Анализы крови при заболевании сонных артерий: руководство пациента по биомаркерам, которые могут предсказать риск инсульта

Оглавление

• Основные положения
• Почему важно заболевание сонных артерий
• Как проводился данный обзор исследований
• Воспалительные биомаркеры: предупреждающие сигналы организма
• Маркеры эндотелия и клеточной адгезии
• Ферменты, разрушающие матрикс: дестабилизаторы бляшек
• Липидные биомаркеры: за пределами базового холестерина
• Метаболические и другие биомаркеры
• Что это означает для пациентов
• Ограничения исследования
• Рекомендации на будущее
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные положения

• Ни один отдельный биомаркер крови пока не оказался достаточно надежным для внедрения в стандартную практику лечения заболевания сонных артерий.
• Воспалительные маркеры, такие как hs-CRP, ИЛ-6, ММР-9 и окисленный ЛПНП, показывают перспективность, но результаты их применения в различных исследованиях противоречивы.
• Комбинирование нескольких биомаркеров крови с данными визуализации может помочь выявить пациентов с высоким риском, которым необходимо вмешательство.
• Размер частиц ЛПНП, степень окисления и содержание аполипопротеинов влияют на риск, а не только уровень общего холестерина.
• Контроль воспаления с помощью изменения образа жизни — отказ от курения, диета, физические упражнения, контроль уровня холестерина — важен для здоровья сосудов.

Почему важно знать о болезни сонных артерий

Атеросклероз сонных артерий представляет собой накопление жировых бляшек внутри двух крупных артерий в шее, которые обеспечивают кровоснабжение головного мозга. Это состояние является основной и потенциально предотвратимой причиной ишемического инсульта (инсульта, вызванного закупоркой сосуда).

Эндартерэктомия сонных артерий (хирургическое удаление бляшки) и стентирование сонных артерий (установка сетчатого стента для поддержания просвета артерии) являются доказанными методами профилактики инсультов. Однако количество процедур, необходимых для предотвращения одного инсульта у бессимптомных пациентов, остается высоким. Это стимулирует тенденцию к нехирургическому подходу — даже у пациентов с выраженным сужением сосуда, известным как стеноз.

Это основная проблема: врачам необходимы лучшие инструменты для выявления бессимптомных пациентов со стенозом сонных артерий на 60–99%, которые с наибольшей вероятностью получат пользу от вмешательства. Это позволит снизить «число необходимых для лечения» и избавить пациентов с низким риском от ненужных процедур.

Были предложены различные маркеры для выявления бляшек высокого риска, включая клинические факторы, признаки на УЗИ, характеристики бляшки при магнитно-резонансной томографии (МРТ) и сигналы транскраниальной допплерографии. Руководства Европейского общества сосудистой хирургии рекомендуют использовать данные визуализации — такие как бессимптомный инфаркт мозга, внутривисочное кровоизлияние при МРТ, прогрессирование стеноза, большая площадь бляшки или большая зона черного цвета у просвета при анализе УЗИ — для отбора пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий, которым может быть показано вмешательство.

В процессе прогрессирования бляшки специфические молекулы могут диффундировать из нее в кровоток. Это означает, что анализы крови могут служить «суррогатными маркерами» наличия бляшки, ее состояния и риска осложнений. Биомаркер определяется как характеристика, которая объективно измеряется и оценивается как индикатор нормальных биологических процессов, патологических процессов или реакции организма на лечение.

Чтобы биомаркер был клинически полезным, он должен соответствовать нескольким критериям:

1. Доказательство концепции: Обнаруживаются различные уровни у пациентов с определенным исходом
2. Прспективная валидация: Биомаркер предсказывает развитие исхода
3. Дополнительная ценность: Он добавляет информацию, выходящую за рамки существующих маркеров
4. Клиническая полезность: Он может изменить текущие решения о терапии
5. Улучшение исходов: Его использование должно улучшать результаты лечения для пациентов
6. Экономическая эффективность: Его преимущества оправдывают затраты

Как проводился этот обзор исследований

Авторы провели поиск в базах данных Cochrane Library и MEDLINE до сентября 2018 года для выявления исследований, оценивающих связь между бляшками сонных артерий и сывороточными биомаркерами атеросклеротического заболевания у людей.

