Основные положения
Введение: что такое узлы щитовидной железы?
Как часто встречаются узлы щитовидной железы?
Факторы риска развития рака щитовидной железы
Комплексный подход к оценке состояния
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Лабораторные исследования
Инструментальные методы диагностики
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)
Достижения в области молекулярного тестирования
Варианты лечения и ведения пациентов
Долгосрочное наблюдение и диспансеризация
Ограничения исследования и важные аспекты
Рекомендации для пациентов
Часто задаваемые вопросы
Информация об источнике

Основные положения

Узлы щитовидной железы обнаруживаются у до 70% людей при проведении ультразвукового исследования, из которых только 7–15% оказываются злокачественными.
Оценка включает клиническое обследование, анализ крови на ТТГ, УЗИ и тонкоигольную аспирационную биопсию при наличии показаний.
Рутинный скрининг рака щитовидной железы не рекомендуется для взрослых без симптомов.
Молекулярное тестирование может помочь прояснить результаты биопсии с неопределенными результатами.
Решения о лечении принимаются индивидуально на основе риска развития рака и предпочтений пациента.

Введение: Что такое узлы щитовидной железы?

Узлы щитовидной железы представляют собой очень распространенное медицинское состояние, при котором в щитовидной железе, расположенной у основания шеи, образуются аномальные образования. Эти узлы могут быть плотными или заполненными жидкостью, и их проявления сильно различаются: некоторые люди могут прощупывать их, в то время как другие обнаруживают случайно во время визуализационных исследований по поводу других заболеваний.

Основная важность выявления узлов щитовидной железы заключается в необходимости оценки функции щитовидной железы, проверки того, вызывают ли они физические симптомы за счет сдавления окружающих структур, и, что наиболее важно, исключения возможности рака щитовидной железы. Хотя подавляющее большинство узлов щитовидной железы являются доброкачественными (незлокачественными), примерно 7–15% из них оказываются злокачественными, что делает надлежащую оценку необходимой.

Как часто встречаются узлы щитовидной железы?

Узлы щитовидной железы чрезвычайно распространены в общей популяции. Примерно у 5% людей есть узлы, которые можно прощупать при физикальном обследовании (пальпируемые узлы). Однако при использовании ультразвуковых технологий, которые гораздо более чувствительны, чем пальпация, врачи обнаруживают узлы щитовидной железы у до 70% людей.

Распространенность узлов щитовидной железы увеличивается с возрастом, и у пожилых пациентов они встречаются чаще. Интересно, что когда узлы обнаруживаются случайно во время позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), проведенной по другим причинам, вероятность их злокачественности составляет 35%, что значительно выше, чем для узлов, обнаруженных другими методами.

Большинство узлов щитовидной железы развиваются из фолликулярных клеток щитовидной железы. Доброкачественные фолликулярные узлы, как одиночные, так и в составе многоузлового зоба (увеличенной щитовидной железы с множеством узлов), представляют наиболее распространенный тип. Различные типы рака щитовидной железы включают папиллярный рак щитовидной железы (около 85% случаев), фолликулярный рак щитовидной железы, включая вариант клеток Гюртле (около 12%), медуллярный рак щитовидной железы (2%) и анапластический рак щитовидной железы (менее 1%).

Факторы риска рака щитовидной железы

Некоторые факторы значительно повышают риск того, что узел щитовидной железы может быть злокачественным. К этим факторам риска относятся:

Облучение: Облучение головы и шеи в детстве, облучение всего тела при трансплантации костного мозга, радиоактивные осадки или другие виды воздействия радиации (например, лечение акне или родимых пятен, профессиональное воздействие)
Семейный анамнез: Рак щитовидной железы у родственников первой степени родства или наследственные генетические синдромы, связанные с раком щитовидной железы (синдром Коудена, комплекс Карни, множественная эндокринная неоплазия 2 типа, синдром Вернера, семейный полипоз)
Характеристики узла: Увеличивающиеся узлы или быстрый рост узла
Демографические факторы: Мужской пол, возраст моложе 20 лет или старше 70 лет
Находки при физикальном обследовании: Шейная лимфаденопатия (увеличенные шейные лимфоузлы), осиплость голоса, плотные/твердые узлы, узлы, фиксированные к окружающим тканям
Результаты анализов: ТТГ в верхней границе нормы или повышенный, подозрительные признаки на УЗИ, положительный результат ПЭТ-сканирования или уровень кальцитонина в сыворотке крови выше 50–100 пг/мл

