Руководство для пациентов по ACR TI-RADS: как врачи определяют, какие узлы щитовидной железы нуждаются в биопсии

Оглавление

• Основные положения
• Введение: Узлы щитовидной железы и проблема гипердиагностики
• Зачем была разработана ACR TI-RADS?
• Как работает система баллов ACR TI-RADS
• Чем ACR TI-RADS отличается от других систем стратификации риска
• Пять категорий признаков подробно
• Дополнительные доброкачественные проявления
• Папиллярные микрокарциномы щитовидной железы: особый случай маленьких раков
• Соображения по отчетности: измерение, рост и наблюдение
• Что это означает для пациентов
• Ограничения исследования
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные положения

• Узлы щитовидной железы выявляются у до 68% взрослых при использовании высокодетального ультразвукового исследования, однако в большинстве случаев они доброкачественные.
• ACR TI-RADS присваивает баллы по пяти ультразвуковым признакам для классификации узлов от TR1 до TR5, что помогает принимать решения о биопсии.
• Пороговые значения для биопсии варьируются в зависимости от уровня риска: 2,5 см для узлов TR3, 1,5 см для TR4 и 1 см для узлов TR5.
• Рутинная биопсия не рекомендуется для узлов размером менее 1 см, хотя узлы TR5 размером 5–9 мм могут быть подвергнуты биопсии после совместного принятия решения.
• Значимый рост узла определяется как увеличение по меньшей мере двух измерений на 20% при минимальном увеличении на 2 мм или увеличение объема на 50%.

Введение: Узлы щитовидной железы и проблема гипердиагностики

Узлы щитовидной железы — это образования, развивающиеся внутри щитовидной железы, бабочковидного органа, расположенного спереди на шее и регулирующего обмен веществ. Эти узлы чрезвычайно распространены: согласно исследованиям, приведенным в белом документе, при высокочастотном ультразвуковом исследовании они выявляются у до 68% взрослых. Это означает, что как минимум один узел щитовидной железы может быть более чем у двух из трех человек.

Стандартным методом оценки узла является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ), процедура, при которой в узел вводится тонкая игла для сбора клеток с целью микроскопического исследования. ТАБ считается наиболее эффективным и практичным доступным методом определения того, является ли узел злокачественным (раковым) или требует хирургического вмешательства для постановки окончательного диагноза.

Вот в чем заключается критическая проблема: большинство узлов щитовидной железы являются доброкачественными. Кроме того, даже злокачественные узлы — особенно размером менее 1 сантиметра — часто демонстрируют то, что врачи называют индольентным или неагрессивным поведением, то есть они растут медленно или вообще не растут и маловероятно причинят вред. По этой причине не каждый выявленный узел требует ТАБ или хирургического вмешательства.

Проблема гипердиагностики является существенной. В Южной Корее скрининговое ультразвуковое исследование щитовидной железы у бессимптомных пациентов привело к быстрому росту сообщаемой заболеваемости папиллярным раком щитовидной железы, при этом смертность от этого заболевания оставалась крайне низкой. В Соединенных Штатах гипердиагностика рака щитовидной железы — определенная в документе как «диагностика опухолей щитовидной железы, которые не привели бы к появлению симптомов или смерти, если бы их оставить без внимания» — составила 70–80% случаев рака щитовидной железы у женщин и 45% случаев у мужчин в период с 2003 по 2007 год.

Это несоответствие между выявлением заболевания и фактическим вредом побудило ACR разработать надежный неинвазивный метод выявления узлов, требующих ТАБ на основе разумной вероятности биологически значимой злокачественности — рака, который действительно угрожает здоровью или жизни пациента.

Почему была разработана система ACR TI-RADS?

Начиная с 2009 года многие профессиональные общества и исследовательские группы предлагали различные системы стратификации риска на основе ультразвука, чтобы направлять специалистов в рекомендации по ТАБ. Некоторые из них были названы TI-RADS, поскольку они были смоделированы на основе системы BI-RADS ACR, которая широко применяется в маммографии. Другие, такие как Американская тиреоидная ассоциация (ATA), пошли другим путем, используя ориентированный на паттерны подход — группируя узлы по паттернам, а не присваивая индивидуальные баллы за признаки, — но с той же основной целью.

