Добавление измерений бляшки сонной артерии к шкале риска Фрамингема: лучший способ предсказать инфаркты и инсульты?

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: почему важна оценка риска
• Методы исследования: как проводилось изучение
• Основные результаты: как переклассификация изменила статус риска
• Клинические последствия: что это означает для пациентов
• Ограничения: чего не смогла доказать эта работа
• Рекомендации: что могут сделать пациенты
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Добавление площади бляшки сонной артерии к шкале Фрамингема привело к переклассификации 36% из 2035 пациентов — 24,1% в сторону более высокого риска, 13,6% — в сторону более низкого.
• Среди пациентов со средним риском 56,3% были переведены в группу высокого риска при учете площади бляшки.
• Площадь бляшки сонной артерии измеряется с помощью ультразвука, процедура неинвазивна, недорога и не связана с облучением.
• Переклассификация пациентов может привести к более интенсивной профилактической терапии, однако для подтверждения эффективности необходимы проспективные исследования.
• В исследование не включались пациенты с очень низким риском и лица с предшествующими сердечно-сосудистыми событиями, поэтому результаты могут относиться не ко всем.

Введение: почему важна оценка риска

Сердечно-сосудистое заболевание — группа нарушений, поражающих сердце и кровеносные сосуды, — остается ведущей причиной смертности и инвалидности во всем мире, хотя в значительной степени предотвратимо. Риск развития этих проблем резко возрастает с возрастом, однако существующие инструменты для прогнозирования инфарктов и инсультов далеки от совершенства. Две наиболее распространенные системы оценки риска, шкала риска Фрамингема и европейская система SCORE, часто ошибочно классифицируют пациентов. Некоторые люди с действительно высоким риском получают статус низкого риска и остаются без лечения; другие с низким риском получают статус высокого риска и назначают ненужные лекарства.

Эта неточность может быть вызвана простым упущением: эти шкалы игнорируют сам процесс заболевания. Атеросклероз — медленное, бессимптомное накопление жировых бляшек внутри стенок артерий — развивается в течение десятилетий до появления каких-либо симптомов. В этот длительный «доклинический» период существует возможность для раннего выявления и персонализированной профилактики, однако стандартные шкалы риска не используют эту возможность. Врачи по сути предсказывают будущие повреждения, не обращая внимания на уже имеющиеся.

Новые подходы, такие как генетическое тестирование или новые биомаркеры крови, пока не доказали своей полезности для повседневного прогнозирования риска. Однако хорошо зарекомендовавший себя неинвазивный метод ультразвукового исследования позволяет измерить общую площадь бляшек сонных артерий (ОПБ) — сумму всех атеросклеротических бляшек в сонных артериях шеи. Недавний метаанализ (исследование, объединяющее результаты многих предыдущих исследований) показал, что ОПБ является более сильным предиктором сердечно-сосудистых событий, чем более широко используемая толщина комплекса интима-медиа сонных артерий (ТИМС), которая измеряет только толщину двух внутренних слоев артерии. В сопроводительной редакционной статье объясняется, почему ОПБ более полезна, чем ТИМС, для оценки эффективности терапии.

Поэтому авторы этого исследования задали практический вопрос: если мы объединим традиционную шкалу риска Фрамингема с измеренной площадью бляшек сонных артерий, используя статистический метод, называемый апостериорной вероятностью (post-test probability), получим ли мы более точную картину истинного риска пациента? Их целью было выяснить, может ли этот комбинированный подход переклассифицировать пациентов — особенно тех, кто находится в средней зоне «умеренного» риска — в категории, которые лучше соответствуют их фактической вероятности возникновения сердечно-сосудистого события, и тем самым направлять решения о лечении.

Методы исследования: как проводилось исследование

Это было описательное поперечное исследование, что означает, что исследователи наблюдали группу пациентов в один момент времени, а не прослеживали их в динамике. Исследование проводилось в условиях первичной медико-санитарной помощи в Аргентине и включало 2035 взрослых в возрасте от 22 до 90 лет без истории сердечно-сосудистых событий.