Несмотря на эти факторы риска, важно понимать, что рак щитовидной железы в целом имеет отличный прогноз. 5-летняя общая выживаемость составляет 96,1%, а для пациентов, переживших один год после постановки диагноза, 5-летняя выживаемость увеличивается до 98,2%. Такой благоприятный прогноз во многом обусловлен папиллярной карциномой щитовидной железы, которая является наиболее распространенной и наиболее поддающейся лечению формой.

Комплексный подход к оценке

Оценка узлов щитовидной железы включает четыре ключевых компонента, которые в совокупности позволяют получить полную картину:

Сбор клинического анамнеза и физикальный осмотр
Измерение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови
УЗИ щитовидной железы, выполняемое специалистом с опытом работы в области тиреоидной сонографии
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) при наличии показаний, определяемых размером и характеристиками узла

Если уровень ТТГ в сыворотке крови снижен, врачи могут рекомендовать сканирование щитовидной железы с использованием технеция-99 (99Tc), чтобы различить разные типы узлов. Это сканирование может выявить «горячие» узлы (которые редко бывают злокачественными), токсический многоузловой зоб или, что встречается реже, тиреоидит или болезнь Graves' при наличии узлов щитовидной железы.

Важно отметить, что рутинный скрининг рака щитовидной железы не рекомендуется для общей популяции. Специальная рабочая группа по профилактическим услугам США (USPSTF) конкретно рекомендует отказаться от скрининга рака щитовидной железы у бессимптомных взрослых, за исключением лиц из групп высокого риска, таких как те, кто в детстве или подростковом возрасте подвергался облучению, или лица с наследственными генетическими синдромами, ассоциированными с раком щитовидной железы.

Сбор анамнеза и физикальный осмотр

При наличии узла щитовидной железы ваш врач проведет тщательный сбор анамнеза и физикальный осмотр. Осмотр шеи, включая пальпацию щитовидной железы и шейных лимфатических узлов, должен быть частью рутинного физического осмотра пациентов с узлами щитовидной железы.

Наиболее типично рак щитовидной железы проявляется в виде безболезненного узла. Пациенты могут даже не замечать характера его роста. Быстрый рост узла щитовидной железы может указывать на агрессивный рак и может сопровождаться болью. Этот случай необходимо дифференцировать с подострым узловым тиреоидитом, который часто сопровождается системными симптомами, такими как лихорадка.

Внезапное увеличение узла, особенно если оно сопровождается внезапным началом боли, указывает на кровоизлияние в узел, что редко ассоциировано с злокачественностью. Охриплость голоса может указывать на возможную инфильтрацию возвратного гортанного нерва раком щитовидной железы. Симптомы масс-эффекта могут включать дисфагию (затруднение глотания); дискомфорт в шее в определенных положениях, например, в положении лежа ночью; и, что редко, одышку или хрипы.

Во время физикального осмотра врачи характеризуют узлы щитовидной железы по размеру, расположению и текстуре. Наличие признаков плотности узла, его фиксации, дисфонии и цервикальной лимфаденопатии указывает на злокачественность. Однако чаще рак щитовидной железы не проявляется явно выраженными злокачественными клиническими признаками.

Лабораторные исследования

Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови следует измерять у всех пациентов с узлом щитовидной железы. У большинства людей уровень ТТГ будет нормальным. Низкий или подавленный уровень ТТГ может указывать на гиперфункционирующий узел или токсический зоб, и в этих случаях следует измерить уровни свободного тироксина (fT4) и/или свободного трийодтиронина (fT3).

Необычно болезнь Грейвса может возникать на фоне многоузлового зоба. Персистирующий подавленный уровень ТТГ при нормальных уровнях fT4 и fT3 определяет субклинический гипертиреоз — состояние, ассоциированное с повышенным риском фибрилляции предсердий и потери костной массы, особенно у женщин в постменопаузе, а также с риском развития манифестного тиреотоксикоза.

