Болезнь трехстворчатого клапана поражает 1,6 миллиона пациентов в США. Но только 8000 из них ежегодно подвергаются операции на трехстворчатом клапане. Вы писали об этом в одном из своих отзывов. Исторически сложилось очень мало вариантов лечения трикуспидальной регургитации. Но исторически прогноз при функциональной трикуспидальной регургитации был довольно неблагоприятным. Каковы основные причины функциональной недостаточности трикуспидального клапана?

Поэтому функциональная трикуспидальная недостаточность – это, прежде всего, заболевание, которое диагностируется все чаще. Существует больше внимания и множество причин для лучшей диагностики трикуспидальной регургитации. В принципе, когда мы говорим о «функциональной» трикуспидальной регургитации, это означает «вторичную» по отношению к чему-то другому. И обычно есть три заболевания, которые являются наиболее важными причинами. Легочная артериальная гипертензия, поэтому трикуспидальная регургитация является вторичной по отношению к чему-то, что происходит в левой половине сердца. Трикуспидальная регургитация может быть вторичной по отношению к митральной недостаточности, аортальному стенозу или первичной легочной гипертензии. Тогда у нас проблемы с функцией желудочков. У этих пациентов могут быть расширенные желудочки, у пациентов может быть даже низкое давление в легочной артерии, но у них очень расширенные желудочки. Это может быть результатом многолетней левосторонней сердечной недостаточности. Или иногда это может быть связано с многолетней первичной трикуспидальной регургитацией, которая в некоторой степени становится функциональной трикуспидальной регургитацией. И тогда у вас есть ятрогенная трикуспидальная регургитация. Это подкатегория, которая все больше и больше привлекает внимание. Итак, у нас есть специалисты, изучающие правую сторону сердца. Таким образом, мы видим пациентов в основном с мерцательной аритмией с дилатацией правого предсердия, у которых будет развиваться изолированная трикуспидальная регургитация. Теперь было установлено, что эти пациенты имеют более высокий риск. У них прогноз хуже. Это не так хорошо, как у пациентов без трикуспидальной регургитации. Итак, сегодня мы знаем, что трикуспидальная регургитация (ТР) больше не является доброкачественной. И еще вот что интересно. У пациентов с функциональной митральной регургитацией типичные симптомы могут отсутствовать. Вы ожидаете, что у этих пациентов опухнут ноги или будет асцит. Но у многих из этих пациентов ничего этого нет. Они до сих пор имеют статус компенсации. Эти пациенты эуволемичны. У них нет признаков перегруженности. Тем не менее, они одышки. У них усталость. Они плохо себя чувствуют. Завтра я буду оперировать даму для этого. Например, у нее очень тонкие ноги. У нее никогда в жизни не было опухших ног. Она принимает немного мочегонных, но она в порядке. Но ее правый желудочек становится все больше и больше. Сейчас он расширен. И теперь это определенное показание к операции на трехстворчатом клапане по рекомендациям. У нее только усталость как симптом. Этой женщине мы сделали правостороннюю катетеризацию сердца. Мы знаем, почему у нее усталость, потому что у нее сердечный индекс в покое 1,4. Вот что происходит у этих пациентов. Сердечный выброс снижен, они еще могут увеличить сердечный выброс при физической нагрузке. Но они всегда чувствуют усталость, потому что их сердце замедляется. Таким образом, есть много таких пациентов с очень тонкими признаками дисфункции, которые, вероятно, недооцениваются. Так у пациентов с трикуспидальной регургитацией симптомы недооцениваются. Но у этих больных со временем развивается органная недостаточность, и тогда их становится практически невозможно лечить. Таким образом, трехстворчатый клапан больше не является забытым клапаном. Но это плохо изученный сердечный клапан. Мы все еще учимся, и с каждым днем ​​мы узнаем все больше. То, что мы видим, очень интересно. Во-первых, вы сказали, что очень мало пациентов с трикуспидальной регургитацией оперируют. Тогда вы должны спросить, почему? Есть две причины, в основном. Одна из причин заключается в том, что существует распространенное мнение, что операция по поводу изолированной регургитации трикуспидального клапана представляет собой процедуру высокого риска с общей смертностью 8%. Это то, что вы видите сегодня почти в каждом реестре CTS.Смертность может достигать 50% у некоторых пациентов. Но смертность также может быть нулевой у тех пациентов, у которых процедура лечения трикуспидальной регургитации проводится на ранней стадии. Это как у пациента, которого я буду оперировать завтра. У нее есть риск, предсказанный свободным счетом, который является одним из последних результатов, ноль. У нее нулевой риск процедуры лечения трикуспидальной регургитации. Надеюсь, я останусь в рамках этого профиля риска.