Поиск сочетал термины биомаркер, воспаление, липиды, липопротеины, диабет, адипокины, кальцификация, коагуляция и тромбоз с ключевыми словами, включая бессимптомные сонные артерии, симптоматические сонные артерии, прогрессирование бляшки, транзиторная ишемическая атака, преходящая слепота и инсульт.

Из 2601 аннотации о биомаркерах и болезнях сонных артерий исследователи отобрали 487 для первичного отбора. Они отдавали приоритет рандомизированным контролируемым исследованиям, когортным исследованиям и исследованиям «случай-контроль» перед неконтролируемыми исследованиями, предпочитая большие выборки, более сильные статистические ассоциации и большую методологическую достоверность. Исследования были сосредоточены на наличии бляшки, ее прогрессировании, нестабильности или развитии симптомов.

Исследования на животных, фундаментальные научные работы и гистологические исследования без клинических данных были исключены, как и исследования, не фокусирующиеся на клинических данных у людей. Оставшиеся статьи были прочитаны полностью и включены в обзор.

Воспалительные биомаркеры: сигналы тревоги организма

Атеросклероз в настоящее время рассматривается как хроническое воспалительное заболевание артериальной стенки с низкой степенью активности. Ключевым понятием является обученный иммунитет — процесс, при котором клетки врожденного иммунитета после кратковременного воздействия триггера (например, окисленного липопротеина низкой плотности [ox-LDL]) переходят в долгосрочное провоспалительное состояние. Это способствует персистирующему воспалению, усиленной выработке проатерогенных цитокинов (белков клеточной сигнализации) и хемокинов (белков, привлекающих иммунные клетки), а также увеличению образования пенистых клеток (клеток, поглощающих холестерин и способствующих образованию бляшек).

Высокочувствительный С-реактивный белок (hs-CRP)

С-реактивный белок (CRP) был первым описанным биомаркером атеросклероза. Он принадлежит к суперсемейству пентраксинов и является одним из наиболее характерных белков острой фазы — белков, уровень которых повышается во время воспаления. Тестирование на высокочувствительный (hs)-CRP измеряет низкие, но персистирующие уровни воспаления.

Руководства Европейского общества кардиологов указывают, что hs-CRP может измеряться в рамках уточненной оценки риска только у пациентов с необычным или умеренным профилем риска (рекомендация класса IIb/B), но не у бессимптомных лиц с низким или высоким риском (класс III/B). Руководства Американской коллегии кардиологов/Американской сердечной ассоциации говорят, что измерение hs-CRP может рассматриваться, если после количественной оценки риска решение о лечении остается неясным (класс IIb/B).

Крупное исследование выявило:

• Более 1600 пациентов с бессимптомным атеросклерозом сонных артерий наблюдались в течение медианного периода 11,81 года
• Риск смертности от всех причин и сердечно-сосудистых событий значительно возрастал при повышенных уровнях hs-CRP
• У пациентов с сужением сонных артерий более 50% и уровнями hs-CRP выше 0,29 мг/дЛ риск сердечно-сосудистой смертности был почти в два раза выше, чем у пациентов со стенозом менее 50% и уровнем hs-CRP ниже 0,29 мг/дЛ

Однако связь между hs-CRP и заболеванием сонных артерий остается спорной. Некоторые исследования показали, что высокие уровни hs-CRP могут предсказывать наличие бляшки в сонной артерии, тогда как другие не смогли установить эту связь или какую-либо корреляцию со степенью стеноза. Результаты также неоднозначны относительно типа бляшки: некоторые исследования сообщают о связи с эхолюцентными бляшками (бляшками, которые выглядят темными на УЗИ и считаются более опасными), в то время как другие связывали hs-CRP с увеличением объема бляшки, но не с ее эхолюценцией.

hs-CRP также может предсказывать нестабильность бляшки при МР-исследовании (проявляется как гипоинтенсивность на взвешенных по T1 изображениях). Уровни 5 мг/л и выше были значительно связаны с большим количеством новых церебральных поражений, выявленных при диффузионно-взвешенной МР-томографии во время стентирования сонной артерии, однако hs-CRP не коррелировал с воспалением бляшки, измеренным по накоплению ФДГ на ПЭТ-сканах.

