Оглавление
- Ключевые моменты
- Введение: зачем использовать МРТ-навигацию для процедур на предстательной железе?
- Как проводилось исследование
- Основные результаты: семь лет технических улучшений
- Клинические последствия: что это значит для пациентов
- Ограничения исследования
- Рекомендации и направления будущих исследований
- Часто задаваемые вопросы
- Информация об источнике
Ключевые моменты
- Специализированный пациентский столик и шаблон для игл стандартизировали установку игл при процедурах на предстательной железе под контролем МРТ.
- Техника «гемо-диссекции» использует собственную кровь пациента для создания защитного барьера между предстательной железой и прямой кишкой.
- Мониторинг температуры уретры в реальном времени с помощью термопары предотвращает термическое повреждение во время криотерапии.
- В исследовании участвовали 62 пациента на протяжении 9 лет в одном медицинском учреждении во Франции.
- МРТ-навигация особенно ценна для прицельного воздействия на опухоли передней доли предстательной железы и для пациентов, которым невозможно провести стандартное ультразвуковое исследование.
Введение: зачем использовать МРТ-навигацию для процедур на предстательной железе?
Рак предстательной железы является серьезной проблемой здравоохранения. В исследовании отмечается, что только в 2017 году в США было диагностировано 161 360 случаев рака предстательной железы, и от этого заболевания умерли 26 730 человек. Это подчеркивает постоянную сложность, с которой сталкиваются врачи при эффективной диагностике и лечении этого заболевания. Для многих мужчин, особенно с менее агрессивными формами рака, избегание избыточного лечения является ключевой целью. Стратегии, такие как активное наблюдение (тщательный мониторинг рака) или фокальная терапия (воздействие только на саму опухоль), становятся важной альтернативой.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) широко признана лучшим методом визуализации для исследования предстательной железы. Она обеспечивает исключительно четкие изображения. Что касается лечения, криохирургия под контролем МРТ (процедура замораживания и уничтожения раковых клеток) предлагает несколько потенциальных преимуществ по сравнению с более распространенными методами под контролем УЗИ. МРТ позволяет врачам видеть образующуюся «ледяную массу» с разных углов, точно направлять иглы с помощью МРТ в реальном времени и может обеспечивать лучшую безопасность.
Однако процедуры под контролем МРТ более сложны, требуют больше времени и обходятся дороже. Пока нет убедительных доказательств их превосходства над ультразвуковым исследованием. Несмотря на это, исследователи, стоящие за данным исследованием, считают, что ведение пациента с опухолью предстательной железы — от первичной диагностики до лечения — должно по возможности осуществляться полностью под контролем МРТ для достижения максимальной точности. В этой статье подробно описывается их девятилетняя работа по совершенствованию этих методов.
Как проводилось исследование
Это было ретроспективное исследование, то есть врачи анализировали данные пациентов, получавших лечение в прошлом. С 2009 по 2018 год в их учреждении в Страсбурге (Франция) всего 62 пациента underwent процедуры под контролем МРТ предстательной железы. Эти пациенты были отобраны для проведения процедур под контролем МРТ по определенным причинам.
Некоторые пациенты не могли пройти стандартную процедуру под контролем трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) из-за физических ограничений, таких как предыдущая операция на прямой кишке (ампутация прямой кишки) или сужение анального канала (анальный стеноз). Другие были отобраны из-за значительного несоответствия между результатами предыдущей биопсии и новыми данными МРТ, особенно для опухолей в передней (передней) части предстательной железы, которую труднее достичь стандартными методами. Важно отметить, что все процедуры криохирургии, проведенные в этот период, выполнялись под контролем МРТ.
Процедуры проводились совместно урологами (хирургами предстательной железы) и интервенционными радиологами (врачами, специализирующимися на процедурах под визуальным контролем). Они работали в специализированном гибридном операционном зале, оснащенном специальным аппаратом МРТ. Команда использовала большой апертурный томограф 1,5 Тесла (модели Magnetom-Espree и Magnetom-Aera от Siemens) и совместимую с МРТ систему замораживания MR-Seednet от компании Galil Medical.
