Понимание узлов щитовидной железы: как врачи отличают безвредные образования от потенциально злокачественных

Содержание

• Основные моменты
• Введение: узлы щитовидной железы распространены, но требуют правильной оценки
• Типы узлов щитовидной железы: от доброкачественных до злокачественных
• Оценка узлов щитовидной железы: комплексный подход
• Сбор анамнеза и физикальное обследование: первые критические шаги
• Лабораторные тесты: начало с тиреотропного гормона
• Методы визуализации: ультразвуковое исследование как золотой стандарт
• Система классификации риска узлов щитовидной железы
• Тонкоигольная аспирационная биопсия: окончательный диагностический инструмент
• Стратегии ведения пациентов на основе результатов тестов
• Особые случаи: инциденталомы, дети и беременность
• Заключение: системный подход к узлам щитовидной железы
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные моменты

• Узлы щитовидной железы встречаются у 67% взрослых, при этом в 7-15% случаев они являются злокачественными.
• Ультразвуковое исследование является золотым стандартом визуализации для оценки узлов щитовидной железы.
• Тонкоигольная аспирационная биопсия обладает примерно 95% диагностической точностью.
• Руководство ATA 2015 года классифицирует узлы на пять групп риска на основе ультразвуковых признаков.
• Большинство узлов являются доброкачественными и могут наблюдаться с помощью повторного УЗИ.

Введение: Узлы щитовидной железы распространены, но требуют правильной оценки

Узлы щитовидной железы представляют собой ограниченные образования внутри щитовидной железы, которые на изображениях отличаются от нормальной ткани щитовидной железы. Эти узлы чрезвычайно распространены в общей популяции: они пальпируются при осмотре у 4–7% людей, а при использовании высокочувствительных ультразвуковых технологий выявляются у до 67% взрослых. Хотя большинство этих узлов совершенно безвредны (доброкачественные), примерно у 7–15% из них оказывается злокачественный характер.

Поскольку узлы щитовидной железы так распространены и несут риск развития рака, крайне важно, чтобы медицинские работники знали, как правильно их оценивать. Пропуск диагноза рака может иметь серьезные последствия для здоровья, тогда как избыточное обследование безвредных узлов создает ненужные затраты на здравоохранение и тревогу у пациентов. В этой статье объясняется основанный на доказательствах подход, который врачи используют для различения доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы.

Типы узлов щитовидной железы: от доброкачественных до злокачественных

Узлы щитовидной железы делятся на две основные категории: неопластические (опухолевые) и не नियोпластические (неопухолевые) образования. Группа не नियोпластических образований включает гиперпластические узлы, коллоидные узлы, воспалительные узлы и кисты щитовидной железы, которые почти всегда являются доброкачественными. Категория неопластических образований включает как доброкачественные опухоли (фолликулярные аденомы), так и злокачественные раковые опухоли.

Злокачественные раки щитовидной железы включают несколько типов:

• Папиллярный рак щитовидной железы (наиболее распространенный тип)
• Фолликулярный рак щитовидной железы
• Медуллярный рак щитовидной железы
• Анапластический рак щитовидной железы (очень редкий, но агрессивный)
• Лимфома (рак клеток иммунной системы)
• Метастазы (рак, распространившийся из других органов)

Оценка узлов щитовидной железы: комплексный подход

Узлы щитовидной железы могут проявляться по-разному. Многие из них обнаруживаются случайно, когда пациенты или врачи замечают уплотнение на шее, в то время как другие находят попутно во время диагностической визуализации по причинам, не связанным с этим состоянием. Более крупные узлы могут вызывать такие симптомы, как затрудненное дыхание (одышка), ощущение комка в горле (globus) или трудности при глотании (дисфагия).

Любые симптомы, указывающие на инвазию окружающих тканей, такие как изменения голоса (дисфония) или значительные трудности с глотанием, должны вызывать подозрение на возможную злокачественность. Процесс оценки включает поэтапный подход, который включает сбор анамнеза, физикальное обследование, анализы крови и визуализационные исследования для определения того, какие узлы требуют дальнейшего расследования.