Огромное количество систем, их сложность и отсутствие согласованности между ними ограничили внедрение в сообществе специалистов по ультразвуковой диагностике. Это побудило ACR разработать единую систему классификации, которая должна была быть:

• Основана на стандартизированных терминах ультразвукового исследования, определенных в ранее опубликованном лексиконе ACR (общем словаре для описания находок при УЗИ)
• Легкой для применения в широком спектре ультразвуковых практик — от академических медицинских центров до больниц местного значения
• Способной классифицировать все узлы щитовидной железы, а не только те, которые вписываются в предопределенные паттерны
• Основанной на доказательствах в максимально возможной степени

В 2012 году ACR создала комитеты с тремя задачами: (1) предоставить рекомендации по описанию случайных находок узлов щитовидной железы, (2) разработать набор стандартных терминов (лексикон) для ультразвукового описания и (3) предложить систему TI-RADS на основе этого лексикона. Первые два этапа были опубликованы в 2015 году. В данном белом документе представлена окончательная система стратификации риска комитета.

Рекомендации были разработаны посредством конференц-звонков, обсуждений по электронной почте и онлайн-опросов. Они отражают консенсусное мнение Комитета ACR TI-RADS, основанное на обзоре опубликованной литературы, анализе данных Программы Наблюдение, эпидемиология и конечные результаты (SEER) Национального института рака, оценке существующих систем классификации риска и мнении экспертов.

Важно отметить, что авторы подчеркивают: эти рекомендации предназначены в качестве руководства, а не строгих стандартов. Специалисты должны применять свое собственное профессиональное суждение к каждому отдельному случаю, а решение о проведении ТАБ должно учитывать предпочтения врача-направляющего и специфические факторы риска рака щитовидной железы пациента, уровень тревожности, другие медицинские состояния (коморбидность), ожидаемую продолжительность жизни и другие соответствующие соображения.

Как работает система балльной оценки ACR TI-RADS

Система ACR TI-RADS классифицирует ультразвуковые признаки как доброкачественные, минимально подозрительные, умеренно подозрительные или высоко подозрительные на злокачественность. За каждый признак начисляются баллы, причем более подозрительным признакам присваивается больше баллов. Система построена вокруг пяти категорий ультразвуковых находок:

1. Состав (из чего состоит узел — жидкость, твердая ткань или их смесь)
2. Эхогенность (насколько узел выглядит ярким или темным по сравнению с окружающей тканью щитовидной железы)
3. Форма (шире ли узел, чем он высок, или выше, чем широк)
4. Границы (характер края или контура узла)
5. Эхогенные фокусы (яркие точки внутри узла, включая кальцинаты)

Для первых четырех категорий читатель выбирает один признак; для пятой категории (эхогенные фокусы) читатель выбирает все подходящие признаки. Баллы за все категории суммируются для определения уровня TI-RADS узла, который варьируется от TR1 (доброкачественный) до TR5 (высокая подозрительность на злокачественность).

Система начисления баллов работает следующим образом:

• 0 баллов = TR1 (Доброкачественный) — тонкоигольная аспирационная биопсия не рекомендуется
• 2 балла = TR2 (Не подозрительный) — тонкоигольная аспирационная биопсия не рекомендуется
• 3 балла = TR3 (Слабо подозрительный) — тонкоигольная аспирационная биопсия, если узел 2,5 см или больше; контрольное УЗИ, если 1,5 см или больше
• от 4 до 6 баллов = TR4 (Умеренно подозрительный) — тонкоигольная аспирационная биопсия, если узел 1,5 см или больше; контрольное УЗИ, если 1 см или больше
• 7 и более баллов = TR5 (Высоко подозрительный) — тонкоигольная аспирационная биопсия, если узел 1 см или больше; контрольное УЗИ, если 0,5 см или больше

Одна важная деталь: хотя возможно, что узел получит нулевые баллы и будет классифицирован как TR1, все остальные узлы получают как минимум два балла. Это связано с тем, что узел со смешанным кистозно-солидным составом (один балл) также получит как минимум один дополнительный балл за эхогенность его солидного компонента.

Комитет намеренно решил не включать соноэластографию — метод измерения жесткости ткани — в систему ACR TI-RADS, отметив, что, хотя это многообещающая технология, она доступна не во многих ультразвуковых лабораториях.