Тиреоидит Хашимото, который может проявляться преходящей фазой гипертиреоза, является обычной причиной повышения ТТГ или гипотиреоза. Сообщалось о том, что повышение уровня ТТГ или нахождение ТТГ в верхней границе нормы ассоциировано с повышенным риском злокачественности внутри узла щитовидной железы.

Измерение уровня антител к рецептору ТТГ или антител к тиреопероксидазе не показано, за исключением случаев подозрения на аутоиммунное заболевание щитовидной железы. Рутинное измерение уровня кальцитонина в сыворотке крови не рекомендуется, за исключением членов семьи с синдромом множественной эндокринной неоплазии 2-го типа и пациентов с подозрительными результатами визуализации и цитологии, не соответствующими папиллярной карциноме щитовидной железы.

Инструментальные исследования

Всем пациентам с пальпируемыми узлами щитовидной железы или узлами, выявленными при помощи других методов визуализации, следует проводить УЗИ щитовидной железы у специалиста, обладающего экспертизой в области тиреоидной сонографии. УЗИ щитовидной железы позволяет задокументировать размер щитовидной железы, локализацию и характеристики отдельных узлов, а также часто выявляет дополнительные узлы, не определяемые при физикальном осмотре.

К характеристикам узлов, подозрительным на злокачественность, относятся: солидная или преимущественно солидная структура, высота больше ширины, гипоэхогенный (более темный, чем окружающая ткань), неровные контуры, микрокальцинаты, отсутствие ореола и повышенная васкуляризация. Узлы с высокой вероятностью являются доброкачественными, если они полностью кистозные, имеют типичные коллоидные эхо-признаки в виде «кольцевого нисходящего» артефакта или артефакта «кометного хвоста», либо имеют губчатое строение (множественные кистозные компоненты занимают более 50% объема узла).

На основе этих характеристик Американская тиреоидная ассоциация (ATA) классифицирует узлы по категориям риска для помощи в выборе узлов, подлежащих тонкоигольной аспирационной биопсии. Некоторые австралийские радиологические службы начали внедрять систему оценки, регистрации и данных визуализации щитовидной железы Американского колледжа радиологии (TI-RADS) для стандартизированной отчетности.

В отличие от УЗИ шеи, позволяющего провести структурную оценку, радиоизотопное сканирование щитовидной железы (технеций-99, 99Tc) обеспечивает функциональную оценку узла. Оно должно выполняться только при подавленном уровне ТГТ для диагностики гиперфункционирующего («горячего») узла или токсического многоузлового зоба. Этот вид сканирования не следует проводить, если уровень ТГТ в норме или повышен.

При наличии многоузлового зоба с компрессионными симптомами полезно проведение компьютерной томографии (КТ) щитовидной железы без контраста для оценки степени ретростернального распространения, отклонения трахеи и калибра просвета трахеи. Использование внутривенного контраста является предметом дискуссий, поскольку оно обеспечивает лучшее структурное разрешение, но задерживает начало терапии радиоактивным йодом после тиреоидэктомии примерно на 2 месяца.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (FNA)

Тонкоигольная аспирационная биопсия обеспечивает цитологическую оценку узлов щитовидной железы, и ее основная цель — снижение риска ненужных хирургических вмешательств и содействие проведению одномоментной, а не многоэтапной операции при папиллярном и медуллярном раке щитовидной железы. Руководства ATA 2015 года рекомендуют проведение тонкоигольной аспирационной биопсии для узлов размером 1,5 см и более, либо для узлов размером 1,0 см и более, если они имеют ультразвуковые характеристики высокого или промежуточного риска.

Отсутствуют доказательства того, что рутинное обследование подозрительных узлов размером менее 1,0 см улучшает исходы. Подозрительные лимфатические узлы должны подвергаться тонкоигольной аспирационной биопсии для цитологического исследования, а промывная жидкость из иглы должна быть взята для измерения уровня тиреоглобулина. В нормальном лимфатическом узле отсутствует тиреоглобулин, и измеримая его концентрация подозрительна на метастатический рак щитовидной железы.

В случае ультразвуковых признаков очень низкого риска, таких как губчатое или чисто кистозное строение, ТАБ может быть ограничена узлами размером 2,0 см или более; в качестве альтернативы, за узлами с очень низким риском можно наблюдать на предмет клинических или ультразвуковых изменений. Наблюдение также может быть целесообразным для пациентов с ограниченной продолжительностью жизни или неприемлемо высоким хирургическим риском.

