Руководство для пациентов: как понять разницу между доброкачественными и злокачественными узлами щитовидной железы

Оглавление

• Основные положения
• Справочная информация: что такое узлы щитовидной железы?
• Диагностика: первые шаги на приеме у врача
• Лабораторные исследования: важные анализы крови
• Визуализация: УЗИ и другие методы обследования
• Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)
• Тактика ведения: что означают ваши результаты
• Особые considerations для детей и беременных женщин
• Заключение и основные выводы
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные положения

• Узлы щитовидной железы обнаруживаются у 67% взрослых, однако лишь в 7–15% случаев они оказываются злокачественными.
• Ультразвуковая картина позволяет классифицировать узлы по группам риска, что помогает принять решение о необходимости биопсии.
• Тонкоигольная аспирационная биопсия имеет 95% диагностическую точность и снижает количество ненужных хирургических вмешательств.
• Большинство доброкачественных узлов требуют лишь наблюдения с регулярным проведением УЗИ-контроля.
• У детей с узлами риск злокачественности выше (26%), чем у взрослых.

Введение: Что такое узлы щитовидной железы?

Узлы щитовидной железы — это небольшие четкие образования, которые формируются внутри вашей щитовидной железы, расположенной у основания шеи. Эти узлы встречаются очень часто. Врач может прощупать их при осмотре примерно у 4–7% людей. Однако при использовании чувствительных методов визуализации, таких как УЗИ, они обнаруживаются у поразительных 67% взрослых.

Подавляющее большинство этих узлов являются доброкачественными (незлокачественными). Несмотря на это, потенциальный риск того, что узел может быть злокачественным (раковым), вызывает серьезную обеспокоенность и составляет от 7% до 15% у взрослых. Поскольку такие узлы встречаются так часто, врачи разработали четкие, основанные на доказательствах рекомендации для их правильной оценки, чтобы избежать как пропущенных диагнозов, так и ненужных процедур.

Существует много различных типов узлов щитовидной железы. Они могут быть неопластическими (то есть не являться истинными опухолями) или неопластическими, то есть представлять собой образования, которые могут быть как доброкачественными, так и злокачественными.

• Неопластические узлы: К ним относятся гиперпластические узлы (разрастание нормальной ткани), коллоидные узлы, воспалительные узлы и кисты (которые почти всегда доброкачественные).
• Неопластические (опухолевые) узлы:
  • Доброкачественные: Фолликулярная аденома.
  • Злокачественные: Папиллярный рак, фолликулярный рак, медуллярный рак, анапластический рак, лимфома или метастазы из другой опухоли.

Оценка: Первые шаги в кабинете врача

Многие узлы щитовидной железы обнаруживаются случайно при проведении сканирования по другому поводу. Другие находятся потому, что вы или ваш врач замечаете уплотнение на шее. Более крупные узлы иногда могут вызывать такие симптомы, как одышка (диспноэ), ощущение комка в горле (globus) или затрудненное глотание (дисфагия).

Ваш врач соберет подробный анамнез и проведет физикальный осмотр. Он спросит о важных факторах риска, таких как облучение головы или шеи в детстве, что значительно повышает вероятность злокачественности узла. Также будет задан вопрос о семейном анамнезе, поскольку определенные редкие генетические синдромы могут предрасполагать людей к развитию рака щитовидной железы.

Во время осмотра врач прощупает вашу щитовидную железу и лимфатические узлы на шее. Он оценивает размер узла, его плотность на ощупь и подвижность при глотании. Плотный, фиксированный узел или увеличенные лимфатические узлы с той же стороны являются поздними признаками, которые могут указывать на рак и требуют срочного дополнительного обследования.

Лабораторные тесты: Важные анализы крови

Первым и самым важным анализом крови является определение уровня Тиреотропного гормона (ТТГ). Этот тест должен проводиться каждому пациенту с подозрением на узел щитовидной железы или случайно обнаруженному узлу. У большинства пациентов уровень ТТГ будет в норме, что означает нормальную функцию щитовидной железы (эутиреоз).

Если ваш уровень ТТГ подавлен (низкий), это может указывать на наличие гиперфункционирующего узла («гиперактивного» узла). Ключевой момент для пациентов заключается в том, что такие гиперфункционирующие узлы имеют «чрезвычайно низкий риск» злокачественности. Если ваш ТТГ низкий, врач направит вас к эндокринологу для дальнейшего ведения.