Пороговые значения размера для биопсии были разработаны с целью баланса между выгодой от выявления клинически значимых раков и риском и стоимостью подвергать пациентов с доброкачественными узлами или индольентными (медленнорастущими, безвредными) ракам ненужной биопсии и лечению. Рекомендации по контрольному УЗИ существенно снижают вероятность того, что значимые злокачественные образования останутся незамеченными со временем, и они согласуются с растущей тенденцией к активному наблюдению («наблюдательное ожидание») при низком риске рака щитовидной железы.

Отличия ACR TI-RADS от других систем стратификации риска

Несколько проектных решений отличают ACR TI-RADS от других предложенных систем.

Структура. Чтобы система оставалась простой для понимания и применения, ACR TI-RADS не включает подкатегории, а также не включает категорию TR0 для обозначения нормальной щитовидной железы (категория, присутствующая в некоторых других системах). Она также разработана для реализации в виде шаблонов в системах голосового распознавания отчетности или инструментах компьютерной поддержки принятия решений.

Комитет отказался от паттерн-ориентированного подхода, используемого Американской тиреоидной ассоциацией. Это решение было обусловлено исследованием Юна и коллег, которое показало, что рекомендации ATA не смогли классифицировать 3,4% из 1293 узлов — и из этих неклассифицированных узлов 18,2% были злокачественными. В исследовании участвовали только узлы, подвергшиеся тонкоигольной аспирационной биопсии или хирургическому вмешательству, поэтому исследователи отмечают, что еще больший процент узлов, вероятно, остался бы неклассифицированным, если бы в исследование были включены все узлы — включая те, которые не подвергались биопсии. Это связано с тем, что практически невозможно создать паттерны, учитывающие каждую возможную комбинацию признаков.

Размеры узлов для тонкоигольной аспирационной биопсии. ACR TI-RADS согласуется с большинством других руководств, рекомендуя тонкоигольную аспирационную биопсию для высокоподозрительных узлов размером 1 см и более. Однако пороги для слабоподозрительных и умеренноподозрительных узлов — 2,5 см и 1,5 см соответственно — выше порогов, рекомендуемых ATA и Корейским обществом радиологии щитовидной железы.

Почему такие высокие пороги? В публикации 2005 года, на которую ссылаются обе организации, Маченс и коллеги утверждали, что совокупный риск отдаленных метастазов при папиллярном и фолликулярном раке щитовидной железы возрастает при размере опухоли 2 см — именно этот размер они рекомендовали как показания к биопсии.

Однако анализ графиков Маченса комитетом ACR показал постепенное, незначительное увеличение риска, которое фактически начиналось при большем размере. Более важно то, что анализ Маченса основывался на размере опухоли, измеренном в хирургически удаленных препаратах (патологоанатомически), а не на размерах по данным УЗИ. Последующие исследования продемонстрировали значительное несоответствие между размерами, определенными при УЗИ и патологическим исследованием, причем размеры по данным УЗИ часто оказываются больше.

Яркий пример: в исследовании Бачара и коллег 205 папиллярных карцином размером 1,5 см или меньше средний диаметр по данным УЗИ составил 2,65 ± 1,07 см, тогда как при патологическом исследовании — 1,97 ± 1,17 см. Более высокие пороги размера, установленные комитетом, отражают это расхождение: другими словами, измерение по данным УЗИ может завышать истинный размер узла, поэтому порог, который кажется консервативным при УЗИ, на самом деле является менее консервативным в реальности.

Дальнейшим фактором, повлиявшим на выбор порога комитетом, стал анализ базы данных более чем 3000 подтвержденных узлов щитовидной железы, созданной для исследования, спонсируемого Обществом радиологов в области ультразвуковой диагностики. Частичный анализ показал следующие уровни риска рака:

• Не более 2% для узлов TR1 и TR2
• 5% для узлов TR3
• от 5% до 20% для узлов TR4
• не менее 20% для узлов TR5

Комитет также проанализировал опубликованные и новые данные анализа SEER, показавшие незначительное увеличение отдаленных метастазов при размере 2,5 см, а также незначительное улучшение 10-летней относительной выживаемости и снижение специфической для рака щитовидной железы смертности при размере 3 см.

Пять категорий признаков: подробный обзор

Каждая из пяти ультразвуковых категорий содержит конкретные признаки, каждый из которых имеет определенное количество баллов. Понимание этих признаков помогает пациентам осознать почему их узлу был присвоен определенный уровень TR. Приведенные ниже категории отражают подробные определения из глоссария ACR.