Если присутствует многоузловой зоб, каждый узел должен оцениваться на предмет необходимости тонкоигольной аспирационной биопсии на основе вышеуказанных критериев. В большинстве случаев ни один узел не требует тонкоигольной аспирационной биопсии, либо только несколько из многих узлов могут требовать ее проведения. Если тонкоигольная аспирационная биопсия не показана, может рассматриваться повторное УЗИ щитовидной железы через 12–24 месяца.

Тиреоидная цитопатология должна быть описана в соответствии с классификацией Бетесда. Доброкачественная цитология выявляется примерно в 70% всех тонкоигольных аспирационных биопсий, неопределенная цитология (фолликулярное поражение/атипия неопределенного значения [FLUS/AUS] и фолликулярная неоплазия/подозрение на фолликулярную неоплазию [FN/SFN]) — в 10–15%, а недиагностические или неудовлетворительные мазки — примерно в 15% случаев.

Частоту недиагностических или неудовлетворительных результатов можно снизить за счет правильного отбора узлов, подлежащих тонкоигольной аспирационной биопсии, выполнения процедуры под контролем УЗИ, проведения двух–пяти проколов иглой, прицеливания в солидные компоненты кистозного узла, немедленной проверки материала для обеспечения адекватности забора образца и оценки опытным тиреоидным цитопатологом.

Достижения в области молекулярного тестирования

Молекулярный анализ материала, полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии (пока еще не широко доступный в Австралии), вероятно, улучшит отбор узлов для хирургического лечения путем оценки наличия или отсутствия мутаций, связанных с раком щитовидной железы. Эти расширенные тесты анализируют генетические маркеры, которые могут помочь различить доброкачественные и злокачественные узлы, когда результаты цитологии неопределенны.

Классификатор экспрессии генов Afirma анализирует экспрессию мРНК 167 генов, обеспечивая высокую прогностическую значимость отрицательного результата на уровне 94-95% в узлах с неопределенной цитологией, что делает его полезным тестом для исключения злокачественности, который может избавить от необходимости немедленного хирургического вмешательства. Другой тест, ThyGenX, использует секвенирование следующего поколения для выявления изменений в восьми генах, связанных с раком щитовидной железы, наряду с маркерами транслокации РНК с прогностической значимостью отрицательного результата 94% и прогностической значимостью положительного результата 74%.

ThyroSeq v2 использует секвенирование нового поколения для анализа более широкого спектра генных мутаций и РНК-слиянных белков, чем ThyGenX, и может предлагать лучшие отрицательную и положительную прогностические ценности, хотя требуются дальнейшие исследования. Несмотря на многообещающие результаты, неизвестно, будут ли характеристики эффективности этих молекулярных инструментов, разработанных в специализированных центрах третьего уровня, такими же при использовании в рутинной клинической практике, поэтому необходима дополнительная валидация.

Варианты лечения и ведения

Единичная «горячая» узловая опухоль или токсический многоузловой зоб с персистирующим сниженным уровнем ТТГ обычно следует лечить радиоактивным йодом (131I). Если необходим предварительный курс приема антитиреоидных препаратов, 131I следует вводить, пока уровень ТТГ все еще остается сниженным, так как это защищает неавтономную ткань щитовидной железы от поглощения 131I и снижает риск гипотиреоза. Хирургическое вмешательство может быть предпочтительным при крупных токсических поражениях, у лиц с подозрительными характеристиками визуализации, а также у молодых пациентов.

Тотальная тиреоидэктомия обычно показана при цитологическом исследовании, полученном с помощью ТАБ (тонкоигольной аспирационной биопсии), которое либо подтверждает, либо указывает на подозрение на злокачественное новообразование. Она также может быть рассмотрена при неопределенной цитологии ТАБ (FLUS/AUS и FN/SFN) при наличии клинических факторов высокого риска или если молекулярные маркеры указывают на злокачественность.

