Понимание узлов щитовидной железы: полное руководство по диагностике и лечению

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: Почему важны узлы щитовидной железы
• Как проводился этот обзор
• УЗИ щитовидной железы: золотой стандарт
• Системы стратификации риска: классификация узлов по степени опасности
• КТ и МРТ: ограниченная, но полезная роль
• ПЭТ/КТ-сканирование и случайные находки
• Ядерная визуализация (сцинтиграфия) для «горячих» и «холодных» узлов
• Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)
• Молекулярное тестирование: анализ генетического профиля
• Лечение и наблюдение
• Когда требуется хирургическое вмешательство
• Нехирургические варианты лечения
• Что это означает для пациентов
• Ограничения доказательной базы
• Практические рекомендации
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Большинство узлов щитовидной железы являются доброкачественными, при этом частота злокачественности в большинстве исследований составляет менее 5%, и их обычно можно безопасно наблюдать, а не удалять.
• УЗИ щитовидной железы является золотым стандартом для оценки внешнего вида узла, а стандартизированные системы риска, такие как TI-RADS или категории ATA, помогают решить, нужна ли биопсия.
• Биопсия узлов размером менее 1 см обычно не проводится автоматически; для небольших подозрительных узлов часто предпочтительно активное наблюдение с повторной визуализацией.
• Молекулярное тестирование образцов биопсии с неопределенными результатами может снизить потребность в диагностической хирургии, хотя использование результатов для выбора терапии пока не является стандартом лечения.
• Для доброкачественных узлов, вызывающих симптомы или косметические проблемы, все чаще доступны нехирургические варианты, такие как этаноловая абляция и термические методы.

Введение: Почему важны узлы щитовидной железы

Узлы щитовидной железы (НЩЖ, уплотнения или образования внутри бабочковидной щитовидной железы в шее) встречаются очень часто. Согласно обзору, от 20% до 60% проспективно и случайно отобранных пациентов имеют хотя бы один узел. Это означает, что примерно 1 из 5 или 3 из 5 взрослых, обращающихся в клинику, могут иметь узел, если провести достаточно тщательный осмотр.

Большинство этих узлов никогда не вызывают симптомов. Некоторые обнаруживаются, потому что пациент или врач нащупывает их. Однако сегодня большинство из них выявляется случайно. Это означает, что они обнаруживаются при визуализации, проведенной по совершенно иной причине, например, при КТ шеи или грудной клетки.

Утешительная новость заключается в том, что подавляющее большинство узлов являются доброкачественными (незлокачественными). Даже несмотря на рост числа диагностированных случаев рака щитовидной железы за последние десятилетия, частота злокачественности (рака) в узлах щитовидной железы в целом составляет менее 5%, при этом большинство исследований указывают диапазон от 7% до 15% для узлов, которые становятся объектом медицинского внимания. Рост числа диагнозов рака щитовидной железы в значительной степени объясняется увеличением числа визуализационных исследований, выявляющих небольшие опухоли с низким риском, которые никогда не причинили бы вреда.

Цель оценки узла двоякая. Во-первых, врачи хотят определить, является ли он доброкачественным или злокачественным. Во-вторых, когда узел доброкачественный, но вызывает неприятные местные симптомы, они хотят установить, может ли вмешательство облегчить эти симптомы. Рутинное скринирование населения на наличие узлов щитовидной железы не рекомендуется. Однако особое внимание следует уделять людям с известными факторами риска рака щитовидной железы, которые включают:

• Детское воздействие ионизирующего излучения (например, лучевая терапия головы или шеи)
• Изменения в потреблении йода с пищей
• Наследственные генетические синдромы, связанные с раком щитовидной железы, включают семейный аденоматозный полипоз, синдром Карни, синдром Коудена и синдром Пейца-Егерса. К ним также относится синдром гамартомных опухолей PTEN — состояние, вызванное мутациями в гене PTEN, приводящее к множественным доброкачественным образованиям.
• Семейный история медуллярного рака щитовидной железы (редкого рака щитовидной железы, возникающего из гормонопродуцирующих С-клеток) или синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН, наследственного состояния, влияющего на несколько желез внутренней секреции)

Как проводился этот обзор

Авторы провели структурированный поиск в PubMed и Medline статей по эпидемиологии, диагностике и ведению узлов щитовидной железы. PubMed и Medline — это две крупные базы данных медицинских исследований. Авторы искали статьи, опубликованные за последние 5 лет. Они проанализировали 135 статей, а также изучили списки литературы этих работ для поиска дополнительных соответствующих исследований. Это известно как нарративный обзор. Нарративный обзор не объединяет данные статистически, как мета-анализ. Вместо этого он синтезирует наилучшие доступные доказательства и экспертные рекомендации в практическую основу.

