Стратегии биопсии под контролем МРТ при скрининге рака предстательной железы: что нужно знать пациентам

Оглавление

• Основные положения
• Почему это исследование важно
• Как проводилось исследование
• Два подхода к скринингу с помощью МРТ
• Кто участвовал в исследовании
• Основные выводы: что показывают данные
• Соотношение пользы и вреда
• Клинические последствия для пациентов
• Ограничения исследования
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Сведения об источнике

Основные положения

• Добавление МРТ после выявления повышенного уровня простат-специфического антигена позволило 42–79% мужчин безопасно избежать немедленной биопсии предстательной железы.
• Прицельная биопсия под контролем МРТ выявляла агрессивные опухоли в 1,8–7 раз чаще, чем индольентные, по сравнению с показателем 0,8–1,4 при систематической биопсии.
• Скрининг с использованием МРТ в качестве первого этапа выявляет рак даже при нормальном уровне простат-специфического антигена, но приводит к большому числу отрицательных результатов и потенциальному гипердиагнозу.
• Скрининг на основе МРТ требует строгих стандартов качества интерпретации изображений и проведения биопсии для обеспечения эффективности.
• Пути, адаптированные к уровню риска и сочетающие анализ ПСА, МРТ-скрининг и прицельную биопсию, могут снизить уровень гипердиагностики, одновременно выявляя клинически значимый рак предстательной железы.

Почему это исследование важно

Рак предстательной железы остается одним из наиболее часто диагностируемых видов рака у мужчин во всем мире и ведущей причиной смерти от онкологических заболеваний. Эта реальность подчеркивает критическую необходимость в эффективных стратегиях скрининга, способных снизить смертность и улучшить результаты лечения для пациентов.

Традиционный скрининг рака предстательной железы опирался на простой двухэтапный процесс: анализ крови на простат-специфический антиген (ПСА), за которым следовала систематическая биопсия (взятие 10–18 образцов ткани из заранее определенных участков предстательной железы) при повышении уровня ПСА. Хотя этот подход показал свою эффективность в снижении частоты метастатического заболевания и смертности от рака, он имеет серьезные недостатки.

Систематические биопсии, которые берут пробы из предстательной железы достаточно вслепую, связаны с высоким уровнем недодиагностики агрессивных раков — то есть опасные опухоли могут быть пропущены. В то же время этот подход может привести к гипердиагностике индольентных (медленнорастущих, безвредных) раков и ненужному лечению. Эти ограничения способствовали формированию почти повсеместных рекомендаций против популяционного скрининга рака предстательной железы во многих странах.

Хорошая новость? Появляется новый подход. Добавление магнитно-резонансной томографии (МРТ) в путь скрининга позволяет врачам видеть подозрительные участки внутри предстательной железы до принятия решения о том, нужна ли биопсия и где именно она должна проводиться. Предыдущий метаанализ продемонстрировал существенное снижение числа биопсий при использовании МРТ-скрининга по сравнению с путями систематической биопсии — отношение шансов (ОШ) составило 0,28 (95% ДИ: 0,22–0,36), что означает снижение вероятности проведения биопсии примерно на 72%. Кроме того, направление биопсий только в подозрительные участки, выявленные МРТ (без биопсии у мужчин с отрицательными результатами МРТ), снизило вероятность выявления раков 1-й группы градации (GG 1) — наименее агрессивной категории — почти в три раза (ОШ 0,34 [95% ДИ: 0,23–0,49]).

Данный обзор предоставляет всесторонний анализ подходов к прицельной биопсии под контролем МРТ и связанных с ними результатов в контексте скрининга рака предстательной железы на основе МРТ первого и второго этапов.

Как проводилось исследование

Данный систематический обзор был зарегистрирован в PROSPERO, Международном проспективном регистре систематических обзоров (номер регистрации CRD420251006926), и описан в соответствии с рекомендациями PRISMA 2020 (Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов). Простыми словами, это означает, что исследователи следовали строгому, заранее зарегистрированному протоколу, чтобы обеспечить прозрачность и воспроизводимость обзора.

Исследовательская команда провела комплексный поиск литературы в четырех основных медицинских базах данных: MEDLINE, EMBASE, Web of Science и Cochrane Central. Два независимых рецензента оценивали заголовки, аннотации и полные тексты на соответствие критериям отбора, затем извлекали данные. Они оценивали риск смещения с помощью инструмента QUADAS-2 (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2) — стандартизированного контрольного списка для оценки качества диагностических исследований.

