Использование визуализации сердца и артерий для прогнозирования риска сердечного приступа у людей с семейной гиперхолестеринемией: руководство для пациента

Содержание

• Ключевые моменты
• Что такое гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия (HeFH)?
• Почему это исследование важно
• Понимание «субклинического» атеросклероза
• Объяснение трёх инструментов визуализации
• Как проводился этот обзор
• Ключевые выводы: что показывает исследование
• Клиническое значение: что это означает для пациентов
• Ограничения исследования
• Рекомендации для пациентов и их семей
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Ультразвуковое исследование сонных артерий может измерять эффективность лечения у детей с HeFH, показывая, что статины замедляют образование бляшек.
• У бессимптомных взрослых с HeFH кальциевый индекс улучшает прогнозирование сердечно-сосудистого риска по сравнению со стандартными уравнениями риска.
• КТ-ангиография предоставляет подробную информацию о бляшках, но её рутинная роль в первичной профилактике HeFH требует дальнейшего изучения.
• Визуализация может выявить субклинический атеросклероз за десятилетия до появления симптомов, способствуя более ранней диагностике и лечению.
• СГХС часто недовыявляется и недолечивается; обсудите варианты визуализации с вашим кардиологом или липидологом.

Что такое гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия (СГХС)?

Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия, часто сокращенно СГХС, — это генетическое заболевание, вызывающее значительно повышенный уровень холестерина ЛПНП — «плохого» холестерина — с рождения. Слово «гетерозиготная» означает, что человек наследует одну копию дефектного гена от одного из родителей, а не две копии. Это одно из самых распространенных наследственных нарушений обмена веществ, поражающее примерно 1 из 200–250 человек во всем мире.

Поскольку организм не может должным образом выводить холестерин ЛПНП из кровотока, со временем холестерин накапливается в стенках артерий. Это накопление, называемое атеросклерозом, может в конечном итоге сузить или заблокировать артерии и привести к сердечным приступам, инсультам и другим сердечно-сосудистым событиям.

Это состояние часто недолечивается и нередко диагностируется поздно — иногда только после того, как у человека уже произошло сердечное событие. Это особенно тревожно, поскольку раннее лечение препаратами, снижающими уровень холестерина, называемыми статинами, может значительно снизить риск осложнений.

Почему это исследование важно

Одна из самых больших проблем в лечении СГХС заключается в том, что сердечно-сосудистый риск чрезвычайно варьируется от пациента к пациенту. Два человека с одинаковой генетической мутацией и схожим уровнем холестерина могут иметь совершенно разные исходы. У одного может развиться болезнь сердца в тридцать лет, в то время как другой останется здоровым до глубокой старости.

Такая вариабельность затрудняет для врачей принятие решения о том, насколько агрессивно лечить каждого конкретного пациента. Стандартные калькуляторы риска, разработанные для общей популяции, часто недооценивают риск у людей с СГХС. В результате некоторые пациенты могут не получать достаточно интенсивного лечения, в то время как других могут лечить более агрессивно, чем это необходимо.

Этот обзор, опубликованный в Current Atherosclerosis Reports в июне 2022 года, был написан для того, чтобы ознакомить клиницистов с последними данными об использовании неинвазивной сердечно-сосудистой визуализации для решения этой проблемы. Авторы — Антонио Галло, Рид Мсар и Марсио Хироши Минами — исследователи, связанные с учреждениями во Франции, США и Бразилии, специализирующиеся на нарушениях липидного обмена и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Понимание «субклинического» атеросклероза

Термин «субклинический атеросклероз» относится к ранним стадиям образования бляшек в артериях, которые еще не вызвали каких-либо заметных симптомов. Человек может иметь значительный атеросклероз и при этом чувствовать себя совершенно здоровым. У него может быть нормальная переносимость физической нагрузки, отсутствие боли в груди и одышки — однако его артерии уже могут сужаться.

Субклинический атеросклероз — это, по сути, предупреждающий знак, скрытый на виду. Его раннее выявление дает важнейшую возможность вмешаться до того, как произойдет первый сердечный приступ или инсульт. Именно здесь на помощь приходят технологии визуализации.