Структура (выберите 1 вариант)

• кистозное или почти полностью кистозное — 0 баллов. Узлы, которые в значительной степени или полностью заполнены жидкостью, практически всегда являются доброкачественными, поэтому они не получают баллов.
• губчатое — 0 баллов. Губчатый узел состоит преимущественно (более чем на 50%) из мелких кистозных пространств. Этот вид тесно коррелирует с доброкачественной цитологией независимо от относительной эхогенности узла или других признаков. Важно отметить, что узлы не следует называть губчатыми только потому, что они имеют несколько рассеянных кистозных компонентов в основном солидном узле. Кроме того, губчатым узлам не должны начисляться дополнительные баллы за другие признаки, а мелкие эхогенные фокусы, иногда видимые внутри них, вероятно, представляют собой задние стенки микроскопических кист — они не являются подозрительными в данном контексте.
• смешанное кистозно-солидное — 1 балл. Эта категория объединяет два признака из глоссария: преимущественно солидное и преимущественно кистозное. Вид солидного компонента более важен, чем общий размер узла или соотношение солидной и кистозной ткани, при определении необходимости биопсии. Солидный материал, расположенный эксцентрично (смещен от центра) и образующий острый угол со стенкой узла, является подозрительным, как и солидный материал с умеренно или высокоподозрительными характеристиками, такими как снижение эхогенности, бугристость поверхности и точечные эхогенные фокусы.
• солидное или почти полностью солидное — 2 балла. Узлы, состоящие в основном или полностью из солидной ткани, получают максимальное количество баллов за структуру.

В оригинальной статье отмечается, что хотя цветное допплеровское УЗИ не позволяет надежно дифференцировать доброкачественные и злокачественные узлы, наличие кровотока в солидных компонентах может помочь отличить настоящую солидную ткань от эхогенного детрита или кровоизлияния. Незначительный детрит можно выявить по его оседанию (стратификации) или по движению, возникающему при изменении положения тела пациента.

Эхогенность (выберите 1 вариант)

Эхогенность относится к тому, как узел отражает ультразвуковые волны по сравнению с окружающей тканью щитовидной железы — другими словами, насколько ярко или темно он выглядит на экране.

• Анэхогенное — 0 баллов. Это означает, что узел выглядит полностью черным (без внутренних эхо-сигналов), что соответствует кистозным или почти полностью кистозным узлам. Эта нулевая оценка была добавлена специально для того, чтобы кистозные узлы не получали три балла за то, что они выглядят очень гипоэхогенными.
• Гиперэхогенный или изоэхогенный — 1 балл. Узел выглядит ярче (гиперэхогенный) или так же ярко (изоэхогенный), как окружающая ткань щитовидной железы.
• Гипоэхогенный — 2 балла. Узел выглядит темнее, чем прилегающая паренхима щитовидной железы.
• Очень гипоэхогенный — 3 балла. Узел выглядит темнее даже, чем грушевидные мышцы шеи, которые служат стандартом сравнения для этого признака. Это обычно заметно при визуальном осмотре. Если эхогенность невозможно определить (например, из-за кальцинатов, блокирующих обзор), присваивается один балл.

Форма (Выберите 1 вариант)

Шире, чем выше — 0 баллов. Выше, чем шире — 3 балла.

Форма «выше, чем шире» является нечувствительным, но высокоспецифичным индикатором злокачественности. Этот признак оценивается в аксиальной (поперечной) плоскости путем сравнения высоты («высоты») узла — измеряемой параллельно пучку ультразвука — с его шириной, измеренной перпендикулярно пучку. На практике конфигурация «выше, чем шире» обычно заметна при визуальном осмотре и редко требует формальных измерений.

Границы (Выберите 1 вариант)

• Гладкие — 0 баллов. Четкая, гладкая граница.
• Нечеткие — 0 баллов. Границу невозможно четко очертить. Эта категория была включена для того, чтобы шаблоны отчетов не оставались пустыми, если узел не имеет четких границ. Если границы невозможно определить по любой причине, следует присвоить нуль баллов.
• Доликовидные или неправильные — 2 балла. Это относится к шиповидному или неровному краю, с выступами в окружающую ткань щитовидной железы или без них. Может быть трудно распознать этот признак, если узел имеет нечеткие границы, погружен в гетерогенную (неравномерную по текстуре) железу или прилегает к нескольким другим узлам.
• Экстращитовидное распространение (ETE) — 3 балла. Это означает, что узел выходит за пределы границы щитовидной железы. В статье уточняется, что термин «граница» используется потому, что у щитовидной железы нет истинной фиброзной капсулы. Обширное ETE, характеризующееся явным вторжением в прилегающие мягкие ткани и/или сосудистые структуры, является надежным признаком злокачественности и неблагоприятным прогностическим признаком. Минимальное ETE может подозреваться при прилегании к границе, выпячивании контура или потере эхогенной границы щитовидной железы на УЗИ.