УЗИ щитовидной железы: золотой стандарт

УЗИ щитовидной железы (US, процедура, использующая высокочастотные звуковые волны для создания изображений железы в реальном времени) является золотым стандартом для оценки морфологии узла (формы, структуры и внешнего вида). Оно обычно рекомендуется для любого узла, обнаруженного либо при физикальном осмотре, либо с помощью другого метода визуализации.

Благодаря значительному совершенствованию технологий ультразвуковой диагностики, врачи теперь могут давать подробное морфологическое описание анатомии щитовидной железы. Несколько специфических признаков, выявляемых при УЗИ, связаны с повышенным риском рака щитовидной железы. К ним относятся:

• Размер узла
• Эхогенность — насколько темным выглядит узел по сравнению с окружающей тканью (гипоэхогенный, то есть более темный, вызывает большее беспокойство)
• Границы узла — нерегулярные или бугристые границы вызывают подозрение
• Васкулярный паттерн — характер кровотока внутри узла
• Форма узла — узел, который на поперечном срезе выглядит «выше, чем шире», вызывает подозрение
• Жесткость ткани, измеряемая эластографией (методом оценки того, насколько плотной или твердой ткань ощущается для звуковых волн)
• Микрокальцинаты или макрокальцинаты — мелкие или более крупные отложения кальция внутри узла
• Аномально выглядящие шейные лимфатические узлы (лимфатические узлы в области шеи)

Важное замечание: ни один отдельный признак УЗИ не обладает достаточной точностью для самостоятельной диагностики рака щитовидной железы. Каждый из них имеет широкий диапазон чувствительности (как часто он правильно выявляет рак) и специфичности (как часто он правильно исключает рак). В связи с этим врачи разработали стратегии оценки риска, которые объединяют несколько признаков для определения вероятности злокачественности и решения вопроса о необходимости дальнейшего обследования.

Системы стратификации риска: сортировка узлов по степени опасности

В 2017 году Американский колледж радиологии выпустил стандартизированную систему под названием ACR TI-RADS (Система визуализации, отчетности и данных по щитовидной железе). Она использует метод начисления баллов, учитывающий состав узла, эхогенность, форму, размер, границы и наличие эхогенных фокусов (ярких пятен на УЗИ). Рекомендация относительно проведения тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ, процедуры для взятия образца клеток с помощью тонкой иглы) основывается на сочетании балла TI-RADS с размером узла.

Система Американской тиреоидной ассоциации (ATA) работает немного иначе. Она опирается на распознавание сонографических паттернов и классификацию узлов на пять категорий с соответствующими диапазонами риска рака:

• Доброкачественный — риск менее 1%
• Очень низкое подозрение — риск менее 3%
• Низкое подозрение — риск от 5% до 10%
• Промежуточное подозрение — риск от 10% до 20%
• Высокое подозрение — риск более 70–90%

Обе системы не рекомендуют автоматически проводить биопсию узлов размером менее 1 см и вместо этого отдают предпочтение активной динамике (тщательному мониторингу с повторной визуализацией) для этих небольших подозрительных узлов.

Аналогичные системы оценки были разработаны другими профессиональными организациями. Среди них: Корейское общество радиологии щитовидной железы (K-TIRADS), Европейская тиреоидная ассоциация (EU-TIRADS), а также Американская ассоциация клинических эндокринологов/Американский колледж эндокринологии/Associazione Medici Endocrinologi (AACE/ACE/AME). В приведенной ниже таблице обобщены рекомендованные каждым из этих систем пороги размера узла для проведения биопсии:

• ACR TI-RADS: Биопсия при размере 2,5 см (слабая подозрительность), 1,5 см (умеренная подозрительность) или 1,0 см (высокая подозрительность)
• ATA: Рассмотреть биопсию при размере 2 см (низкая подозрительность), 1,5 см (слабая подозрительность) или 1,0 см (умеренная или высокая подозрительность)
• AACE/ACE/AME: Биопсия при размере 2,0 см (низкий риск), 2,0 см плюс другие факторы риска (умеренный риск) или 1,0 см и выборочно 0,5 см (высокий риск, риск рака 50%–90%)
• EU-TIRADS: Биопсия при размере 2 см (низкий риск, 2%–4%), 1,5 см (умеренный риск, 6%–17%) или 1,0 см (высокий риск, 26%–87%)
• K-TIRADS: Биопсия при размере 2 см (низкий риск, менее 1%–3%), 1,5 см (умеренный риск, 3%–15%) или 1,0 см с выборочной биопсией при высокой подозрительности 0,5 см (15%–50%, до более чем 60%)

Когда упоминаются «другие факторы риска», это означает такие факторы, как увеличение размера узла, предшествующее воздействие ионизирующего излучения на область головы и шеи, а также семейный анамнез рака щитовидной железы. Это также включает предшествующую операцию на щитовидной железе или малоинвазивную абляционную терапию.