Сбор анамнеза и физикальное обследование: первые критические шаги

Тщательный сбор медицинского анамнеза имеет решающее значение для оценки риска возникновения узлов в щитовидной железе. Наличие в анамнезе облучения головы и шеи в детском возрасте значительно повышает вероятность злокачественности узла щитовидной железы. Хотя большинство случаев рака щитовидной железы возникают спорадически, некоторые наследственные заболевания могут предрасполагать к злокачественным новообразованиям щитовидной железы.

К ним относятся множественная эндокринная неоплазия 2 типа (МЭН2), ассоциированная с медуллярным раком щитовидной железы, и семейный немедуллярный рак щитовидной железы (СНРЩЖ), при котором заболевание поражает двух или более родственников первой степени родства. СНРЩЖ может возникать самостоятельно или в составе таких синдромов, как семейный аденоматозный полипоз, синдром Коудена, синдром Гарднера и комплекс Карни 1 типа.

Физикальное обследование включает осмотр и пальпацию щитовидной железы, а также проверку лимфатических узлов шеи. Врач оценивает размер, консистенцию и подвижность узла. В норме щитовидная железа и любые узлы смещаются вверх при глотании пациента. Плотный, фиксированный узел или увеличенные лимфатические узлы на той же стороне шеи являются поздними признаками, указывающими на возможную злокачественность, и требуют срочного дополнительного обследования.

Лабораторные тесты: начало с Тиреотропный гормон

Первым анализом крови для любого пациента с узлом щитовидной железы должно быть измерение уровня тиреотропного гормона (ТТГ). У большинства пациентов функция щитовидной железы остается нормальной (эутиреоз), однако подавленный уровень ТТГ указывает на гиперфункционирующий узел, риск злокачественности которого крайне низок — менее 1%. Пациентам с подавленным уровнем ТТГ оптимально получать помощь специалиста по эндокринологии.

Важно знать, что уровень тиреоглобулина в сыворотке крови не является ни чувствительным, ни специфичным маркером для выявления рака щитовидной железы, и его не следует назначать при первичной оценке узла. Уровень кальцитонина в сыворотке дорог, и его следует определять только тогда, когда медуллярный рак щитовидной железы подозревается на основании других данных.

Методы визуализации: УЗИ как золотой стандарт

Согласно рекомендациям Американской тиреоидной ассоциации 2015 года, радионуклидное сканирование для выявления гиперфункционирующих желез или узлов следует проводить только пациентам с уровнем ТТГ ниже нормы. Рекомендуемым радионуклидом является йод-123, однако технеций-99m пертехнетат более доступен в Австралии и демонстрирует высокую корреляцию с результатами йода-123, особенно при различении «горячих» (гиперфункционирующих) и «холодных» (гипофункционирующих) узлов.

УЗИ является методом визуализации выбора для узлов щитовидной железы. Современные аппараты высокого разрешения могут выявлять узлы размером от 1 до 3 миллиметров с чувствительностью около 95%. Всем пациентам с подозрением на узлы щитовидной железы или тем, у кого узлы были обнаружены инцидентально при других методах визуализации, следует проводить УЗИ шеи и щитовидной железы. Важно отметить, что щитовидную железу не следует исследовать изолированно — необходимо оценить всю область шеи.

Система классификации риска узлов щитовидной железы

УЗИ-обследование предоставляет важную информацию о размере и внешнем виде узла, что служит основой для оценки риска и принятия решений о биопсии. Рекомендации Американской тиреоидной ассоциации 2015 года ввели новый подход, классифицирующий узлы щитовидной железы на пять групп на основе ультразвуковых паттернов, каждая из которых имеет оцененный риск рака и конкретные рекомендации по биопсии:

Доброкачественная классификация: Узлы, состоящие исключительно из кисты без твердых компонентов, имеют риск рака менее 1% и обычно не требуют биопсии.

