Могут ли физические упражнения помочь пациентам с местнораспространённым раком прямой кишки в период лечения? Обзор исследований, написанный понятным языком

Оглавление

• Основные положения
• Понимание местнораспространённого рака прямой кишки и его лечения
• Почему физические упражнения изучаются как вспомогательное лечение
• Ключевое отличие: лечение рака прямой кишки versus рак ободочной кишки
• Как проводился данный обзор исследований
• Основные выводы: выполнимы ли физические упражнения во время лечения рака?
• Безопасность: физические упражнения хорошо переносились
• Улучшение функциональных показателей и физической формы
• Что помогает пациентам придерживаться программы физических упражнений
• Новые данные: физические упражнения и ответ опухоли на лечение
• Что это означает для пациентов
• Ограничения данного обзора
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные положения

• В рамках 16 рассмотренных исследований не было зарегистрировано серьёзных нежелательных явлений, связанных с физическими упражнениями, а физические упражнения не прерывали проведение химиотерапии или лучевой терапии.
• В одном исследовании с участием 36 пациентов патологический полный ответ был достигнут у 56% пациентов, выполнявших упражнения, по сравнению с 18% в группе обычного ухода, однако исследование было слишком малым, чтобы доказать пользу для лечения рака.
• Выполнение упражнений во время лечения улучшило физическую форму, силу и качество жизни в нескольких небольших исследованиях, а ходьба защитила мышечную массу в подгруппе из 44 пациентов.
• Удовольствие от занятий и мотивационная поддержка помогали пациентам соблюдать режим; легкой усталостью и диареей часто объяснялись барьеры для участия, а уровень выбывания варьировался от 0% до 100%.
• Проконсультируйтесь со своей онкологической командой перед началом занятий; программы в исследованиях обычно включали от 2 до 5 сеансов в неделю продолжительностью около 30–60 минут.

Понимание локально продвинутого рака прямой кишки и его лечения

Рак прямой кишки составляет примерно одну треть всех диагнозов колоректального рака. Он имеет отличные анатомические, биологические особенности и подходы к лечению по сравнению с раком ободочной кишки. Распространенными симптомами в момент постановки диагноза являются ректальное кровотечение, изменение привычек дефекации, боль в животе, снижение аппетита и необъяснимая потеря веса. Без лечения эти симптомы могут привести к серьезным осложнениям, включая летальный исход.

В Англии ежегодно примерно 7486 человек диагностируют рак прямой кишки. Примечательно, что 43% новых случаев приходится на людей в возрасте 75 лет и старше. В то же время исследователи отмечают тревожный рост числа случаев среди взрослых моложе 50 лет. Поскольку прогнозируется существенный рост заболеваемости раком к 2040 году из-за старения населения, понимание наилучших способов ведения таких пациентов становится все более важным.

Локально продвинутый рак прямой кишки (ЛПРК) — рак, проросший через стенку кишки или в ближайшие лимфатические узлы, но не распространившийся на отдаленные органы, — составляет примерно 54% случаев рака прямой кишки. Он создает значительные трудности в лечении, особенно когда опухоли угрожают хирургическим краям (краю здоровой ткани вокруг опухоли, который хирурги стремятся удалить).

Стандартный подход при ЛПРК включает лучевую терапию, проводимую до операции, часто в сочетании с химиотерапией. Этот подход, называемый неоадъювантной химиолучевой терапией (НХЛТ) или неоадъювантной лучевой терапией (НЛТ), когда применяется только облучение, направлен на уменьшение опухоли, обеспечение более чистого хирургического удаления и снижение вероятности возврата рака в той же области.

Несмотря на эти преимущества, неоадъювантная терапия вызывает значительные краткосрочные и долгосрочные побочные эффекты. К ним относятся усталость, саркопения (потеря мышечной массы и силы), снижение физической формы, нарушение функции сердца и легких, снижение качества жизни и психологический дистресс. После восстановления после операции может осложниться плохим заживлением раны и несостоятельностью анастомоза (утечкой в месте соединения кишки), при этом исходный уровень физической подготовки оказывается важным предиктором хирургических исходов.

Почему упражнения изучаются как поддерживающее лечение

Поскольку лечение рака оказывает такое тяжелое воздействие на организм, врачи все больше интересуются тем, что называется «прехабилитацией» — стратегиями, оптимизирующими функциональные возможности пациента до операции. Идея проста: если пациент приходит на операцию более подготовленным и сильным, он, вероятно, восстановится лучше.

Вмешательства на основе упражнений могут помочь, противодействуя физическому упадку, вызванному лечением рака. Потенциальные преимущества включают снижение усталости, сохранение мышечной массы и поддержание или улучшение функции сердца и легких. Однако возможные преимущества могут выходить за рамки только физической формы.