КТ и МРТ: Ограниченные, но полезные роли

КТ (компьютерная томография, вид рентгеновского исследования) и МРТ (магнитно-резонансная томография) играют ограниченную роль в рутинной оценке узлов щитовидной железы. Они обычно зарезервированы для пациентов с клиническими признаками продвинутого злокачественного процесса в щитовидной железе. Они также используются для предоперационного планирования и оценки центральных и латеральных шейных лимфатических узлов. Кроме того, они применяются для оценки вовлечения опухоли в дыхательные пути, пищеварительный тракт или кровеносные сосуды.

ПЭТ/КТ-сканирование и случайные находки

ПЭТ/КТ (позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ, исследованием, выделяющим метаболически активную ткань) иногда случайно выявляет узлы щитовидной железы. Случайные узлы щитовидной железы обнаруживаются в 1%–2% всех ПЭТ/КТ-исследований с 18F-ФДГ (ФДГ — радиоактивный маркер, аналог сахара).

Сообщаемая частота подтвержденной цитологией злокачественности в этих случайно обнаруженных узлах широко варьируется от 24% до 58,2%. Напротив, диффузное накопление по всей щитовидной железе (а не в одной точке) связано с гораздо более низкой частотой злокачественности — 4,4%.

Метаанализ 18 исследований, включавших 55 160 пациентов, показал, что в 1% случаев на ПЭТ выявлялись случайные узлы щитовидной железы, при этом частота злокачественности составляла 33,2%. На долю папиллярного рака щитовидной железы (наиболее распространенного типа рака щитовидной железы) приходилось 82,2% этих случаев.

Несмотря на это повышение выявляемости, новые диагнозы случайных раков щитовидной железы, по-видимому, не влияют на смертность. В ретроспективном обзоре 45 000 ПЭТ/КТ-исследований частота рака щитовидной железы среди случайных находок составила 36%. Однако при медианном сроке наблюдения 24 месяца большинство смертей (181) были связаны с первичным злокачественным новообразованием, ставшим причиной проведения сканирования, а не с раком щитовидной железы. Этот вывод подтверждает, что многие из выявленных раков являются индольентными (медленнорастущими и маловероятно причиняющими вред).

Ядерная визуализация (сцинтиграфия) для «горячих» и «холодных» узлов

У пациента может быть Newly diagnosed узел щитовидной железы и уровень тиреотропного гормона (ТТГ), ниже нормы. ТТГ — это гормон гипофиза, который дает сигнал щитовидной железе о степени ее работы. Следующим шагом обычно является исследование накопления радиоактивного йода и сцинтиграфия щитовидной железы для определения того, является ли узел гиперфункционирующим (гиперактивным). В таких случаях УЗИ все еще может использоваться для выявления других нефункционирующих узлов, которые могут потребовать отдельной оценки. Следует отметить, что маленькие гиперфункционирующие узлы могут не вызывать полного подавления ТТГ, поэтому при клинических показаниях сцинтиграфию следует рассматривать даже тогда, когда ТТГ находится на нижней границе нормы.

До широкого распространения УЗИ сцинтиграфическая визуализация щитовидной железы играла центральную роль в оценке узлов и многоузловых зобов. Многоузловые зобы представляют собой увеличенные щитовидные железы с множественными узлами. Это исследование использовало 99mTc-пертехнетат (TcO4) и радиоактивный йод (131I и 123I). В Соединенных Штатах ядерная визуализация щитовидной железы при узловых изменениях теперь в основном зарезервирована для случаев с явным подавлением ТТГ и подозрением на тиреотоксикоз (избыток гормонов щитовидной железы). В других частях мира, включая Европу, она используется чаще.

Важный нюанс: «холодные» узлы на сцинтиграфии (области, которые захватывают мало или совсем не захватывают маркер) могут представлять собой злокачественные образования, но многие доброкачественные узлы также выглядят как нефункционирующие. Напротив, «горячие» гиперфункционирующие узлы редко бывают злокачественными.

Обзор 1981 года, включавший 6 статей, выявил следующие частоты рака щитовидной железы, связанные с каждым результатом сцинтиграфии: для узлов со сниженной функцией — 16%; с нормальной функцией — 29%; и для гиперфункционирующих узлов — 24%.