Очень низкая подозрительность: Губчатые или частично кистозные узлы имеют риск рака менее 3%. Врачи обычно рекомендуют наблюдение и рассматривают биопсию только для узлов размером 2 сантиметра и более.

Низкая подозрительность: Твердые узлы, изоэхогенные (имеющие ту же яркость, что и нормальная ткань щитовидной железы) или гиперэхогенные (более яркие, чем нормальная ткань щитовидной железы), а также частично кистозные узлы с эксцентричными твердыми участками имеют риск рака 5-10%. Биопсия рекомендуется для узлов размером 1,5 сантиметра и более.

Промежуточная подозрительность: Твердые гипоэхогенный узлы с гладкими краями имеют риск рака 10-20%. Биопсия рекомендуется для узлов размером 1 сантиметр и более.

Высокая подозрительность: Твердые гипоэхогенный узлы или твердые гипоэхогенный части частично кистозных узлов имеют риск рака 70-90%. Биопсия рекомендуется для узлов размером 1 сантиметр и более, которые также имеют одну или более настораживающих особенностей:

• Неровные края (инфильтративные или микролобулированные)
• микрокальцинаты (мелкие кальциевые отложения)
• Форма «выше, чем в ширину» (переднезадний размер больше бокового)
• Ободковые кальцинаты с небольшим выступающим мягким компонентом
• Признаки выхода за пределы щитовидной железы

Если в заключении ультразвукового исследования не указано четко, нужна ли биопсия, пациентов следует направить к специалисту по заболеваниям щитовидной железы, как правило, к эндокринологу.

Тонкоигольная аспирационная биопсия: окончательный диагностический инструмент

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) является бесценным инструментом для оценки узлов щитовидной железы и значительно снизила количество ненужных операций на щитовидной железе. При выполнении опытным специалистом на качественном материале точность диагностики ТАБ составляет примерно 95%. Решение о проведении биопсии узла зависит от его ультразвуковых характеристик и размера.

Все результаты цитологического (клеточного) исследования должны оформляться в соответствии с системой Бетесда, которая предоставляет оценку риска рака для каждой категории и рекомендуемые планы ведения пациентов. Шесть категорий системы Бетесда варьируются от «недиагностический» (недостаточный образец) до «злокачественный» (раковый), с конкретной оценкой риска рака и рекомендациями по ведению для каждой.

Стратегии ведения на основе результатов тестов

Основная цель ведения узлов щитовидной железы заключается в различении доброкачественных и злокачественных образований. Результаты цитологии играют ключевую роль в определении соответствующего ведения и наблюдения. Большинство узлов, встречающихся на практике, имеют доброкачественные цитологические признаки, и их можно наблюдать с помощью повторного ультразвукового исследования через интервалы, определяемые их ультразвуковыми характеристиками.

Недиагностические или неудовлетворительные результаты биопсии следует либо повторить под контролем УЗИ, либо направить на оценку специалисту. Все результаты, кроме явно доброкачественных, должны быть направлены эндокринологу или хирургу щитовидной железы. Ведение пациентов с неопределенными цитологическими результатами может быть сложным, и эндокринологи, обладающие экспертизой в области ультразвуковой диагностики и биопсии щитовидной железы, могут предоставить ценные рекомендации.

Любое подтвержденное или подозреваемое злокачественное образование должно быть направлено непосредственно опытному хирургу по заболеваниям щитовидной железы. Многие узлы изначально не соответствуют критериям для биопсии, а ультразвуковые характеристики определяют график наблюдения:

• Узлы с высокой степенью подозрения: повторное УЗИ через 6–12 месяцев
• Узлы с низким и промежуточным риском: повторное УЗИ через 12–24 месяца
• Узлы с очень низким риском размером менее 1 сантиметра: они демонстрируют минимальный рост в течение пяти лет и, как правило, не требуют рутинного ультразвукового наблюдения

Особые соображения: инциденталомы, дети и беременность

Инциденталомы: Это непальпируемые бессимптомные узлы щитовидной железы, обнаруженные случайно при визуализации по поводу других заболеваний. Они несут тот же риск рака 7–15%, что и пальпируемые узлы. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) не могут предоставить подробную структурную информацию, поэтому узлы, обнаруженные при этих исследованиях, следует оценивать с помощью УЗИ. Поскольку многие инциденталомы меньше 1 сантиметра, их следует вести в соответствии с рекомендациями, основанными на размере, чтобы избежать избыточной диагностики.