С точки зрения радиобиологии (влияния излучения на живые ткани) упражнения могут быть особенно актуальны во время химиотерапии и облучения. Эффективность лучевой терапии сильно зависит от гипоксии опухоли — областей с низким содержанием кислорода внутри опухоли. Гипоксия является признанным фактором, способствующим радиорезистентности (плохой реакции опухоли на облучение) при раке прямой кишки. Исследования ранней фазы на животных и людях предполагают, что аэробные упражнения могут временно улучшить кровоток и уровень кислорода в опухолях, изменить окружающую опухоль среду и повлиять на иммунную функцию. Это дает правдоподобное биологическое объяснение того, почему упражнения и химиолучевая терапия могут работать лучше вместе, чем по отдельности.

Клинически около 13% пациентов с ЛПРК достигают патологического полного ответа — то есть раковые клетки не обнаруживаются при микроскопическом исследовании удаленной ткани. Это вызвало интерес к тому, смогут ли некоторые пациенты полностью избежать операции (так называемое неоперативное ведение) в отобранных случаях. Однако исследователи пока до конца не понимают, какие пациенты с наибольшей вероятностью достигнут этого исхода и как улучшить шансы на это.

Ключевое отличие: лечение рака прямой кишки по сравнению с лечением рака ободочной кишки

Одно из критических различий между раком прямой и ободочной кишки заключается в порядке проведения лечения. В Великобритании рак ободочной кишки обычно лечится с помощью первоначальной хирургии, за которой следует химиотерапия на основе стадии, выявленной при патологическом исследовании. Рак прямой кишки, напротив, часто включает лучевую терапию или химиолучевую терапию до операции.

Это различие имеет значение для исследований упражнений. Программы упражнений для пациентов с раком ободочной кишки обычно проводятся после завершения радикального лечения, с акцентом на реабилитацию и выживание — помогая людям восстановить силы после окончания лечения. Но при раке прямой кишки упражнения могут проводиться во время активной неоадъювантной терапии, пока пациенты проходят химиотерапию и облучение. Это означает, что упражнения взаимодействуют с активной противоопухолевой терапией и ее физиологическими нагрузками, что имеет важные последствия для осуществимости (смогут ли пациенты это делать?), безопасности (безопасно ли это во время интенсивного лечения?) и потенциальных механизмов пользы.

Пациенты часто испытывают снижение автономии во время неоадъювантной терапии из-за интенсивного графика лечения и бремени симптомов. Это делает дизайн программы упражнений — включая частоту и продолжительность сеансов — особенно важным для того, будут ли пациенты участвовать и оставаться вовлеченными. Понимание того, как эти факторы связаны с набором пациентов, посещаемостью и уровнем выбывания, необходимо для разработки программ упражнений, которые балансируют реальную пользу с тем, к чему пациенты могут разумно обязаться.

Как проводился этот обзор исследований

Это исследование представляет собой критический нарративный обзор — тип исследовательской статьи, в которой систематически собираются, оцениваются и синтезируются результаты нескольких исследований по определенному вопросу. Исследователи следовали рекомендациям Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA), которые являются международными стандартами, помогающими обеспечить прозрачность и тщательность проведения обзоров. Они провели поиск в трех основных медицинских базах данных — MEDLINE, CINAHL Ultimate и SPORTDiscus — для исследований, опубликованных в период с 2010 по 2025 год. Поиск был проведен 15 июля 2025 года и обновлен 21 января 2026 года; два рецензента работали независимо друг от друга.

Исследователи определили критерии включения участников с помощью так называемой структуры PEO (Участники, Воздействие и Исход). Участниками должны были быть взрослые пациенты с ЛАРК, которые получали или готовились к неоадъювантной лучевой терапии или химиолучевой терапии. «Воздействие» определялось как структурированные физические упражнения — запланированные повторяющиеся движения тела, выполняемые для улучшения или поддержания здоровья или физической формы — проводимые до, во время или после неоадъювантной терапии. Для включения в обзор исследования должны были сообщать хотя бы об одном из следующих исходов:

• Показатели осуществимости — сколько пациентов имели право на участие, сколько согласились присоединиться, сколько посещали занятия и сколько осталось в исследовании
• Показатели безопасности — нежелательные явления или перерывы в лечении
• Функциональные показатели — карioresпираторная выносливость (выносливость сердца и легких), сила или качество жизни

В обзор были включены как рандомизированные контролируемые исследования (исследования, в которых пациенты случайным образом распределялись по разным группам), так и проспективные когортные исследования (исследования, в которых группа пациентов наблюдалась в течение времени), поскольку исследования в этой области все еще ограничены. Исследования, фокусирующиеся исключительно на хирургических техниках, медикаментозном лечении или только диетических вмешательствах, были исключены.

Первоначальный поиск выявил 25 аннотаций после удаления 8 дубликатов — 23 исследования поступили из MEDLINE, 9 из CINAHL Ultimate и 1 из SPORTDiscus. Ручной поиск списков литературы добавил еще 2 исследования. После оценки заголовков и аннотаций 9 исследований были исключены (одно из-за дублирования, два потому что они представляли собой протоколы или методологические статьи, несколько из-за того, что они фокусировались на колоректальном раке в целом, а не конкретно на ЛАРК). Это оставило 16 исследований, соответствующих всем критериям включения.