На протяжении 9 лет команда постоянно совершенствовала свои методы, чтобы защитить две критически важные области во время криохирургии: прямую кишку (задний проход) и уретру (трубку, по которой моча проходит через предстательную железу и выходит из организма). Их целью было повысить точность и воспроизводимость — то есть способность выполнять процедуру с одинаково высоким качеством каждый раз.
Ключевые выводы: семь лет технических улучшений
Основой этого исследования является описание конкретных инструментов и методов, разработанных за почти десятилетие, чтобы сделать процедуры под контролем МРТ предстательной железы более безопасными и надежными.
Главный прорыв: специализированная операционная стойка и шаблон для пациента
Наиболее значительным улучшением, внедренным в период с 2012 по 2016 год, стало создание совместимой с МРТ операционной стойки под названием Uni-Lift Prostate Intervention Device (производство NORAS GmbH). Это устройство поднимает и поддерживает мошонку пациента, обеспечивая урологам четкий доступ к промежности (коже между мошонкой и прямой кишкой), несмотря на ограниченное пространство аппарата МРТ.
В эту стойку интегрирован важный инструмент: акриловый шаблон для направления игл. Это сетка размером 100 мм на 120 мм и толщиной 25 мм, заполненная небольшими отверстиями. Диаметр отверстий составляет 1,3 мм, а расстояние между ними — 5 мм. Эта сетка, вдохновленная шаблонами, используемыми в брахитерапии предстательной железы (метод имплантации радиоактивных источников), действует как трафарет или направляющая.
- Повышенная точность: Шаблон стандартизирует точку входа игл, делая каждую процедуру более точной.
- Упрощенная навигация: Он помогает врачам точно направлять биопсийные иглы или криозонды (замораживающие иглы) через промежность в нужное место предстательной железы.
- Безопасное расстояние: Во время криохирургии он обеспечивает правильное расстояние между замораживающими зондами для эффективного лечения опухоли при защите здоровых тканей.
Защита прямой кишки: техника «гемо-диссекции»
Чтобы предотвратить повреждение стенки прямой кишки ледяным шаром во время криохирургии, команда разработала инновационный защитный метод. Они создают подушку из собственной крови пациента, чтобы отодвинуть предстательную железу от прямой кишки.
- Сначала от 50 до 80 миллилитров крови пациента забирают из вены на руке.
- Эта кровь затем вводится в тонкий слой ткани, называемый фасцией Денонвилье, которая расположена между предстательной железой и прямой кишкой. Введение выполняется под контролем ультразвука для обеспечения точности.
- Введенная кровь формирует контролируемый гематому (скопление крови). Последующее МРТ-исследование подтверждает, что эта гематома успешно создает более широкое и безопасное пространство между предстательной железой и прямой кишкой, действуя как защитный барьер от холода.
Защита уретры: непрерывный мониторинг температуры
Уретра, проходящая через центр предстательной железы, также находится в зоне риска во время процедур замораживания. Для ее защиты команда использует двухэтапную стратегию:
- В мочевой пузырь устанавливается катетер для непрерывного орошения (промывания) уретры теплым физиологическим раствором.
- Самое главное, термопара (маленький датчик температуры) вводится через направляющий шаблон и позиционируется непосредственно в сфинктере уретры под контролем МРТ. Это позволяет осуществлять мониторинг температуры в реальном времени на протяжении всей процедуры замораживания.
Процедура автоматически приостанавливается или корректируется, если температура в уретре падает ниже 15° Цельсия (59° Фаренгейта), что предотвращает термическое повреждение, которое может привести к недержанию мочи или другим осложнениям.
Клинические последствия: Что это означает для пациентов
Для пациентов, сталкивающихся с диагнозом рака предстательной железы или необходимостью лечения, эти технические улучшения переводятся в ряд потенциальных преимуществ:
- Большая точность для сложных случаев: Мужчины, которые не могут пройти стандартные биопсии под контролем УЗИ из-за анатомических особенностей или имеют неоднозначные результаты МРТ, теперь имеют жизнеспособную и высокоточную альтернативу. Исследование подтверждает, что навигация по данным МРТ особенно ценна для прицельного воздействия на опухоли в передней (передней части) предстательной железы.