Всех пациентов направляли их врачи в программу профилактики атеросклероза LifeQualityA, управляемую компанией Blossom DMO Argentina. Каждый участник подписал информированное согласие, и исследование было одобрено этическим комитетом Blossom DMO Argentina. Исследователи исключили тех, кто сообщал о перенесенном инфаркте миокарда, коронарной или периферической реваскуляризации (процедуре по восстановлению кровотока), или любых текущих симптомах, указывающих на стенокардию, таких как боль в груди, давление в груди или стеснение в груди. Также были исключены люди с историей инсульта или хронической почечной недостаточности. Кроме того, в исследование включались только пациенты, у которых показатель по шкале Фрамингема превышал 6%, поскольку авторы хотели сосредоточиться на людях, для которых переклассификация может изменить терапию — пациентам с очень низким риском статины все равно не показаны. Еще 46 пациентов были исключены из-за морбидного ожирения, которое делало невозможным получение точных ультразвуковых изображений их сонных артерий.

Каждый участник предоставил подробную информацию о своей демографии, медицинской истории, приеме лекарств, текущих симптомах и физической активности в свободное время. Курение определялось как текущее или бывшее курение. Гиперхолестеринемия (высокий уровень холестерина) определялась как самостоятельное сообщение о высоком уровне общего холестерина, высоком уровне ЛПНП («плохого» холестерина), низком уровне ЛПВП («хорошего» холестерина), высоком уровне триглицеридов или текущем приеме препаратов, снижающих уровень липидов. Сахарный диабет определялся приемом пероральных гипогликемических средств, сенсибилизаторов инсулина или подкожного инсулина. Артериальная гипертензия (высокое артериальное давление) определялась сообщенной историей этого состояния или текущим приемом антигипертензивных препаратов. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался на основе роста и веса.

Расчет шкалы риска Фрамингема

Исследователи использовали половозрастные уравнения риска Фрамингема для прогнозирования 10-летнего риска инфаркта миокарда (инфаркта) или смерти от сердечно-сосудистого заболевания. Они использовали версию, основанную на индексе массы тела, а не на лабораторных результатах холестерина, поскольку эта более простая версия является более рентабельной и удобной для врачей первичного звена в повседневной практике.

Артериальное давление измерялось три раза в положении сидя после 5 минут отдыха с помощью тонометра OMRON Hem 705, и для анализа использовалось среднее значение трех измерений. На основе расчета по Фрамингему пациенты были разделены на три группы риска:

• Низкий риск: 10-летний риск 10% или менее
• Промежуточный риск: риск от 10% до 20%
• Высокий риск: более 20% риска

Измерение площади бляшек сонных артерий

Общая площадь бляшек сонных артерий измерялась с помощью высокоразрешающего дуплексного ультразвукового сканера в соответствии с ранее установленным протоколом. Бляшка определялась как локальное утолщение внутреннего слоя (интимы) артерии толщиной более 1 мм. Техник осматривал правые и левые общие, внутренние и наружные сонные артерии, выявляя каждую видимую бляшку. Для каждой бляшки изображение замораживалось и увеличивалось, а оператор обводил контур бляшки курсором на экране. Сумма площадей поперечного сечения всех обнаруженных бляшек между ключицей (ключицей) и углом челюсти принималась за общую площадь бляшек.

Поскольку исследование в Тромсё — крупное норвежское популяционное исследование — измеряло бляшки только с одной стороны шеи, исследователи разделили общую площадь бляшек на 2, чтобы сделать свои результаты сопоставимыми с данными прогнозирования риска этого исследования. Это скорректированное значение использовалось в апостериорном анализе.

Ультразвуковые измерения отличались высокой воспроизводимостью. Внутринаблюдательная надежность (получает ли один и тот же техник одинаковый результат при повторном измерении) была отличной, с внутриклассовым коэффициентом корреляции 0,94. Для проверки обобщаемости результатов на разных аппаратах и у разных техников группа ранее провела отдельное исследование, в котором 25 пациентов измерялись с интервалом в неделю двумя техниками с использованием двух разных ультразвуковых аппаратов. Старший техник, имевший 8 лет опыта и выполнивший все измерения для данного исследования, использовал новый высокоразрешающий сканер TL HDI 5000; младший техник с 1 годом опыта использовал более старый сканер ATL Mark 9. Межнаблюдательная надежность составила 0,85, при этом старший техник систематически измерял больше бляшек с помощью аппарата с более высоким разрешением.