Полная тиреоидэктомия была обычным методом ведения в Австралии для почти всех случаев рака щитовидной железы. Последние руководства ATA позволяют рассмотреть гемитиреоидэктомию для низкорисковых карцином щитовидной железы размером до 4,0 см. Однако, учитывая отсутствие окончательных доказательств, поддерживающих эту рекомендацию, в руководствах указано, что «лечение должно быть индивидуализировано».

Например, из 1465 японских пациентов с папиллярной карциномой щитовидной железы размером менее 1,0 см, за которыми велось проспективное наблюдение в течение 10 лет, менее 10% имели прогрессирование заболевания, и смертельных случаев от папиллярной карциномы щитовидной железы зафиксировано не было. Минимально инвазивную фолликулярную карциному щитовидной железы размером менее 4,0 см также можно лечить путем гемитиреоидэктомии — это общепринятая практика.

При вовлечении лимфатических узлов показана компартментная лимфодиссекция, обычно при папиллярном раке щитовидной железы и медуллярном раке щитовидной железы, но иногда и при фолликулярном раке щитовидной железы и клетках Гюртле. Профилактическая лимфодиссекция остается спорным вопросом. Хирургическая очистка от опухоли остается наилучшим вариантом при возможности, и это может включать частичное иссечение прилегающих структур в случае их инвазии при отсутствии отдаленных метастазов.

Долгосрочный мониторинг и наблюдение

Диагностическая лобэктомия может быть оправдана при наличии диагностической неопределенности или по предпочтению пациента. Консервативный подход является разумным при высоком хирургическом риске или короткой ожидаемой продолжительности жизни. Если за узлом с неопределенным результатом FNA необходимо наблюдение, следует провести повторное УЗИ щитовидной железы через 6–12 месяцев; при этом рекомендуется повторная FNA, если объем узла увеличился на 50% или если как минимум два размера узла увеличились на 20% (при условии, что это увеличение составляет не менее 2 мм).

Если пациент молод, а узел велик или растет, может быть целесообразно рассмотреть хирургическое вмешательство для удаления предположительно доброкачественного узла, вместо того чтобы продолжать тщательное наблюдение и повторную биопсию, особенно если в будущем удаление кажется крайне вероятным.

Еще одна область дискуссий касается вопроса о том, следует ли предлагать хирургическое лечение для узлов размером более 4,0 см с доброкачественными результатами ТАБ. Ретроспективный анализ когорты из 7348 узлов, из которых 927 (13%) оказались злокачественными, показал, что хотя 10,5% узлов размером 1,0–1,9 см были злокачественными, 15% узлов размером более 2,0 см оказались злокачественными. Проспективное исследование 382 узлов размером более 4,0 см показало частоту рака щитовидной железы 22% и частоту ложноотрицательных результатов цитологии 10,4%.

До сих пор сохраняется неопределенность относительно оптимальной частоты последующего наблюдения за узлами с доброкачественными результатами ТАБ (тонкоигольной аспирационной биопсии), когда риск злокачественности составляет 0–3%. Однако целесообразно повторить ультразвуковое исследование щитовидной железы через 12–24 месяца. Если узел вырос в размерах, указанных выше, следует повторить ТАБ. Если цитологическая картина снова окажется доброкачественной, дальнейшее проведение УЗИ может не потребоваться, за исключением случаев появления подозрительных сонографических признаков или клинических изменений при пальпации узла.

Терапия супрессией тироксином для замедления роста узла не рекомендуется, так как не было доказано ее эффективность, и она связана с побочными эффектами.

Ограничения и соображения, связанные с исследованием

В данном обзоре признается несколько важных ограничений в нашем текущем понимании узлов щитовидной железы. Несмотря на то, что узлы щитовидной железы встречаются очень часто, существует дефицит данных рандомизированных клинических испытаний для руководства принятием клинических решений, отчасти из-за обычно хорошего прогноза рака щитовидной железы.

Вместо этого рекомендации в руководящих принципах профессиональных сообществ, таких как Американская тиреоидная ассоциация (ATA), во многом основаны на наблюдательных исследованиях и мнении экспертов. Главная задача при ведении пациентов с узлами щитовидной железы — выявить злокачественные образования, избегая при этом неоправданно широкого использования УЗИ щитовидной железы, ТАБ и хирургического лечения.

