соотношения риска и пользы, до тех пор пока не станут доступны долгосрочные проспективные исследования безопасности.

Почему это исследование важно

Депрессия во время беременности является серьезной проблемой здравоохранения. Примерно от 10 до 20 процентов женщин испытывают депрессию в период беременности. Нелеченная депрессия может навредить как матери, так и ребенку, поэтому многие врачи назначают беременным женщинам антидепрессанты.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) стали основным методом медикаментозного лечения депрессии у беременных женщин. Однако вопрос о том, представляют ли эти препараты риски для развивающегося плода, остается открытым.

Предыдущие исследования показали, что антидепрессанты могут проникать через плаценту от матери к ребенку. Флуоксетин (Prozac) и циталопрам (Celexa) имеют самый высокий показатель отношения концентрации в пупочной вене к концентрации в сыворотке крови матери, что означает, что они легче всего проникают от матери к плоду. Сертралин (Zoloft) и пароксетин (Paxil) имеют самый низкий показатель.

Это исследование отвечает на важный вопрос, который ранее изучался недостаточно: связано ли пренатальное воздействие антидепрессантов с врожденными пороками сердца (ВПС) — структурными проблемами сердца, присутствующими при рождении? Предыдущие исследования зафиксировали различные неблагоприятные исходы у детей, подвергшихся воздействию антидепрессантов, включая гестационную гипертензию, снижение массы тела при рождении, измененные болевые реакции новорожденных и персистирующую легочную гипертензию новорожденных. Однако лишь немногие лонгитюдные исследования специально изучали связь между приемом антидепрессантов и пороками сердца.

Исследователи поставили перед собой задачу изучить риск развития врожденных пороков сердца у плодов, подвергшихся воздействию СИОЗС и СИОЗСН, используя фетальную эхокардиографию (ультразвуковое исследование сердца ребенка) для выявления аномалий до рождения, а затем подтверждая эти данные после рождения.

Введение: Депрессия и прием антидепрессантов во время беременности

Применение антидепрессантов во время беременности неуклонно возрастало с годами, при этом в США сообщается о распространенности от 8 до 13%. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) классифицирует большинство СИОЗС и СИОЗСН как класс C, что означает: исследования на животных показали потенциальный риск для плода, а адекватных исследований на людях не проводилось. Пароксетин (Paxil) классифицируется как класс D, что указывает на наличие доказательств риска для плода человека.

В официальном отчете Американской психиатрической ассоциации и Американского колледжа акушеров-гинекологов указывается, что применение ингибиторов обратного захвата серотонина во время беременности было связано с выкидышами, преждевременными родами и/или рождением детей с низкой массой тела при рождении, а также с пороками развития плода.

Известные риски воздействия СИОЗС на новорожденных включают:

• Досрочные роды (рождение детей слишком рано)
• Низкая масса тела при рождении
• Персистирующая легочная гипертензия новорожденных (серьезное состояние, при котором кровообращение новорожденного не адаптируется к дыханию после рождения)
• Снижение оценок по шкале Апгар (быстрая оценка здоровья новорожденного, проводимая вскоре после рождения)
• Увеличение числа госпитализаций в отделения интенсивной терапии для новорожденных или специализированные отделения

Воздействие в третьем триместре беременности Specifically увеличивает риск:

• Синдром дыхательных нарушений (затрудненное дыхание)
• Трудности с кормлением
• Гипербилирубинемия (желтуха, или пожелтение кожи и глаз)
• Неонатальные судороги (припадки у новорожденных)

Кроме того, у женщин с депрессией, принимающих СИОЗС, наблюдается более высокая частота преждевременных родов по сравнению с женщинами с депрессией, не принимающими СИОЗС. Несколько исследований сообщили, что воздействие пароксетина в первый триместр связано с аномалиями сердца плода, включая дефекты перегородки (отверстия в стенках между камерами сердца), дефекты обструкции выходного тракта правого желудочка, дефекты обструкции выходного тракта левого желудочка и конотрункальные аномалии (пороки развития крупных кровеносных сосудов, отходящих от сердца). Однако эти результаты не были воспроизведены в более крупных проспективных испытаниях. Другой отчет указал на то, что одновременное применение СИОЗС и бензодиазепинов во время беременности может увеличивать риск нарушений сердечного развития по сравнению с приемом только СИОЗС. Другие исследования предполагают повышенный риск легочной гипертензии у новорожденных при применении СИОЗС в третьем триместре.