Важно знать, какие тесты не являются рутинно полезными. Уровень тиреоглобулина в сыворотке не обладает достаточной чувствительностью или специфичностью для выявления рака и не должен назначаться при первичной оценке. Уровень кальцитонина в сыворотке дорог, и он запрашивается только при наличии конкретных подозрений на редкий тип рака — медуллярный рак щитовидной железы.

Визуализация: УЗИ и другие методы сканирования

Ультразвуковое исследование является наиболее важным методом визуализации для узлов щитовидной железы. Аппараты высокого разрешения обладают чрезвычайно высокой чувствительностью и способны обнаруживать узлы размером от 1 до 3 мм. Всем пациентам с подозрением на узел следует направляться на УЗИ щитовидной железы и шеи. Этот тест предоставляет подробную информацию о размере узла и, что более важно, о его сонографических признаках, которые используются для оценки риска рака.

Согласно рекомендациям Американской тиреоидной ассоциации (ATA) 2015 года, узлы теперь классифицируются на пять групп. Эта система стратификации риска помогает врачам решить, нужна ли биопсия. Сонографические признаки с наибольшей специфичностью для рака включают микрокальцинаты (мелкие белые точки), неровные края и форму «выше, чем в ширину».

Классификация узлов щитовидной железы и риск злокачественности:

• Доброкачественный паттерн: Чисто кистозные узлы. Риск злокачественности: <1%. Тактика: Биопсия не требуется.
• Очень низкая настороженность: Губчатые или частично кистозные узлы. Риск злокачественности: <3%. Тактика: Наблюдение или consideration биопсии, если размер ≥2 см.
• Низкая настороженность: Сплошные, изоэхогенные или гиперэхогенные узлы, либо частично кистозные узлы с эксцентричными сплошными участками. Риск злокачественности: 5–10%. Тактика: Биопсия рекомендуется, если размер ≥1,5 см.
• Средняя настороженность: Сплошные гипоэхогенные узлы с ровными контурами. Риск злокачественности: 10–20%. Тактика: Биопсия рекомендуется, если размер ≥1 см.
• Высокая настороженность: Сплошной гипоэхогенный узел с неровными контурами, микрокальцинатами, формой «выше ширины» или другими тревожными признаками. Риск злокачественности: 70–90%. Тактика: Биопсия рекомендуется, если размер ≥1 см.

Радионуклидная визуализация (сканирование щитовидной железы) не является рутинным исследованием. Оно применяется только для пациентов с низким уровнем ТТГ. В Австралии наиболее распространенный тип использует технеций-99m пертехнетат (99m Tc), который доступен и эффективен для выявления «горячих» (гиперфункционирующих) узлов.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)

ТАБ — это процедура, при которой с помощью очень тонкой иглы извлекаются клетки из узла щитовидной железы. Это ценный инструмент, который значительно сократил количество ненужных операций на щитовидной железе. При выполнении опытным врачом его диагностическая точность составляет примерно 95%.

Решение о проведении биопсии полностью зависит от ультразвуковой картины узла и его размера, как указано в классификации выше. Например, узел размером 1,2 см с признаками «высокой настороженности» потребует биопсии, тогда как узел размером 1,8 см с «очень низкой настороженностью» может просто находиться под наблюдением.

Все результаты биопсии сообщаются с использованием системы Бетесда, которая относит находки к одной из шести категорий, каждая из которых имеет свой риск рака.

1. Недиагностический/неудовлетворительный результат (5-10% образцов): В образце было недостаточно клеток. Риск рака: 5-10%. Тактика: Биопсию, как правило, необходимо повторить.
2. Доброкачественный (55-75% образцов): Клетки выглядят нормально. Риск рака: 0-3%. Тактика: Наблюдение с помощью УЗИ, операция не требуется.
3. Атипия неопределенного значения (АНЗ)/Фолликулярное поражение неопределенного значения (ФПНЗ) (2-18% образцов): Клетки не являются явно нормальными или злокачественными. Риск рака: 10-30%. Тактика: Направление к эндокринологу; часто требуется повторная биопсия или молекулярное тестирование.
4. Фолликулярное новообразование/подозрение на фолликулярное новообразование (ФН/ПФН) (2-25% образцов): Клетки выглядят как фолликулярная опухоль, которая может быть диагностирована как доброкачественная или злокачественная только после хирургического удаления. Риск рака: 25-40%. Тактика: Направление к хирургу для обсуждения удаления части щитовидной железы.
5. Подозрение на злокачественность (1-6% образцов): Клетки вызывают высокую подозрительность в отношении рака. Риск рака: 50-75%. Тактика: Направление к хирургу с большим объемом операций на щитовидной железе.
6. Злокачественный (2-5% образцов): Клетки определенно злокачественные. Риск рака: 97-99%. Тактика: Немедленное направление к хирургу с большим объемом операций на щитовидной железе.