Может наблюдаться расхождение между накоплением 99mTc и 131I в злокачественных узлах, особенно при фолликулярном раке щитовидной железы (раке, возникающем из клеток, вырабатывающих гормоны щитовидной железы). Некоторые узлы накапливали 99mTc, но на изображениях с 131I выглядели «холодными». Из-за этого 123I предпочтительнее 99mTc в качестве агента для визуализации при использовании сцинтиграфии для оценки узлов.

Недавнее исследование сравнивало сцинтиграфию с 123I и УЗИ щитовидной железы для определения показаний к направлению на биопсию. В 79,4% случаев оба подхода давали согласованные (совпадающие) рекомендации. Несогласованные рекомендации включали направление на биопсию функциональных узлов на основе УЗИ в 3,8% случаев и рекомендацию биопсии на основе 123I в 7,9% — либо когда на УЗИ не визуализировался узел, либо когда узел не соответствовал критериям УЗИ для биопсии.

Рекомендации Американской тиреоидной ассоциации 2015 года предписывают ограниченное использование сцинтиграфии щитовидной железы, преимущественно в случаях со сниженным уровнем ТТГ. Обоснование заключается в том, что выявление автономного (независимо гиперфункционирующего) узла устраняет необходимость биопсии этого узла. Исключением являются редкие ситуации, когда злокачественность подозревается на основании ультразвуковой картины. Европейская ассоциация ядерной медицины и Общество ядерной медицины и молекулярной визуализации опубликовали совместные рекомендации. В этих рекомендациях отмечаются потенциальные области применения сцинтиграфии щитовидной железы. Одно из применений — оценка многоузлового зоба на наличие гиперфункционирующего «горячего» узла, который не нуждается в биопсии. Другое — оценка подозрительных гипофункционирующих «холодных» зон, которые могут нуждаться в биопсии. Третье — оценка узлов с неопределенными результатами биопсии для выявления автономно функционирующего узла.

Супрессия ТТГ из-за автономных узлов может варьироваться в зависимости от местного потребления йода с пищей. Автономные узлы с уровнями ТТГ в нижней границе референсного диапазона были обнаружены в популяциях с низким потреблением йода с пищей. Сцинтиграфия также предлагалась как способ выявления и тщательного мониторинга автономных узлов на ранней стадии, до развития выраженного тиреотоксикоза. Таким образом, хотя ожидается, что сцинтиграфия не будет необходима большинству пациентов с нормальной функцией щитовидной железы, местные факторы могут влиять на решение о ее применении.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)

Узел щитовидной железы, соответствующий морфологическим критериям на УЗИ, должен быть дополнительно оценен с помощью цитологии (микроскопического исследования клеток), полученной через биопсию. ТАБ щитовидной железы — это простая амбулаторная процедура, выполняемая под контролем УЗИ, обычно с использованием стерильных игл калибра 27 и 25. Местная анестезия иногда используется, хотя ее польза для снижения дискомфорта пациента при использовании тонких игл ставится под сомнение в литературе. Осложнения редки и включают местное образование синяка и, крайне редко, гематому (скопление крови).

Исследования, изучающие связь между размером узла и точностью ТАБ, дали противоречивые результаты. Точность ТАБ составляет от 60% до 94% для узлов менее 1 см и от 80,3% до 87,5% для узлов более 4 см.

Биопсия толстой иглой использует немного более крупную иглу для получения небольшого фрагмента ткани. Биопсию толстой иглой в настоящее время рассматривают, когда ТАБ дает недиагностические результаты. Ее также рассматривают при подозрении на лимфому щитовидной железы или анапластический рак щитовидной железы. Анапластический рак щитовидной железы — это редкая агрессивная опухоль. Корейское общество тиреоидной радиологии рекомендует биопсию толстой иглой в качестве альтернативы первого выбора ТАБ. Однако биопсия толстой иглой связана с более высоким уровнем осложнений. Эти осложнения включают постбиопсийные гематомы, кровотечение из места разреза, боль и инфекции. Они также включают преходящую гемоптизу (кашель с кровью) и повреждения нервов.

В соответствии с критериями Bethesda (стандартная система отчетности по результатам цитологии щитовидной железы), узлы классифицируются на 6 категорий. Категории Bethesda III и IV включают узлы с неопределенной цитологией (клетки, которые не выглядят явно доброкачественными или явно злокачественными), со связанными рисками злокачественности от 10% до 30% и от 25% до 40% соответственно. Исторически эти случаи требовали хирургического удаления для получения окончательного диагноза, что приводило к значительному количеству ненужных операций.

Молекулярное тестирование: чтение генетического профиля

Внедрение молекулярного тестирования образцов цитологии значительно сократило необходимость хирургического вмешательства в случаях с неопределенным диагнозом. Эти тесты выявляют геномные изменения (изменения в ДНК и РНК), связанные со злокачественностью щитовидной железы, такие как мутации генов, слияния генов и различия в экспрессии РНК и микроРНК.