Для оценки качества исследователи использовали чек-листы Critical Appraisal Skills Programme (CASP), которые являются признанными инструментами для оценки того, насколько хорошо спроектировано исследование и можно ли доверять его результатам. Они не исключали исследования на основе их качества, поскольку количество доступных исследований было ограниченным, а основной фокус был на осуществимости. Вместо этого рейтинги качества использовались для руководства интерпретацией. Исследования оценивались как низкого, среднего или высокого качества.

Поскольку исследования сильно различались между собой — по типу физических упражнений, интенсивности, контролю и timing — исследователи синтезировали доказательства нарративно (описывая и группируя результаты по темам). Кроме того, они провели ограниченные исследовательские статистические анализы с использованием данных на уровне исследований. Они использовали коэффициенты корреляции Пирсона для выявления закономерностей, связывающих частоту предписанных физических упражнений (сессий в неделю) и продолжительность программы (количество недель) с показателями осуществимости, такими как набор пациентов, посещаемость и уровень выбывания. Эти анализы проводились только для генерации гипотез, а не для доказательства причинно-следственных связей.

Ключевые выводы: Возможно ли выполнение физических упражнений во время лечения рака?

Самое важное сообщение этого обзора заключается в том, что физические упражнения могут быть успешно предоставлены пациентам, проходящим интенсивное лечение рака ЛАРК. Однако результаты значительно различались от исследования к исследованию, и не каждая программа оказалась эффективной.

Показатели права на участие и набора иллюстрируют, насколько сильно варьировалась картина:

• Процент соответствия критериям — доля пациентов, соответствующих критериям для участия — варьировалась от 27,1% до 100%
• Процент набора — доля подходящих пациентов, которые фактически записались в программу — варьировалась от 27,5% до 90,0%
• Процент посещаемости — доля сеансов физических упражнений, которые посетили пациенты — варьировалась от 74,0% до 96,0%
• Процент выбывания — доля пациентов, прекративших участие — варьировалась от 0% до 100%

В совокупности по исследованиям 417 пациентов имели право на участие, а 226 записались, что дало общий процент набора 54,2%. Это означает, что чуть более половины пациентов, имеющих право на участие в программе физических упражнений, согласились принять в ней участие. Однако интерпретация этих чисел должна быть осторожной, поскольку посещаемость и приверженность измерялись по-разному в разных исследованиях. Некоторые программы сообщали о доле предписанных сеансов, которые были посещены; другие — о количестве минут еженедельных физических упражнений; третьи использовали категориальные пороги приверженности. Это сделало прямые сравнения между исследованиями невозможными.

О важный урок можно извлечь из исследования Брунета и коллег (2021). В этом可行性-исследовании, проведенном в Оттаве, 10 пациентов были направлены в программу физических упражнений, но никто не записался. Исследователи сообщили, что программа — которая планировала 12 недель контролируемых аэробных и силовых упражнений три раза в неделю при 60–75% от резерва частоты сердечных сокращений — просто не могла быть реализована. Они рекомендовали изучить модели электронного здравоохранения (eHealth) и гибридные модели, сочетающие удаленную и очную поддержку. Это исследование показывает, что даже хорошо спроектированные программы могут потерпеть неудачу, если модель доставки не соответствует потребностям пациентов во время лечения.

Не все программы имели одинаковый опыт. С другой стороны спектра, несколько исследований достигли очень высоких показателей набора и сильных показателей завершения. Например, исследование REx под руководством Моуга и коллег в Глазго включало программу ходьбы для пациентов старше 60 лет и сообщило о высокой осуществимости, приверженности и улучшении качества жизни.

Качество физических упражнений, когда оно сообщалось, варьировалось от низкого до высокого в разных исследованиях. Примечательно, что исследования с наиболее сильными результатами часто имели четкие структуры контроля, реалистичные ожидания и программы, спроектированные с учетом обстоятельств пациентов.

Безопасность: физические нагрузки переносились хорошо

Опасения по поводу безопасности являются частой причиной, по которой врачи и пациенты колеблются, принимая решение о занятиях физическими упражнениями во время лечения рака. В данном обзоре представлены обнадеживающие доказательства в этом отношении.

Во всех 16 исследованиях не было зарегистрировано серьёзных нежелательных явлений. Наиболее часто отмечаемые побочные эффекты были легкими и поддавались контролю:

• Легкая усталость после занятий
• Диарея, которая уже известна как побочный эффект химиолучевой терапии рака прямой кишки
• Боль в спине в одном исследовании (Mast и коллеги, 2025)
• Один случай предобморочного состояния (ощущение дурноты) в испытании EMPOWER от Loughney и коллеги (2021), которое не перешло в серьёзное нежелательное явление

Ни одно из исследований не сообщало о том, что физические упражнения приводили к прерыванию лечения или мешали проведению химиотерапии или лучевой терапии. Отсутствие серьёзных нежелательных явлений было последовательным при различных видах физической нагрузки — включая ходьбу, езду на велосипеде, силовые тренировки и высокоинтенсивные интервальные тренировки — а также в различные фазы лечения (до, во время и после химиолучевой терапии).