Авторы предупреждают, что согласованность среди патологоанатомов при выявлении минимального ETE низкая, а его клиническое значение вызывает споры. Поэтому они рекомендуют практикующим врачам проявлять осторожность при указании минимального ETE, особенно для узлов, имеющих вид доброкачественных.

ACR TI-RADS также намеренно исключает признак «ореола» — темной каймы, иногда видимой вокруг узлов, отмечая, что его наличие ни дискриминационно, ни взаимоисключающе с другими типами границ.

Эхогенные фокусы (Выберите все подходящие)

Эта категория — единственная, в которой можно выбрать несколько признаков — описывает яркие пятна (эхогенные фокусы), видимые внутри узла. Различные типы фокусов имеют совершенно разные последствия.

• Отсутствие или крупные хвостовые артефакты — 0 баллов. Крупные хвостовые артефакты представляют собой V-образные эхо-сигналы глубже 1 мм, следующие за эхогенными фокусами. Они связаны с коллоидом (гелеобразным веществом, вырабатываемым клетками щитовидной железы) и являются сильным признаком доброкачественности при обнаружении в кистозных компонентах узлов щитовидной железы.
• Макрокальцинаты — 1 балл. Это грубые эхогенные фокусы, сопровождающиеся акустической тенью (темная область за кальцинатом, вызванная блокировкой звуковых волн). Данные литературы относительно их связи с повышенным риском злокачественности противоречивы, особенно в узлах, не имеющих других злокачественных признаков. Учитывая опубликованные данные, показывающие слабую положительную связь со злокачественностью, макрокальцинатам присваивается один балл — с пониманием того, что риск повышен, если узел также содержит умеренно или высоко подозрительные признаки, требующие дополнительных баллов.
• Периферические (краевые) кальцинаты — 2 балла. Они расположены вдоль всей或部分 границы узла. Их корреляция со злокачественностью в литературе варьируется. Однако, поскольку некоторые публикации предполагают, что периферические кальцинаты более тесно связаны со злокачественностью, чем макрокальцинаты, им присваивается два балла. Некоторые авторы обращали внимание на прерванные периферические кальцинаты с выступающей мягкой тканью как на подозрительные на злокачественность, но с низкой специфичностью. В системе ACR TI-RADS такая картина квалифицируется как доликовидная граница, что добавляет еще два балла к общей оценке узла.
• Пунктирные эхогенные фокусы — 3 балла. Они меньше макрокальцинатов и не создают акустической тени. В солидных компонентах узлов щитовидной железы они могут соответствовать псаммоцитным кальцинатам, связанным с папиллярными раками, и поэтому считаются высоко подозрительными — особенно в сочетании с другими подозрительными признаками. Эта категория также включает эхогенные фокусы, связанные с небольшими хвостовыми артефактами в солидных компонентах, отличая их от крупных хвостовых артефактов, описанных ранее, которые указывают на доброкачественный коллоид.

Если кальцификаты вызывают сильную акустическую тень, препятствующую оценке внутренних характеристик — особенно эхогенности и структуры — в документе рекомендуется считать узел солидным и присваивать два балла за структуру и один балл за эхогенность.

Дополнительные доброкачественные признаки

Описано несколько ультразвуковых признаков, которые с высокой степенью достоверности характерны для доброкачественных узлов, хотя они и не были официально включены в таблицу ACR TI-RADS из-за их относительно редкого встречаемости. К ним относятся:

• Внешний вид «белого рыцаря» — равномерно гиперэхогенный (очень яркий) узел
• Узор «жирафа» — пестрый вид с гиперэхогенными участками, разделенными гипоэхогенными полосами, напоминающий шкуру жирафа

Оба этих признака возникают на фоне тиреоидита Хашимото, аутоиммунного заболевания, вызывающего хроническое воспаление щитовидной железы.