Целевой популяцией были мужчины в рамках программы скрининга рака предстательной железы (либо популяционной, либо выборочной), которые имели:

• Скрининг на МРТ первого этапа — прохождение МРТ-сканирования без какого-либо порогового значения ПСА или предварительного отбора на основе ПСА
• Скрининг на МРТ второго этапа — прохождение МРТ только после того, как анализ ПСА показал уровень 3 нг/мл или выше

Целевым состоянием было выявление рака предстательной железы 2-й группы градации (GG ≥ 2) — раков, которые считаются клинически значимыми, то есть имеют потенциал к росту и распространению. Обзор оценивал различные стратегии МРТ, показатели отказа от биопсии и методы биопсии (прицельная versus систематическая) по ключевым исходам, включая выявление рака GG ≥ 2, выявление рака GG 1 (индольентного) и результаты доброкачественных (не раковых) биопсий.

Исследователи также изучили взаимосвязь между возрастом, положительным результатом ПСА и частотой выявления рака. Был проведен описательный анализ, поскольку данные из различных исследований были слишком гетерогенными для статистического метаанализа. Важно отметить, что обзор рассчитывал соотношения пользы и вреда с различными дескрипторами и интерпретациями для сравнения подходов скрининга на основе МРТ. Соотношение пользы и вреда больше 1 указывает на положительный чистый эффект — польза превышает вред.

Два подхода к скринингу на МРТ

Скрининг на МРТ первого этапа: МРТ как первичный тест

При скрининге на МРТ первого этапа мужчины проходят МРТ-сканирование в качестве первоначального теста скрининга, независимо от их уровня ПСА. Потенциальное преимущество этого подхода заключается в том, что он может выявить клинически значимый рак предстательной железы (кзРПЖ), который мог быть пропущен при использовании пороговых значений ПСА. Примечательно, что примерно половина всех случаев рака GG ≥ 2 в этих исследованиях была выявлена у мужчин с уровнем ПСА ниже 3 нг/мл — мужчинам, которым при традиционном скрининге сказали бы, что их ПСА «в норме».

Однако большинство раков, выявленных таким образом, представляют собой небольшие опухоли GG 2. Хотя технически они считаются «клинически значимыми» по градации, многие из них подходят для активного наблюдения (мониторинг вместо немедленного лечения) и с высокой вероятностью не причинят вреда при первоначальном наблюдении. Это означает, что скрининг на МРТ первого этапа может фактически способствовать некоторой гипердиагностике раков с малым объемом поражения. Раки GG 2 редко выявляются при уровнях ПСА ниже 1 нг/мл.

Аргументы против скрининга на МРТ первого этапа включают более высокую стоимость, ограниченную доступность томографов и вариабельность в интерпретации одних и тех же изображений разными радиологами. Проведение МРТ в больших масштабах без предварительной стратификации риска также может привести к высокому проценту отрицательных результатов сканирования, поскольку распространенность раков GG ≥ 2 в общей популяции относительно низка. Тем не менее, обзор отмечает, что достижения в области реконструкции изображений с помощью глубокого обучения и интерпретации изображений с помощью искусственного интеллекта могут помочь смягчить некоторые из этих ограничений в будущем.

Магнитно-резонансная томография на втором этапе скрининга: МРТ как инструмент отбора после анализа на ПСА

МРТ на втором этапе проводится после того, как анализ крови на ПСА показывает повышенный уровень (в этих исследованиях ПСА ≥ 3 нг/мл). Такой подход увеличивает долю мужчин с раком GG ≥ 2 в группе скрининга по сравнению с выбранным пороговым значением ПСА. Основная роль МРТ в этой стратегии заключается в отборе мужчин для проведения биопсии предстательной железы: мужчины с отрицательными результатами МРТ или низкой степенью подозрения могут безопасно избежать немедленной биопсии, тогда как тем, у кого выявлены подозрительные признаки, направляют на прицельную биопсию.

Эта стратегия селективной биопсии направлена на мужчин с более высоким риском, основанным как на уровне ПСА в сыворотке крови, так и на результатах МРТ. Ключевой проблемой использования только порогового значения ПСА является потенциальная задержка в диагностике клинически значимых раков, поэтому повторное тестирование на ПСА необходимо как страховка для мужчин с первоначально отрицательными результатами.

Кто был изучен

В обзоре были выявлены пять исследований первичного скрининга с использованием МРТ и четыре исследования скрининга на втором этапе с использованием МРТ, в которых участвовали тысячи мужчин из Европы и Северной Америки. Диапазон возрастов в испытаниях составлял от 45 до 75 лет.