Вопрос безопасности особенно актуален для пожилых пациентов, группу которых исследователи отметили как часто недостаточно представленную в исследованиях физической активности при онкологии. Несколько включенных исследований — таких как испытание REx, которое специально набирало пациентов старше 60 лет — показали, что даже пожилые люди, проходящие лечение, могут безопасно заниматься физическими упражнениями при правильно разработанной программе.

Улучшение функциональных возможностей и физической формы

Физические нагрузки во время лечения рака, по-видимому, помогали пациентам сохранять или восстанавливать физическую функцию. Обзор выявил последовательные улучшения в нескольких областях, хотя сила доказательств варьировалась в зависимости от исхода.

Кардиореспираторная выносливость (выносливость сердца и легких). Это измерялось во многих исследованиях, часто с использованием теста пикового потребления кислорода, называемого VO₂peak или VO₂max — по сути, максимального количества кислорода, которое организм может использовать во время интенсивных физических нагрузок. Более высокие значения означают лучшую выносливость и здоровье сердца/легких. Результаты были обнадеживающими:

• West и коллеги (2015) изучали 39 пациентов, которые завершили 6-недельную программу езды на велосипеде 3 раза в неделю после химиолучевой терапии. У занимающихся улучшилось потребление кислорода при лактатном пороге (VO₂LT — ключевой маркер физической формы), а программа обратила вспять снижение физической формы, обычно вызываемое химиолучевой терапией.
• Felipe и коллеги (2019), чье пилотное исследование с участием 12 пациентов в Мадриде включало умеренную и интенсивную групповую программу, состоящую из аэробных упражнений, силовой работы и растяжки во время химиолучевой терапии, сообщили об улучшении VO₂peak и увеличении умеренной и интенсивной физической активности.
• Mast и коллеги (2025) в небольшом исследовании осуществимости с участием 3 пациентов обнаружили улучшение VO₂max и снижение токсичности лечения при программе езды на велосипеде в условиях стационара.

Мышечная сила и сохранение мышечной массы. Потеря мышечной массы во время лечения рака является серьезной проблемой, связанной с худшими хирургическими исходами. Несколько исследований напрямую касались этого вопроса:

• Heldens и коллеги (2016) провели 9–17-недельную программу под наблюдением, сочетающую аэробные упражнения умеренной интенсивности и силовые тренировки два раза в неделю у 13 пациентов (из них завершили 9). Сила ног увеличилась на 39,2%, а сила рук — на 34,9%.
• Singh и коллеги (2018) провели 10-недельную программу под наблюдением силовых и аэробных упражнений при 60–80% от максимальной частоты сердечных сокращений у пациентов, проходящих химиолучевую терапию. Мышечная сила улучшилась, потеря скелетной мышечной массы конечностей (мышц рук и ног) замедлилась, а качество жизни сохранилось.
• Moug и коллеги (2020) изучили подгруппу из 44 пациентов из более крупного испытания REx с измерениями состава тела на основе компьютерной томографии. Пациенты, которые ходили во время лечения, набрали мышечную массу по сравнению с контрольной группой, а программа ходьбы, по-видимому, защищала от саркопении.

Усталость и качество жизни. Усталость является одним из самых распространенных и изнурительных побочных эффектов химиолучевой терапии. Обзор выявил последовательные доказательства того, что физические упражнения помогали:

• Морелли и коллеги (2016), в исследовании которых участвовали 18 пациентов, использовали контролируемые аэробные упражнения умеренной интенсивности с оценкой воспринимаемого усилия 12–14 (по шкале, где 6 означает отсутствие нагрузки, а 20 — максимальное усилие) три раза в неделю, а также домашнюю программу. Они сообщили об улучшении качества жизни. Пациенты также отмечали, что программа была приятной и что мотивационная поддержка имела ключевое значение для соблюдения режима.
• Фелипе и коллеги (2019) сообщили о снижении показателей депрессии в своем небольшом пилотном исследовании.
• Пира и коллеги (2022) в трехгрупповом исследовании с участием 18 пациентов, сравнивавших высокоинтенсивные интервальные тренировки (ВИИТ), силовые тренировки и обычную помощь во время лучевой терапии, выявили посещаемость на уровне 88–92% и улучшение качества жизни в группах, выполнявших упражнения.
• В исследовании REx (Моуг и коллеги, 2019), в котором наблюдались 48 пациентов старше 60 лет, было обнаружено, что программа ходьбы увеличила ежедневное количество шагов примерно на 3 000, улучшила качество жизни и снизила уровень депрессии.