Как проводилось исследование

Исследовательская группа провела ретроспективный анализ медицинских карт в Детской больнице Нового Орлеана. Они выявили всех беременных женщин, которым проводилась фетальная эхокардиография с 1 января 2009 года по 31 декабря 2014 года из-за внутриутробного воздействия СИОЗС или СИОЗСН — всего 40 женщин.

Женщины были исключены из исследования, если:

• У них самой была известная врожденная порок сердца или генетическая аномалия
• Они принимали бензодиазепины или трициклические антидепрессанты

Для каждой включенной в исследование женщины исследователи записывали возраст матери, конкретные используемые антидепрессанты, срок беременности на момент проведения фетальной эхокардиографии и результаты эхокардиографии. Два опытных фетальных кардиолога независимо друг от друга просматривали каждую эхокардиограмму, и каждый из них не знал о выводах другого — то есть ни один врач не знал, к каким выводам пришел другой, что снижает вероятность предвзятости. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом Медицинского центра наук о здоровье Университета штата Луизиана в Новом Орлеане.

После рождения детей врожденные аномалии сердца, диагностированные внутриутробно, были подтверждены с помощью трансторакальной эхокардиографии после родов (исследование сердца с помощью ультразвука через грудную стенку). Этот этап подтверждения является большим преимуществом дизайна исследования.

Ключевые выводы: Обнаруженные аномалии сердца

Было выявлено всего 40 беременных женщин с пренатальным воздействием СИОЗС или СИОЗСН. Распределение их препаратов выглядело следующим образом:

• 31 женщина (77,5%) принимала СИОЗС
• 6 женщин (15%) принимали СИОЗСН
• 3 женщины (7,5%) принимали комбинацию препаратов

Среди 31 женщины, принимавшей СИОЗС:

• 5 принимали циталопрам (Celexa)
• 9 принимали эсциталопрам (Lexapro)
• 9 принимали флуоксетин (Prozac)
• 7 принимали сертралин (Zoloft)
• 1 принимала пароксетин (Paxil)

Среди 6 женщин, принимавших СИОЗСН:

• 2 принимали венлафаксин (Effexor)
• 3 принимали бупропион (Wellbutrin)
• 1 принимала дулоксетин (Cymbalta)

Три женщины, получавшие комбинированную терапию, принимали: флуоксетин плюс бупропион, сертралин плюс пароксетин и венлафаксин плюс бупропион.

Из 40 плодов у 7 (18%) была выявлена врожденная порок сердца. Для контекста: частота встречаемости ВПС в общей популяции составляет около 1%.

В разбивке по классам препаратов:

• У 5 из 31 женщины (16%), принимавшей СИОЗС, у плодов были выявлены аномалии сердца
• У 2 из 6 женщин (33%), принимавших СИОЗСН, у плодов были выявлены аномалии сердца
• Ни у одной из 3 женщин, принимавших комбинированные препараты, не было плода с ВПС

Конкретные пороки сердца, выявленные в зависимости от препарата:

1. Флуоксетин (2 случая): У двух плодов на сроке 19 и 19,5 недель беременности был выявлен крупный задний смещенный дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП — отверстие в стенке между нижними камерами сердца), субаортальный стеноз (сужение под аортальным клапаном) и критическая коарктация аорты (тяжелое сужение основной артерии, отходящей от сердца). Это серьезные пороки сердца, требующие хирургического вмешательства.
2. Циталопрам (2 случая): У одного плода на сроке 25 недель беременности был выявлен дефект межжелудочковой перегородки среднего размера в мышечной части. У другого плода на сроке 23,5 недель был выявлен дефект межпредсердной перегородки secundum среднего размера (ДМПП — отверстие в стенке между верхними камерами сердца).
3. Венлафаксин (2 случая): У одного плода на сроке 33,5 недель было выявлено сужение артериального протока (сосуда, который в норме закрывается вскоре после рождения), со скоростью допплеровского кровотока в протоке 2,38 м/сек (около 2,4 м/сек), что указывает на увеличение скорости кровотока через суженный сосуд. У другого плода на сроке 27 недель были выявлены два дефекта межжелудочковой перегородки мышечного типа.
4. Эсциталопрам (1 случай): У одного плода на сроке 28,3 недель был выявлен крупный мембранозный ДМЖП, ДМПП secundum и левая верхняя полая вена (анатомический вариант, включающий дополнительную вену в грудной клетке).

Оба фетальных кардиолога независимо рассмотрели исследования и пришли к одинаковым выводам во всех случаях. Более того, все аномалии сердца, диагностированные до рождения, были подтверждены после рождения с помощью трансторакальной эхокардиографии.

Если оценивать тяжесть выявленных нарушений: у двух плодов были диагностированы серьезные врожденные пороки сердца, требующие хирургического вмешательства в неонатальном периоде. У четырех других плодов были диагностированы дефекты перегородок (ДМПП и ДМЖП). У одного плода было диагностировано сужение артериального протока вторично по отношению к приему венлафаксина — препарата из группы СИОЗСН, ранее не считавшегося оказывающим прямое воздействие на сердце. Важно отметить, что этот плод не подвергался воздействию НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов), которые являются известной причиной сужения артериального протока.

Чтобы оценить эти цифры в перспективе, согласно данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), частота встречаемости этих пороков в общей популяции составляет:

• ДМПП: 13 на 10 000 детей
• ДМЖП: 42 на 10 000 детей
• Коарктация аорты: 4 на 10 000 детей

Авторы также сравнили свои результаты с более ранними исследованиями. Метаанализ, проведенный Майлзом и коллегами, не выявил никаких врожденных пороков у матерей, принимавших циталопрам во время беременности — однако в данном исследовании циталопрам был связан с дефектами перегородки в двух случаях. Это расхождение заслуживает внимания. В исследовании не было выявлено ВПС у единственной женщины, принимавшей пароксетин, но при наличии только одного случая воздействия препарата никаких значимых выводов сделать невозможно. В ряде других исследований пароксетин последовательно ассоциировался с ВПС — опасения по этому поводу привели к тому, что FDA выпустило предупреждение о состоянии общественного здравоохранения относительно его применения в первый триместр в 2005 году. Флуоксетин был связан с кардиальными аномалиями в данном исследовании, что согласуется с результатами предыдущих исследований.

Что означают эти результаты для пациентов

Это одно из первых исследований, предоставивших подробные эхокардиографические доказательства наличия аномалий сердца у плодов, подвергшихся воздействию конкретных антидепрессантов, подтвержденных после рождения. Частота ВПР в группе исследования (18%) значительно выше, чем в общей популяции (1%). Однако из-за небольшого размера выборки эти цифры следует интерпретировать с осторожностью.

Эти результаты подчеркивают несколько важных моментов:

• Риск ВПР не одинаков для всех антидепрессантов. Флуоксетин и эсциталопрам были связаны с более тяжелыми дефектами, тогда как дефекты, связанные с циталопрамом, имели умеренный размер.
• Даже препараты, ранее не связанные с прямым воздействием на сердце, такие как венлафаксин, могут вызывать осложнения, такие как сужение артериального протока.
• Группой сравнения здесь является общая популяция, а не женщины с нелеченой депрессией. Сама депрессия может влиять на исходы беременности, поэтому остается неясным, обусловлен ли риск приемом препарата, самой депрессией или их комбинацией.
• В каждом случае результаты фетальной эхокардиографии совпадали с данными, подтвержденными после рождения, — это укрепляет уверенность в фетальной эхокардиографии как в диагностическом инструменте для выявления этих состояний во время беременности.

