Стратегии лечения трижды негативного рака молочной железы у пожилых женщин: что показал крупный обзор

Содержание

• Ключевые положения
• Предпосылки: почему это исследование важно
• Что такое трижды негативный рак молочной железы?
• Как проводилось исследование
• Оценка качества включенных исследований
• Ключевые результаты: хирургическое лечение
• Ключевые результаты: послеоперационная лучевая терапия
• Ключевые результаты: системная терапия
• Ключевые результаты: сравнение по возрасту и исходы
• Клиническое значение: что это означает для пациентов
• Ограничения: что исследование не смогло доказать
• Рекомендации для пациентов и их семей
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые положения

• В двух исследованиях SEER с участием около 18 000 пожилых женщин органосохраняющая операция на молочной железе в сочетании с лучевой терапией была связана с лучшей общей и опухолеспецифической выживаемостью, чем мастэктомия.
• В одном исследовании SEER 5-летняя кумулятивная смертность составила 8,35% после органосохраняющей операции на молочной железе с лучевой терапией против 18,56% после мастэктомии.
• Отказ от лучевой терапии после органосохраняющей операции на молочной железе коррелировал с худшими исходами и удвоением частоты последующих мастэктомий из-за локорегионарного рецидива.
• Одиннадцать ретроспективных исследований с участием более 57 000 пациенток в возрасте 65 лет и старше показали, что адъювантная системная терапия ассоциирована с улучшением исходов; в одном из них (Guo et al.) преимущества в опухолеспецифической выживаемости не наблюдались при опухолях T1a/b или у пациенток старше 80 лет, хотя общая выживаемость у пациенток старше 80 лет все же улучшалась.
• В обзоре сделан вывод, что решения о лечении должны основываться на биологии опухоли, а не только на возрасте, с использованием мультидисциплинарного, ориентированного на пациентку подхода.

Предпосылки: почему это исследование важно

Во всем мире более 30% случаев рака молочной железы возникают у женщин старше 70 лет. Трижды негативный рак молочной железы составляет примерно 15% всех случаев рака молочной железы. Относительная доля трижды негативного рака молочной железы снижается с возрастом, но фактическое число пожилых женщин с этим раком растет. Этот рост обусловлен старением населения.

Пожилые пациентки часто исключаются из рандомизированных контролируемых исследований из-за возрастных ограничений. Это исключение затрудняет сбор надежных данных о том, как лучше их лечить. Авторы этого обзора отмечают, что в ближайшее время проведение будущих рандомизированных контролируемых исследований с участием этой популяции маловероятно. Данный систематический обзор призван восполнить этот пробел путем обобщения реальных схем лечения и исходов.

В обзоре изучаются различия в получении лечения и исходах выживаемости по трем ключевым параметрам:

• Возраст (пожилые пациентки по сравнению с более молодыми)
• Интенсивность лечения (получавшие лечение по сравнению с не получавшими)
• Тип лечения

Авторы сосредоточились на потенциально излечимом характере раннего трижды негативного рака молочной железы. Они хотели понять, влияет ли возраст на терапию и исходы у пожилых женщин.

Что такое трижды негативный рак молочной железы?

Трижды негативный рак молочной железы — это гетерогенный подтип. Гетерогенный означает, что опухоли не все одинаковы. Этот подтип характеризуется отсутствием трех рецепторов: рецептора эстрогена, рецептора прогестерона и экспрессии ERBB2 (ранее известного как HER2). Поскольку эти три рецептора отсутствуют, методы лечения, направленные на них, такие как гормональная терапия или препараты, нацеленные на HER2, не действуют при этом типе рака.

Трижды негативный рак молочной железы часто связан с худшим прогнозом. Он более распространен среди афроамериканских женщин, лиц более молодого возраста и опухолей более высокой степени злокачественности и стадии. Наиболее распространенным гистологическим подтипом является инфильтрирующий протоковый рак без особых признаков. За ним следуют метапластическая и плеоморфная инвазивная лобулярная карцинома.

Редкие подтипы составляют менее 2% случаев. Эти редкие подтипы, как правило, являются хорошо дифференцированными опухолями низкой степени злокачественности. Они чаще наблюдаются у пожилых пациенток по сравнению с категорией без особых признаков. К этим более редким подтипам трижды негативного рака молочной железы относятся:

• Низкозлокачественная аденосквамозная карцинома
• Веретеноклеточная карцинома, подобная фиброматозу
• Опухоли, подобные опухолям слюнных желез (аденоидно-кистозная и мукоэпидермоидная карцинома)
• Апокринная карцинома
• Секреторная карцинома

Отдаленный рецидив при трижды негативном раке молочной железы достигает пика примерно через 3 года после постановки диагноза. Эти рецидивы часто затрагивают внутренние органы. Кроме того, от 11,5% до 14% случаев de novo метастатического трижды негативного рака молочной железы сопровождаются метастазами в головной мозг. De novo означает, что рак уже был метастатическим на момент первичной диагностики. Отдаленные рецидивы существенно снижают выживаемость. Они требуют более агрессивных и ускоренных подходов к лечению, в том числе у пожилых женщин, поскольку эти рецидивы напрямую влияют на продолжительность жизни.

