Прием антидепрессантов во время беременности: взвешивание рисков приема препаратов против нелеченой депрессии

Оглавление

• Основные положения
• Введение: Главный вопрос
• Что говорят медицинские рекомендации
• Пороки развития: понимание цифр
• Более подробный взгляд: систематический обзор и метаанализ автора
• Развитие ребенка: что показывают долгосрочные исследования
• Новое исследование: выводы Нульмана и коллег
• Более ранние данные программы Motherisk
• Клинические последствия: что это означает для врачей и пациентов
• Ограничения исследования
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные положения

• Использование антидепрессантов во время беременности не привело к повышению риска пороков развития выше базового уровня 2%–3% для общей популяции, за исключением пароксетина.
• Метаанализ показал, что у детей с пренатальным воздействием антидепрессантов срок беременности был короче примерно на 3 дня, а масса тела при рождении — на 75 г ниже, однако эти показатели находятся в пределах нормы.
• Долгосрочные исследования не выявили значимого негативного влияния пренатального воздействия антидепрессантов на развитие ребенка.
• Невылеченная депрессия во время беременности связана с проблемами у плода, а также с когнитивными и поведенческими нарушениями у детей, плюс повышенным риском послеродовой депрессии.
• Принятие решений требует индивидуального взвешивания рисков от приема лекарств против рисков невылеченной депрессии, с получением информированного добровольного согласия и обсуждением с врачом.

Введение: Главный вопрос

Для миллионов женщин, принимающих антидепрессанты, обнаружение беременности вызывает немедленный и глубоко личный вопрос: продолжать ли принимать это лекарство или безопаснее для моего ребенка прекратить прием?

Ответ непростой. Как объясняет доктор Мир Штайнер из Университета Макмастера в Гамильтоне, Онтарио, в этой редакционной статье вопрос о том, является ли лечение депрессии у матери во время беременности лучшим или худшим для ребенка по сравнению с невылеченной депрессией, остается в значительной степени без ответа.

Штайнер подчеркивает, что это не просто теоретическая дискуссия. Депрессия, тревога и стресс во время беременности, особенно на ранних сроках, как известно, оказывают вредное воздействие на развивающегося ребенка. Однако многие женщины и их врачи также обеспокоены потенциальными рисками воздействия антидепрессантов. Это создает настоящую дилемму, требующую тщательного индивидуального принятия решений.

Что говорят медицинские рекомендации

За последние пять лет несколько крупных медицинских организаций опубликовали рекомендации, касающиеся этого вопроса. В их числе:

• Американская психиатрическая ассоциация и Американский колледж акушеров-гинекологов (2009)
• Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE, 2007)
• Шотландская межвузовская сеть клинических рекомендаций (SIGN, 2012)
• Австралийский Институт черной собаки (2012)

Все эти рекомендации приходят к аналогичному выводу. Они заканчиваются предостерегающим заявлением о том, что решение о приеме лекарств во время беременности должно тщательно учитывать любые возможные риски, связанные с использованием антидепрессантов в этот период.

Это может звучать осторожно, но это отражает настоящую неопределенность в медицинском сообществе. Доказательств пока недостаточно, чтобы дать однозначный ответ в любом направлении.

Врожденные дефекты: понимание цифр

Большая часть существующих исследований антидепрессантов во время беременности была сосредоточена на двух опасениях: риске врожденных дефектов (мальформаций) и риске временного состояния, похожего на синдром отмены, у новорожденных, называемого неонатальным синдромом отмены (также известным как неонатальная абстиненция или адаптационный синдром).

Штайнер указывает на ключевое ограничение в этих исследованиях. Большая часть мониторинга основана на ретроспективном популяционном контрольном наблюдении, методе, при котором исследователи анализируют прошлые случаи. Этот подход имеет известные ограничения, включая трудности с точным воспоминанием об использовании лекарств и потенциальные смещения в том, какие случаи сообщаются.

Так что же на самом деле говорят цифры? Согласно Программе врожденных дефектов метрополии Атланты, риск серьезных структурных или генетических врожденных дефектов в Соединенных Штатах составляет примерно 3% от всех рождений. Это базовый риск, который несет каждая беременность, независимо от использования лекарств.