Авторы отметили недавнее крупное исследование, не выявившее значимой связи между прогрессированием толщины комплекса интима-медиа сонных артерий (cIMT, показатель толщины стенки артерии) за 2 года и средними уровнями hs-CRP. Это предполагает, что hs-CRP следует рассматривать как маркер риска, а не причинный фактор в прогрессировании заболевания сонных артерий.

Тем не менее, метаанализ 12 исследований с участием более 2000 пациентов показал, что повышенные исходные уровни hs-CRP независимо ассоциировались с повышенным риском ишемического инсульта. Повышенный hs-CRP также предсказывал раннюю рестеноз (повторное сужение) после каротидной эндартерэктомии.

Пентраксин-3 (PTX3)

PTX3 — еще один белок острой фазы, который ассоциируется с наличием атеросклеротических бляшек. Повышенные уровни PTX3 были обнаружены у пациентов с нестабильностью бляшки, undergoing стентирование сонной артерии. Однако связь с наличием и тяжестью стеноза сонных артерий ставится под сомнение в других исследованиях. Популяционное исследование более 2400 субъектов показало, что PTX3 не предсказывает возникновение сердечно-сосудистых событий, то есть его клиническая полезность остается неопределенной.

Белок сывороточного амилоида А (SAA)

SAA — это аполипопротеин острой фазы, связанный с липопротеинами высокой плотности (ЛПВП, «хорошим» холестерином). Уровни более 10 мг/л были значительно связаны с большим количеством новых церебральных поражений, выявленных при диффузионно-взвешенной МР-томографии во время стентирования сонной артерии. Более высокие уровни SAA также были значительно связаны с прогрессированием атеросклероза, измеренным с помощью УЗИ, и могут помочь выявить пациентов с ишемическим инсультом, вызванным атеротромбозом (сгустками, связанными с бляшкой), по сравнению с кардиоэмболическим инсультом (сгустками, originating из сердца).

Интерлейкин-6 (IL-6)

IL-6 является «главным» провоспалительным и прокоагулянтным цитокином (белком, способствующим как воспалению, так и свертыванию крови). Он связан с событиями в коронарных артериях, а также повышен у пациентов с атеросклеротическими поражениями сонных артерий. IL-6 ассоциируется с увеличением cIMT, но не со степенью стеноза.

IL-6, по-видимому, отражает локальную воспалительную активность внутри бляшки: он усиленно экспрессируется у пациентов с признаками нестабильности бляшки на МР-изображениях, повышен у пациентов, перенесших каротидную эндартерэктомию, и обнаружен в обломках, полученных из устройств защиты от эмболии головного мозга, используемых во время стентирования сонной артерии.

Интерлейкин-1 бета (IL-1b)

IL-1b является важным медиатором воспалительного ответа, участвующим в пролиферации клеток, дифференцировке и апоптозе (программируемой клеточной смерти). В ключевом клиническом исследовании подкожное введение канакинумаба — человеческого моноклонального антитела, нейтрализующего IL-1b — пациентам с контролируемым сахарным диабетом и высоким сердечно-сосудистым риском значительно снизило системное воспаление (оцениваемое по уровням высокочувствительного С-реактивного белка и IL-6) без существенного влияния на уровень холестерина ЛПНП или ЛПВП. Это подтверждает значимость IL-1b как медиатора активности атеросклероза. Также было обнаружено, что IL-1b независимо и значительно ассоциирован с наличием стеноза сонной артерии у пациентов, перенесших каротидную эндартерэктомию.

Фактор некроза опухоли-альфа (TNF-a)

TNF-a (также известный как кахектин) является основным провоспалительным цитокином, участвующим в ранних воспалительных процессах. Он ассоциирован с большим размером бляшки и имеет обратную корреляцию со средним серым тоном бляшки (GSM, grey-scale median — показателем эхогенности бляшки на УЗИ; более низкие значения указывают на более опасные, богатые липидами бляшки). Уровень TNF-a также повышен у пациентов с нестабильными бляшками и значительно повышен у симптомных пациентов.