Примерно у 1–2% пациентов при проведении ПЭТ/КТ с ФДГ (используемой для стадирования рака) наблюдается фокусное накопление в щитовидной железе, а метаанализ показал, что 35% из них были злокачественными. Из-за этого повышенного риска новые рекомендации рекомендуют проводить биопсию под контролем УЗИ для всех фокальных узлов размером более 1 сантиметра, обнаруженных при ПЭТ/КТ с ФДГ. Более мелкие узлы, не соответствующие критериям для биопсии, следует наблюдать.

Узлы щитовидной железы у детей: Пальпируемые узлы щитовидной железы встречаются у 1,8–5,1% детей, но уровень злокачественности значительно выше, чем у взрослых — примерно 26% по сравнению с 5–10% у взрослых. Хотя оценка следует тем же принципам, что и у взрослых, существуют важные различия. Поскольку дети и их щитовидная железа меньше по размеру, решения о биопсии должны приниматься на основе клинического контекста и ультразвуковых характеристик, а не только абсолютного размера.

Для детей с неопределенными цитологическими результатами более высокий риск рака означает, что рекомендуется направление к хирургу щитовидной железы для частичного удаления щитовидной железы (гемитиреоидэктомии), а не повторная биопсия.

Беременность: Узлы, обнаруженные во время беременности, следует оценивать на основе уровня Тиреотропный гормон (ТТГ). Если уровень ТТГ в норме или повышен, биопсию следует провести. Важно отметить, что рак щитовидной железы не протекает более агрессивно во время беременности, и беременные женщины имеют такие же отличные результаты лечения, как и небеременные женщины того же возраста. Этим пациенткам следует обратиться к хирургу по заболеваниям щитовидной железы, чтобы обсудить сроки операции для минимизации рисков как для матери, так и для ребенка.

Заключение: Системный подход к узлам щитовидной железы

Узлы щитовидной железы все чаще встречаются в медицинской практике, во многом благодаря широкому использованию технологий визуализации. Первичная оценка включает три ключевых теста: анализ крови на ТТГ, ультразвуковое исследование и тонкоигольную аспирационную биопсию при наличии показаний. Радионуклидное сканирование резервируется только для пациентов с низким уровнем ТТГ.

Большинство узлов щитовидной железы доброкачественные и могут наблюдаться на основе их ультразвуковых характеристик, в то время как явно злокачественные узлы следует направлять опытным хирургам по заболеваниям щитовидной железы. Наиболее сложные случаи включают неясные результаты УЗИ или биопсии — этим пациентам полезна помощь специалистов-эндокринологов, которые могут предоставить экспертную интерпретацию и рекомендации.

Этот систематический подход, основанный на доказательствах, обеспечивает надлежащее внимание к потенциально опасным узлам и минимизирует количество ненужных процедур для доброкачественных образований, балансируя между тщательной оценкой и избеганием избыточного обследования.

Часто задаваемые вопросы

Какие тесты используются для обследования узла щитовидной железы?

Первичное обследование включает анализ крови на ТТГ, ультразвуковое исследование и тонкоигольную аспирационную биопсию при наличии показаний. Радионуклидное сканирование назначается только пациентам с низким уровнем ТТГ. УЗИ является предпочтительным методом визуализации и позволяет обнаруживать узлы размером всего 1-3 мм с чувствительностью около 95%.

Как определяется риск рака по результатам УЗИ?