В обзоре рассматриваются три конкретных метода визуализации, которые могут выявить субклинический атеросклероз без инвазивных процедур:

• Ультразвуковая допплерография сонных артерий (УЗИ) — безболезненное исследование с использованием звуковых волн для визуализации сонных артерий на шее
• Кальциевый индекс коронарных артерий (CAC) — компьютерная томография (КТ), измеряющая отложения кальция в коронарных артериях сердца
• Компьютерная томографическая коронарная ангиография (КТКА) — более детальное КТ-исследование с использованием контрастного вещества для высокоточной визуализации коронарных артерий

Объяснение трех инструментов визуализации

Ультразвуковая допплерография сонных артерий

Ультразвуковое исследование сонных артерий использует безвредные звуковые волны для создания изображений сонных артерий — основных кровеносных сосудов на шее, снабжающих кровью головной мозг. Исследование измеряет толщину внутренних слоев стенки артерии, известную как толщина комплекса интима-медиа сонных артерий (ТКИМ), и может выявить образование бляшек. Оно быстрое, не связано с излучением и относительно недорогое, что делает его пригодным для многократного использования.

Кальциевый индекс коронарных артерий (CAC)

Кальциевый индекс коронарных артерий — это специализированная КТ сердца, которая выявляет и количественно оценивает отложения кальция в коронарных артериях. Поскольку кальций накапливается только в атеросклеротических бляшках, нулевой кальциевый индекс указывает на отсутствие обнаруживаемых бляшек, а более высокие значения указывают на увеличение бляшечной нагрузки. Исследование занимает около 10–15 минут, связано с небольшой дозой ионизирующего излучения и не требует введения контрастного вещества.

Компьютерная томографическая коронарная ангиография (КТКА)

КТКА — это более совершенный метод визуализации, который сочетает компьютерный томограф с внутривенным введением контрастного вещества. Он позволяет получить детальные трехмерные изображения коронарных артерий, благодаря чему врачи могут оценить не только степень сужения, но и характеристики отдельных бляшек. Это включает информацию о том, является ли бляшка «стабильной» или «уязвимой» — уязвимые бляшки с большей вероятностью могут разорваться и вызвать сердечный приступ.

Каждый из этих инструментов имеет свои сильные стороны и ограничения, и в обзоре рассматривается, как каждый из них способствует стратификации риска (процессу определения индивидуального уровня риска пациента).

Как проводился этот обзор

Это нарративный обзор, что означает, что авторы систематически собирали и анализировали недавно опубликованную литературу по использованию этих методов визуализации у пациентов с семейной гиперхолестеринемией. Они сосредоточились именно на исследованиях, опубликованных в последние годы, в которых изучалась прогностическая ценность этих инструментов для будущих сердечно-сосудистых событий.

Обзор основан на данных из различных типов исследований, включая долгосрочные наблюдательные исследования, проспективные когортные исследования и международные коллаборации. В частности, авторы выделяют результаты крупных проспективных когорт бессимптомных пациентов с семейной гиперхолестеринемией — то есть пациентов с подтвержденным диагнозом, но без предшествующих сердечно-сосудистых симптомов или событий.

Ключевые выводы: что показывают исследования

Вывод 1: УЗИ сонных артерий позволяет отслеживать успех лечения у детей

Основное внимание в обзоре уделяется долгосрочному применению ультразвукового исследования сонных артерий у детей с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией (HeFH). Исследования показали, что у детей с HeFH, которым рано начали терапию статинами, наблюдается статистически значимое замедление прогрессирования атеросклероза по сравнению с не получавшими лечение здоровыми сиблингами.

Это критически важный вывод, поскольку он демонстрирует, что:

• Атеросклероз начинается в раннем возрасте у пациентов с семейной гиперхолестеринемией
• Терапия статинами может замедлить или остановить этот процесс, если начать ее в детстве
• УЗИ сонных артерий обеспечивает надежный способ измерения этой пользы с течением времени

Авторы подчеркивают, что УЗИ сонных артерий доказало свою эффективность при долгосрочном наблюдении детей с семейной гиперхолестеринемией, что подтверждает важность ранней диагностики и раннего вмешательства.