Объединение двух мер риска

Для каждого пациента исследователи рассчитали апостериорную вероятность сердечно-сосудистого события (Ptp-TPA), объединив шкалу риска Фрамингема с общей площадью бляшек, используя формулу Байеса и калькулятор риска, разработанный Романенсом и коллегами (доступный по адресу http://www.scopri.ch/posttestcalculators1.html). Эта апостериорная вероятность использовалась в качестве маркера-суррогата для комбинированного исхода фатального инфаркта миокарда и инсульта.

Для сравнения двух методов исследователи рассчитали коэффициент корреляции Пирсона. Затем они разделили риск на три категории – низкий (<10%), умеренный (10,1–20%) и высокий (>20%) – и использовали коэффициент каппа (k) для оценки степени согласия между двумя методами. Уровень значимости p < 0,05 был установлен для всех статистических тестов.

Ключевые выводы: Как переклассификация изменила статус риска

Популяция исследования представляла собой выборку среднего возраста с относительно высоким риском. Средний возраст составил 59 ± 0,2 года (общее стандартное отклонение также указано в таблице как 59 ± 0,3), и 57% составили мужчины. В общей выборке у 35,1% была артериальная гипертензия, у 26,9% — гиперхолестеринемия, а у 14,3% — сахарный диабет. Значимых различий между мужчинами и женщинами в распространенности курения или использовании антигипертензивной терапии не выявлено.

В таблице ниже приведены характеристики популяции исследования с разбивкой по полу:

• Женщины (n = 860): средний возраст 63 ± 0,4 года; у 24,5% была гиперхолестеринемия; у 32,5% — артериальная гипертензия; у 13,2% — сахарный диабет; средняя площадь тромботической предрасположенности (TPA) 48,4 ± 1,8 мм²; средний балл риска по Фрамингему 17,7% ± 0,3%.
• Мужчины (n = 1175): средний возраст 56 ± 0,3 года; у 29,3% была гиперхолестеринемия; у 37,9% — артериальная гипертензия; у 15,5% — сахарный диабет; средняя площадь тромботической предрасположенности (TPA) 58,1 ± 2,1 мм²; средний балл риска по Фрамингему 21,3% ± 0,3%.
• Всего (n = 2035): средний возраст 59 ± 0,3 года; у 26,9% — гиперхолестеринемия; у 35,1% — артериальная гипертензия; у 14,3% — сахарный диабет; средняя площадь тромботической предрасположенности (TPA) 54,1 ± 1,4 мм²; средний балл риска по Фрамингему 19,8% ± 0,2%.

При первоначальной классификации пациентов только по баллу риска по Фрамингему 20,1% имели низкий риск, 28,5% — умеренный риск, а 51,5% — высокий риск. Характеристики этих групп были следующими:

• Группа с низким риском (20,1%): средний возраст 48 ± 1 год, средняя площадь тромботической предрасположенности (TPA) 16,6 ± 1,1 мм².
• Группа с умеренным риском (28,5%): средний возраст 56 ± 1 год, средняя площадь тромботической предрасположенности (TPA) 33,0 ± 1,5 мм².
• Группа с высоким риском (51,5%): средний возраст 65 ± 1 год, средняя площадь тромботической предрасположенности (TPA) 80,4 ± 2,4 мм².

Как и ожидалось, балл риска по Фрамингему возрастал с возрастом (r = 0,87) и с увеличением числа факторов риска (r = 0,78).

Переклассификация после добавления площади бляшки

При использовании посттестовой вероятности, объединяющей балл по Фрамингему и общую площадь бляшек (Ptp-TPA), картина кардинально изменилась. В целом 768 пациентов (36% от общей выборки) были пересчитаны в новую категорию риска. Примечательно, что 491 пациент (24,1%) перешел в категорию более высокого риска, тогда как 277 пациентов (13,6%) были переклассифицированы в категорию более низкого риска. Индекс каппа составил 0,360 (SE k = 0,16, p < 0,05), что указывает лишь на удовлетворительное до умеренного согласия между двумя методами.