- Более безопасная фокальная терапия: Улучшенная способность защищать прямую кишку и уретру делает криотерапию под контролем МРТ более безопасным вариантом для фокальной терапии. Это означает, что врачи могут потенциально замораживать только саму опухоль, сохраняя остальную часть предстательной железы и значительно снижая риск побочных эффектов, таких как недержание мочи и импотенция, которые чаще встречаются при лечении всей железы.
- Совместная модель оказания медицинской помощи: Исследование подчеркивает успешное партнерство между урологами (экспертами в области анатомии предстательной железы и рака) и интервенционными радиологами (экспертами в области визуализации и навигационных процедур). Эта командная работа в гибридной операционной объединяет лучшие навыки для ухода за пациентами.
- Путь к новым методам лечения: Стандартизация и упрощение этих сложных процедур открывает двери для большего числа центров, предлагающих лечение под контролем МРТ. Это может ускорить разработку и доступность точных методов фокальной терапии для подходящих пациентов.
Ограничения исследования
Хотя исследование сообщает о важных инновациях, важно понимать его ограничения:
Это было ретроспективное исследование без контрольной группы. Исследователи наблюдали и описывали свой опыт работы с 62 пациентами с течением времени, но не сравнивали напрямую свои результаты под контролем МРТ с группой пациентов, леченных стандартным УЗИ-наведением. Поэтому они не могут утверждать со статистической достоверностью, что их метод «лучше» с точки зрения контроля над раком или долгосрочных побочных эффектов.
В исследовании участвовала относительно небольшая группа пациентов (62 человека) в течение длительного периода (9 лет). Техники также разрабатывались и применялись в одном специализированном учреждении, имеющем доступ к передовым гибридным операционным и специальному оборудованию, которое может быть недоступно повсеместно.
Наконец, авторы четко указывают, что процедуры под контролем МРТ требуют больше труда и обходятся дороже. Анализ соотношения затрат и эффективности этих передовых методов по сравнению с устоявшимися методами требует дальнейшего экономического изучения.
Рекомендации и направления будущего
Основываясь на своем 9-летнем опыте, исследователи указывают на захватывающее будущее в лечении рака предстательной железы:
Они твердо верят, что будущее точного лечения рака предстательной железы лежит в области продолжения сотрудничества между урологами и радиологами в условиях гибридной операционной. Они надеются, что упрощение техник, как они это сделали со стандартизированным стендом и шаблоном, мотивирует больше урологов внедрять подходы под контролем МРТ.
Логическим следующим шагом, о котором они упоминают, является интеграция роботизированных навигационных систем. Программное обеспечение и робототехника могут еще больше повысить точность установки игл как для биопсии, так и для криотерапии под контролем МРТ.
Для пациентов эта развивающаяся область подчеркивает важность обращения за помощью в многопрофильные центры, которые могут предложить полный спектр диагностических и лечебных опций. Если вы рассматриваете возможность проведения биопсии предстательной железы или изучаете варианты фокальной терапии, вопрос к вашему врачу о доступности и целесообразности процедур под контролем МРТ является актуальным и информированным.
Часто задаваемые вопросы
Что делает процедуры на предстательной железе под контролем МРТ более безопасными по сравнению с процедурами под контролем УЗИ?
Процедуры под контролем МРТ обеспечивают лучшую визуализацию предстательной железы и окружающих тканей, позволяя врачам видеть ледяной шар с разных ракурсов и направлять иглы в режиме реального времени с помощью МРТ. В исследовании описываются такие техники, как использование собственной крови пациента для создания защитного барьера между предстательной железой и прямой кишкой, а также непрерывный мониторинг температуры уретры для предотвращения термического повреждения. Эти инновации направлены на снижение побочных эффектов, таких как недержание мочи и импотенция.
Почему рак предстательной железы иногда возвращается после лечения?