Теперь другая причина, помимо заблуждения, что трикуспидальная хирургия связана с высоким риском, это правда, но только для тех, у кого отказали органы. Другая проблема заключается в том, что люди считают трикуспидальную регургитацию доброкачественной патологией. А если нет симптомов правожелудочковой недостаточности, то лечить таких больных не следует. Потом все ждут почечной дисфункции, у больных печеночной дисфункции, выраженной одышки, отеков ног, явных признаков правожелудочковой недостаточности. Этих пациентов уже слишком поздно лечить. Мы не должны ждать такого рода симптома. По этой причине у нас очень мало пациентов с функциональной трикуспидальной регургитацией. Потому что вы ждете, пока пациенты не преодолеют порог органной недостаточности. И тогда вы оперируете, когда больной уже слишком поздно. И тогда риск операции выходит за пределы 20%. И именно поэтому, в конце концов, мы не видели много пациентов для хирургического лечения трикуспидальной регургитации. Однако очень интересно то, что у нас довольно загруженная практика вмешательств при регургитации трикуспидального клапана. Итак, это эндоваскулярные процедуры. И поэтому люди начинают наблюдать за этими пациентами и начинают думать о менее инвазивных и более безопасных процедурах. Таким образом, теперь мы получаем пациентов с заболеванием трехстворчатого клапана раньше. И это увеличивает число потенциальных хирургических кандидатов. Сейчас мы видим гораздо больше. Вы увидите, я могу предсказать увеличение частоты вмешательств при заболеваниях трикуспидального клапана в мире в целом из-за появления новых процедур, потому что теперь есть понимание того, что недостаточность трикуспидального клапана имеет такое же сильное прогностическое значение, как и недостаточность митрального клапана.

Есть ли увеличение частоты недостаточности трехстворчатого клапана, которое вы наблюдаете у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ), потенциально поддающихся хирургическому лечению?

Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса, безусловно, одно из тех заболеваний, при которых можно наблюдать изолированную трикуспидальную регургитацию. У этих пациентов есть проблемы с диастолой. Обычно это гипертония, очень часто у них мерцательная аритмия. Так что это типичные пациенты. Они женские. Итак, все эти типичные состояния те же, что и при изолированной трикуспидальной регургитации. Так что да, есть потенциальная роль этих процедур, указанных в этой области (сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса). Очень близко к этой сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса у вас низкопотоковый низкоградиентный аортальный стеноз. Я думаю, что может быть много пациентов с тяжелой трикуспидальной регургитацией при этих заболеваниях. Таким образом, в каждой ситуации, когда у вас низкий кровоток, вы должны проверить трикуспидальный сердечный клапан, потому что трикуспидальный сердечный клапан может быть причиной снижения сердечного выброса. Потому что правая сторона сердца может переносить низкий сердечный выброс, и пациенты могут быть бессимптомными. Это отличается от левой стороны сердца, где, если у вас есть момент, когда у вас очень низкий сердечный выброс, у вас разовьется отек легких. Этого не происходит при правосторонней сердечной недостаточности у пациентов с трикуспидальной регургитацией.