Ведущий эксперт в области лечения заболеваний трикуспидального клапана, доктор медицинских наук Франческо Майзано, рассказывает о современных подходах к терапии. Он подробно разбирает критерии отбора пациентов для таких процедур, как MitraClip, Pascal и Cardioband. Доктор Майзано анализирует сложности хирургического и транскатетерного восстановления по сравнению с заменой клапана, подчёркивая ключевую роль диагностической визуализации в выборе оптимальной тактики. Также он представляет новую международную рабочую группу, созданную для совершенствования помощи пациентам с патологией трикуспидального клапана.
Современные методы лечения трикуспидальной регургитации
Перейти к разделу
- Обзор заболеваний трикуспидального клапана
- Хирургические методы лечения
- Транскатетерные методы ремонта
- Протезирование трикуспидального клапана
- Критерии отбора пациентов
- Перспективы лечения трикуспидального клапана
- Полная расшифровка
Обзор заболеваний трикуспидального клапана
Трикуспидальная регургитация — серьёзное нарушение работы клапанного аппарата сердца. По словам доктора медицинских наук Франческо Майзано, она часто развивается после инфаркта миокарда или у пациентов с сердечной недостаточностью. Ещё одной распространённой причиной является лёгочная гипертензия. Этой патологией также часто страдают пожилые пациенты.
Заболевание характеризуется несостоятельностью клапана, что приводит к обратному току крови. Это может вызвать правожелудочковую недостаточность и выраженные симптомы, такие как утомляемость и отёки. Доктор медицинских наук Антон Титов обсуждает с доктором Франческо Майзано сложности диагностики. Точная визуализация крайне важна для оценки тяжести и механизма регургитации.
Хирургические методы лечения
Открытая кардиохирургия остаётся золотым стандартом лечения заболеваний трикуспидального клапана. Доктор медицинских наук Франческо Майзано поясняет, что в высокоспециализированных центрах часто применяют малоинвазивный подход. Операцию обычно выполняют на бьющемся сердце через мини-доступ. Хирурги могут провести ремонт или протезирование повреждённого трикуспидального клапана.
Аннулопластика — наиболее распространённая хирургическая техника ремонта. Доктор Франческо Майзано отмечает, что её проводят почти 90% оперируемых пациентов. Метод предполагает установку кольца для ремоделирования и укрепления расширенного клапанного кольца. В сложных случаях могут применяться дополнительные методики, такие как клеверная пластика или аугментация створок.
Транскатетерные методы ремонта
Транскатетерные методы предлагают менее инвазивные варианты для пациентов высокого риска. Доктор медицинских наук Франческо Майзано выделяет два устройства с маркировкой CE: MitraClip и Pascal. Эти системы выполняют транскатетерный крае-к-краю ремонт (ТККР) трикуспидального клапана. Устройство Cardioband предоставляет возможность транскатетерной аннулопластики.
Доктор Майзано предупреждает, что большинство других транскатетерных устройств пока находятся на стадии исследований. Разрабатывается более 30 различных устройств для лечения трикуспидальной регургитации. Ни одно ещё не достигло необходимого уровня клинических доказательств для широкого применения. Доктор медицинских наук Франческо Майзано подчёркивает, что эти процедуры сильно зависят от современной визуализационной навигации.
Протезирование трикуспидального клапана
Протезирование трикуспидального клапана необходимо, когда ремонт невозможен. Доктор медицинских наук Франческо Майзано обсуждает сложный выбор между биопротезами и механическими клапанами. Механические клапаны несут более высокий риск тромбоза в правых отделах сердца. Протезирование также осложняет будущую имплантацию кардиостимулятора при необходимости.
Протезирование показано при значительном ограничении подвижности створок (тендеринге). Доктор медицинских наук Франческо Майзано поясняет, что в таких случаях одна аннулопластика часто неэффективна. Решение должно учитывать потенциальный дисбаланс постнагрузки после протезирования. Как хирургические, так и появляющиеся транскатетерные варианты протезирования доступны для отобранных пациентов.