Тактика ведения: Что означают ваши результаты

Основная цель — правильно выявить небольшое количество узлов, которые являются злокачественными, чтобы их можно было лечить, избегая ненужных процедур для многих доброкачественных узлов. У большинства пациентов результат ТАБ будет доброкачественным. Таким пациентам не требуется операция, но им необходимы последующие УЗИ-исследования, чтобы убедиться, что узел не растет. Сроки этих контрольных обследований зависят от исходной категории риска по УЗИ:

• Узлы с высокой настороженностью: Повторное УЗИ через 6–12 месяцев.
• Узлы со средней или низкой настороженностью: Повторное УЗИ через 12–24 месяца.
• Узлы с очень низким уровнем подозрения (<1 см): Они практически не растут в течение пяти лет и не требуют регулярного наблюдения.

Любой результат, отличный от «Доброкачественный», должен быть направлен специалисту — либо эндокринологу, либо хирургу-тиреоидологу. Это особенно важно для неопределенных результатов (категории Бетесда III и IV), которые могут представлять сложность в ведении. Результаты с признаками злокачественности или подозрительные результаты следует направлять непосредственно хирургу-тиреоидологу, оперирующему большое количество пациентов, поскольку опыт хирурга напрямую связан с лучшими результатами лечения.

Многие узлы обнаруживаются случайно при проведении КТ или МРТ по другим показаниям (их называют инциденталомами). Эти узлы несут тот же риск развития рака, что и узлы, обнаруженные во время обследования, и должны быть оценены с помощью УЗИ. Маленькие инциденталомы, не соответствующие критериям размера для биопсии, можно просто наблюдать. Особое внимание уделяется узлам, обнаруженным при ПЭТ-сканировании с использованием ФДГ, поскольку около 35% из них оказываются злокачественными, поэтому биопсия рекомендуется для всех узлов размером более 1 см.

Особые соображения для детей и беременных

Узлы щитовидной железы у детей: Хотя они реже встречаются у детей (пальпируются в 1,8–5,1%), узлы щитовидной железы в этой возрастной группе имеют гораздо более высокий риск злокачественности. Общая частота злокачественности у детей составляет около 26%, по сравнению с 5–10% у взрослых. Оценка аналогична, но из-за меньшего размера детей решение о биопсии принимается на основе признаков УЗИ, а не строгого критерия размера. Из-за более высокого риска рака неопределенные результаты биопсии у детей чаще приводят непосредственно к хирургическому вмешательству.

Беременность: Узлы, обнаруженные во время беременности, должны быть оценены с помощью анализа на ТТГ. Если уровень ТТГ в норме или повышен, биопсию тонкоигольной аспирационной биопсией можно и следует проводить. Хорошая новость заключается в том, что рак щитовидной железы, по-видимому, не протекает более агрессивно во время беременности, и у пациенток отличный прогноз. Обсуждение с хирургом поможет решить, следует ли оперировать во время беременности или подождать после родов.

Заключение и ключевые выводы

Узлы щитовидной железы встречаются крайне часто, и большинство из них безвредны. Систематический, основанный на доказательствах подход с использованием анализа на ТТГ, УЗИ и тонкоигольной аспирационной биопсии позволяет врачам точно выявлять те немногие узлы, которые требуют лечения. Ключевые моменты, которые пациентам следует помнить:

• Вы не одиноки; узлы обнаруживаются у большинства взрослых.
• Подавляющее большинство узлов являются доброкачественными и требуют только наблюдения.
• УЗИ-картина имеет решающее значение для определения дальнейших шагов.
• Биопсия — это высокоточный тест, который предотвращает ненужные хирургические вмешательства.
• Если ваши результаты неясны или указывают на рак, вы будете направлены к специалисту с опытом ведения таких состояний.