Папиллярные микрораки щитовидной железы: особый случай крошечных раков

ACR TI-RADS согласуется с другими руководствами, рекомендуя против рутинной биопсии узлов размером менее 1 см, даже если они выглядят крайне подозрительно. Однако комитет признает важное исключение: поскольку некоторые специалисты по щитовидной железе выступают за активное наблюдение, абляцию или лобэктомию при папиллярных микрораках (папиллярном раке щитовидной железы размером менее 1 см), биопсия TR5 узлов размером 5–9 мм (крайне подозрительных узлов) может быть оправдана в определенных обстоятельствах.

Решение о проведении тонкоигольной аспирационной биопсии этих крошечных крайне подозрительных узлов должно приниматься на основе совместного принятия решений между лечащим врачом и пациентом. Ключевые аспекты для рассмотрения включают:

• Можно ли надежно измерять узел при последующих исследованиях (чтобы можно было достоверно отслеживать его рост)
• Расположен ли узел в критической зоне у края щитовидной железы — узлы, примыкающие к трахее или расположенные рядом с трахеоезофагеальной бороздой (где проходит возвратный гортанный нерв, контролирующий голосовые связки), могут осложнить хирургическое вмешательство при их росте

Для TR5 узлов в этих критических субмаргинальных локализациях в заключении следует специально указывать их близость к этим структурам.

Особенности оформления заключения: измерение, рост и наблюдение

Измерение и документирование

Точное определение размеров узлов щитовидной железы имеет решающее значение, поскольку максимальный размер определяет, следует ли проводить биопсию узла или наблюдать за ним. Хотя некоторая вариабельность между разными специалистами неизбежна, последовательная техника улучшает точность измерений и их воспроизводимость.

Узлы следует измерять в трех осях:

1. Максимальный размер на аксиальном (поперечном) изображении
2. Максимальный размер, перпендикулярный первому измерению на том же изображении
3. Максимальный продольный размер на сагиттальном (вид сбоку) изображении

Для узлов, ориентированных под углом, эти измерения могут отличаться от размеров, используемых для определения формы «выше, чем в ширину», но на практике это расхождение редко создает проблемы. Измерения должны включать ореол узла, если он присутствует. Специалисты могут использовать линейные размеры для расчета объема узла; такой расчет доступен на многих ультразвуковых аппаратах.

Определение значимого роста

Когда узел контролируется с помощью серийных УЗИ, врачам необходимо четкое определение того, что считается значимым ростом, способным изменить тактику ведения пациента. В системе ACR TI-RADS значительное увеличение определяется как:

• Увеличение как минимум на 20% по крайней мере в двух измерениях узла, при минимальном приросте не менее 2 мм, или
• увеличение объема как минимум на 50%

Эти критерии соответствуют тем, которые приняты другими профессиональными обществами. В статье подчеркивается, что увеличение может быть незаметным, если текущий ультразвук сравнивать только с предыдущим — важно также пересмотреть измерения из более ранних исследований, если они доступны, чтобы оценить полную траекторию роста.

Сроки проведения контрольных УЗИ

В литературе мало консенсуса относительно оптимальной периодичности контрольных УЗИ для узлов, которые не соответствуют размерным критериям для тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ), поскольку скорости роста не позволяют надежно отличать доброкачественные узлы от злокачественных. Комитет считает, что интервалы сканирования менее 1 года не оправданы, за исключением подтвержденных раковых образований при активном наблюдении, которые могут требовать более частого контроля по усмотрению врача, направившего пациента.

Что это означает для пациентов

Для пациентов практическое значение системы ACR TI-RADS существенно. Исторически многим пациентам с случайными узлами щитовидной железы — узлами, обнаруженными случайно при исследовании шеи по другим причинам — рекомендовалась ТАБ, только чтобы выяснить, что подавляющее большинство из них доброкачественные. Это создает ненужную тревогу, дискомфорт, расходы и потенциальные осложнения от самой процедуры биопсии.

В рамках системы ACR TI-RADS пациент с небольшим узлом низкой степени подозрения может быть полностью освобожден от биопсии и вместо этого получить рекомендацию пройти простое контрольное УЗИ через один-два года. Пациенту с высокоподозрительным узлом размером 1 см или более все еще будет рекомендована ТАБ, но с более четким пониманием уровня риска, который обусловил эту рекомендацию.

Стратификация риска прозрачна: пациенты могут видеть, попадает ли их узел в категорию с риском рака примерно 2% или менее (TR1/TR2), около 5% (TR3), от 5% до 20% (TR4) или не менее 20% (TR5). Эта основанная на доказательствах прозрачность поддерживает информированное совместное принятие решений между пациентами и их медицинскими командами.