Руководство Американской тиреоидной ассоциации 2015 года классифицирует узлы на пять групп в зависимости от ультразвуковых признаков, каждая из которых имеет оценочный риск рака. Например, узлы с высокой степенью подозрения (сплошные гипоэхогенные образования с неровными краями или микрокальцинатами) имеют риск рака 70–90%, тогда как доброкачественные чисто кистозные узлы имеют риск менее 1%.

Что происходит, если результат биопсии недиагностический?

Недиагностические или неудовлетворительные результаты биопсии следует повторить под контролем УЗИ или направить на консультацию к специалисту. Все результаты, кроме явно доброкачественных, должны быть направлены эндокринологу или хирургу-тиреоидологу для дальнейшего ведения пациента.

Почему узел щитовидной железы требует наблюдения, даже если он доброкачественный?

Большинство узлов с доброкачественными цитологическими данными можно наблюдать, повторяя УЗИ через интервалы, определяемые их ультразвуковыми признаками. Узлы с высокой степенью подозрения могут потребовать повторного УЗИ через 6–12 месяцев, а узлы с низким и средним риском — через 12–24 месяца. Это позволяет своевременно выявлять любые изменения.

Что означает «горячий» или «холодный» узел на сканировании щитовидной железы?

«Горячий» узел является гиперфункционирующим и вырабатывает избыток гормона щитовидной железы, что подавляет выработку ТТГ. Рак для «горячих» узлов крайне маловероятен — менее 1%. «Холодный» узел является гипофункционирующим и не вырабатывает гормон. Холодные узлы могут быть как доброкачественными, так и злокачественными, поэтому требуется дополнительное обследование с помощью УЗИ и, возможно, биопсии.

Как часто следует проверять доброкачественный узел щитовидной железы с помощью УЗИ?

Интервал наблюдения зависит от ультразвуковых признаков узла. Узлы с высокой степенью подозрения следует сканировать повторно через 6–12 месяцев. Узлы с низким и средним риском — через 12–24 месяца. Узлы с очень низким риском размером менее 1 сантиметра, как правило, не требуют рутинного УЗИ-наблюдения, поскольку за пять лет они демонстрируют минимальный рост.

Каков риск развития рака в узле щитовидной железы, случайно обнаруженном при ПЭТ-сканировании?

Около 1–2% исследований ПЭТ/КТ с ФДГ показывают фокальное накопление в щитовидной железе. Метаанализ выявил, что 35% этих очагов оказались злокачественными. Из-за высокого риска руководства рекомендуют проводить биопсию под контролем УЗИ для всех фокальных узлов размером более 1 сантиметра, обнаруженных при ПЭТ/КТ с ФДГ. Более мелкие узлы, не соответствующие критериям для биопсии, следует наблюдать.

Когда пациенту с узлом щитовидной железы следует получить второе мнение относительно диагноза или плана лечения?

Второе мнение особенно ценно, когда результаты УЗИ или биопсии неясны, например, при неопределенной цитологии или недиагностических результатах биопсии, поскольку такие случаи могут быть сложными и выигрывают от интерпретации специалистом. Также рекомендуется получить второе мнение, если узел имеет высокую степень подозрения по данным УЗИ (риск рака 70–90%) или если рекомендована хирургическая операция, особенно для детей или беременных женщин, где решения о лечении требуют тщательного подхода. Второе мнение может помочь подтвердить необходимость биопсии или операции и обеспечить соответствие плана наблюдения текущим рекомендациям. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article Title: Differentiating between benign and malignant thyroid nodules: An evidence-based approach in general practice

Authors: Stuart Bailey, Benjamin Wallwork

Publication: Australian Journal of General Practice, Volume 47, Issue 11, November 2018

DOI: 10.31128/AJGP-03-18-4518

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях, опубликованных Королевским австралийским колледжем врачей общей практики. Она переводит сложную медицинскую информацию в доступный формат, сохраняя все исходные данные, статистику и клинические рекомендации.