Исследования первичного скрининга с использованием МРТ

• Исследование MVP (Nam, 2022): Привлекались мужчины в возрасте 50 лет и старше из газетной и радиорекламы в районе Большого Торонто. Откликнулись 1188 мужчин; 525 были признаны подходящими и прошли тестирование. Медианный возраст составил 68 лет (±7,3).
• IP1-PROSTAGRAM (Eldred-Evans, 2021): Привлекались мужчины в возрасте 50–69 лет через 7 первичных медицинских учреждений в районе Лондона, Великобритания, с октября 2018 по май 2019 года. Из 2034 приглашенных откликнулись 411 человек, из них 408 (20%) были признаны подходящими. Медианный возраст составил 57 лет (межквартильный размах [IQR] 53–61).
• VISIONING (Wetteraurer, 2024): Привлекались мужчины в возрасте 50 лет (или 45 лет для мужчин из группы высокого риска) через врачей общей практики, соседние клиники и урологов в Базеле, Швейцария, с января 2019 по май 2023 года. 269 мужчин были признаны подходящими. Медианный возраст составил 58 лет (IQR 53–64).
• RE-IMAGINE (Moore, 2023): Привлекались мужчины в возрасте 50–75 лет через поисковые базы данных в 8 партнерских кабинетах врачей общей практики в Северном Лондоне (5), Южном Лондоне (2) и Илфорде, Эссекс (1), с октября 2019 по декабрь 2020 года. Из 2096 приглашенных откликнулись 457 человек, из них 334 (16%) были признаны подходящими. Медианный возраст составил 62 года (±7).
• PROSA experimental (Messina, 2024): Привлекались мужчины — сотрудники Azienda Policlinico Umberto I в Риме, Италия, в возрасте 49–69 лет, с сентября 2020 по сентябрь 2022 года. 175 мужчин были признаны подходящими. Медианный возраст составил 59 лет (диапазон 46–69).

Исследования скрининга на втором этапе с использованием МРТ

• Гётеборг-2, 1-й раунд (Hugosson, 2022): Случайная выборка мужчин в возрасте 50–60 лет из Гётеборга, Швеция, и 10 прилегающих муниципалитетов, с 2015 по 2020 год. Из 37887 приглашенных откликнулись 18686 человек (47%); 17980 были признаны подходящими. Среди контрольной группы у 5994 мужчин (7%) уровень ПСА был ≥ 3 нг/мл, и у 405 были положительные результаты МРТ. Медианный возраст составил 56 лет (IQR 52–59). Экспериментальная группа включала 11986 подходящих мужчин, из которых 796 (7%) имели положительный результат по ПСА.
• STHLM3-MRI, 1-й раунд (Eklund, 2021): Случайная выборка мужчин в возрасте 50–74 лет из графства Стокгольм, Швеция, с февраля 2018 по март 2020 года. Из 49118 приглашенных 12750 были признаны подходящими; у 1532 (12%) уровень ПСА был ≥ 3 нг/мл. Медианный возраст составил 66 лет (IQR 61–71).
• PROBASE, 1-й раунд (Boschheidgen, 2024): Случайная выборка мужчин в возрасте 45 лет из местных реестров населения в 4 немецких исследовательских районах — Дюссельдорфе, Ганновере, Гейдельберге и Мюнхене, с февраля 2014 по декабрь 2019 года. Из 400000 приглашенных откликнулись 46642 человека (12%); 46495 были признаны подходящими, и 23376 прошли скрининг. Только у 186 мужчин (1%) уровень ПСА был ≥ 3 нг/мл. Медианный возраст составил 45 лет (IQR 44–47).
• OPT (Bratt, 2024): Привлекались мужчины в возрасте 50 лет из регионов Скане, Вестра-Гёталанд и Стокгольм в Швеции, с 2020 по 2022 год. Из 68060 приглашенных 23855 были признаны подходящими (уровень участия 35%); у 696 мужчин (3%) уровень ПСА был ≥ 3 нг/мл. Медианный возраст составил 50 лет.
• PROSA reference (Messina, 2024): 173 мужчины были признаны подходящими; у 61 (35%) уровень ПСА был ≥ 3 нг/мл. Медианный возраст составил 59 лет (диапазон 46–69).

Группы высокого риска: раса, семейный анамнез и генетика

Профиль риска мужчин, рассматриваемых для скрининга рака предстательной железы на основе МРТ, сложен и зависит от различных факторов. Возраст, раса и семейный анамнез являются важными соображениями, а уровень ПСА остается ключевым фактором.

У мужчин негроидной расы наблюдается более высокая распространенность рака GG ≥ 2, который часто проявляется на более поздней стадии — это подчеркивает важность раннего выявления и стратификации риска в этой группе. Тем не менее, только одно исследование скрининга на основе МРТ (RE-IMAGINE) было специально посвящено расовому фактору. Мужчины с сильным семейным анамнезом или генетической предрасположенностью также получают пользу от раннего скрининга. Семейные мутации в таких генах, как BRCA2, ATM и NBN, связаны с повышенным риском развития более агрессивного рака предстательной железы.

В обзоре отмечается, что более универсальный подход к скринингу всех мужчин, имеющих на него право, независимо от факторов риска, может принести большую пользу для населения. Однако преимущества и риски универсального подхода следует сопоставлять с персонализированной стратегией скрининга, основанной на многоэтапной стратификации риска, которая пока не внедрена.

Ключевые выводы: что показывают данные

Доля результатов МРТ без отклонений: кто смог избежать биопсии?