Наиболее распространенные коммерчески доступные молекулярные тесты для оценки риска злокачественности узлов щитовидной железы включают:

• Анализатор геномного секвенирования Afirma с дополнительным модулем Xpression Atlas
• ThyroSeq 3.0
• ThyGenX/ThyraMIR
• Rosetta GX Reveal

Мутации, выявленные этими тестами, могут помочь в выборе тактики ведения. Например, наличие одновременно мутаций BRAF V600E и TERT C228T при папиллярном раке щитовидной железы, по-видимому, связано с худшими исходами и поэтому может иметь прогностическое значение и влиять на решение о лечении. Напротив, мутация RAS была выявлена в доброкачественных узлах, фолликулярных аденомах (доброкачественных образованиях), неинвазивном фолликулярном новообразовании щитовидной железы с ядерными признаками, похожими на папиллярные (NIFTP, опухоль с очень низким риском), папиллярном раке щитовидной железы (классический, фолликулярный вариант и низкодифференцированный), а также в анапластических и медуллярных раках щитовидной железы. Другими словами, обнаружение только RAS не является окончательным диагнозом рака.

В настоящее время использование результатов молекулярных маркеров для руководства терапевтическими рекомендациями еще не доказало своей способности улучшать исходы лечения. Эти рекомендации включают объем хирургического вмешательства или необходимость введения радиоактивного йода. Такой подход не считается стандартом лечения. Относительно высокая стоимость также может быть ограничивающим фактором.

Ведение и наблюдение

Авторы представляют алгоритм оценки и ведения случайно выявленных узлов щитовидной железы, но применимы несколько ключевых принципов.

Решение о продолжении рутинного наблюдения за бессимптомным узлом с доброкачественными цитологическими данными должно основываться на его ультразвуковых характеристиках, а не только на увеличении его объема. Нет полного согласия относительно того, как наблюдать субсантиметровые (менее 1 см) узлы. Высокоподозрительные субсантиметровые узлы требуют повторного УЗИ через 6–12 месяцев, тогда как узлы с очень низким уровнем подозрения — независимо от размера — не требуют никакого контрольного визуального обследования. Американский колледж радиологии рекомендует избегать интервалов сканирования менее 1 года, за исключением случаев доказанного злокачественного процесса под активным наблюдением.

Вероятность выявления будущего рака в узле с доброкачественной цитологией низка и практически становится нулевой, если второе исследование также дает доброкачественные результаты. Текущие рекомендации предписывают повторную ТАБ при появлении тревожных ультразвуковых характеристик или когда объем узла увеличивается на 50% и более — хотя этот порог объема показал низкую специфичность для злокачественности (то есть многие растущие узлы остаются доброкачественными).

При недиагностических результатах цитологии узлов следует провести повторную биопсию примерно через 4–6 недель. В качестве альтернативы можно рассмотреть выполнение прицельной биопсии, особенно при наличии подозрительных ультразвуковых признаков.

Узлы, не достигающие порога для проведения биопсии, но имеющие «высокорисковые» признаки, представляют собой сложную категорию и являются предметом дискуссий. Большинство руководств рекомендуют наблюдать за такими высокорисковыми субсантиметровыми узлами с помощью повторного УЗИ каждые 6–12 месяцев, если отсутствуют дополнительные факторы риска. Однако на практике многие пациенты предпочитают не ждать и настаивают на проведении тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Важным вопросом является достаточность образца: сообщалось, что она составляет всего 72,2% для узлов размером 3–6 мм, 84,9% для узлов 7–10 мм и 63% при наличии макрокальцинатов.

Терапия супрессией тиреотропного гормона (с использованием препаратов гормонов щитовидной железы для уменьшения размеров узлов у людей с нормальной функцией щитовидной железы) была популярна на протяжении многих лет. Метаанализ, опубликованный в 2005 году, показал 88%-ную вероятность достижения уменьшения объема узла более чем на 50% по сравнению с плацебо или отсутствием лечения. Однако число пациентов, которых необходимо лечить (NNT), составляло 8 к 1 (то есть для получения пользы у одного пациента требовалось лечение восьми человек), а супрессия ТШ подвергала пациентов риску костных и сердечных осложнений из-за хронического медикаментозно индуцированного гипертиреоза. Текущие рекомендации Американской тиреоидной ассоциации (ATA) не рекомендуют терапию супрессией ТШ в качестве стандартного лечения для эутиреоидных (с нормальной функцией щитовидной железы) популяций с достаточным потреблением йода.