Вывод 2: Кальциевый индекс дополняет существующие методы прогнозирования риска у взрослых

Обзор подтверждает, что кальциевый индекс имеет дополнительную ценность в прогнозировании риска сердечно-сосудистых событий у бессимптомных взрослых с семейной гиперхолестеринемией. Сочетание кальциевого индекса с существующими уравнениями риска улучшает стратификацию риска — это означает, что он помогает врачам более точно классифицировать пациентов как пациентов с низким, промежуточным или высоким риском.

Этот вывод основан на данных крупных проспективных международных когорт, что повышает надежность заключений. Пациенты с нулевым кальциевым индексом, как правило, имели очень низкий краткосрочный риск событий, в то время как у пациентов с более высокими значениями риски были пропорционально выше.

Вывод 3: КТКА предоставляет детальную информацию, но ее преимущества еще не полностью определены

КТКА предоставляет наиболее детальную информацию о качестве и стабильности бляшек. В отличие от кальциевого индекса, который выявляет только кальцинированные бляшки, КТКА позволяет визуализировать как кальцинированные, так и некальцинированные бляшки, а также выявлять признаки, связанные с уязвимостью бляшек, такие как тонкая фиброзная покрышка или большое липидное ядро.

Однако авторы отмечают, что роль КТ-коронарографии в первичной профилактике у пациентов с семейной гиперхолестеринемией еще не полностью установлена. Необходимы дальнейшие исследования, прежде чем можно будет рекомендовать рутинное использование КТ-коронарографии в этой популяции.

Вывод 4: Визуализация помогает решить проблему гиподиагностики и недостаточного лечения

Более широкая тема обзора заключается в том, что сердечно-сосудистая визуализация субклинического заболевания является перспективным инструментом для улучшения как диагностики, так и лечения семейной гиперхолестеринемии. Это важно, поскольку семейная гиперхолестеринемия — это заболевание, которое лечится недостаточно и диагностируется поздно. Многие пациенты не выявляются до тех пор, пока у них уже не случился инфаркт или инсульт, и даже те, кому поставлен диагноз, часто получают менее агрессивное лечение, чем рекомендуется в руководствах.

Клиническое значение: Что это означает для пациентов

Для пациентов с семейной гиперхолестеринемией эти результаты имеют несколько практических последствий.

Во-первых, раннее выявление достижимо. Инструменты визуализации, обсуждаемые в этом обзоре, могут выявить повреждение артерий за годы или даже десятилетия до появления симптомов. Ребенку с семейной гиперхолестеринемией можно провести ультразвуковое исследование сонных артерий для установления исходного уровня, а затем повторять сканирование через определенные промежутки времени, чтобы контролировать эффективность лечения.

Во-вторых, оценка риска становится более персонализированной. Вместо того чтобы полагаться исключительно на уровень холестерина и уравнения риска, врачи могут использовать кальциевый индекс для уточнения понимания истинного риска конкретного пациента. Например, пациента с нулевым кальциевым индексом можно успокоить тем, что его краткосрочный риск низок, в то время как пациенту с высоким индексом может быть рекомендована более интенсивная гиполипидемическая терапия или дополнительные профилактические меры.

В-третьих, решения о лечении могут основываться на доказательствах. Наглядное свидетельство образования бляшек может стать мощным мотиватором для пациентов соблюдать терапию статинами и другие изменения образа жизни. Это также дает врачам конкретное обоснование для интенсификации лечения при необходимости.

Авторы подчеркивают, что эти инструменты визуализации не заменяют стандартную оценку риска, а являются дополнительными методами, повышающими точность прогнозирования риска.

Ограничения исследования

Хотя результаты являются многообещающими, авторы признают несколько важных ограничений.

Во-первых, значительная часть данных о кальциевом индексе при семейной гиперхолестеринемии получена из наблюдательных когорт, а не из рандомизированных контролируемых исследований. Хотя эти когорты являются крупными и международными, наблюдательные данные не могут доказать причинно-следственную связь так же окончательно, как рандомизированное исследование.

Во-вторых, роль КТ-коронарографии в первичной профилактике требует дальнейшего изучения. Хотя КТ-коронарография предоставляет подробную информацию о бляшках, приводит ли это к улучшению исходов у пациентов — таких как уменьшение числа инфарктов или инсультов — не было полностью продемонстрировано именно у пациентов с семейной гиперхолестеринемией.