Одним из наиболее важных выводов является то, как часто МРТ позволяло мужчинам полностью избежать биопсии. При скрининге с помощью МРТ первого этапа доля мужчин с отрицательными результатами МРТ варьировалась от 66% до 89%. При скрининге с помощью МРТ второго этапа эта доля составляла от 56% до 61%.

МРТ второго этапа значительно снизило частоту проведения биопсий — на величину от 42% до 79% — по сравнению с традиционным подходом, при котором систематические биопсии выполняются всем мужчинам с положительным результатом ПСА. Иными словами, в исследовании STHLM3-MRI 79% мужчин с положительным результатом ПСА смогли избежать немедленной биопсии из-за отрицательного результата МРТ. В исследовании Göteborg-2 биопсию избежали 65% мужчин с положительным результатом ПСА. Это представляет собой драматическое снижение числа инвазивных процедур.

Выявление рака: более точное выявление агрессивных форм заболевания

Соотношение случаев выявления клинически значимого (GG ≥ 2) и индольного (GG 1) рака является ключевым показателем того, насколько хорошо стратегия биопсии позволяет отличить опасные формы рака от безвредных. Результаты показали четкие различия:

• Комбинация прицельной и систематической биопсий (у мужчин с положительным результатом МРТ): соотношение выявления GG ≥ 2 к GG 1 варьировалось от 1,9 до 6,2
• Только прицельные биопсии (у мужчин с положительным результатом МРТ): соотношение варьировалось от 1,8 до 7,0
• Только систематические биопсии (у всех мужчин с положительным результатом ПСА): соотношение варьировалось всего от 0,8 до 1,4

Что это означает? Когда врачи использовали прицельные биопсии под контролем МРТ, они выявляли примерно в 2–7 раз больше агрессивных раков, чем индольных. При традиционных систематических биопсиях соотношение было примерно 1:1 — то есть на каждый выявленный агрессивный рак приходилось около одного безвредного рака. Это яркое доказательство того, что навигация с помощью МРТ делает биопсии гораздо более селективными.

Подробные результаты по исследованиям

МРТ первого этапа с прицельной и систематической биопсией у мужчин с положительным результатом МРТ:

• MVP: 248 мужчин прошли тестирование; 25 (10%) имели положительный результат МРТ; 221 (90%) избежали биопсии; выполнено 24 биопсии: 4 доброкачественных (17%), выявлено 15 раков (63%), из них 4 GG 1 (17%) и 11 GG ≥ 2 (46%)
• IP1-PROSTAGRAM: протестировано 408; 72 (18%) с положительным результатом МРТ; 336 (82%) избежали биопсии; 65 биопсий: 44 доброкачественных (68%), 21 рак (32%), 7 GG 1 (11%), 14 GG ≥ 2 (22%)
• VISIONING: 229 прошли тестирование; 77 (34%) с положительным результатом МРТ; 152 (66%) избежали биопсии; выполнено 77 биопсий: 48 доброкачественных (62%), 29 раков (38%), 8 GG 1 (10%), 21 GG ≥ 2 (27%)

МРТ первого этапа только с прицельной биопсией:

• RE-IMAGINE: 334 прошли тестирование; 48 (14%) с положительным результатом МРТ; 286 (86%) избежали биопсии; выполнено 31 биопсию: 4 доброкачественных (13%), 27 раков (87%), 2 GG 1 (6%), 25 GG ≥ 2 (81% — наивысшая частота выявления значимого рака среди всех групп исследования)
• IP1-PROSTAGRAM: та же когорта, что и выше, но проанализирована для варианта только с прицельной биопсией: выполнено 65 биопсий, 48 доброкачественных (74%), 17 раков (26%), 4 GG 1 (6%), 13 GG ≥ 2 (20%)
• PROSA experimental: 175 прошли тестирование; 20 (11%) с положительным результатом МРТ; 155 (89%) избежали биопсии; выполнено 10 биопсий: 4 доброкачественных (40%), 6 раков (60%), 2 GG 1 (20%), 4 GG ≥ 2 (40%)

МРТ второго этапа с прицельной и систематической биопсией:

• Референс Göteborg-2: 5994 прошедших тестирование; 405 с ПСА ≥ 3; 142 (35%) с положительным результатом МРТ; 263 (65%) избежали биопсии; 130 биопсий: 40 доброкачественных (31%), 90 раков (69%), 31 GG 1 (24%), 59 GG ≥ 2 (45%)
• STHLM3-MRI: 12750 прошедших тестирование; 1532 с ПСА ≥ 3; 325 (21%) с положительным результатом МРТ; 1207 (79%) избежали биопсии; 297 биопсий: 79 доброкачественных (27%), 218 раков (73%), 35 GG 1 (12%), 183 GG ≥ 2 (62%)
• PROBASE: 23376 прошедших тестирование; 186 с ПСА ≥ 3; 107 (58%) с положительным результатом МРТ; 79 (42%) избежали биопсии; 89 биопсий: 48 доброкачественных (54%), 41 рак (46%), 13 GG 1 (15%), 28 GG ≥ 2 (31%)
• OPT: 23855 прошедших тестирование; 696 с ПСА ≥ 3; 236 (34%) с положительным результатом МРТ; 460 (66%) избежали биопсии; 221 биопсия: 84 доброкачественных (38%), 137 раков (62%), 44 GG 1 (20%), 93 GG ≥ 2 (42%)
• VISIONING: 229 прошедших тестирование; 51 с ПСА ≥ 3; 28 (55%) с положительным результатом МРТ; 23 (45%) избежали биопсии; 30 биопсий: 15 доброкачественных (50%), 15 раков (50%), 2 GG 1 (7%), 13 GG ≥ 2 (43%)