По сообщениям Штайнера, обнадеживающей новостью является то, что:

• Нет сообщений, указывающих на то, что использование антидепрессантов во время беременности увеличивает риск врожденных дефектов выше общего риска в популяции 2%–3%
• Нет данных, подтверждающих, что антидепрессанты вызывают специфические пороки развития органов

Однако есть одно важное исключение. Некоторые сообщения указывают на то, что применение антидепрессанта пароксетина (торговое название Paxil) в ранние сроки беременности связано с повышенным риском дефектов межпредсердной перегородки — типа отверстия в стенке между верхними камерами сердца.

Ближе к делу: систематический обзор и метаанализ автора

Стайнер и его коллеги недавно завершили крупный систематический обзор и метаанализ — тип исследования, который объединяет и анализирует результаты многих предыдущих исследований — посвященный исходам беременности и родов после воздействия антидепрессантов. Эта работа выполнена Россом и соавторами (Ross et al.) и опубликована в журнале Archives of General Psychiatry.

В частности, обзор был сосредоточен на трех исходах у младенцев, подвергшихся воздействию антидепрессантов в утробе матери:

1. Срок беременности (как долго ребенок находился в утробе)
2. Масса тела при рождении
3. Оценки по шкале Апгар (быстрая оценка здоровья новорожденного, проводимая через 1 и 5 минут после рождения)

Результаты показали статистически значимые связи для всех трех исходов. Но здесь важно внимательно интерпретировать цифры. Различия были поразительно незначительными:

• Срок беременности: примерно на 3 дня короче в группе с воздействием препарата
• Масса тела при рождении: на 75 граммов ниже (около 2,6 унции, или примерно вес маленького яблока)
• Оценки по шкале Апгар через 1 и 5 минут: разница менее чем в полбалла

Критически важно, что значения в группе с воздействием препарата обычно укладывались в норму. Иными словами, хотя различия были статистически измеримыми, они не были настолько велики, чтобы считаться клинически значимыми в смысле, который мог бы вызвать тревогу у родителей или педиатров.

Развитие ребенка: что показывают долгосрочные исследования

Меньше исследований было посвящено более долгосрочной картине: тому, что происходит с развитием детей после воздействия антидепрессантов до рождения. Несколько существующих исследований изучили когнитивные и поведенческие функции у дошкольников, а также долгосрочное наблюдение в подростковом и взрослом возрасте.

По словам Стайнера, ни одно из этих исследований не указывает на какое-либо значимое негативное влияние пренатального воздействия антидепрессантов. Два крупных исследования поддерживают эту точку зрения:

• Датское национальное когортное исследование родов (Pedersen et al., 2010) не выявило задержек в нормальном развитии ключевых этапов на 6 и 19 месяцах жизни
• Норвежское когортное исследование матерей и детей (Nordeng et al., 2012) сообщило о аналогичных обнадеживающих результатах

Но есть и другая сторона медали. Стайнер подчеркивает, что существует достаточно данных, подтверждающих, что тревога, депрессия и особенно стресс во время беременности — особенно в ранние сроки гестации — могут оказывать неблагоприятное воздействие на:

• Созревание плода
• Когнитивные функции в младенческом возрасте
• Обучение и память у детей в возрасте от 6 до 8 лет

Это создает парадокс: само заболевание, которое лечат, может нанести вред, если его не лечить.

Новое исследование: результаты Нулмана и коллег

В этом выпуске American Journal of Psychiatry Нулман и коллеги из программы Motherisk при Детской больнице Торонто представляют новые данные о долгосрочном нейрокогнитивном развитии детей, подвергшихся воздействию двух типов антидепрессантов — венлафаксина (ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина, или ИОЗСН) и ингибиторов обратного захта серотонина (ИОЗС), по сравнению с детьми матерей с нелеченой депрессией.