Что помогает пациентам придерживаться программы упражнений

Одним из наиболее ценных аспектов данного обзора является то, что он раскрывает психологию выполнения упражнений во время лечения рака. Исследователи специально стремились понять, какие поведенческие и психологические факторы связаны с приверженностью к упражнениям и удержанием пациентов в программе, поскольку это помогает в разработке будущих программ.

Это исследование основано на психологической теории запланированного поведения, которая утверждает, что намерения людей действовать определяются их отношением (кажется ли упражнение целесообразным?), субъективными нормами (поддерживают ли это окружающие?) и воспринимаемым поведенческим контролем (чувствуют ли они себя способными это делать?). Канадская исследовательская группа Морелли проверила эту теорию в своих исследованиях осуществимости. Они обнаружили, что:

• Удовольствие от занятий упражнениями имеет важное значение — пациенты, которым нравились упражнения, с большей вероятностью продолжали посещать занятия
• Мотивационная поддержка, такая как поощрение со стороны персонала, повышала приверженность программе
• К числу часто встречающихся барьеров относились легкая усталость и диарея, связанные с лечением

В своем анализе приверженности 2018 года, проведенном на подгруппе пациентов из предыдущей когорты 2016 года, та же группа обнаружила, что приверженность была связана с полом, психическим здоровьем и исходным уровнем физической активности. Иными словами, пациенты, которые были активны до лечения, а также те, у кого было лучше психическое здоровье, как правило, лучше соблюдали программу упражнений во время лечения рака. Это указывает на необходимость дополнительной поддержки для пациентов, которые менее активны до начала лечения или испытывают психологические трудности.

Исследовательские статистические анализы в данном обзоре искали связи между характеристиками программы и ее осуществимостью. Поскольку количество исследований было небольшим, а число пациентов низким (9 исследований с количественными данными, всего 226 пациентов), результаты следует воспринимать с осторожностью. Исследователи подчеркивают, что эти анализы были предназначены для генерации гипотез, которые помогут в разработке будущих испытаний, а не для установления причинно-следственных связей.

Новые данные: упражнения и ответ опухоли

Возможно, самым интригующим — и наиболее предварительным — результатом является вопрос о том, могут ли упражнения на самом деле улучшить ответ опухолей на химиолучевую терапию. Это относительно новая область исследований, и доказательства еще не являются окончательными. Но имеющиеся данные достаточно многообещающи, чтобы требовать дальнейшего изучения.

Особого внимания заслуживают два исследования:

В исследовании EXERT, рандомизированном контролируемом испытании фазы II под руководством Морелли и коллег (2021), 36 пациентов с раком прямой кишки стадии II/III, проходящих химиолучевую терапию, были случайным образом распределены в группу, выполнявшую контролируемые высокоинтенсивные интервальные тренировки три раза в неделю в течение 6 недель химиолучевой терапии, а также не менее 150 минут в неделю неконтролируемых аэробных упражнений после лечения, или в группу обычной помощи. Результаты были впечатляющими: частота патологического полного ответа — то есть отсутствия раковых клеток при операции — составила 56% у пациентов, выполнявших упражнения, по сравнению с 18% в контрольной группе. Это разница в 38 процентных пунктов. Однако исследователи отметили, что исследование не было рассчитано (или «имело достаточную мощность») на выявление различий в онкологических исходах, поэтому эти результаты, хотя и воодушевляют, нуждаются в подтверждении в более крупных испытаниях.

В механизме исследовательского исследования Веста и коллег (2019) 35 пациентов с местнораспространенным раком прямой кишки, у которых МРТ-диагностика показала угрозу краев резекции (то есть опухоль находилась близко к краю ткани, которая будет удалена хирургически), выполняли упражнения после химиолучевой терапии и до операции. Пациенты, выполнявшие упражнения, показали большую регрессию опухоли (уменьшение опухоли или ответ на лечение). В частности, у пациентов, выполнявших упражнения, были значительно более высокие шансы на регрессию опухоли с отношением шансов 8,5. Отношение шансов 8,5 означает, что шансы на регрессию опухоли в группе упражнений были в 8,5 раза выше, чем в группе без упражнений — это очень большой эффект. То же исследование также показало, что упражнения восстановили уровень физической формы, который снизился во время химиолучевой терапии. Однако, как и в предыдущем случае, размер выборки был небольшим (35 пациентов), а исследование носило исследовательский характер.

Маст и коллеги (2025) также сообщили, что по крайней мере у 70% их небольшой группы из 3 пациентов наблюдался ответ опухоли, но этот размер выборки слишком мал для каких-либо выводов.

Авторы обзора тщательно отмечают, что некоторые из этих результатов не были рассчитаны по онкологическим конечным точкам. Это язык исследователей, означающий, что исследования были слишком небольшими, чтобы окончательно доказать, улучшают ли упражнения ответ опухоли, даже если цифры выглядят впечатляющими. Необходимы более крупные испытания, прежде чем можно будет делать какие-либо твердые заявления об использовании упражнений для повышения эффективности химиолучевой терапии.