Моноцитарный хемоаттрактантный белок 1 (MCP-1)

MCP-1 (также известный как хемокин C-C мотивного лиганда-2) является одним из ключевых хемокинов, регулирующих миграцию моноцитов и макрофагов через эндотелий сосудов. Он был обнаружен в ассоциации со стенозом сонной артерии у пациентов, перенесших каротидную эндартерэктомию, причем уровни были выше у пациентов с симптомным стенозом сонной артерии по сравнению с пациентами с бессимптомным стенозом.

Растворимый в плазме рецептор активатора плазминогена урокиназного типа (suPAR)

suPAR высвобождается эндотелиальными и иммунными клетками в условиях воспаления. Он является предиктором как существующего (превалентного) сонного и периферического атеросклероза, так и будущих (инцидентных) событий. Уровни были выше у пациентов с симптомным стенозом сонной артерии, а среди симптомных пациентов — выше у тех, кто перенес инсульт или транзиторную ишемическую атаку («мини-инсульт»), чем у тех, у кого была преходящая слепота на один глаз (amaurosis fugax). Эти результаты предполагают, что suPAR может быть биомаркером нестабильности бляшки и тяжести тромботических (свертывающих) последствий.

Маркеры эндотелиальной адгезии и клеточной адгезии

Селектины (P, E и L) — это гликопротеины на поверхности клеток, участвующие в качении и фиксации лейкоцитов на сосудистой стенке. Межклеточные молекулы адгезии (ICAM) и сосудистые молекулы адгезии (VCAM) индуцируют прочную адгезию воспалительных клеток к поверхности сосуда. Их растворимые формы циркулируют в крови и могут быть измерены.

VCAM-1

Уровни VCAM-1 положительно ассоциированы с сердечно-сосудистой смертностью, наличием атеросклеротических поражений сонной артерии и МР-маркерами нестабильности бляшки. Однако концентрация VCAM-1 в плазме не коррелировала со степенью стеноза или с поглощением ФДГ при ПЭТ-визуализации сонной артерии.

ICAM-1

Есть доказательства предиктивной роли циркулирующих уровней ICAM-1 у изначально здоровых людей, с значительной ассоциацией с сердечно-сосудистой смертностью. Уровень ICAM-1 был повышен более чем у 300 пациентов, перенесших каротидную эндартерэктомию, по сравнению со здоровыми контрольной группой.

Селектины

L-селектин экспрессируется на гранулоцитах, моноцитах и большинстве лимфоцитов. Он был связан с большим размером бляшки, оцененным по УЗИ, у пациентов с атеросклеротической бляшкой сонной артерии. Уровни E-селектина были значительно ассоциированы со стенозом сонной артерии у пациентов, перенесших эндартерэктомию.

Эндотелиальные микропузырьки (EMPs)

EMPs — это крошечные субмикронные частицы (от 0,1 до 1,0 микрометров), высвобождаемые при активации эндотелиальных клеток или их апоптозе (клеточной смерти). Они способствуют окислительному стрессу и сосудистому воспалению. Концентрации EMP были значительно выше у пациентов со стенозом сонной артерии 70% и более, а также у бессимптомных пациентов с нестабильными бляшками по сравнению с контрольной группой. Определенные специфические подтипы EMP также были повышены при нестабильных бляшках, подтвержденных гистологическим анализом после операции в когорте пациентов, перенесших эндартерэктомию.

Ферменты, разрушающие матрикс: дестабилизаторы бляшки

Матриксные металлопротеиназы (MMP) — это класс ферментов, участвующих в деградации внеклеточного матрикса — структурного каркаса стенки артерии. Эта деградация может привести к дестабилизации бляшки и эрозии покрышки (истончению фиброзной покрышки, покрывающей бляшку). Дисбаланс между этими ферментами и их ингибиторами (тканевыми ингибиторами металлопротеиназ, или TIMP) может привести к разрыву бляшки.