В статье напрямую не рассматривается вопрос рецидива после лечения. Однако отмечается, что навигация под контролем МРТ повышает точность прицеливания на опухоли, особенно в передней части предстательной железы, которая труднее доступна при использовании стандартных методов. Более надежная защита здоровых тканей, таких как прямая кишка и уретра, позволяет проводить более эффективную фокальную терапию с помощью криохирургии под контролем МРТ, что потенциально снижает риск неполного лечения, который может привести к рецидиву.
Кто является кандидатом на процедуры на предстательной железе под контролем МРТ?
Согласно статье, кандидатами являются мужчины, которым невозможно провести стандартные процедуры под контролем трансректального ультразвукового исследования из-за предыдущей операции на прямой кишке или сужения анального канала. Также могут получить пользу пациенты со значительным несоответствием между результатами биопсии и данными МРТ, особенно для опухолей в передней части предстательной железы. В исследование вошли 62 пациента, отобранные по этим причинам, и все процедуры криохирургии в период исследования проводились под контролем МРТ.
Какова цель акрилового направляющего шаблона для игл, используемого в процедурах на предстательной железе под контролем МРТ?
Акриловый направляющий шаблон для игл представляет собой сетку с небольшими отверстиями, расположенными на расстоянии 5 мм друг от друга. Он стандартизирует точки входа игл, помогая врачам точно направлять биопсийные иглы или криозонды через промежность в предстательную железу. Он также обеспечивает правильное расстояние между криозондами для лечения опухоли при защите здоровой ткани.
Как техника «гемо-диссекция» защищает прямую кишку во время криохирургии предстательной железы?
Техника гемо-диссекции включает введение 50–80 миллилитров собственной крови пациента в фасцию Денонвилье, тонкий слой между предстательной железой и прямой кишкой. Это создает контролируемый гематому, которая отодвигает предстательную железу от прямой кишки, формируя защитный барьер против ледяного шара.
Какие меры принимаются для защиты уретры во время криохирургии предстательной железы под контролем МРТ?
Для защиты уретры катетер непрерывно промывает ее теплым физиологическим раствором. Кроме того, термопара помещается в сфинктер уретры под контролем МРТ для мониторинга температуры в режиме реального времени. Если температура падает ниже 15°C (59°F), процедура автоматически приостанавливается или корректируется для предотвращения термического повреждения.
Почему пациента могут выбрать для процедур на предстательной железе под контролем МРТ вместо стандартных процедур под контролем УЗИ?
Пациентов могут направить на процедуры под контролем МРТ, если они не могут пройти стандартное трансректальное УЗИ из-за физических ограничений, таких как предыдущая операция на прямой кишке или стеноз анального канала. Также пациенты со значительным несоответствием между результатами биопсии и данными МРТ, особенно для опухолей в передней части предстательной железы, могут получить пользу от навигации под контролем МРТ для повышения точности.
Стоит ли получать второе мнение перед криохирургией предстательной железы или фокальной терапией под контролем МРТ?
Второе мнение может помочь подтвердить, подходит ли вам криохирургия или фокальная терапия под контролем МРТ, особенно если у вас есть опухоли в передней части предстательной железы или вы не можете пройти стандартные процедуры под контролем УЗИ. Это исследование описывает техники, повышающие безопасность и точность, но оно включало только 62 пациента в одном центре и не имело контрольной группы. Второе мнение позволит пересмотреть ваши результаты МРТ и биопсии, обсудить альтернативы, такие как активное наблюдение, и убедиться, что предлагаемое лечение соответствует вашей конкретной ситуации. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.
Информация об источнике
Original Article Title: “Prostate management” under MRI-guidance: 7 years of improvements
Authors: Thibault Tricard, Julien Garnon, Roberto Luigi Cazzato, Intisar Al Hashimi, Afshin Gangi, Hervé Lang
Publication: Translational Cancer Research, Vol 9, No 4, April 2020, pages 2280-2286.
DOI (Digital Object Identifier): 10.21037/tcr.2020.03.44
Эта статья для пациентов основана на рецензируемых научных исследованиях. Она предназначена для образовательных целей, чтобы помочь пациентам понять полученные результаты, и не должна использоваться вместо профессиональных медицинских рекомендаций. Всегда консультируйтесь со своим врачом для постановки диагноза и выбора вариантов лечения.