В-третьих, существуют практические соображения. Кальциевый индекс и КТ-коронарография связаны с воздействием ионизирующего излучения, что необходимо сопоставлять с потенциальной пользой, особенно у молодых пациентов или тех, кому может потребоваться повторное сканирование в течение жизни. Ультразвуковое исследование сонных артерий не связано с облучением, но требует обученных специалистов и стандартизированных протоколов для обеспечения последовательных измерений.

Наконец, доступ к этим технологиям визуализации сильно варьируется в зависимости от региона и системы здравоохранения. Не все пациенты с семейной гиперхолестеринемией будут иметь легкий доступ к передовым методам визуализации, а стоимость может быть препятствием в некоторых условиях.

Рекомендации для пациентов и их семей

Основываясь на результатах этого обзора и общих рекомендациях экспертов, следующие советы могут помочь пациентам и семьям, столкнувшимся с семейной гиперхолестеринемией:

1. Если у вас или у члена вашей семьи семейная гиперхолестеринемия, обсудите варианты визуализации с вашим кардиологом или липидологом. Спросите, могут ли ультразвуковое исследование сонных артерий, кальциевый индекс или КТ-коронарография быть целесообразными с учетом вашего возраста, семейного анамнеза и существующих факторов риска.
2. Ранняя терапия статинами убедительно подтверждается доказательствами. Обзор подтверждает, что у детей с семейной гиперхолестеринемией, которые начинают принимать статины рано, наблюдается значительно меньшее прогрессирование атеросклероза. Если у вашего ребенка семейная гиперхолестеринемия, не откладывайте обсуждение лечения.
3. Знайте свои показатели. Помимо уровня холестерина, спрашивайте о маркерах визуализации, таких как кальциевый индекс и толщина комплекса интима-медиа сонных артерий. Они могут дать более полную картину здоровья ваших сосудов.
4. Рассматривайте визуализацию как одну из частей общей картины. Результаты визуализации следует сочетать с клинической оценкой, уровнем холестерина, артериальным давлением, наличием диабета и историей курения для принятия решений о лечении.
5. Будьте настойчивы в постановке правильного диагноза. Авторы подчеркивают, что СГХС остается недостаточно диагностируемым и недостаточно леченным заболеванием. Если у вас есть выраженная семейная история ранних инфарктов или очень высокий холестерин, попросите генетическое тестирование или клиническую диагностику у специалиста.
6. Соблюдайте предписанную медикаментозную терапию. Статины являются основой лечения, и данные визуализации об их пользе при СГХС убедительны. Некоторым пациентам могут также потребоваться дополнительные препараты, такие как эзетимиб или ингибиторы PCSK9, для достижения целей лечения.
7. Поддерживайте здоровый для сердца образ жизни. Диета, физическая активность и отказ от курения дополняют медикаментозную терапию и помогают снизить общий сердечно-сосудистый риск.

Важно помнить, что каждый пациент уникален. Инструменты визуализации, рассмотренные в этом обзоре, лучше всего использовать в рамках персонализированной оценки, проводимой медицинским специалистом, имеющим опыт ведения семейной гиперхолестеринемии. Если у вас есть вопросы о том, подходит ли визуализация вам или члену вашей семьи, задайте их на следующем приеме.

Главная мысль этого обзора — оптимизм. Достижения в области неинвазивной визуализации позволяют выявлять заболевания артерий на ранней стадии, персонализировать лечение и потенциально предотвратить первое — и самое разрушительное — сердечно-сосудистое событие у людей с СГХС. Для состояния, которое исторически диагностировалось слишком поздно и лечилось слишком слабо, это значимый прогресс.

Часто задаваемые вопросы

Что такое гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия (СГХС)?

СГХС — это генетическое заболевание, наследуемое от одного из родителей, которое вызывает очень высокий уровень холестерина ЛПНП с рождения. Оно встречается примерно у 1 из 200–250 человек. Поскольку организм не может выводить ЛПНП, холестерин накапливается в стенках артерий, повышая риск инфарктов и инсультов. Ранняя диагностика и лечение статинами могут значительно снизить осложнения.

Почему сердечно-сосудистый риск трудно предсказать при СГХС?

Риск сильно варьирует даже среди людей с одинаковой генетической мутацией и схожими уровнями холестерина. Стандартные калькуляторы риска часто недооценивают риск при СГХС. Инструменты визуализации, такие как УЗИ сонных артерий, кальциевый индекс и КТ-коронарография, позволяют выявить раннее образование бляшек без симптомов, помогая врачам точнее подбирать лечение и избегать как недостаточного, так и избыточного лечения.