Результаты впечатляют:

• Результаты не выявили никакого влияния антидепрессантов на интеллектуальные или поведенческие исходы у детей
• Вместо этого нелеченая депрессия была связана с более высоким риском развития послеродовой депрессии у матери
• Пренатальное и детское воздействие материнской депрессии было связано с поведенческими проблемами у потомства и может повышать риск долгосрочных психопатологий (расстройств психического здоровья)

Простыми словами: исследование Нулмана не показало влияния лекарства на интеллектуальные или поведенческие исходы у детей, в то время как материнская депрессия была связана с поведенческими проблемами; вопрос о том, является ли лечение лучшим или худшим для ребенка по сравнению с нелеченой депрессией, остается в основном без ответа.

Более ранние данные программы Motherisk

Это не первый раз, когда эта исследовательская группа сообщает о подобных результатах. Десять лет назад, в 2002 году, та же группа Motherisk опубликовала проспективное контролируемое исследование сremarkably схожими результатами.

В том более раннем исследовании Нулман и коллеги обнаружили, что воздействие трициклических антидепрессантов или флуоксетина (торговое название Prozac) на протяжении всей беременности было:

• Не связано с нарушением когнитивных функций
• Не связано с задержкой речевого развития
• Не связано с проблемами темперамента у детей дошкольного и младшего школьного возраста

Тем временем материнская депрессия была связана со снижением когнитивных и речевых достижений у детей. Последовательность этих результатов на протяжении десятилетия, охватывающая как более старые, так и новые антидепрессанты, предоставляет все больше оснований для уверенности в безопасности лекарств по сравнению с рисками нелеченого заболевания.

Клинические последствия: что это означает для врачей и пациентов

Значит ли это, что каждой беременной женщине с депрессией следует назначать антидепрессанты? Не совсем так. Штайнер выделяет несколько важных оговорок.

Несмотря на обнадеживающие доказательства, медицинские работники должны помнить, что показание к назначению антидепрессантов во время беременности должно быть убедительным. Это означает:

1. Крайне важно установить правильный психиатрический диагноз (официально называемый диагнозом по оси I) до начала или продолжения лечения
2. Важно оценить степень страданий и бремя болезни, которые фактически испытывает беременная женщина
3. Очень важно провести откровенный разговор с пациенткой — и whenever возможно, при участии её партнера — о преимуществах и недостатках применения антидепрессантов во время беременности, основываясь на самых последних доступных данных
4. Врач должен получить информированное добровольное согласие пациентки или пары

Другими словами, антидепрессанты не следует назначать легкомысленно во время беременности, но их также не следует отказывать, когда они действительно необходимы. Решение требует индивидуального подхода и совместного принятия решений.

Ограничения исследования

Данная редакционная статья сама по себе не является клиническим исследованием, и важно понимать её ограничения:

• Выводы основаны на существующем объеме исследований, значительная часть которых опирается на наблюдательные данные, а не на рандомизированные контролируемые исследования
• Ретроспективное исследование «случай-контроль», часто используемое для мониторинга врожденных пороков развития, имеет присущие ему ограничения, включая предвзятость воспоминаний и предвзятость отчетности
• Автор отмечает, что вопрос о том, является ли лечение антидепрессантами лучшим или худшим по сравнению с нелеченой депрессией у матери, по-прежнему в основном без ответа, что означает, что даже обнадеживающие результаты должны рассматриваться в контексте продолжающейся научной неопределенности

Дело в том, что рандомизированные контролируемые исследования антидепрессантов во время беременности вызвали бы серьезные этические опасения, поэтому исследователи должны полагаться на большие наблюдательные когорты и метаанализы, чтобы составить полную картину.

Рекомендации для пациентов

Если вы беременны или планируете беременность и принимаете антидепрессант — или если вы испытываете симптомы депрессии во время беременности, вот что говорят текущие данные:

1. Не прекращайте и не меняйте прием лекарств без предварительной консультации с врачом. Резкая отмена может вызвать синдром отмены и рецидив депрессии, что несет свои собственные риски.
2. Проведите информированный разговор со своим лечащим врачом. Обсудите конкретный антидепрессант, который вы принимаете, дозировку и вашу личную историю депрессии. Пароксетин (Paxil) может нести несколько более высокий риск определенного порока сердца, поэтому стоит обсудить альтернативные варианты.
3. Знайте базовый риск. Общий риск серьезных врожденных пороков развития в популяции составляет около 2%–3%, и исследования до сих пор не показали, что антидепрессанты повышают этот риск в целом.
4. Понимайте важность нелеченой депрессии. Депрессия, тревога и стресс во время беременности связаны с проблемами развития плода, когнитивными нарушениями в младенчестве, а также проблемами обучения и памяти в детстве.
5. Относитесь к нелеченой депрессии серьезно. Нелеченая депрессия связана с более высоким риском послеродовой депрессии, а дети, подвергшиеся воздействию материнской депрессии, имеют более высокий риск поведенческих проблем и долгосрочных трудностей с психическим здоровьем.
6. Рассматривайте всю картину в целом. Решение — это не просто «лекарства против отсутствия лекарств». Речь идет о взвешивании рисков лечения против рисков нелеченого заболевания — как для вас, так и для вашего ребенка.

Каждая беременность уникальна, как и история психического здоровья каждой женщины. Лучшее решение будет принято совместно вами и вашим доверенным медицинским работником, с участием партнера whenever возможно.

Часто задаваемые вопросы

Стоит ли прекращать прием антидепрессантов, если я узнала о беременности?

Не прекращайте и не меняйте схему приема лекарств без предварительной консультации с вашим врачом. Резкая отмена может вызвать синдром отмены и рецидив депрессии, что несет собственные риски. Обсудите со своим лечащим врачом конкретный антидепрессант, дозировку и вашу личную историю болезни, приняв информированное добровольное согласие.

Повышает ли прием антидепрессантов во время беременности риск врожденных пороков развития?

Исследования до настоящего времени не показали, что прием антидепрессантов повышает общий риск серьезных врожденных пороков развития выше общего риска в популяции, составляющего около 2%–3%. Есть одно исключение: некоторые данные связывают прием пароксетина (Paxil) на ранних сроках беременности со слегка повышенным риском определенного порока сердца. Обсудите варианты лечения с вашим врачом.

Каковы риски нелеченой депрессии во время беременности?

Нелеченая депрессия, тревога и стресс во время беременности могут негативно сказаться на развитии плода, когнитивных способностях в младенчестве, а также на обучении и памяти в детстве. Нелеченая депрессия также повышает риск развития послеродовой депрессии у матери и риска поведенческих проблем и долгосрочных трудностей с психическим здоровьем у детей.

Влияют ли антидепрессанты на вес ребенка при рождении или срок беременности?

Систематический обзор и метаанализ выявили небольшие различия: срок беременности был короче примерно на 3 дня, а вес при рождении — на 75 г ниже у детей, подвергшихся воздействию препарата. Эти значения обычно находились в пределах нормы, поэтому различия были статистически измеримыми, но не клинически значимыми, чтобы вызывать беспокойство у родителей или педиатров.

Влияют ли антидепрессанты на долгосрочное развитие ребенка?

Долгосрочные исследования, включая Датскую национальную когорту родов и Норвежское исследование матери и ребенка, не выявили значимого негативного влияния на развитие. Новое исследование Нульмана и коллег не обнаружило влияния препарата на интеллектуальные или поведенческие исходы, однако нелеченая депрессия у матери была связана с поведенческими проблемами.

Лучше принимать антидепрессанты или оставлять депрессию нелеченой во время беременности?

В редакционной статье отмечается, что на этот вопрос нет однозначного ответа, но доказательства указывают на то, что сама депрессия представляет большую угрозу для долгосрочного психического здоровья ребенка, чем прием лекарств. Решение требует взвешивания рисков с обеих сторон и принятия индивидуального выбора совместно с вашим врачом и партнером.

Как мне решить, принимать ли антидепрессанты во время беременности?

Обсудите это со своим врачом: установите правильный психиатрический диагноз, оцените степень дистресса и проведите откровенный разговор о преимуществах и недостатках на основе недавних данных. При возможности вовлеките вашего партнера и примите информированное добровольное согласие. Антидепрессанты не должны назначаться легкомысленно, но их также не следует отказывать при реальной необходимости.

Стоит ли получить второе мнение о продолжении приема антидепрессантов во время беременности?