Ключевые выводы включают:

• Бляшки сонных артерий из хирургических образцов демонстрировали признаки нестабильности у пациентов с более высоким уровнем сывороточного TIMP-1, MMP-1 и MMP-7
• MMP-7 был повышен в крови пациентов, перенесших инсульт за 2–6 месяцев до этого
• Уровни MMP-9 были выше у пациентов с активными бляшками сонных артерий при ПЭТ-визуализации
• У симптомных пациентов, перенесших каротидную эндартерэктомию, наблюдался более высокий уровень сывороточного MMP-2 и MMP-9
• Повышенные уровни MMP-9 были выявлены в остатках, полученных из устройств защиты от церебральной эмболии во время каротидного стентирования

Липидные биомаркеры: за пределами базового холестерина

Липидные факторы наряду с воспалительными факторами являются основными участниками возникновения, развития и дестабилизации атероматозной бляшки. Однако их конкретные роли сложны.

Холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-холестерин)

Существуют убедительные доказательства сердечно-сосудистой пользы от снижения уровня ЛПНП-холестерина за счет уменьшения доступности частиц холестерина, проникающих в стенку артерии. Однако возникло понятие остаточного сердечно-сосудистого риска: пациенты, получающие лечение статинами, все еще сталкиваются с риском даже после достижения значительного снижения уровня ЛПНП-холестерина. Это обусловлено атерогенным эффектом липопротеинов, богатых триглицеридами (TRL), особенно липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). Это привело к концепции не-ЛПНП холестерина, который отражает холестерин во всех атерогенных частицах, содержащих апоB (ЛПНП-холестерин + ЛПОНП-холестерин + липопротеин(a) + остатки холестерина). Не-ЛПНП холестерин может превосходить ЛПНП-холестерин в качестве маркера риска, особенно у пациентов с атерогенной дислипидемией.

Недавно было обнаружено, что уровень ЛПНП-холестерина — даже в пределах нормы — независимо ассоциирован с наличием и степенью раннего системного атеросклероза у пациентов без основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

ЛПНП-холестерин содержит несколько субфракций. Малые и плотные частицы ЛПНП обладают большим атерогенным потенциалом из-за сниженной клиренса, усиленного связывания, повышенной проницаемости для стенки артерии и большей восприимчивости к окислению. Они ассоциированы как с ишемической болезнью сердца, так и с атеросклерозом сонных артерий. Более высокие уровни независимо предсказывали увеличение толщины комплекса интима-медиа (cIMT) и провоспалительную активацию периферических мононуклеарных клеток и эндотелиальных клеток.

Окисленный ЛПНП (Ox-LDL)

Оксистеролы являются окисленными конечными продуктами метаболизма холестерина, усиленными такими факторами риска, как воздействие табака. Они токсичны для клеток, стимулируют образование пенистых клеток и способствуют уязвимости бляшек за счет увеличения выработки MMP-9 в макрофагах. Уровни Ox-LDL в плазме обратно коррелируют с GSM сонной бляшки, что означает: более высокие уровни окисления связаны с более уязвимыми бляшками.

Холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП-холестерин)

ЛПВП-холестерин защищает стенку сосуда, преобразуя бляшку в состояние с более высокой эхогенностью (более стабильный вид на УЗИ) за счет снижения содержания липидов и воспаления. Эпидемиологические исследования подтверждают связь между уровнями ЛПВП-холестерина и cIMT. Низкий уровень ЛПВП-холестерина и более высокие соотношения общего холестерина/ЛПВП-холестерина ассоциировались с более низким GSM и другими характеристиками нестабильности бляшки сонной артерии.

Размер частиц ЛПВП имеет значение:

• Размер ЛПВП более 8,22 нм независимо ассоциировался с низким cIMT
• Была выявлена обратная связь между ЛПВП3-холестерином (более мелкие частицы) и площадью бляшки
• Была выявлена прямая связь между ЛПВП2-холестерином (более крупные, более эффективные частицы) и толщиной бляшки

Триглицерид-содержащие липопротеины (TRL)

TRL включают хиломикроны, ЛПОНП, липопротеины промежуточной плотности (ЛППП) и другие остаточные частицы. Они могут предсказывать увеличение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий (cIMT) и связаны с провоспалительной активацией клеток периферической крови. Повышенный уровень TRL является независимым фактором риска будущих ишемических инсультов и эхонегативных бляшек сонных артерий.