Что такое УЗИ сонных артерий и как оно используется при СГХС?

УЗИ сонных артерий использует звуковые волны для измерения толщины стенки артерии и выявления бляшек в артериях шеи. Это быстрый, безрадиационный и недорогой метод. У детей с СГХС повторные исследования позволяют отслеживать, замедляет ли ранняя терапия статинами развитие атеросклероза. Это надежный способ оценки успешности лечения с течением времени.

Что означает кальциевый индекс коронарных артерий для взрослого с СГХС?

Кальциевый индекс — это КТ-исследование, измеряющее отложения кальция в артериях сердца, отражающие бремя бляшек. У бессимптомных взрослых с СГХС добавление кальциевого индекса к существующим уравнениям риска улучшает прогнозирование риска. Нулевой индекс указывает на очень низкий краткосрочный риск, тогда как более высокие значения означают больший риск и могут потребовать более интенсивного лечения.

Что такое КТ-коронарография и рекомендуется ли она для рутинного ведения СГХС?

КТ-коронарография — это КТ-исследование с контрастным веществом, которое дает детальные изображения коронарных артерий, показывая как кальцинированные, так и некальцинированные бляшки, а также признаки уязвимых бляшек. Однако у пациентов с СГХС ее роль в первичной профилактике еще не полностью установлена. Необходимы дополнительные исследования, прежде чем можно будет рекомендовать рутинное применение.

Существуют ли риски от визуализирующих исследований при СГХС?

Кальциевый индекс и КТ-коронарография связаны с ионизирующим излучением, поэтому необходимо взвешивать пользу, особенно для молодых пациентов, которым могут потребоваться повторные исследования. УЗИ сонных артерий не связано с облучением, но требует обученных специалистов и стандартизированных протоколов. Доступность и стоимость также могут различаться. Обсудите эти факторы со своим кардиологом, чтобы решить, целесообразна ли визуализация.

Как эти визуализирующие исследования меняют решения о лечении при СГХС?

Визуализация может показать видимые признаки образования бляшек, что может мотивировать пациентов регулярно принимать статины и другие лекарства. Это помогает врачам усилить лечение при обнаружении бляшек или успокоить пациентов с нулевым кальциевым индексом. Визуализация дополняет, а не заменяет стандартную оценку риска, основанную на уровне холестерина и клинических факторах.

У меня семейная гиперхолестеринемия. Стоит ли мне получить второе мнение, прежде чем решать, делать ли сканирование коронарного кальция или другую визуализацию сердца для прогнозирования риска сердечного приступа?

Второе мнение может помочь вам решить, подходит ли вам визуализация и как действовать по ее результатам. У взрослых с семейной гиперхолестеринемией кальциевый индекс коронарных артерий добавляет ценность к стандартному прогнозированию риска, в то время как ультразвуковое исследование сонных артерий может отслеживать успех лечения у детей. Однако роль КТ-ангиографии коронарных артерий в рутинной профилактике еще не полностью установлена. Поскольку эти тесты связаны с ионизирующим излучением, стоимостью и в некоторых случаях неопределенной пользой, независимая экспертная оценка может прояснить, какая визуализация, если таковая необходима, подходит для вашей конкретной ситуации. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Источник информации

Original article title: Abstract Updates on the Use of Subclinical Atherosclerosis to Predict Risk of Cardiovascular Events in Heterozygous Familial Hypercholesterolemia - PubMed

Authors: Antonio Gallo, Reed Mszar, Marcio Hiroshi Miname

Journal: Current Atherosclerosis Reports, 2022 Jun;24(6):407-418

DOI: 10.1007/s11883-022-01017-7

PMID: 35386094

Published online: April 7, 2022

Author affiliations: University of La Réunion, INSERM, France; Sorbonne University, France; Georgetown University School of Medicine, Washington, DC, USA; Yale New Haven Health, USA; University of Sao Paulo Medical School Hospital, Brazil; Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, Brazil

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях. Она предназначена для образовательных целей и не заменяет индивидуальную медицинскую консультацию квалифицированного медицинского работника.