Что это означает для пациентов

Учитывая ограничения, эта область остается областью формирующихся исследований. Тем не менее, несколько практических выводов представляются обоснованными для пациентов и их клинических команд.

Главное сообщение для пациентов: если у вас местнораспространенный рак прямой кишки и вы собираетесь пройти химиолучевую терапию, физические упражнения во время лечения, вероятно, безопасны и выполнимы. Они не будут мешать вашему лечению рака и могут принести значимую пользу для вашего уровня энергии, силы, качества жизни и, возможно, даже для восстановления после операции.

Не существует единого «правильного» вида упражнений. Данные в этом обзоре поддерживают несколько режимов:

• Программы ходьбы (как в исследовании REx), которые доступны большинству пациентов и требуют минимального оборудования
• Контролируемая езда на велосипеде умеренной интенсивности или высокоинтенсивные интервальные тренировки
• Силовые тренировки с отягощениями или эспандерами
• Комбинированные программы, сочетающие аэробные и силовые упражнения

Программы варьировались от двух до пяти занятий в неделю с продолжительностью сеанса около 30–60 минут. Даже умеренная программа — например, ежедневная ходьба с целью по количеству шагов — показала эффективность в исследованиях Mouga.

Однако не все программы упражнений успешны для всех пациентов. Опыт исследования Brunet напоминает о том, что очные контролируемые программы могут быть непрактичными для некоторых пациентов, сталкивающихся с интенсивным графиком лечения. Дистанционные, домашние и гибридные модели (сочетающие некоторые контролируемые сеансы с домашними упражнениями) могут быть полезными альтернативами и заслуживают дальнейшего изучения.

Скелетная мышца имеет значение. Несколько исследований связали понятие саркопения — потерю мышечной массы, сопровождающую старение и болезнь, — с худшими исходами при раке прямой кишки. В этом обзоре упражнения сохранили мышечную массу у пациентов, проходящих химиолучевую терапию. Это имеет клиническое значение, поскольку пациенты, сохраняющие силу перед операцией, как правило, имеют меньше осложнений и восстанавливаются быстрее.

Также стоит отметить, что в рамках исследований уровень выбывания варьировался от 0 до 100% — то есть некоторые программы полностью не смогли удержать пациентов. Причины этой вариативности не всегда были полностью задокументированы, но исследования, включавшие контролируемые сеансы, внимание к предпочтениям пациентов и мотивационную поддержку, как правило, демонстрировали лучшую приверженность.

Ограничения данного обзора

Несколько ограничений влияют на то, как следует интерпретировать выводы этого обзора. Важно понимать их, чтобы не преувеличивать то, что показывают данные.

Во-первых, общее количество исследований невелико — всего 16, и многие из них имели скромные размеры выборки. Наибольший количественный анализ включал только 226 пациентов в рамках 9 исследований. Несколько отдельных исследований были очень малыми (3 пациента в одном, 10 в другом). Малые выборки дают менее надежные оценки, и когда исследование сообщает результаты по 3 людям, оно предоставляет лишь доказательство на уровне анекдотических данных.

Во-вторых, исследования были крайне гетерогенными. Они различались по режиму упражнений (ходьба, езда на велосипеде, силовые), интенсивности (умеренная, высокая, высокоинтенсивные интервалы), частоте (от 1 до 5 занятий в неделю), продолжительности (от 5 до 17 недель), контролю (полностью контролируемые, частично контролируемые, полностью дистанционные) и времени проведения (до, во время или после химиолучевой терапии). Они также измеряли исходы широким образом различными способами. Эта вариабельность затрудняет сравнение исследований или объединение результатов.

В-третьих, это был нарративный обзор, а не метаанализ. Хотя исследователи использовали стандарты отчетности PRISMA и методы систематического поиска, синтез был описательным, и формального статистического объединения результатов не проводилось. Прямые сравнения выполнимости между исследованиями были невозможны, поскольку исследователи сообщали об исходах с использованием различных мер.

В-четвертых, обзор не был предварительно зарегистрирован в PROSPERO — международной базе данных систематических обзоров. Авторы признают это ограничением, поскольку предварительная регистрация помогает предотвратить предвзятость селективной отчетности. Хотя они придерживались руководств PRISMA, отсутствие регистрации повышает риск предвзятости отчетности.

В-пятых, извлечение данных выполнялось одним рецензентом только из-за ограничений ресурсов, что является еще одним признанным ограничением. Наличие двух человек, независимо извлекающих данные, служит защитой от ошибок.

В-шестых, исследовательские статистические анализы проводились на агрегированных данных на уровне исследований, а не на индивидуальных данных пациентов. Этот подход не позволяет корректировать индивидуальные характеристики пациента, и корреляция не равна причинно-следственной связи. Исследователи прямо заявляют, что эти анализы были генерацией гипотез, предназначенной для информирования дизайна будущих испытаний.