Липопротеин-ассоциированная фосфолипаза A2 (Lp-PLA2)

Lp-PLA2 переносится с циркулирующим ЛПНП-холестерином и индуцирует провоспалительную реакцию в стенке сосуда. Его уровни выше в областях плеча и некротического липидного ядра образцов бляшек при гистологическом исследовании. Интересно, что уровни секреторной фосфолипазы A2 (PLA2), но не Lp-PLA2, были связаны с атеросклеротическими бляшками и исходами в некоторых исследованиях. Однако циркулирующий уровень Lp-PLA2 был повышен у пациентов с тяжелой каротидной стенозом и нестабильными бляшками в небольшой серии операций эндартерэктомии.

Липопротеин(a) [Lp(a)]

Lp(a) — это частица, похожая на ЛПНП, богатая холестерином и сильно зависящая от генетики. Повышенные уровни связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, но не с каротидным атеросклерозом у группы пациентов с семейной гиперлипидемией, получавших статины. Другие исследования сообщают о повышенном уровне Lp(a) у пациентов с тяжелой нестабильной каротидной стенозом и сильной корреляции с гипоэхогенными (выглядящими опасными) бляшками. Аферез Lp(a) (процедура фильтрации, удаляющая Lp(a) из крови) привел к снижению cIMT и уменьшению объема бляшек. В одном исследовании Lp(a) независимо предсказывал каротидную стеноз и окклюзию, но в другом не был связан с площадью бляшки.

Аполипопротеины (Apo)

Аполипопротеины — это белковые компоненты плазменных липопротеинов. Наиболее значимыми подтипами являются:

• Apo A-I: основной белок ЛПВП, считающийся атерозащитным
• Apo B-100: основной белок ЛПНП, считающийся атерогенным
• Apo C-II: важен в хиломикронах и ЛПОНП, активирует липопротеинлипазу
• Apo E: присутствует в хиломикронах, ЛПОНП и ЛППП, обеспечивает связывание с клетками печени

Уровни иммуноглобулина G к ApoA-I были независимо связаны с сердечно-сосудистым заболеванием в общей популяции. Метаанализ восьми когортных и четырех исследований типа «случай-контроль» пришел к выводу, что снижение ApoA-I, повышение ApoB и более высокое соотношение ApoB/ApoI являются факторами риска для первого ишемического инсульта — но не геморрагического инсульта. Клиническое исследование подтвердило более низкие уровни ApoA-I у пациентов с ишемическим инсультом по сравнению с контрольной группой.

В одном крупном когортном исследовании ApoB не показал значимой корреляции с основными сердечно-сосудистыми событиями, хотя наличие двух аллельных белков (ApoB100 и ApoB48) может искажать эти результаты. Крупный метаанализ 22 исследований, включавший 30 879 участников, продемонстрировал значимую связь между генотипом APOE и cIMT.

Метаболические и другие биомаркеры

В оригинальной статье также упоминаются метаболические биомаркеры, включая адипокины (резистин, адипонектин, FABP4), гомоцистеин и остеопротегерин (OPG), а также гематологические маркеры, такие как ширина распределения эритроцитов (RDW), количество лейкоцитов, количество нейтрофилов, Т-лимфоциты и моноциты. Дополнительные категории включают ангиогенные факторы, такие как фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), маркеры, связанные с тромбозом, такие как PAI-1, и микроРНК (miRNA).

Одно из заметных открытий в метаболической категории: более низкие уровни билирубина коррелировали с бессимптомным церебральным инфарктом при МРТ головного мозга, что может предшествовать симптоматическим ишемическим событиям. Маркеры кальцификации включают остеопротегерин (OPG), который играет роль в сосудистой кальцификации и изучался в отношении объема бляшек и их стабильности.

Что это означает для пациентов

Этот обзор содержит несколько важных сообщений для пациентов с заболеванием сонных артерий:

На данный момент ни один анализ крови не может определить ваш риск инсульта. Хотя многие биомаркеры показывают статистические ассоциации с наличием бляшек, их нестабильностью или развитием симптомов, ни один из них пока не удовлетворяет всем критериям, необходимым для становления стандартным клиническим инструментом.