Этот баланс следует рассматривать в контексте недавних данных из США, Великобритании и Австралии, которые указывают на то, что рост заболеваемости раком щитовидной железы за последние три десятилетия обусловлен не только гипердиагностикой, но и реальным увеличением частоты возникновения заболевания. Причинами такого роста могут быть повышенное воздействие потенциально поддающихся коррекции факторов, включая ожирение и воздействие факторов окружающей среды, помимо известного влияния ионизирующего излучения, таких как воздействие химических веществ.

Часто задаваемые вопросы

Насколько часто встречаются узлы щитовидной железы?

Узлы щитовидной железы встречаются очень часто. Примерно у 5% людей узлы можно прощупать во время физического осмотра, но ультразвуковое исследование выявляет их у 70% людей. Распространенность увеличивается с возрастом. Большинство узлов являются доброкачественными, и только 7-15% из них являются злокачественными.

Какие тесты используются для оценки узла щитовидной железы?

Оценка включает сбор анамнеза и физикальный осмотр, анализ крови на тиреотропный гормон (ТТГ), УЗИ щитовидной железы и иногда тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ). Если уровень ТТГ низкий, может быть выполнено сцинтиграфическое исследование щитовидной железы. Молекулярное тестирование может помочь в случаях неопределенных результатов биопсии.

Когда для узла щитовидной железы необходима биопсия?

ТАБ рекомендуется для узлов размером 1,5 см и более, или для узлов размером 1,0 см и более с подозрительными ультразвуковыми признаками. Для узлов с очень низким риском биопсия может проводиться только при размере 2,0 см и более, либо может быть выбрано наблюдение. Подозрительные лимфатические узлы также следует биопсировать.

Почему узел щитовидной железы возвращается после лечения?

В статье конкретно не рассматривается вопрос рецидива после лечения. Однако отмечается, что большинство узлов являются доброкачественными и могут находиться под наблюдением. Для злокачественных узлов лечение направлено на полное удаление, но последующее наблюдение имеет важное значение. В статье подчеркивается персонализированное ведение пациентов в зависимости от факторов риска.

Что происходит во время биопсии щитовидной железы?

Биопсия щитовидной железы, называемая тонкоигольной аспирационной биопсией (ТАБ), использует тонкую иглу для сбора клеток из узла. Обычно она выполняется под контролем УЗИ. Затем клетки исследуются под микроскопом. Основная цель заключается в снижении количества ненужных операций и помощи в планировании правильного хирургического вмешательства, если будет обнаружен рак.

Что означает неопределенный результат биопсии щитовидной железы?

Неопределенный результат означает, что клетки не являются ни явно доброкачественными, ни злокачественными. Это происходит примерно в 10-15% случаев биопсии. В таких случаях молекулярно-генетическое тестирование может помочь уточнить риск. Например, Afirma Gene Expression Classifier обладает высоким прогностическим значением отрицательного результата на уровне 94-95%, что означает, что он часто позволяет исключить рак.

Какие варианты лечения токсического многоузлового зоба?

Токсический многоузловой зоб, вызывающий гипертиреоз, обычно лечится радиоактивным йодом (131I). Хирургия может предпочитаться при больших токсических образованиях, подозрительных характеристиках визуализации или у молодых пациентов. Выбор зависит от индивидуальных факторов и должен обсуждаться с вашим врачом.

Когда пациенту с узлом щитовидной железы следует получить второе мнение?

Второе мнение может быть полезным, если у вашего узла щитовидной железы неопределенные результаты биопсии, если у вас есть факторы высокого риска, такие как быстрое увеличение или подозрительные ультразвуковые находки, или если ваш врач рекомендует операцию, а вы хотите подтвердить необходимость тотальной тиреоидэктомии по сравнению с гемитиреоидэктомией. Поскольку решения о лечении персонализированы на основе риска рака и предпочтений пациента, второе мнение может помочь убедиться, что вы понимаете все варианты, включая наблюдение при узлах с низким риском. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Источник информации

Original Article Title: Thyroid nodules: diagnosis and management

Authors: Rosemary Wong, Stephen G. Farrell, Mathis Grossmann

Publication: Medical Journal of Australia

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research published in the Medical Journal of Australia and represents a comprehensive translation of the original scientific content for educational purposes.

Понимание узлов щитовидной железы: диагностика и лечение для пациентов

Оглавление