Ограничения исследования

Важно понимать, что предоставляет этот белый документ — и чего не предоставляет. Рекомендации ACR TI-RADS основаны на опубликованной литературе, анализе данных SEER, оценке существующих систем классификации рисков и мнении экспертов. Однако авторы прямо заявляют, что предложения представляют собой консенсусное мнение Комитета ACR TI-RADS и предназначены в качестве руководства для практикующих врачей, а не как стандарты медицинской помощи.

Были признаны несколько конкретных ограничений:

• Комитет не смог полностью проверить частичный анализ базы данных Общества радиологов в области ультразвуковой диагностики на момент публикации, хотя уровни риска (2% для TR1/TR2, 5% для TR3, 5-20% для TR4, ≥20% для TR5) были взяты из него.
• Соноэластография, перспективный метод оценки жесткости тканей, не была включена из-за ограниченной доступности.
• Согласованность между патологами при выявлении минимальной экстращитовидной инвазии низкая, что затрудняет интерпретацию этого признака.
• Оптимальная периодичность контрольных УЗИ остается неопределенной, поскольку скорости роста не позволяют надежно отличать доброкачественные узлы от злокачественных.

Возможно, самое главное, авторы подчеркивают, что врачи, интерпретирующие результаты и направляющие пациентов, остаются юридически и профессионально ответственными за применение своего профессионального суждения в каждом случае — ACR TI-RADS является инструментом поддержки принятия решений, а не заменой индивидуальной медицинской помощи.

Рекомендации для пациентов

Пациентам, которым сообщили о наличии узла щитовидной железы, или тем, кто только что получил оценку по системе ACR TI-RADS, следует обсудить со своим врачом следующие моменты:

1. Не все узлы требуют биопсии. Если ваш узел имеет оценку TR1 или TR2, тонкоигольная аспирационная биопсия не рекомендуется. Если оценка составляет TR3, TR4 или TR5, решение о биопсии может быть принято или нет в зависимости от размера узла в сантиметрах.
2. Знайте размер и оценку вашего узла. Эти два показателя определяют весь план ведения пациента. Запросите у своего врача-радиолога или лечащего врача информацию об обоих параметрах.
3. Важность последующего визуального контроля. Даже если немедленная биопсия не требуется, ваш врач может порекомендовать повторное ультразвуковое исследование через год или более. Критерии роста — увеличение как минимум на 20% в двух измерениях при минимальном изменении на 2 мм или увеличение объема на 50% — помогают определить, потребуется ли позднее вмешательство. Спросите в вашей клинике, будут ли они сравнивать ваше исследование со всеми предыдущими работами, а не только с самой последней.
4. Контекст имеет ключевое значение. Решение о биопсии небольшого, но высокоподозрительного узла (TR5, 5–9 мм) должно приниматься на основе совместного принятия решений. Такие факторы, как расположение узла вблизи критических структур, ваше общее состояние здоровья, ожидаемая продолжительность жизни и уровень тревожности, должны учитываться в ходе обсуждения.
5. Рассматривайте ситуацию в целом. Гипердиагностика рака щитовидной железы является признанной проблемой — многие мелкие или низкозлокачественные опухоли никогда не вызвали бы симптомов или смерти, если бы их оставить без внимания. Система ACR TI-RADS была специально разработана для снижения количества ненужных биопсий при одновременном выявлении клинически значимых раков.

Если у вас есть вопросы относительно узла щитовидной железы, попросите своего врача объяснить состав вашего узла, его эхогенность, форму, контуры и эхогенные фокусы — пять категорий, описанных в этой статье. Понимание того, как была выставлена оценка вашему узлу, поможет вам чувствовать себя более уверенно при выборе следующего шага: биопсии, наблюдения или отсутствия дополнительных действий.

Часто задаваемые вопросы

Что такое ACR TI-RADS?

Это стандартизированная система оценки узлов щитовидной железы, выявляемых при ультразвуковом исследовании. Врачи присваивают баллы на основе пяти ультразвуковых признаков: состав, эхогенность, форма, контуры и эхогенные фокусы. Общая оценка определяет уровень риска узла от TR1 (доброкачественный) до TR5 (высокоподозрительный), что указывает на необходимость биопсии, повторного ультразвукового исследования или отсутствия дальнейших действий.