МРТ второго этапа только с прицельной биопсией:

• Экспериментальный Göteborg-2: 11986 прошедших тестирование; 796 с ПСА ≥ 3; 267 (34%) с положительным результатом МРТ; 529 (66%) избежали биопсии; 261 биопсия: 98 доброкачественных (38%), 163 раков (62%), 59 GG 1 (23%), 104 GG ≥ 2 (40%)
• STHLM3-MRI: 325 с положительным результатом МРТ; 293 биопсии: 108 доброкачественных (37%), 185 раков (63%), 23 GG 1 (8%), 162 GG ≥ 2 (55%)
• PROBASE: 89 биопсий: 59 доброкачественных (66%), 30 раков (34%), 9 GG 1 (10%), 21 GG ≥ 2 (24%)
• IP1-PROSTAGRAM: 41 с ПСА ≥ 3; 10 (24%) с положительным результатом МРТ; 9 биопсий: 3 доброкачественных (33%), 6 раков (67%), 0 GG 1, 6 GG ≥ 2 (67%)
• PROSA reference: 61 с ПСА ≥ 3; 9 (15%) с положительным результатом МРТ; 6 биопсий: 4 доброкачественных (67%), 2 рака (33%), 2 GG 1 (33%), 0 GG ≥ 2

Методы биопсии и технические детали

В исследованиях использовались различные подходы к биопсии, что важно для понимания результатов. Пути проведения биопсии включали трансректальный (через прямую кишку), трансперинеальный (через кожу между мошонкой и анусом) или их комбинацию. Некоторые исследования использовали когнитивную фузию (врач мысленно сопоставляет изображения МРТ с ультразвуковыми), тогда как другие использовали программные платформы для слияния изображений, включая Artemis/Eigen, BiopSee/MedCom, 3D Guidance Trakstar/Monalisa Biobot, Urostation/Koelis и UroNAV/Invivo.

Протоколы прицельной биопсии обычно включали взятие 2–4 образцов ткани из каждого подозрительного участка, тогда как протоколы систематической биопсии предусматривали взятие 10–18 образцов из заранее определенных областей предстательной железы. В некоторых исследованиях существовали специфические правила отбора пациентов для биопсии: например, в исследовании VISIONING биопсию проводили мужчинам с положительным результатом МРТ, а также мужчинам с отрицательным результатом МРТ, у которых ПСА > 10 нг/мл или плотность ПСА > 0,15 нг/мл². В исследовании OPT биопсию проводили мужчинам с отрицательным результатом МРТ и оценкой PI-RADS 1–2 при плотности ПСА > 0,15 нг/мл², а также мужчинам с положительным результатом МРТ и оценкой PI-RADS 3 при плотности ПСА > 0,15 нг/мл².

Патологоанатомический обзор также варьировался: в некоторых исследованиях его проводил один уропатолог, в других — централизованный обзор группой из 2–3 экспертов-уропатологов с ослепленным вторым просмотром. В исследовании Göteborg-2 патологоанатомическое заключение выносил один уропатолог, а второй обзор проводили два внешних патолога, не знакомых с первоначальными результатами.

Баланс пользы и вреда

В обзоре были рассчитаны четыре типа соотношений пользы и вреда, все из которых последовательно превышали 1, что свидетельствует о повышенной эффективности и снижении нагрузки от биопсии, связанной с подходами к скринингу на основе МРТ:

1. Соотношение GG ≥ 2 РПЖ / GG 1 РПЖ (селективность биопсии): Показывает баланс между выявлением агрессивных и индольентных раков. Чем выше, тем лучше — это означает, что подход с биопсией обнаруживает больше опасных раков, минимизируя выявление безвредных.
2. Соотношение GG ≥ 2 РПЖ / (GG 1 РПЖ + доброкачественная биопсия) (эффективность биопсии): Учитывает все «вредные» аспекты биопсии — как выявление индольентных раков, так и отсутствие рака вообще. Более высокие значения означают меньшее количество бесполезных биопсий.
3. Соотношение избежанных биопсий к невыявленным ракам простаты с GG ≥ 2 (безопасное избегание): Показывает, безопасно ли отказываться от биопсий у мужчин с отрицательным результатом МРТ — то есть не приводит ли это к пропуску многих агрессивных опухолей. Более высокие значения означают, что стратегия успешно позволяет избежать биопсий без значительного риска пропуска опасных заболеваний.
4. Соотношение избежанных биопсий к доброкачественным результатам биопсии (селективное избегание): Сравнивает мужчин, полностью избежавших биопсии, с мужчинами, которым провели биопсию, и результат которой оказался доброкачественным. Более высокие значения означают, что больше мужчин избегают ненужных процедур при сохранении высокой эффективности выявления агрессивных опухолей.