Часто задаваемые вопросы

Какие анализы проводятся для проверки, является ли узел щитовидной железы злокачественным?

Первым анализом является анализ крови на Тиреотропный гормон (ТТГ). Затем проводится УЗИ щитовидной железы для оценки признаков узла. На основе категорий риска по данным УЗИ может быть рекомендована тонкоигольная аспирационная биопсия (FNA). Точность диагностики FNA составляет около 95%. Если уровень ТТГ низкий, может использоваться сцинтиграфия щитовидной железы.

Что означает, если результат биопсии узла щитовидной железы — «атипия неопределенного значения»?

Этот результат означает, что клетки не являются явно нормальными или злокачественными, с риском рака 10–30%. Это неопределенный результат. В статье указано, что такие случаи следует направлять эндокринологу, и часто требуется повторная биопсия или молекулярное тестирование для уточнения диагноза.

Почему узел щитовидной железы возвращается после лечения?

В статье конкретно не рассматривается рецидив после лечения. Основной акцент сделан на первичной оценке и ведении. Для доброкачественных узлов рекомендуется наблюдение для выявления роста. Если узел увеличивается, может потребоваться дополнительное обследование. Для злокачественных узлов рекомендуется направление к хирургу-тиреоидологу с большим объемом операций для окончательного лечения.

Каков риск того, что узел щитовидной железы является злокачественным?

Подавляющее большинство узлов щитовидной железы являются доброкачественными. У взрослых риск злокачественности узла составляет от 7% до 15%. Однако этот риск варьируется в зависимости от ультразвуковых признаков и других факторов. Например, узлы с высокосомнительными ультразвуковыми признаками имеют риск злокачественности 70–90%, тогда как чисто кистозные узлы имеют риск менее 1%.

Как часто мне нужно проходить контрольное УЗИ, если мой узел щитовидной железы доброкачественный?

Если биопсия вашего узла щитовидной железы показала доброкачественный результат, операция вам не потребуется, но необходимо регулярное ультразвуковое исследование для контроля роста. Сроки зависят от исходной категории риска по данным УЗИ: узлы с высокосомнительными признаками обследуются повторно через 6–12 месяцев, со средним или низким риском — через 12–24 месяца, а узлы с очень низким риском размером менее 1 см не требуют рутинного контроля.

Что означает, если биопсия моего узла щитовидной железы описывается как 'подозрительная на злокачественность'?

Результат биопсии 'подозрительный на злокачественность' означает, что клетки вызывают высокую подозрительность на рак, с риском злокачественности 50–75%. Этот результат относится к категории V по системе Бетесда. Вы будете направлены к хирургу, специализирующемуся на операциях на щитовидной железе, для дальнейшего обследования и, вероятно, хирургического удаления узла, чтобы определить, является ли он действительно злокачественным.

Может ли узел щитовидной железы быть злокачественным, если уровень ТТГ низкий?

Если ваш уровень ТТГ низкий, это может указывать на наличие гиперфункционирующего (гиперактивного) узла. Такие гиперфункционирующие узлы имеют крайне малый риск злокачественности. Однако низкий уровень ТТГ полностью не исключает рак, поэтому врач направит вас к эндокринологу для дальнейшего ведения и, возможно, дополнительных обследований.

Когда пациенту с узлом щитовидной железы следует получить второе мнение?

Второе мнение особенно ценно, если результат тонкоигольной аспирационной биопсии является неопределенным, например, атипия неопределенного значения или фолликулярное поражение, где риск злокачественности составляет от 10% до 40%. Также это целесообразно, если у вас доброкачественный узел, но вы рассматриваете операцию, или если у вас узел с высокосомнительными признаками и вы хотите подтверждения перед принятием решения. Поскольку большинство узлов доброкачественные и требуют лишь наблюдения, второе мнение поможет избежать ненужных вмешательств. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article Title: Differentiating between benign and malignant thyroid nodules: An evidence-based approach in general practice
Authors: Stuart Bailey, Benjamin Wallwork
Publication: Reprinted from AJGP Vol. 47, NO. 11, November 2018 © The Royal Australian College of General Practitioners 2018
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and aims to translate the original medical content for educational purposes. It is not a substitute for professional medical advice.