Для женщин, которые беременны или планируют беременность и принимают антидепрессанты, эти результаты подчеркивают необходимость тщательного информированного обсуждения с их лечащими врачами рисков и преимуществ продолжения или изменения лечения.

Ограничения исследования

Как и большинство других эпидемиологических исследований, это имело как сильные стороны, так и ограничения. Авторы были прозрачны в отношении этих моментов.

Ограничения включали:

• Ретроспективный дизайн: Исследование анализировало медицинские записи задним числом, а не прослеживало пациентов в перспективе, что означает, что оно не может установить причинно-следственную связь.
• Одноцентровое исследование: Все пациенты были из одного учреждения (Детская больница Нового Орлеана), что может ограничивать применимость результатов к другим популяциям.
• Малый размер выборки: При наличии всего 40 женщин и еще меньшего числа пациенток, принимающих каждый отдельный препарат, результаты не являются статистически окончательными.
• Не учтены другие препараты: Исследование не учитывало прием матерями других лекарств, таких как противоэпилептические средства или пероральные гипогликемические препараты (лекарства от диабета), которые могут независимо влиять на риск ВПР.
• Отсутствие анализа семейного анамнеза: Исследователи не проверяли, есть ли у матерей другие дети с врожденными пороками сердца, что имеет значение, поскольку ВПР может передаваться по наследству.

Сильные стороны исследования включали:

• Подтвержденный прием препаратов: Прием антидепрессантов был подтвержден путем анализа медицинских карт, а не самоотчетов в телефонных интервью, что снижает риск неточного сообщения.
• Постнатальное подтверждение: Каждый результат фетальной эхокардиографии был верифицирован после рождения с помощью постнатальной эхокардиографии.
• Независимая оценка: Все результаты эхокардиографии были оценены двумя независимыми фетальными кардиологами, ослепленными относительно оценок друг друга, что снижает интерпретационную предвзятость.

Рекомендации для пациентов

Авторы исследования подчеркивают, что эти данные не означают, что антидепрессанты никогда не следует применять во время беременности. Нелеченая депрессия несет серьезные риски как для матери, так и для ребенка, а резкая отмена препаратов также может быть вредной. Вместо этого они рекомендуют следующее:

1. Проведите тщательное обсуждение соотношения рисков и пользы: Открыто поговорите со своим лечащим врачом о рисках, связанных с приемом препарата, versus рисках нелеченой депрессии в вашей конкретной ситуации.
2. Спросите о мониторинге: Если вы принимаете СИОЗС или СИОЗСН во время беременности, спросите своего акушера-гинеколога, следует ли рассмотреть возможность проведения фетальной эхокардиографии для контроля развития сердца ребенка.
3. Обеспечьте скоординированное ведение: Включите в план ведения вашего акушера-гинеколога, психиатра и, при необходимости, детского кардиолога, чтобы все аспекты вашего здоровья и здоровья ребенка рассматривались комплексно.
4. Не прекращайте прием препаратов без медицинских показаний: Внезапная отмена антидепрессантов может привести к симптомам отмены и ухудшению состояния депрессии. Любые изменения в схеме лечения должны осуществляться только после консультации с вашей медицинской командой.
5. Оставайтесь информированным: Авторы призывают к проведению проспективных долгосрочных исследований безопасности — исследований, которые наблюдают за женщинами и их детьми на протяжении многих лет, — прежде чем можно будет сделать окончательные выводы о безопасности отдельных антидепрессантов при беременности.