При первичном скрининге с помощью МРТ количество избежанных биопсий составляло от 3 до 55 случаев на каждый доброкачественный диагноз. При скрининге второго этапа это число варьировалось от 2 до 15 избежанных биопсий на каждый доброкачественный диагноз. В обзоре отмечается, что интерпретация этих соотношений зависит от клинического контекста — является ли скрининг популяционным или направленным на раннюю диагностику у конкретного пациента — и от того, как определяется понятие «клинически значимый рак». Это определение эволюционирует в сторону более высоких степеней злокачественности по мере повышения точности диагностики с помощью МРТ.

В таблице ниже приведено обобщение соотношений по ключевым исследованиям:

• Соотношение GG ≥ 2 / GG 1 варьировалось: от 1,8 (экспериментальное исследование Göteborg-2) до 12,5 (RE-IMAGINE) для подходов с прицельной биопсией
• Соотношение GG ≥ 2 / (GG 1 + доброкачественный) варьировалось: от 0,3 (IP1-PROSTAGRAM и PROBASE) до 4,2 (RE-IMAGINE)
• Соотношение избежанных биопсий к доброкачественным результатам биопсии варьировалось: от 1 (PROBASE) до 72 (RE-IMAGINE)

Клинические последствия для пациентов

Что же это означает для вас или ваших близких, стоящих перед выбором в вопросах скрининга на рак предстательной железы?

Во-первых, возможность избежать биопсии реальна и значима. Биопсия простаты — это не простая процедура. Она несет риски боли, кровотечения, инфекции и тревоги. Тот факт, что 42–79% мужчин с повышенным уровнем ПСА могут избежать немедленной биопсии на основе отрицательного результата МРТ, является существенным улучшением качества жизни пациентов. На каждые 10 мужчин с повышенным ПСА, которым ранее сразу направляли на биопсию, теперь от 4 до 8 человек могут безопасно подождать — хотя в обзоре подчеркивается, что повторное тестирование на ПСА по-прежнему необходимо как страховка.

Во-вторых, прицельные биопсии под контролем МРТ выявляют больше агрессивных опухолей и меньше безвредных. Данные о соотношениях — от 1,9 до 6,2 для комбинированной прицельной/систематической биопсии против 0,8–1,4 только для систематической биопсии — демонстрируют, что ориентация на данные МРТ фундаментально меняет то, что обнаруживает биопсия. Это означает, что меньше мужчин будут диагностированы с низкорисковыми, индольентными опухолями, которые никогда не причинили бы вреда (что снижает гипердиагностику и избыточное лечение), при этом выявляется больше клинически значимых раков.

В-третьих, выбор между первичной МРТ и МРТ второго этапа имеет значение. Первичная МРТ выявляет в два раза больше мужчин с раком GG ≥ 2 по сравнению с МРТ второго этапа, но также дает значительно больше отрицательных результатов МРТ (66–89% против 56–61%), что ставит вопросы об экономической эффективности и использовании ресурсов. Клиническая значимость выявления опухолей GG 2 с малым объемом у мужчин с ПСА ниже 3 нг/мл является предметом дискуссий, поскольку многие из них подходят для активного наблюдения и маловероятно причинят вред при мониторинге.

В-четвертых, обеспечение качества критически важно. Эффективное использование МРТ для скрининга требует тщательного планирования и высоких стандартов как для получения изображений, так и для биопсии. В обзоре подчеркивается важность стандартизированного и надежного контроля качества протоколов биопсии для повышения селективного выявления клинически значимого рака предстательной железы при одновременном безопасном минимизировании ненужных биопсий. Также отмечается необходимость четких пороговых значений для простат-специфического антигена и МРТ, чтобы эффективно направлять пути скрининга.

Из этого обзора можно сделать два ключевых вывода. Во-первых, строгий контроль качества критически важен на всем протяжении диагностического процесса, включая как получение изображений и их интерпретацию, так и процедуры биопсии, основанные на данных МРТ. Во-вторых, следует отдавать приоритет диагностическим путям, адаптированным к риску, для оптимизации соотношения пользы и вреда.