Критерии отбора пациентов
Правильный отбор пациентов критически важен для успешного лечения трикуспидального клапана. Доктор медицинских наук Франческо Майзано предлагает простую схему принятия решений. Выбор лечения зависит от того, вызвана ли регургитация расширением кольца или ограничением подвижности створок. Аннулопластика наиболее эффективна при изолированном расширении кольца без тендеринга.
Пациентам с выраженным ограничением подвижности створок требуются иные подходы. Доктор Майзано рекомендует либо крае-к-краю ремонт, либо протезирование клапана в таких случаях. Этиология регургитации также влияет на выбор лечения. Вторичная регургитация вследствие лёгочной гипертензии часто плохо поддаётся одной только аннулопластике.
Перспективы лечения трикуспидального клапана
Лечение трикуспидального клапана быстро развивается благодаря международному сотрудничеству. Доктор медицинских наук Франческо Майзано возглавляет PCR Tricuspid Focus Group вместе с доктором Фабьеном Празом. Эта рабочая группа объединяет около 70 экспертов из Европы и США. Они регулярно встречаются для разработки оптимальных практик отбора пациентов и выбора процедур.
Доктор Майзано считает, что область продолжит развиваться в ближайшие годы. Стандартизированные подходы сделают эти методы лечения безопаснее и доступнее. Доктор медицинских наук Франческо Майзано подчёркивает, что заболевания трикуспидального клапана требуют высоко индивидуализированных планов лечения. Доктор медицинских наук Антон Титов завершает обсуждение, отмечая важность этих продолжающихся исследований.
Полная расшифровка
Доктор медицинских наук Антон Титов: Диагностика и методы лечения трикуспидальной регургитации значительно улучшились в последнее время. Трикуспидальная недостаточность возникает после инфарктов, при сердечной недостаточности и лёгочной гипертензии. Трикуспидальная регургитация также часто встречается у пожилых пациентов. Вы являетесь ведущим хирургом в области ремонта митрального и трикуспидального клапанов с использованием открытой хирургии и эндоваскулярных техник. Какие существуют варианты лечения заболеваний трикуспидального клапана сегодня?
Доктор медицинских наук Франческо Майзано: Лечение заболеваний трикуспидального клапана предлагает множество потенциальных вариантов. Безусловно, начиная с открытой кардиохирургии, мы можем лечить почти всех пациентов малоинвазивно. Операция может быть выполнена как у ранее оперированных, так и у неоперированных пациентов. Я считаю, что почти каждый высокоспециализированный центр предложит менее инвазивный подход.
Обычно это выполняется на бьющемся сердце через небольшой разрез. Можно заменить или отремонтировать трикуспидальный клапан. При протезировании всегда сложно выбирать между биопротезом и механическим протезом, поскольку риск тромбоза в правых отделах всегда несколько выше. Существует ещё одна проблема с имплантацией трикуспидальных клапанов.
Вы ограничены в возможности имплантации кардиостимулятора в будущем. Поэтому золотым стандартом остаётся аннулопластика и ремонт трикуспидального клапана. Но мы знаем, что некоторые пациенты не отвечают на аннулопластику из-за геометрических изменений правого желудочка. Поэтому у этих пациентов приходится прибегать к протезированию трикуспидального клапана.
Что касается ремонта, почти 90% пациентов лечатся только аннулопластикой. Небольшой процент пациентов получает дополнительное лечение помимо аннулопластики. Это может быть крае-к-краю ремонт трикуспидального клапана. Он называется клеверной техникой. Другой метод — аугментация створок.
Это две наиболее часто используемые техники ремонта трикуспидального клапана в дополнение к аннулопластике. Но я бы сказал, что во многих случаях, если хирург предвидит отсутствие эффекта от аннулопластики, порог для перехода к протезированию низкий.
Теперь, когда мы переходим к транскатетерным методам лечения трикуспидальной регургитации, у нас есть множество вариантов. Большинство из них всё ещё находятся на ранней стадии исследований. Очень мало процедур имеют маркировку CE.