После переклассификации распределение категорий риска было следующим:

• Низкий риск: 19,3% (снижение с 20,1%)
• Умеренный риск: 18,9% (снижение с 28,5%)
• Высокий риск: 61,8% (увеличение с 51,5%)

Фактическое количество пациентов в каждой категории до и после переклассификации показано ниже:

• Категории по Фрамингему: низкий 409, умеренный 581, высокий 1 045
• Посттестовые категории: низкий 393, умеренный 384, высокий 1 258

Перекрестная таблица двух методов показывает, как пациенты перемещались между категориями:

Из 409 пациентов, классифицированных по шкале Фрамингем как имеющие низкий риск, 245 сохранили низкий риск, 130 перешли в категорию умеренного риска, а 34 — в категорию высокого риска. Из 581 пациента с умеренным риском по Фрамингему 129 были переведены в группу низкого риска, 125 сохранили умеренный риск, а 327 перешли в группу высокого риска. Из 1045 пациентов с высоким риском по Фрамингему 19 перешли в группу низкого риска, 129 — в группу умеренного риска, а 897 сохранили высокий риск. Это означает, что наибольшие изменения произошли среди пациентов с умеренным риском: 56,3% этой группы (327 из 581) были переведены в категорию высокого риска при учете площади бляшек.

Общий коэффициент корреляции Пирсона между двумя методами составил 0,813 (p < 0,0001). Хотя это указывает на сильную положительную связь, это также означает, что риск не коррелировал идеально у небольшой доли пациентов — именно той группы, где переклассификация имеет наибольшее значение.

Клинические последствия: что это значит для пациентов

Авторы отмечают, что их результаты свидетельствуют о том, что включение доклинического атеросклероза (бессимптомного накопления бляшек) в оценку риска может помочь более точно предсказывать сердечно-сосудистые события и выявлять пациентов, которые получат наибольшую пользу от интенсивной профилактической терапии.

Шкала риска Фрамингем является одним из наиболее проверенных и широко используемых инструментов прогнозирования в медицине. Она была разработана в 1998 году с использованием надежных методов и предназначалась для оценки риска ишемической болезни сердца у мужчин и женщин без предшествующих заболеваний сердца. Однако она имеет важные ограничения. В частности, шкала риска Фрамингем не учитывает многие факторы, способствующие развитию атеросклероза, такие как малоподвижный образ жизни, высокий уровень триглицеридов, повышенный уровень Лп(а) (тип частиц холестерина), мелкие частицы ЛПНП или семейный анамнез. Как показал исследование Спенса (одного из текущих авторов), высокий балл по Фрамингему выявил лишь 32% пациентов, у которых действительно произошли сердечно-сосудистые события, тогда как 77% событий occurred среди пациентов из верхней четверти по общей площади бляшек. Иными словами, измерение площади бляшек было гораздо лучшим «универсальным» предиктором будущих событий, чем традиционная шкала.

Исследование также подчеркивает ограничения текущих методов лечения. Как отмечают авторы, практически все положительные рандомизированные испытания профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов высокого риска показывают снижение относительного риска в диапазоне от 9% до 30%. Это означает, что 70–80% событий не предотвращаются даже наилучшими рекомендациями. В исследовании STENO-2 интенсивное многофакторное вмешательство у пациентов с диабетом предотвратило лишь 50% сердечно-сосудистых событий за 14 лет наблюдения. В реальной клинической практике результаты часто оказываются еще хуже. Авторы утверждают, что если мы сможем выявлять пациентов высокого риска раньше — до того, как у них произойдет событие, — мы сможем применять терапию более эффективно и потенциально предотвращать больше событий, которые ускользают от внимания.

Сравнение с другими тестами на атеросклероз

В исследовании также рассматриваются другие методы измерения доклинического атеросклероза, подчеркивающие преимущества общей площади бляшек по сравнению с этими альтернативами.