В-седьмых, и это важно для пациентов, онкологические результаты — особенно показатели полного ответа 56% против 18% в исследовании EXERT — должны рассматриваться как генерирующие гипотезы. Эти исследования были недостаточно большими, чтобы установить, что упражнения улучшают ответ опухоли. Исследователи описывают их как «формирующиеся» и нуждающиеся в дальнейших исследованиях с достаточной мощностью для оценки онкологических исходов.

Наконец, в обзоре отмечается, что представленность различных демографических групп остается ограниченной. Пациенты старшего возраста (75 лет и старше), на долю которых приходится 43% новых случаев заболевания в Англии, недостаточно представлены во многих исследованиях физических упражнений. То же самое касается пациентов с значительными сопутствующими заболеваниями. Исключение составляет исследование REx Trial, в которое были включены только пациенты старше 60 лет, и его результаты свидетельствуют о том, что предоперационная реабилитация на основе ходьбы возможна для этой группы. Однако в целом требуется больше работы, чтобы понять особенности проведения физических упражнений у менее подготовленных, пожилых и более разнообразных групп пациентов.

Рекомендации для пациентов

Основываясь на этих данных, ниже приведены практические рекомендации для пациентов с местнораспространенным раком прямой кишки, рассматривающих возможность занятий физическими упражнениями во время неоадъювантной терапии. Всегда консультируйтесь со своей онкологической командой перед началом любой программы физических упражнений и следуйте их конкретным рекомендациям для вашей ситуации.

1. Обсудите это с вашей онкологической командой заранее. Спросите, могут ли они направить вас к физиотерапевту, клиническому физиологу физических упражнений или в службу предоперационной реабилитации при онкологии. Многие больницы и онкологические центры теперь предлагают структурированные программы поддержки, хотя их доступность варьируется.
2. Начинайте с того места, где вы есть, и начинайте с малого. Даже скромная цель увеличения ежедневного количества шагов показала свою эффективность в рассмотренных исследованиях. Если до начала лечения вы проходили 3000 шагов в день, целевой показатель в 6000 шагов может быть реалистичным. Позвольте вашим симптомам определять темп занятий.
3. Старайтесь сочетать аэробные и силовые упражнения, если это возможно. Аэробные упражнения — ходьба или езда на велосипеде в умеренном темпе, при котором вы все еще можете разговаривать — улучшают работу сердца и легких. Силовые упражнения с использованием легких весов, эспандеров или упражнений с собственным весом защищают мышечную массу, что важно для восстановления после хирургического вмешательства.
4. Выберите частоту и продолжительность, которые подходят вашему образу жизни. Программы, показавшие эффективность в исследованиях, обычно включали 2–5 занятий в неделю длительностью примерно 30–60 минут каждое. Реалистичный план, которому вы сможете следовать, лучше амбициозного плана, от которого вы откажетесь. Использование домашних или гибридных программ может быть особенно полезным, когда уровень энергии низкий или часты визиты в больницу.
5. Ожидайте усталости и планируйте её. Легкая усталость во время или после упражнений была распространена в исследованиях, но не являлась причиной для прекращения занятий. Со временем физические упражнения также могут помочь справиться с усталостью от химиолучевой терапии, даже если в некоторые дни занятия кажутся более тяжелыми. Не занимайтесь физическими упражнениями, если у вас температура или вы чувствуете себя крайне плохо, и всегда сообщайте своей команде о новых или усиливающихся симптомах.
6. Используйте мотивационную поддержку. В некоторых исследованиях сообщалось, что поощрение со стороны персонала, семьи и других пациентов помогало соблюдать режим. Поддержку также могут обеспечить шагомер или трекер активности, которые дают вам конкретную обратную связь о вашем прогрессе.
7. Если структурированная программа недоступна, самостоятельная ходьба является разумной альтернативой. Программа ходьбы в исследовании REx Trial, которая проводилась без надзора и в индивидуальном темпе, привела к измеримым улучшениям физической формы, качества жизни и мышечной массы. Она включала ежедневные шаги умеренной интенсивности, примерно в 3 раза превышающие энергетические затраты покоя.
8. Спросите о клинических испытаниях. Исследователи призывают к проведению более крупных испытаний, которые должным образом проверят, улучшают ли физические ответы на опухоль и долгосрочные онкологические исходы. Участие в исследованиях может дать вам доступ к структурированной поддержке физических упражнений и помочь ответить на эти важные вопросы для будущих пациентов.

Помните, что главный вывод этого обзора прост и обнадеживающ: физические упражнения во время лечения местнораспространенного рака прямой кишки безопасны и выполнимы. Как минимум, они могут помочь вам чувствовать себя лучше в трудное время. С дальнейшими исследованиями может оказаться, что они также являются подлинной частью самого лечения рака.

Часто задаваемые вопросы

Безопасно ли заниматься физическими упражнениями во время химиотерапии и лучевой терапии при местнораспространенном раке прямой кишки?