Ограничения исследования

Важно понимать, чего этот обзор доказать не мог. Наиболее существенным ограничением является гетерогенность — или вариабельность — протоколов исследований. Исследования различались по методам набора участников, критериям включения по возрасту, стандартам получения и интерпретации изображений МРТ, оборудованию для биопсии, путям проведения биопсии (трансректально vs трансперинеально), количеству забираемых образцов и порогам того, что считалось «положительным» результатом МРТ. В некоторых исследованиях порогом для положительного результата МРТ служили оценки PI-RADS 3–5, в исследовании MVP использовались только PI-RADS 4–5, а в RE-IMAGINE вместо оценок PI-RADS использовалась подозрительная интенсивность сигнала на изображениях с высоким b-значением. Эта вариабельность ограничивает обобщаемость полученных результатов.

Обзор также исключил исследования, посвященные мужчинам с повышенным генетическим риском (мутации зародышевой линии) или расовым подгруппам, повторным раундам скрининга, пороговым значениям ПСА ниже 3 нг/мл и биомаркерам, отличным от ПСА. Это означает, что полученные результаты могут не применяться напрямую к этим конкретным группам населения или к мужчинам, проходящим повторный скрининг в последующие годы.

Кроме того, в исследовании PROBASE, где скрининг проводился у мужчин в возрасте 45 лет, только 186 мужчин (1%) имели ПСА ≥ 3 нг/мл — очень малое число для вывода заключений. В исследовании OPT также относительно низкий показатель положительности по ПСА (3%). Эти низкие показатели событий означают, что некоторые анализы подгрупп основаны на малых выборках.

Наконец, поскольку статистический метаанализ был неуместен из-за гетерогенности данных, обзор представляет описательный анализ. Это означает, что выводы основаны на наблюдаемых закономерностях в различных исследованиях, а не на объединенной статистической оценке с одним доверительным интервалом.

Рекомендации для пациентов

Основываясь на результатах данного исследования, вот практические рекомендации для мужчин, обсуждающих скрининг рака предстательной железы со своим врачом:

1. Спросите о включении МРТ в ваш путь скрининга. Если уровень ПСА повышен, уточните, следует ли проводить МРТ перед принятием решения о биопсии. Доказательства убедительно подтверждают, что МРТ может помочь определить, действительно ли необходима биопсия.
2. Если результаты МРТ положительные, спросите о прицельной биопсии. Прицельная биопсия под контролем МРТ выявляет больше клинически значимых раков при меньшем количестве доброкачественных биопсий по сравнению с одной только систематической биопсией. Многие центры теперь предлагают прицельную биопсию с использованием МРТ-фьюжн как стандарт лечения.
3. Если результаты МРТ отрицательные, обсудите активное наблюдение вместо немедленной биопсии. Данные показывают, что 42–79% мужчин с положительным ПСА и отрицательной МРТ могут безопасно отложить биопсию — однако это требует постоянного мониторинга уровня ПСА в качестве страховки. Спросите своего врача о подходящем интервале последующего наблюдения.
4. Знайте свой профиль риска. Мужчины африканского происхождения, мужчины с семейной историей рака предстательной железы и мужчины с генетическими мутациями (включая BRCA2, ATM и NBN) находятся в группе повышенного риска агрессивного заболевания и могут получить пользу от более раннего или более интенсивного скрининга. Только одно исследование на основе МРТ было специально посвящено расовому признаку, поэтому необходимы дополнительные исследования в этих группах.
5. Обращайтесь в центры с гарантированными стандартами качества для МРТ и биопсии. Обзор подчеркивает, что результаты сильно зависят от стандартизированной интерпретации МРТ (например, с использованием шкалы PI-RADS) и последовательных процедур биопсии. Если возможно, выбирайте центр с опытными радиологами и урологами, которые придерживаются установленных стандартов качества.
6. Поймите компромиссы при скрининге с первичным применением МРТ. Хотя скрининг с первичным применением МРТ выявляет больше значимых раков (включая около половины раков GG ≥ 2 у мужчин с «нормальным» уровнем ПСА ниже 3 нг/мл), многие из них являются небольшими опухолями с низким объемом, подходящими для активного наблюдения. Скрининг с первичным применением МРТ также приводит к большому количеству отрицательных результатов и несет более высокие затраты. Этот подход все еще является экспериментальным и требует дальнейшей оценки его осуществимости перед тем, как стать стандартной рекомендацией.

Сфера движется в сторону скрининговых путей, адаптированных к риску и многоэтапных, которые сочетают клиническую оценку, биомаркеры, ПСА, сортировку с помощью МРТ и прицельные биопсии. Как демонстрирует этот систематический обзор, интеграция МРТ имеет потенциал сохранить преимущества скрининга рака предстательной железы — снижение распространенности запущенных стадий и смертности от рака предстательной железы — при этом существенно снижая вред от гипердиагностики и ненужных инвазивных процедур.

Данный обзор выявил, что МРТ может улучшить селективное выявление случаев значимого рака предстательной железы, одновременно безопасно сокращая количество биопсий у мужчин, проходящих скрининг на рак предстательной железы. Эффективное использование МРТ для скрининга требует тщательного планирования и высоких стандартов проведения сканирования и биопсии.