• Оценка коронарного кальция (CAC): Этот метод использует компьютерную томографию без контраста (вид рентгеновского сканирования) для измерения накопления кальция в сосудах сердца. Оценка CAC имеет доказанную ценность и улучшает прогноз при добавлении к шкале риска Фрамингем, как показано в исследовании MESA, исследовании Хайнца Никсдорфа Recall и Роттердамском исследовании. Однако основные ограничения — это воздействие радиации и стоимость.
• Толщина комплекса интима-медиа сонных артерий (CIMT): Это измерение в В-режиме ультразвукового исследования требует специальной технической экспертизы. Хотя оно добавляет некоторую дополнительную прогностическую информацию, сравнительные исследования показали, что оценка CAC обеспечивает большее улучшение прогнозирования риска, чем CIMT. Общая площадь бляшек, напротив, проще в измерении и показала себя более сильным предиктором.
• Лодыжечно-плечевой индекс (ABI): Значение ABI ниже 0,9 указывает на заболевание периферических артерий (закупорку артерий ног, вызванную атеросклерозом) и несет высокий риск других сердечно-сосудистых событий. Однако это косвенный показатель, который не позволяет определить, работает ли лечение.

Напротив, общая площадь бляшек является неинвазивным методом, высоко воспроизводимым, требует минимальной подготовки, не является дорогостоящим, выявляет как кальцинированные, так и некальцинированные бляшки с аксиальным разрешением менее 0,1 мм и может использоваться для руководства лечением и мониторинга уменьшения бляшек.

Конкретный пример из исследования

Авторы приводят яркий пример, иллюстрирующий клиническое значение комбинированного подхода. Рассмотрим «г-жу CEB», 57-летнюю женщину без артериальной гипертензии и без диабета. У нее систолическое артериальное давление 116 мм рт. ст., небольшая площадь сонной бляшки 20 мм² и индекс массы тела 22,73 кг/м². Ее балл по шкале Фрамингем составляет 8,99%, что помещает ее в категорию низкого риска, с «сосудистым возрастом» 66 лет — но этот балл напрямую не оценивает состояние ее сосудистого дерева. Основываясь только на шкале Фрамингем, ей, вероятно, дадут лишь общие рекомендации по образу жизни: сердечную диету, физическую активность и отказ от курения (если применимо), а также нефармакологическое управление факторами риска.

Однако, когда общая площадь бляшек комбинируется со шкалой Фрамингем, ее посттестовая вероятность возрастает до 23%. Это переклассифицирует ее из группы низкого риска в группу высокого риска, что означает, что ей теперь предложат интенсивное лечение — обычно терапию статинами и, возможно, другими препаратами — вместо только рекомендаций по образу жизни. Этот пример показывает, как посттестовая процедура предоставляет врачам метод выявления раннего сосудистого заболевания и соответствующего лечения пациентов до того, как у них когда-либо произойдет инфаркт или инсульт.

Почему это срочно

Авторы отмечают, что менее 15% пациентов, госпитализированных с первым атеросклеротическим событием, уже принимают профилактическую липидснижающую терапию до поступления в больницу, и большинство из них получали лечение лишь несколько лет. Они также ссылаются на недавние отчеты, подчеркивающие важность оптимальной антиагрегантной терапии для снижения как первичных, так и рецидивирующих инсультов, а также оптимальных доз статина. Если пациентов, обреченных на симптоматическое заболевание, можно выявить и лечить раньше — с использованием комбинации биомаркеров и неинвазивной визуализации — профилактика сердечно-сосудистых событий, вероятно, будет гораздо более успешной.

Ограничения: что это исследование не смогло доказать

Это исследование имеет несколько важных ограничений, которые следует иметь в виду пациентам и клиницистам.

Во-первых, это исследование с поперечным срезом, что означает, что все измерения проводились в один момент времени. Исследователи не могут подтвердить, что переклассификация действительно предсказывает будущие события; для этого потребовалось бы проспективное исследование, в котором пациенты наблюдаются в течение нескольких лет, чтобы увидеть, у кого действительно случится инфаркт или инсульт. Авторы явно указывают, что для подтверждения их выводов необходимо проспективное исследование.

Во-вторых, в исследование были включены только пациенты с показателем шкалы Фрамингема более 6%, набранные из центра первичной профилактики в Аргентине. Пациенты с очень низким риском были исключены, поэтому результаты могут не применяться к людям с очень низким исходным риском. Выводы также могут быть неприменимы к другим странам или к условиям вторичной профилактики (пациентам, у которых уже было сердечно-сосудистое событие).