Беременной женщине, принимающей антидепрессанты или рассматривающей их возможность для лечения депрессии, следует seek второго мнения, если она или ее врач не уверены, продолжать ли прием, прекратить его или сменить препарат. Решение должно балансировать между небольшими различиями в исходах родов (в основном находящимися в пределах нормы: срок беременности короче примерно на 3 дня, вес при рождении ниже на 75 г) и реальными рисками нелеченой депрессии, включая более высокие показатели послеродовой депрессии и поведенческие проблемы у детей. Поскольку пароксетин может нести слегка повышенный риск определенного порока сердца, второе мнение поможет изучить альтернативы. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Эта статья для пациентов основана на следующей рецензируемой редакционной статье:

Title: "Prenatal Exposure to Antidepressants: How Safe Are They?"

Publication: American Journal of Psychiatry, 169(11):1130–1132, November 2012

DOI: 10.1176/appi.ajp.2012.12081126

Key studies referenced in this editorial:

• Йонкерс КА и др. (2009). Ведение депрессии во время беременности: отчет APA/ACOG. General Hospital Psychiatry, 31:403–413.
• NICE (2007). Психическое здоровье во время беременности и в послеродовом периоде: Руководство NICE.
• SIGN (2012). Ведение перинатальных аффективных расстройств.
• Black Dog Institute (2012). Безопасность антидепрессантов во время беременности и грудного вскармливания.
• CDC (2008). Обновление данных о общей распространенности основных врожденных пороков развития — Атланта, Джорджия, 1978–2005 гг. MMWR, 57:1–5.
• Bérard A, et al. (2007). Воздействие пароксетина в первом триместре беременности и риск пороков развития сердца. Birth Defects Research, 80:18–27.
• Bakker MK, et al. (2010). Применение пароксетина в первом триместре и врожденные пороки сердца. Birth Defects Research, 88:94–100.
• El Marroun H, et al. (2012). Прием матерью ингибиторов обратного захвата серотонина, внутриутробный рост плода и неблагоприятные исходы родов. Archives of General Psychiatry, 69:706–714.
• Occhiogrosso M, et al. (2012). Персистирующая легочная гипертензия новорожденных и ингибиторы обратного захвата серотонина. American Journal of Psychiatry, 169:134–140.
• Ross LE, et al. (в печати). Влияние пренатального лечения антидепрессантами на исходы беременности и родов: систематический обзор и метаанализ. Archives of General Psychiatry.
• Pedersen LH, et al. (2010). Внутриутробное воздействие антидепрессантов и нормальное достижение этапов развития в 6 и 19 месяцев. Pediatrics, 125:e600–e608.
• Nordeng H, et al. (2012). Исходы беременности после воздействия антидепрессантов. Journal of Clinical Psychopharmacology, 32:186–194.
• Sandman CA, et al. (2012). Воздействие пренатального психобиологического стресса. Neuroendocrinology, 95:8–21.
• Buss C, et al. (2011). Специфическая для беременности тревожность матери и исполнительные функции ребенка в возрасте 6–9 лет. Stress, 14:665–676.
• Nulman I, et al. (2012). Нейроразвитие детей после пренатального воздействия венлафаксина, ингибиторов обратного захвата серотонина или нелеченой материнской депрессии. American Journal of Psychiatry, 169:1165–1174.
• Nulman I, et al. (2002). Развитие детей после воздействия трициклических антидепрессантов или флуоксетина на протяжении всей внутриутробной жизни. American Journal of Psychiatry, 159:1889–1895.

Conflict of interest disclosure: Dr. Steiner has served as a consultant for AstraZeneca, Azevan, Bayer Schering, Lundbeck, Servier, and Wyeth; has received grants or research support from AstraZeneca, the Canadian Institutes of Health Research, GlaxoSmithKline, Lundbeck, Pfizer, and Wyeth; and has received honoraria from AstraZeneca, Azevan, Ortho-McNeil, and the Society for Women's Health Research.

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых научных исследованиях и предназначена исключительно для образовательных целей. Она не заменяет профессиональные медицинские рекомендации, диагностику или лечение. Всегда обращайтесь за советом к вашему врачу или другому квалифицированному специалисту в области здравоохранения по любым вопросам, касающимся вашего состояния здоровья.