А именно, у нас есть транскатетерный крае-к-краю ремонт с MitraClip и Pascal. И у нас есть аннулопластика с Cardioband. Это всё, что доступно на сегодня. Существует также другая линия устройств, но она больше не применяется на практике. Остальные методы транскатетерного ремонта трикуспидального клапана доступны только в рамках исследовательских проектов.
Мы выполнили несколько протезирований трикуспидального клапана. Мы можем применять различные подходы к аннулопластике. Мы также выполняли нестандартные процедуры при пролапсе трикуспидального клапана. Существуют, я думаю, более 30 различных устройств для лечения трикуспидальной регургитации.
И ни одно из них действительно не достигло чисел, необходимых для получения маркировки CE. С другой стороны, ни одно не стало реальной альтернативой крае-к-краю ремонту и аннулопластике, которые сейчас доступны для трикуспидального клапана. Это многое значит.
Это означает, что лечение трикуспидальной регургитации остаётся сложной процедурой. Она сильно зависит от диагностической визуализации, и все эти решения трудно адаптировать к различным подкатегориям заболеваний трикуспидального клапана.
Поэтому повторюсь: если у вас атриогенная трикуспидальная регургитация с минимальным ограничением подвижности, вы можете рассматривать аннулопластику. Трикуспидальная регургитация в условиях атриогенной недостаточности может лечиться аннулопластикой. Но если это вторичная трикуспидальная регургитация вследствие лёгочной гипертензии, аннулопластика может не сработать, потому что створки утолщены.
Поэтому в этих случаях нужно думать о крае-к-краю ремонте трикуспидального клапана или комбинации крае-к-краю ремонта с аннулопластикой. Или нам нужно рассматривать прямое протезирование трикуспидального клапана. Но тогда при протезировании необходимо учитывать вопрос дисбаланса постнагрузки.
Так что принятие решений при лечении трикуспидальной регургитации очень сложно. Мы создали рабочую группу по лечению трикуспидального клапана почти год назад. Я руковожу этой рабочей группой вместе с доктором Фабьеном Празом из Берна.
Рабочая группа называется PCR Tricuspid focus group. Она включает около 70 экспертов, в основном из Европы. У нас также есть некоторые коллеги из США. Мы встречаемся довольно часто, чтобы обсудить все эти аспекты и попытаться понять, какое решение лучше для каждой категории заболеваний трикуспидального клапана.
Что делать, как отбирать лучших пациентов для аннулопластики, для крае-к-краю ремонта и для протезирования трикуспидального клапана. И мы всё ещё учимся. Потребуется ещё несколько лет, прежде чем эти технологии станут широко доступны, достаточно безопасны и будут выполняться в каждой больнице мира.
Доктор медицинских наук Антон Титов: Итак, отбор пациентов явно очень важен для ремонта или протезирования трикуспидального клапана как открытой хирургией, так и транскатетерными методами. Каковы широкие категории пациентов для лечения трикуспидального клапана? Что помогает вам выбрать подходящую процедуру для соответствующего пациента?
Доктор медицинских наук Франческо Майзано: Мы считаем, что это очень просто. Давайте разберём. Это сложный вопрос, но мы делаем его очень простым. Есть два условия, которые создают несостоятельный клапан. Либо это кольцо, которое расширено, так что створки оттянуты. Либо это желудочек, который расширен, и створки клапана оттянуты вниз.
Сочетание этих двух характеристик определяет выбор лечения. В случае расширения кольца аннулопластика — лучшее решение. В случае ограничения подвижности створок аннулопластика не сработает. Поэтому нужно рассматривать либо транскатетерный крае-к-краю ремонт, либо протезирование трикуспидального клапана.
И это применимо и к хирургическим операциям. Если есть ограничение подвижности створок, вы будете заменять трикуспидальный клапан. Если трикуспидальный клапан не оттянут, вы можете установить аннулопластическое кольцо, и обычно это работает.