В-третьих, исследование опиралось на самоотчеты о медицинской истории таких состояний, как артериальная гипертензия, диабет и гиперхолестеринемия, что могло внести некоторые неточности. Артериальное давление измерялось, но другие липиды не измерялись напрямую в основном анализе.

В-четвертых, межэкспертная надежность измерения площади бляшки составила 0,85 — это хороший, но не идеальный показатель, и старший технолог систематически измерял больше бляшек. Это отражает реальную ситуацию: точность ультразвуковых измерений зависит от квалификации оператора и качества аппарата. Однако тот факт, что измерения старшего технолога проводились с использованием сканера высокого разрешения, свидетельствует о том, что в руках эксперта этот метод надежен.

Наконец, индекс каппы 0,360 указывает лишь на удовлетворительное до умеренного согласия между двумя методами. Это ожидаемо — вся суть исследования заключается в том, что методы расходятся, — но это также означает, что значительная доля пациентов (13,6%) была переведена в категорию более низкого риска. Непонятно, правильны ли эти понижения. Возможно, у некоторых пациентов с небольшой площадью бляшки риск действительно ниже, чем предполагает шкала Фрамингема, но также возможно, что низкий показатель площади бляшки может дать ложное чувство безопасности, если ультразвук пропустил уязвимую некальцинированную бляшку. Необходимы дополнительные исследования.

Рекомендации: Что могут сделать пациенты

Основываясь на этом исследовании и более широкой литературе, пациентам и врачам можно рассмотреть следующие шаги:

1. Знайте свой показатель риска по шкале Фрамингема. Попросите врача рассчитать ваш 10-летний риск инфаркта или сердечно-сосудистой смерти с использованием стандартного показателя риска по шкале Фрамингема. Это даст вам базовый показатель для определения вашей категории риска (низкий, умеренный или высокий).
2. Спросите о каротидном УЗИ для измерения общей площади бляшки. Если вы относитесь к группе умеренного риска (10–20% 10-летнего риска) или даже к группе низкого риска, но у вас есть другие опасения, такие как сильная семейная история, спросите, может ли простое неинвазивное каротидное УЗИ для измерения площади бляшки помочь уточнить ваш риск. Это исследование предполагает, что этот тест может переклассифицировать многих пациентов — особенно пациентов с умеренным риском, 56% которых были переведены в группу высокого риска.
3. Не паникуйте, если вас переклассифицировали в группу более высокого риска. Переход от умеренного к высокому риску означает, что теперь рекомендуется более агрессивная профилактика — обычно терапия статинами и, возможно, более интенсивный контроль артериального давления или диабета. Это возможность предотвратить будущее событие, а не приговор неизбежного заболевания.
4. Помните, что образ жизни имеет значение независимо от вашего показателя риска. Авторы исследования сами отмечают, что даже самые эффективные лекарства предотвращают лишь от 9% до 30% сердечно-сосудистых событий в клинических испытаниях. Здоровое питание, регулярная физическая активность, отказ от курения и контроль веса являются основой профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на любом уровне риска.
5. Если вы относитесь к группе высокого риска, обсудите интенсивное лечение с вашим врачом. Текущее исследование показывает, что добавление площади бляшки выявляет гораздо больше пациентов как пациентов с высоким риском, и авторы предполагают, что этим пациентам следует предложить интенсивное профилактическое лечение — включая антиагрегантную терапию и оптимальные дозы статина — для снижения риска как первого, так и повторных событий.

Важно отметить, что это одно исследование с поперечным срезом не доказывает, что переклассификация пациентов на основе площади бляшки улучшает долгосрочные исходы. Авторы призывают к проспективному исследованию для подтверждения их выводов, и на дату публикации такое подтверждение еще не было доступно. Пациентам рекомендуется обсудить потенциальные преимущества и неопределенности измерения бляшки со своим лечащим врачом.

Часто задаваемые вопросы

Что такое общая площадь каротидной бляшки и как она измеряется?

Общая площадь каротидной бляшки — это сумма всех жировых атеросклеротических бляшек, видимых в артериях шеи на УЗИ. Бляшка представляет собой локальное утолщение внутреннего слоя артерии более чем на 1 мм. Техник обводит периметр каждой видимой бляшки, и площади суммируются. Этот неинвазивный тест занимает около 15–30 минут и не требует излучения или контрастного вещества.