Комбинации могут стать будущим. Авторы предполагают, что сочетание сывороточных биомаркеров с данными визуализации (такими как внутрибляшечное кровоизлияние, выявленное методом МРТ, или анализ бляшек с помощью УЗИ) может помочь сосудистым специалистам отбирать пациентов высокого риска, которым необходимо вмешательство. Такой персонализированный подход мог бы снизить количество ненужных операций у пациентов низкого риска, обеспечивая при этом своевременное лечение пациентов высокого риска.

Воспаление имеет значение. Последовательное выявление нескольких воспалительных маркеров — hs-CRP, IL-6, IL-1b, suPAR и других — подтверждает, что воспаление играет центральную роль в нестабильности бляшек. Именно поэтому так важны изменения образа жизни, снижающие воспаление (отказ от курения, диета, физическая активность, контроль уровня холестерина), для здоровья сосудов.

Холестерин сложнее, чем просто «хороший» и «плохой». Размер частиц, степень окисления и содержание аполипопротеинов влияют на риск. Например, мелкие плотные частицы ЛПНП более опасны, чем крупные рыхлые, а соотношение ApoB/ApoA-I может иметь большее значение для прогнозирования инсульта, чем просто уровень ЛПНП.

Ограничения исследования

Это был обзор существующей литературы, а не новое клиническое испытание. Таким образом, оно наследует ограничения исходных исследований:

• Включенные исследования сильно различались по дизайну, размеру выборки и методологии, что затрудняло прямое сравнение
• Многие результаты противоречивы: например, некоторые исследования показывают, что hs-CRP предсказывает наличие бляшек, тогда как другие — нет, а результаты по PTX3 также разделились
• Несколько биомаркеров (таких как E-селектин, Lp-PLA2 и Lp(a) при заболевании сонных артерий) изучались преимущественно в небольших сериях пациентов, что ограничивает силу выводов
• Большинство исследований носят наблюдательный характер, то есть они могут показывать ассоциации, но не могут доказать причинно-следственную связь
• Ни один из рассмотренных биомаркеров еще не прошел строгую проспективную валидацию для демонстрации того, что его использование улучшает клинические исходы — критического теста для любого нового медицинского инструмента
• Данные о рентабельности не оценивались систематически

Рекомендации на будущее

Авторы четко призывают к действию:

1. Проспективные исследования, применяющие комбинацию биомаркеров, необходимы для доказательства клинической полезности. Изолированное изучение отдельных маркеров неоднократно приводило к противоречивым результатам.
2. Будущие исследования должны быть сосредоточены на мультимодальной оценке риска — сочетании биомаркеров крови с данными визуализации для создания комплексного показателя риска.
3. Панели биомаркеров следует тестировать в хорошо спланированных рандомизированных контролируемых испытаниях, чтобы продемонстрировать, что их использование действительно меняет решения о лечении и улучшает исходы для пациентов.
4. Исследователям следует отдавать приоритет биомаркерам, которые показали наиболее последовательные результаты в различных исследованиях, особенно тем, которые связаны с нестабильностью бляшек (таким как ММР, suPAR и определенные воспалительные цитокины).

Для пациентов сегодня практический вывод заключается в том, чтобы продолжать работать со своим сосудистым специалистом над контролем установленных факторов риска: высокого уровня холестерина, высокого артериального давления, диабета, курения и малоподвижного образа жизни. Хотя тестирование биомаркеров крови еще не является стандартом лечения заболеваний сонных артерий, эта область быстро развивается — и панели комбинаций биомаркеров могут вскоре помочь уточнить решения о лечении при бессимптомном стенозе сонной артерии.

Часто задаваемые вопросы

Что такое атеросклероз сонных артерий?

Атеросклероз сонных артерий представляет собой образование бляшек из жировых отложений внутри двух крупных артерий шеи, обеспечивающих кровоснабжение головного мозга. Это основная и потенциально предотвратимая причина ишемического инсульта, который возникает при закупорке сосуда, питающего мозг. Врачи могут лечить это состояние с помощью хирургического удаления бляшек или установки стента для поддержания просвета артерии открытым.