Часто задаваемые вопросы

Что такое скрининг рака предстательной железы на основе МРТ и чем он отличается от традиционного скрининга только по ПСА?

Традиционный скрининг использует анализ крови на ПСА и, при его повышении, систематическую биопсию, которая берет пробы из предстательной железы довольно вслепую. Скрининг на основе МРТ добавляет магнитно-резонансную томографию в этот путь. МРТ может выявить подозрительные участки внутри предстательной железы до принятия решения о том, нужна ли биопсия и где именно. Это помогает сократить количество ненужных биопсий и улучшает выявление агрессивных раков.

Что произойдет, если результаты моей МРТ отрицательные? Могу ли я безопасно избежать биопсии предстательной железы?

В исследованиях отрицательные результаты МРТ позволили многим мужчинам избежать биопсии. При скрининге второго этапа частота отрицательных результатов МРТ составляла от 56% до 61%, а доля мужчин, избежавших биопсии, варьировалась от 42% до 79%. Однако обзор подчеркивает, что повторное тестирование ПСА необходимо в качестве страховки. Обсудите со своим врачом подходящий интервал последующего наблюдения для постоянного мониторинга.

В чем преимущество прицельной биопсии под контролем МРТ по сравнению со стандартной систематической биопсией?

Прицельные биопсии под контролем МРТ выявили больше агрессивных раков и меньше безвредных. Соотношение клинически значимых (группа Grade 2 или выше) к индольным (группа Grade 1) ракам составило от 1,8 до 7,0 для прицельных биопсий, тогда как для одной только систематической биопсии это соотношение было всего от 0,8 до 1,4. Это означает, что меньше мужчин диагностируются с безвредными раками, а больше опасных раков выявляется.

Каковы недостатки или ограничения скрининга рака предстательной железы на основе МРТ?

Скрининг с первичным применением МРТ, при котором каждая мужчина получает МРТ независимо от уровня ПСА, выявляет больше раков, но также приводит ко многим отрицательным результатам сканирования, что повышает затраты и использование ресурсов. Многие выявленные раки являются небольшими и могут быть гипердиагностированы. Обзор также подчеркивает, что скрининг с помощью МРТ требует строгих стандартов качества для сканирования и биопсии, и необходимы дополнительные исследования перед тем, как МРТ сможет заменить тестирование на ПСА в качестве инструмента первого выбора.

Что мне следует обсудить со своим врачом при рассмотрении вопроса о скрининге рака предстательной железы?

Спросите, должна ли МРТ быть частью вашего пути скрининга, особенно если ваш ПСА повышен. Если результаты МРТ положительные, спросите о прицельных биопсиях. Если отрицательные, обсудите активное наблюдение вместо немедленной биопсии. Знайте свой профиль риска: мужчины африканского происхождения, мужчины с семейной историей или генетическими мутациями, такими как BRCA2, ATM или NBN, могут получить пользу от более раннего или более интенсивного скрининга. Обращайтесь в центры с гарантированными стандартами качества для МРТ и биопсии.

У меня по данным МРТ выявлено поражение PI-RADS 3 или 4, а уровень ПСА повышен. Стоит ли получить второе мнение перед принятием решения о проведении биопсии предстательной железы?

Второе мнение поможет вам решить, стоит ли проводить биопсию и какой метод биопсии использовать. Прицельная биопсия под контролем МРТ выявляет больше клинически значимых раков и меньше доброкачественных образований по сравнению с систематической биопсией в отдельности. Однако интерпретация данных МРТ варьируется, и критически важны стандарты качества. Если результаты МРТ отрицательные, многие мужчины безопасно избегают немедленной биопсии, но необходим дальнейший мониторинг уровня ПСА. Второе мнение позволит пересмотреть данные МРТ и патоморфологические исследования для подтверждения выводов и определения дальнейших шагов. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article: Schoots IG, Ahmed HU, Albers P, Asbach P, van den Bergh RCN, Godtman RA, van Leeuwen PJ, Nordström T, Punwani S, Wallström J, Padhani AR. "Magnetic Resonance Imaging–based Biopsy Strategies in Prostate Cancer Screening: A Systematic Review." European Urology 88 (2025) 247–260.

Publication details: Published by Elsevier B.V. on behalf of the European Association of Urology. This is an open access article under the CC BY license. Accepted May 26, 2025. Available at www.sciencedirect.com and www.europeanurology.com.

Editorial companion: An editorial by Sigrid V. Carlsson appears on pages 261–262 of the same issue.

Registration: The systematic review was registered in PROSPERO (CRD420251006926) and reported according to the 2020 PRISMA guidelines.

Эта статья, ориентированная на пациентов, основана на рецензируемых научных исследованиях. Она предназначена исключительно для образовательных целей и не должна заменять индивидуальные медицинские рекомендации вашего лечащего врача. Всегда обсуждайте ваши личные факторы риска и варианты скрининга с квалифицированным врачом.