Что означает моя оценка TI-RADS?

Оценки TR1 и TR2 означают риск рака около 2% или менее, и биопсия не рекомендуется. Оценка TR3 соответствует риску примерно 5%. Оценка TR4 означает риск от 5% до 20%. Оценка TR5 указывает на риск не менее 20%. Сама по себе оценка не определяет необходимость биопсии; также учитывается размер узла в сантиметрах.

Потребуется ли мне биопсия узла щитовидной железы?

Это зависит от уровня TI-RADS и размера вашего узла. Узлы TR3 требуют биопсии только при размере 2,5 см и более. Узлы TR4 требуют биопсии при размере 1,5 см и более. Узлы TR5 требуют биопсии при размере 1 см и более. Узлам TR1 и TR2 биопсия не требуется. Для более мелких узлов может быть рекомендовано наблюдение с помощью ультразвукового исследования.

Мой узел маленький, но высокоподозрительный (TR5). Следует ли мне делать биопсию?

Руководства обычно не рекомендуют рутинную биопсию узлов размером менее 1 см, даже если они высокоподозрительны. Однако для узлов TR5 размером от 5 до 9 мм биопсия может рассматриваться в определенных ситуациях, особенно если узел расположен вблизи трахеи или нерва, иннервирующего голосовые связки. Это решение должно приниматься совместно с вашим врачом.

Что считается значимым ростом узла щитовидной железы при наблюдении?

Значительное увеличение определяется как рост как минимум на 20% в двух измерениях узла при минимальном изменении на 2 мм, либо увеличение объема на 50% и более. Врачи также рекомендуют сравнивать текущие данные с предыдущими снимками, а не только с самыми последними, чтобы оценить полную картину роста.

Почему пороги размера для биопсии установлены выше, чем в некоторых других руководствах?

Ультразвуковое исследование склонно переоценивать размер узлов по сравнению с данными хирургической патологии. Например, в одном исследовании 205 папиллярных раков размером 1,5 см и менее средняя длина на УЗИ составляла 2,65 см, тогда как по данным патоморфологии — только 1,97 см. Более высокие пороги размера помогают избежать ненужных биопсий.

Что такое гипердиагностика рака щитовидной железы?

Гипердиагностика означает выявление опухолей щитовидной железы, которые при отсутствии вмешательства не вызвали бы симптомов или смерти. В Соединенных Штатах в период с 2003 по 2007 год гипердиагностика составляла от 70% до 80% случаев рака щитовидной железы у женщин и 45% у мужчин. Многие мелкие опухоли растут медленно и никогда не становятся опасными.

У меня узел щитовидной железы с оценкой TR3 или TR4, который находится ниже порога размера для биопсии. Стоит ли получить второе мнение перед принятием решения о наблюдении с помощью УЗИ?

Второе мнение поможет вам понять, действительно ли оценка TI-RADS вашего узла и его размер помещают его ниже порога для биопсии. Согласно рекомендациям ACR TI-RADS, биопсия показана только для узлов TR3 размером 2,5 см и более, узлов TR4 размером 1,5 см и более, а также узлов TR5 размером 1 см и более. Если ваш узел меньше, обычно рекомендуется наблюдение с помощью УЗИ; значимый рост определяется как увеличение на 20% по двум измерениям (минимум на 2 мм) или увеличение объема на 50%. Независимый эксперт может просмотреть ваши изображения УЗИ и подтвердить оценку, убедившись, что не были упущены подозрительные признаки. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые вторые мнения экспертов.

Информация об источнике

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых научных исследованиях.

Original article title: ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS)

Authors: Franklin N. Tessler, MD, CM; William D. Middleton, MD; Edward G. Grant, MD; Jenny K. Hoang, MBBS; Lincoln L. Berland, MD; Sharlene A. Teefey, MD; John J. Cronan, MD; Michael D. Beland, MD; Terry S. Desser, MD; Mary C. Frates, MD; Lynwood W. Hammers, DO; Ulrike M. Hamper, MD; Jill E. Langer, MD; Carl C. Reading, MD; Leslie M. Scoutt, MD; A. Thomas Stavros, MD

Publication: Journal of the American College of Radiology, Volume 14, Issue 5, Pages 587-595 (May 2017). Copyright © 2017 American College of Radiology.

DOI: 10.1016/j.jacr.2017.01.046