Когда требуется хирургическое вмешательство

Хирургия щитовидной железы для лечения доброкачественного узла может рассматриваться при наличии симптомов компрессии. К таким симптомам относятся дисфагия (затрудненное глотание), осиплость голоса или ощущение удушья. Хирургическое вмешательство также может быть рассмотрено по косметическим показаниям. Некоторые исследователи выступают за удаление узлов размером более 3–4 см, хотя практический опыт показывает, что тщательное наблюдение за цитологически подтвержденными доброкачественными бессимптомными узлами такого размера является разумным.

Узлы, в которых обнаружен рак, а также узлы с неопределенными результатами цитологии или молекулярных тестов, указывающими на значительный риск рака, как правило, подвергаются резекции (хирургическому удалению). Объем хирургического вмешательства на щитовидной железе зависит от факторов риска, таких как анамнез облучения в детском возрасте. Он также определяется гистологией, включая агрессивные варианты дифференцированного рака щитовидной железы, медуллярный или анапластический рак щитовидной железы. Другими факторами являются наличие двусторонних узлов, особенно тех, что больше 1 см на противоположной стороне, или семейный анамнез рака щитовидной железы.

Активное наблюдение является вариантом для микропапиллярных раков щитовидной железы (папиллярные раки размером менее 1 см), которые, по-видимому, ограничены тканью щитовидной железы. Предпочтительно, чтобы такие микрокарциномы окружались ободком нормальной ткани щитовидной железы и чтобы проводилось тщательное наблюдение с помощью серийных ультразвуковых исследований.

Хирургическое лечение щитовидной железы лучше всего выполнять опытному хирургу, выполняющему большой объем таких операций, чтобы минимизировать хирургические риски. К ним относятся транзиторный или постоянный гипопаратиреоз (недостаточность паращитовидных желез, которая может вызывать низкий уровень кальция), осиплость и изменения голоса из-за повреждения возвратного гортанного нерва. Пациентов следует предупредить о том, что гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы) с пожизненной необходимостью терапии гормонами щитовидной железы является риском хирургического вмешательства на щитовидной железе. Он возникает примерно у 15–50% пациентов после гемитиреоидэктомии (удаления половины щитовидной железы), при более высоких показателях у пациентов с меньшим объемом остаточной ткани щитовидной железы, более высоким предоперационным уровнем ТШ или исходным хроническим лимфоцитарным тиреоидитом (тиреоидит Хашимото, аутоиммунное воспаление щитовидной железы)—и, конечно же, у всех пациентов после тотальной тиреоидэктомии.

Нехирургические варианты лечения

Нехирургическое ведение доброкачественных узлов щитовидной железы — это развивающаяся область. Она включает этаноловую абляцию, при которой вводится спирт для разрушения ткани узла. Также она включает склеротерапию кист, при которой вводится вещество для коллапса (спадения) кисты. В нее входят и термические методы, такие как радиочастотная абляция, лазерная абляция, микроволны и высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук. Все эти термические методы используют тепло для уменьшения размеров узлов.

Прежде чем использовать любой нехирургический терапевтический вариант, узел должен быть подтвержден как доброкачественный — предпочтительно по результатам двух образцов ТАБ, хотя в случае узлов с очень низким риском может хватить одного. Терапию антикоагулянтами (препаратами, разжижающими кровь) следует приостановить перед процедурой. Осложнения, связанные с термическими методами лечения, варьируются в зависимости от отбора пациентов и опыта оператора. Этаноловая абляция кажется более подходящим вариантом лечения для склерозирующих чистых кист щитовидной железы или лечения автономных узлов. Внутрипроцедурное утепление этанола в паращитовидную область (утечка спирта за пределы щитовидной железы) может вызвать дискомфорт у пациента.

Что это означает для пациентов

Если вам сказали, что у вас есть узел щитовидной железы, самый важный вывод из этого обзора заключается в том, что подавляющее большинство узлов являются доброкачественными и их можно безопасно наблюдать. Не каждому узлу нужна биопсия, и не каждый результат биопсии требует хирургического вмешательства.

Оценка вашего узла должна быть персонализирована. Ваш врач учтет его ультразвуковую картину, используя стандартизированную шкалу риска. Ваш врач также учтет его размер, уровень вашего ТШ и вашу личную и семейную историю болезни. Если проводится биопсия, ваш врач также учтет результаты цитологии и, возможно, молекулярных тестов.