В рамках 16 рассмотренных исследований не было сообщено о серьезных нежелательных явлениях, связанных с физическими упражнениями. Побочные эффекты были незначительными и поддающимися контролю: легкая усталость после занятий, диарея (уже известный эффект химиолучевой терапии), боль в спине в одном исследовании и один случай предобморочного состояния, которое не переросло в серьезное осложнение. Ни одно исследование не сообщало о том, что физические упражнения вызывали перерывы в лечении или мешали химиотерапии или лучевой терапии.

Могут ли физические упражнения действительно улучшить ответ опухоли на лечение?

Это перспективное, но еще не подтвержденное направление. В одном исследовании с участием 36 пациентов частота патологический полный ответ составила 56% у занимавшихся физическими упражнениями по сравнению с 18% в группе обычного ухода. В другом исследовательском исследовании с участием 35 пациентов у занимающихся физическими упражнениями были более высокие шансы на регрессию опухоли (отношение шансов 8,5). Эти исследования были слишком малыми, чтобы доказать, что физические упражнения улучшают ответ опухоли; необходимы более крупные испытания.

Какие виды физических упражнений использовались в этих исследованиях и как часто?

Программы включали ходьбу, контролируемую езду на велосипеде, высокоинтенсивные интервальные тренировки, силовые тренировки с весами или эспандерами, а также комбинацию аэробных и силовых упражнений. Занятия обычно проводились от 2 до 5 раз в неделю и длились около 30–60 минут. Даже скромная программа ходьбы с целевым показателем ежедневного количества шагов показала свою эффективность в рассмотренных исследованиях.

Помогут ли физические упражнения во время лечения сохранить мышечную массу и силу?

Несколько исследований подтверждают это. В программе под наблюдением с участием 13 пациентов сила мышц ног увеличилась на 39,2%, а сила мышц рук — на 34,9%. В течение 10-недельной программы улучшилась мышечная сила и замедлилась потеря мышечной массы. Среди 44 пациентов из исследования ходьбы те, кто ходил, набрали мышечную массу по сравнению с контрольной группой, что, по-видимому, защищает от саркопении.

Что означает частота патологического полного ответа 56% против 18%?

Это означает, что при микроскопическом исследовании удаленной ткани раковые клетки не были обнаружены у 56% пациентов, выполнявших упражнения, по сравнению с 18% в группе обычного ухода в одном исследовании с участием 36 пациентов. Эта разница в 38 процентных пунктов впечатляет, однако исследование не было спроектировано для выявления различий в онкологических исходах, поэтому требует подтверждения.

Что помогло пациентам придерживаться программы упражнений во время лечения?

Исследования показали, что удовольствие от занятий и получение мотивационной поддержки, такой как поощрение со стороны персонала, повышали приверженность. Распространенными барьерами были легкая усталость и диарея, вызванные лечением. В одной группе было обнаружено, что приверженность связана с полом, психическим здоровьем и исходным уровнем физической активности, что предполагает необходимость дополнительной поддержки для менее активных пациентов или тех, кто испытывает трудности.

Что мне следует сделать перед началом упражнений во время лечения рака?

Всегда сначала проконсультируйтесь со своей онкологической командой и следуйте их рекомендациям. Заблаговременно спросите о направлении к физиотерапевту, клиническому физиологу физических нагрузок или в службу предхабилитации. Начинайте с малого, позволяйте симптомам определять ваш темп, стремитесь к сочетанию аэробных и силовых упражнений и не занимайтесь спортом, если у вас температура или вы чувствуете себя крайне плохо.

Если у меня местнораспространенный рак прямой кишки и я решаю, стоит ли заниматься упражнениями во время химиолучевой терапии, когда мне следует получить второе мнение?

Второе мнение может помочь, когда неясно, безопасно ли выполнение упражнений в сочетании с вашим конкретным планом химиолучевой терапии, или когда вам недоступны физиотерапевт, клинический физиолог физических нагрузок или служба предхабилитации. Также целесообразно получить второе мнение, если у вас есть значимые сопутствующие заболевания, вам 75 лет и старше, или если вам сказали, что упражнения не являются вариантом. Обзор 16 исследований не выявил серьезных нежелательных явлений от выполнения упражнений во время лечения, отметив улучшения физической формы, сохранения мышечной массы и качества жизни. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

This patient-friendly article is based on peer-reviewed research published in Acta Oncologica, Volume 65, pages 437–448, in 2026. The original article is titled "The impact of exercise interventions before, during, and following neoadjuvant therapies for locally advanced rectal cancer: a critical review" by John Saxton, Chizitara Amadi, Victoria Brown, Mohan Hingorani, and Rajarshi Roy, published under the DOI: 10.2340/1651-226X.2026.44930.

Контактный автор: Чизитара Амади, chizitara.amadi-2021@hull.ac.uk. Оригинальная статья является открытой и распространяется по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International.