Может ли анализ крови определить мой риск инсульта?

Ни один отдельный анализ крови пока не доказал своей достаточной надежности для внедрения в стандарты медицинской помощи при прогнозировании риска инсульта у людей с бессимптомным сужением сонных артерий. Хотя несколько воспалительных, липидных и метаболических маркеров показывают перспективность, ни один из них не удовлетворяет всем критериям, необходимым для рутинного клинического использования. Исследователи отмечают, что будущие исследования, объединяющие несколько биомаркеров, необходимы для подтверждения их полезности.

Какие маркеры крови наиболее перспективны при заболевании сонных артерий?

Воспалительные маркеры, такие как высокочувствительный С-реактивный белок (hs-CRP), интерлейкин-6 и suPAR, связаны с нестабильностью бляшек. Ферменты, разрушающие матрикс, такие как ММР-9 и окисленный ЛПНП, также показывают перспективность. Однако результаты различных исследований противоречивы, и ни один отдельный маркер пока не является достаточно надежным. Объединение нескольких биомаркеров может стать путем вперед, говорят исследователи.

Что означает высокий уровень hs-CRP?

hs-CRP — это анализ крови, измеряющий воспаление низкой степени интенсивности. В крупном исследовании у пациентов с сужением сонных артерий более чем на 50% и уровнем hs-CRP выше 0,29 мг/дЛ риск сердечно-сосудистой смерти был почти в два раза выше, чем у тех, у кого сужение было меньше, а уровень hs-CRP ниже. Однако другие исследования не выявили такой связи, поэтому его точная роль остается предметом споров.

Что я могу сделать, чтобы снизить риск инсульта при заболевании сонных артерий?

Ключевое значение имеет контроль установленных факторов риска: высокого уровня холестерина, высокого кровяного давления, диабета, курения и малоподвижного образа жизни. Поскольку воспаление играет центральную роль в нестабильности бляшек, изменения образа жизни, снижающие воспаление, такие как отказ от курения, здоровое питание, физические упражнения и контроль уровня холестерина, особенно важны для здоровья сосудов и профилактики инсульта.

Почему врачи ищут новые анализы крови при заболевании сонных артерий?

Даже у пациентов с выраженным сужением для предотвращения одного инсульта требуется проведение многих операций. Врачи хотят получить лучшие инструменты для выявления тех бессимптомных пациентов со стенозом сонных артерий 60–99%, которые с наибольшей вероятностью получат пользу от вмешательства. Биомаркеры крови могут служить маркерами-суррогатами наличия бляшки, ее состояния и риска, помогая избежать ненужных процедур для пациентов с низким риском.

Стоит ли получать второе мнение перед каротидной эндартерэктомией при бессимптомном стенозе сонных артерий, если анализы крови для прогнозирования риска инсульта неопределенны?

Ни один отдельный биомаркер крови не доказал своей достаточной надежности для внедрения в стандарты медицинской помощи при прогнозировании риска инсульта при заболевании сонных артерий. Поскольку врачам все еще сложно определить, какие бессимптомные пациенты со стенозом 60–99% получают наибольшую пользу от операции, второе мнение может помочь вам взвесить необходимость каротидной эндартерэктомии или установки стента, либо целесообразность нехирургического подхода. Обзор подчеркивает противоречивые результаты биомаркеров и отмечает, что в конечном итоге это решение может направляться сочетанием маркеров крови с данными визуализации. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения по вашему диагнозу и вариантам лечения.

Информация об источнике

Original Article Title: Barcelona serum biomarkers in carotid atherosclerosis

Authors: Esaú Martinez, MD; Jordi Martorell, PhD; and Vincent Riambau, MD, PhD — Barcelona, Spain

Journal: Journal of Vascular Surgery, 2020; Volume 71, pages 329-341

Published By: Society for Vascular Surgery, Elsevier Inc. (https://doi.org/10.1016/j.jvs.2019.04.488)

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research. It is intended for educational purposes and does not constitute medical advice. Patients should discuss their individual risk factors and treatment options with their healthcare providers.