Ключевые моменты, которые следует иметь в виду:

• Рутинный скрининг узлов щитовидной железы у людей без симптомов не рекомендуется.
• УЗИ является лучшим инструментом для оценки структуры узла, а современные системы риск-стратификации (такие как TI-RADS или категории ATA) помогают определить, действительно ли необходима биопсия.
• Биопсия узлов размером менее 1 см обычно не проводится автоматически; часто предпочтительнее активное наблюдение с повторной визуализацией.
• Молекулярное тестирование может помочь избежать ненужной хирургии, когда результаты биопсии неопределенны.
• Активное наблюдение является законным вариантом для небольших папиллярных раков щитовидной железы (микропапиллярные, менее 1 см) с благоприятными признаками.
• Для доброкачественных узлов, вызывающих симптомы или косметические проблемы, все чаще становятся доступны нехирургические методы, такие как этаноловая абляция и термические техники.
• Если рекомендуется хирургическое лечение, выбирайте высококвалифицированного хирурга-тиреоидолога с большим опытом работы, чтобы минимизировать риски.

Ограничения доказательной базы

Эта статья представляет собой нарративный обзор, а не новое клиническое исследование. Она обобщает существующие исследования и экспертные рекомендации, а не генерирует новые первичные данные. Следует отметить несколько конкретных ограничений:

• Отдельные ультразвуковые признаки имеют широкие диапазоны чувствительности и специфичности, что означает отсутствие точности любого из них в отдельности — оценка требует сочетания нескольких признаков.
• Не существует единого консенсуса среди профессиональных сообществ относительно оптимальных пороговых значений для биопсии или наблюдения. Различные системы (ACR TI-RADS, ATA, AACE/ACE/AME, EU-TIRADS, K-TIRADS) используют разные пороги.
• Исследования взаимосвязи между размером узла и точностью тонкоигольной аспирационной биопсии дали противоречивые результаты.
• Использование результатов молекулярных маркеров для выбора терапии не доказало своей способности улучшать исходы и не является стандартом лечения; стоимость может быть prohibitive.
• Значение увеличения объема узла на 50% и более имеет низкую специфичность для злокачественности — многие растущие узлы остаются доброкачественными.
• Оптимальная тактика наблюдения за субсантиметровыми узлами остается предметом дискуссий.
• Клиническое значение случайных находок рака щитовидной железы при ПЭТ/КТ неясно; они, по-видимому, не влияют на смертность, что указывает на возможную сверхдиагностику.
• Терапия подавлением Тиреотропный гормон больше не рекомендуется из-за рисков для костей и сердца, несмотря на ее способность уменьшать размер узлов.

Практические рекомендации

1. Не паникуйте. Большинство узлов щитовидной железы доброкачественные, частота злокачественности составляет менее 5% в большинстве серий наблюдений. Обычно их можно безопасно наблюдать.
2. Получите экспертное УЗИ. Ультразвуковое исследование щитовидной железы является золотым стандартом для оценки внешнего вида узла. Попросите классифицировать ваш узел с использованием стандартизированной системы оценки риска.
3. Проверьте функцию щитовидной железы. Уровень Тиреотропный гормон помогает определить, необходимо ли проведение ядерной визуализации (сцинтиграфии) для поиска гиперфункционирующий узел.
4. Поймите решение о биопсии. Биопсия должна быть адаптирована к стратификации риска — размеру и ультразвуковой картине, а не выполняться автоматически. Узлы размером менее 1 см редко нуждаются в немедленной биопсии.
5. Если результаты биопсии неопределенны (Бетесда III или IV), спросите о молекулярном тестировании. Эти тесты могут снизить необходимость в диагностической хирургии.
6. Обсудите наблюдение versus хирургическое лечение. Для доброкачественных узлов и для небольших папиллярный рак щитовидной железы микрокарцином с благоприятными признаками активное наблюдение является разумным вариантом.
7. Знайте свои факторы риска. Воздействие радиации в детстве, определенные генетические синдромы и семейный анамнез медуллярного рака щитовидной железы или синдрома MEN должны побуждать к более тщательному вниманию.
8. Рассмотрите нехирургические варианты, если доброкачественный узел вызывает симптомы. Альтернативами хирургии становятся такие методы, как этаноловая абляция, склеротерапия и термические техники.
9. Если требуется хирургическое вмешательство, выберите опытного хирурга-тиреоидолога с большим объемом операций, чтобы снизить риск таких осложнений, как повреждение паращитовидных желез, изменения голоса и послеоперационный гипотиреоз.

Прежде всего, варианты лечения должны подбираться индивидуально для каждой конкретной ситуации пациента, а решения приниматься совместно с вашей медицинской командой.

Часто задаваемые вопросы

Мне сказали, что у меня есть узел щитовидной железы. Насколько вероятно, что он злокачественный?