Как добавление площади каротидной бляшки к показателю риска по шкале Фрамингема меняет классификацию риска?

В исследовании 2035 взрослых в Аргентине без предшествующего инфаркта или инсульта объединение традиционного показателя Фрамингема с измеренной площадью каротидной бляшки привело к переклассификации 36% пациентов. В частности, 24,1% перешли в категорию более высокого риска, а 13,6% — в категорию более низкого риска. Это означает, что оценочный 10-летний риск инфаркта или сердечно-сосудистой смерти многих пациентов существенно изменился при включении данных о бляшках.

Что произошло с пациентами, изначально отнесенными к группе умеренного риска?

Среди 581 пациента с умеренным риском по Фрамингема (10–20% за 10 лет) 327 — около 56% — были переведены в группу высокого риска при добавлении площади каротидной бляшки. Еще 129 были переведены в группу низкого риска, а 125 остались в группе умеренного риска. Это показывает, что пациенты с умеренным риском являются группой, наиболее склонной к изменению категории, что делает каротидное УЗИ потенциально полезным для уточнения решений о лечении.

Каковы основные ограничения данного исследования?

Это было поперечное исследование, то есть измерения проводились в один момент времени. Оно не доказывает, что переклассификация действительно предотвращает будущие инфаркты или инсульты; авторы призывают к проведению проспективного исследования. В исследовании использовались данные о медицинской истории, предоставленные самими пациентами, касающиеся артериальной гипертензии, сахарного диабета и уровня холестерина. Точность ультразвукового исследования зависит от квалификации оператора — в данном случае коэффициент согласованности между наблюдателями составил 0,85, при этом старший технолог измерял больше бляшек с помощью аппарата более высокого разрешения.

Что мне следует спросить у врача о моем риске инфаркта или инсульта?

Вы можете попросить вашего врача рассчитать ваш фреймингемский показатель риска. Если вы относитесь к группе умеренного риска (риск на 10 лет составляет 10–20%) или у вас есть опасения, такие как сильная семейная история заболевания, спросите, может ли простое неинвазивное ультразвуковое исследование сонных артерий для измерения площади бляшки помочь уточнить вашу оценку риска. Помните, что одно это исследование не доказывает долгосрочную пользу, поэтому обсудите потенциальные преимущества и неопределенности со своим лечащим врачом.

Может ли второе мнение, включающее ультразвуковое исследование сонных артерий на наличие бляшек, изменить лечение моего риска инфаркта и инсульта?

Пациенты с умеренным риском — это те, кто с наибольшей вероятностью будет переклассифицирован при добавлении площади бляшки сонных артерий к фреймингемскому показателю риска. В одном поперечном исследовании 2035 человек без предшествующего инфаркта или инсульта 56,3% пациентов с умеренным риском перешли в группу высокого риска на основе общей площади бляшки, тогда как комбинированный подход повысил категорию риска для 24,1% всей группы. Таким образом, второе мнение, включающее неинвазивное ультразвуковое исследование сонных артерий, может изменить вашу категорию риска и рекомендацию по интенсивной терапии статинами. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения, чтобы помочь вам прояснить оценку вашего риска.

Информация об источнике

Original article: "Adding carotid total plaque area to the Framingham risk score improves cardiovascular risk classification"

Authors: Hernan A. Perez, Nestor Horacio Garcia, John David Spence, Luis J. Armando

Journal: Archives of Medical Science (Arch Med Sci) 2016; 12 (3): 513–520. DOI: 10.5114/aoms.2016.59924

Affiliations: Blossom DMO, Córdoba, Argentina; Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud, Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (INICSA CONICET), Spain; Stroke Prevention and Atherosclerosis Research Centre, Robarts Research Institute, Western University, London, Ontario, Canada.

Submitted: 20 June 2014; Accepted: 15 October 2014.

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых научных исследованиях, опубликованных в указанном журнале. Она написана для того, чтобы помочь пациентам понять методы, результаты и выводы исследования. Исследование было одобрено этическим комитетом Blossom DMO Argentina, и все участники предоставили информированное согласие.