Главный вывод авторов: существует возможная связь между врожденными пороками сердца и пренатальным воздействием СИОЗС или СИОЗСН. До тех пор, пока не будут проведены проспективные долгосрочные исследования безопасности, при рассмотрении вопроса о применении СИОЗС или СИОЗСН во время беременности необходимо применять тщательный анализ соотношения рисков и пользы.

Часто задаваемые вопросы

Что исследование выявило относительно применения антидепрессантов во время беременности и пороков сердца?

В исследовании 40 беременных женщин, принимавших СИОЗС или СИОЗСН, фетальная эхокардиография выявила врожденные пороки сердца у 18% плодов, что значительно выше показателя в 1% в общей популяции. Конкретные дефекты были связаны с приемом флуоксетина, циталопрама, эсциталопрама и венлафаксина. Поскольку группа была небольшой, результаты требуют осторожной интерпретации.

Как проводилось исследование?

Исследователи проанализировали медицинские записи 40 беременных женщин, которые принимали СИОЗС или СИОЗСН и проходили фетальную эхокардиографию в период с 2009 по 2014 год в одной больнице. Два детских кардиолога независимо оценили каждую эхокардиограмму, а все выявленные до рождения аномалии были подтверждены после родоразрешения с помощью послеродовых эхокардиографий.

Каковы были ограничения этого исследования?

Исследование было ретроспективным, одноцентровым и имело малый размер выборки всего в 40 женщин. В нем не учитывались другие принимаемые препараты или семейный анамнез пороков сердца. Из-за этих ограничений результаты не могут доказывать причинно-следственную связь, и они могут не применяться ко всем популяциям.

Должна ли я прекратить прием антидепрессанта, если я беременна или планирую беременность?

Нет. Авторы исследования подчеркивают, что нелеченая депрессия несет серьезные риски как для матери, так и для ребенка, а резкая отмена препаратов может быть вредной. Они рекомендуют провести тщательное обсуждение соотношения рисков и пользы со своим лечащим врачом в вашей конкретной ситуации и никогда не прекращать прием препарата без медицинских показаний.

Что мне делать, если я принимаю СИОЗС или СИОЗСН во время беременности?

Авторы исследования предлагают спросить у своего акушера-гинеколога, следует ли рассмотреть возможность проведения фетальной эхокардиографии для контроля развития сердца ребенка. Включите в скоординированное ведение вашего акушера-гинеколога, психиатра и, при необходимости, детского кардиолога. Оставайтесь информированным и обсуждайте все риски и преимущества с вашей медицинской командой.

Я беременна и принимаю антидепрессант. Должна ли я получить второе мнение относительно риска пороков сердца у моего ребенка?

Беременные женщины, принимающие СИОЗС или СИОЗСН, особенно флуоксетин, циталопрам, эсциталопрам или венлафаксин, могут столкнуться с важным решением относительно рисков для сердца плода. В группе из 40 беременностей, подвергшихся воздействию этих препаратов, врожденные пороки сердца были выявлены у 18% плодов по сравнению с базовым уровнем в 1% в общей популяции. Конкретные дефекты были связаны с приемом этих лекарственных средств. Получение второго мнения может помочь вам оценить целесообразность проведения эхокардиографии плода и балансировать между лечением депрессии и потенциальными рисками. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: Risk of Congenital Heart Disease in Newborns with Prenatal Exposure to Anti-depressant Medications

Authors: Pooja H. Desai, Priyank J. Yagnik, Nancy Ross Ascuitto, Parna Prajapati, Steffan Sernich

Journal: Cureus, May 15, 2019, Volume 11, Issue 5, e4673. DOI: 10.7759/cureus.4673

Categories: Cardiology, Obstetrics/Gynecology, Psychiatry

Эта статья, написанная понятным для пациентов языком, основана на рецензируемых исследованиях, опубликованных в открытом доступе по лицензии Creative Commons Attribution License (CC-BY 3.0), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение в любом формате при условии указания оригинальных авторов и источника.