Большинство узлов щитовидной железы являются доброкачественными. Частота злокачественных образований среди узлов щитовидной железы в целом составляет менее 5%, при этом большинство исследований указывают на уровень от 7% до 15% для узлов, обнаруженных при медицинском обследовании. Рост числа диагнозов рака щитовидной железы в значительной степени объясняется увеличением частоты визуализации, выявляющей небольшие опухоли с низким риском, которые никогда не причинили бы вреда.

Что такое балльная система TI-RADS и что это означает для меня?

TI-RADS — это стандартизированная система Американского колледжа радиологии, которая использует метод начисления баллов на основе состава узла, эхогенности, формы, размера, краев и эхогенных фокусов. Рекомендация относительно тонкоигольной аспирационной биопсии основывается на сочетании балла TI-RADS с размером узла. Это помогает определить необходимость дальнейшего обследования.

Потребуется ли мне биопсия моего узла щитовидной железы?

Не каждому узлу требуется биопсия. Биопсию следует проводить в зависимости от оценки риска — размера и ультразвуковой картины, а не выполнять автоматически. Узлы размером менее 1 см редко требуют немедленной биопсии. Как система ACR TI-RADS, так и рекомендации ATA не рекомендуют автоматическую биопсию узлов размером менее 1 см, отдавая предпочтение активному наблюдению с повторной визуализацией.

Что произойдет, если результат моей биопсии будет неопределенным?

Неопределенная цитология (по классификации Бетесда III или IV) связана с риском злокачественности 10–30% и 25–40% соответственно. Исторически такие случаи требовали хирургического вмешательства для постановки диагноза, что приводило к ненужным операциям. Молекулярное тестирование образца позволяет выявить геномные изменения и значительно сократить потребность в диагностической хирургии. Спросите своего врача о возможности молекулярного тестирования.

Могу ли я просто наблюдать за узлом вместо операции?

Да, для многих узлов это возможно. Доброкачественные узлы обычно можно безопасно наблюдать. Для микропапиллярных раков щитовидной железы (папиллярных раков размером менее 1 см), которые выглядят ограниченными тканью щитовидной железы, активное наблюдение является обоснованным вариантом. Желательно, чтобы такие микрокарциномы окружались ободком нормальной ткани щитовидной железы и чтобы проводилось тщательное наблюдение с серийным ультразвуковым исследованием.

Каковы риски хирургического вмешательства на щитовидной железе?

К рискам относятся преходящий или постоянный гипопаратиреоз (недостаточность паращитовидных желез, которая может вызывать низкий уровень кальция), охриплость и изменения голоса из-за повреждения возвратного гортанного нерва. Гипотиреоз с пожизненной необходимостью терапии гормонами щитовидной железы возникает примерно у 15–50% пациентов после гемитиреоидэктомии и у всех пациентов после тотальной тиреоидэктомии. Опытный хирург-тиреоидолог с большим объемом операций минимизирует эти риски.

Существуют ли нехирургические методы лечения доброкачественных узлов щитовидной железы?

Да. Нехирургические варианты включают этаноловую абляцию, склеротерапию кист и термические техники, такие как радиочастотная абляция, лазерная абляция, микроволны и высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук. Перед применением любого нехирургического варианта узел должен быть признан доброкачественным — предпочтительно на основании двух образцов тонкоигольной аспирационной биопсии (хотя в случаях узлов с очень низким риском может хватить и одного). Эти методы становятся все более доступной альтернативой хирургии.

У меня есть узел щитовидной железы с неопределенным результатом биопсии (Бетесда III или IV), и мне рекомендована операция — когда следует seeking второе мнение?

Неопределенная цитология несет риск злокачественности 10–30% для категории Бетесда III и 25–40% для Бетесда IV, и исторически такие случаи требовали хирургического вмешательства только для постановки диагноза. Молекулярное тестирование образца биопсии позволяет выявить геномные изменения и снизить потребность в диагностической хирургии. Пересмотр вашей цитологии и вопроса о том, предлагалось ли молекулярное тестирование, является разумным поводом для получения второго мнения. Второй пересмотр также может подтвердить классификацию ультразвукового риска и целесообразность активного наблюдения. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Источник информации

Original article title: Update on the Evaluation of Thyroid Nodules

Publication: Journal of Nuclear Medicine, 2021; Volume 62, Supplement 2, pages 13S–19S. DOI: 10.2967/jnumed.120.246025. Received July 6, 2020; revision accepted September 29, 2020. Copyright 2021 by the Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging.

Key words: oncology; fine-needle aspiration; imaging; molecular testing; risk stratification; thyroid nodules

Эта статья, написанная доступным языком для пациентов, основана на рецензируемых научных исследованиях. Она предназначена исключительно для образовательных целей и не заменяет персонализированные медицинские рекомендации вашего лечащего врача.