Стандарт оказания медицинской помощи при раннем раке молочной железы включает локальный контроль посредством органосохраняющей операции на молочной железе с послеоперационной лучевой терапией или мастэктомии с лучевой терапией или без нее. Это сочетается с системной терапией или без нее. При трижды негативном раке молочной железы первичная системная терапия (также называемая неоадъювантной системной терапией) рекомендуется при заболевании T2N0 или любом TN1+ и выше. Эта терапия обычно включает цитотоксические схемы, такие как последовательная терапия на основе антрациклинов и таксанов.

Недавние данные подтверждают целесообразность включения препаратов на основе платины в схему первичной системной терапии. Это особенно важно для повышения частоты полного патоморфологического ответа. Полный патоморфологический ответ означает, что в ткани, удаленной во время операции, не обнаружено раковых клеток. Такие исследования, как CALGB 40603 (Alliance) и GeparSixto, продемонстрировали улучшение частоты полного патоморфологического ответа при добавлении карбоплатина к схемам лечения трижды негативного рака молочной железы. Этот подход все чаще применяется в клинической практике для соответствующим образом отобранных пожилых пациентов.

В последнее время ингибиторы иммунных контрольных точек, такие как пембролизумаб, были внедрены для применения в первичном системном и адъювантном режимах лечения. Адъювантный означает лечение, проводимое после основного лечения для снижения риска возвращения рака. Ингибиторы поли(АДФ-рибоза)-полимеразы (PARP), такие как олапариб, показали эффективность в первичной системной терапии или адъювантном режиме лечения у пациентов с герминальными мутациями BRCA. Герминальная означает, что мутация является наследственной. Эти препараты, однако, не одобрены для рутинного применения в первичной системной терапии.

Системная терапия может привести к токсичности, которая может хуже переноситься пожилыми женщинами. Эта токсичность может существенно ухудшить качество жизни из-за сопутствующих заболеваний, полипрагмазии и старческой астении. Сопутствующие заболевания — это другие медицинские состояния, которые есть у пациента одновременно. Полипрагмазия означает прием нескольких лекарственных препаратов. Старческая астения означает состояние повышенной уязвимости к стрессовым факторам из-за сниженного физиологического резерва.

Использование первичной системной терапии и органосохраняющей операции на молочной железе при трижды негативном раке молочной железы снижается с возрастом. Это снижение происходит даже с учетом стадии рака и сопутствующих заболеваний. На надлежащее использование методов лечения может влиять ошибочная субъективная оценка старческой астении клиницистами. Это подчеркивает необходимость объективных инструментов измерения старческой астении. Интеграция этих инструментов с другими значимыми факторами гарантирует, что решения о лечении будут учитывать биологические характеристики заболевания в приоритетном порядке.

Как проводилось исследование

Этот обзор соответствовал Рекомендациям по представлению результатов систематических обзоров и метаанализов (PRISMA). Авторы разработали критерии включения и исключения, используя структуру «популяция, вмешательство, сравнение, исходы».

Популяцию составили женщины с трижды негативным раком молочной железы как подтипом, в возрасте 70 лет и старше, согласно определению Международного общества гериатрической онкологии (SIOG). Учитывая вариабельность в определении «пожилой», исследования, определяющие эту популяцию как лиц в возрасте 65 лет и старше, также были включены.

Вмешательством было проведение пациентам операции, послеоперационной лучевой терапии или системной терапии, либо предоставление им такой возможности. Сравнением служили другие терапевтические варианты, более молодые пациенты или отсутствие лечения. Исходами были любые показатели, оценивающие один или несколько результатов, включая онкологические исходы (безрецидивная выживаемость или рецидив), токсичность или выживаемость (опухолеспецифическую или общую).

Поиск был ограничен исследованиями на английском языке. Критерии исключения включали клинические случаи, исследования с участием пациентов мужского пола (из-за ограниченного количества литературы) и статьи о заранее определенных генетических аномалиях.

Термины медицинских предметных рубрик (MeSH) и ключевые слова в свободной форме использовались для поиска в пяти базах данных: MEDLINE, Embase, PubMed, Web of Science и Scopus. Авторы искали в этих базах данных публикации за последнее десятилетие (2014–2023 гг.). Этот временной интервал был выбран для соответствия последним достижениям в лечении пациентов независимо от возраста и обновленным рекомендациям по лечению. Кроме того, авторы вручную просмотрели списки литературы в статьях, выявленных при скрининге аннотаций, на предмет релевантных исследований.

Два рецензента независимо друг от друга проводили скрининг исследований на соответствие критериям и извлекали данные. Любые разногласия разрешались путем обсуждения между рецензентами. Если консенсус не был достигнут, привлекался третий независимый рецензент.

Извлеченные данные включали идентификаторы исследования: авторы, год, страна, тип исследования и источник данных. Извлеченные данные также включали характеристики популяции: возрастной диапазон и количество пациентов. Извлеченные данные также включали характеристики опухоли: стадию, степень злокачественности и статус рецепторов. Извлеченные данные также включали оцененные методы лечения: хирургическое вмешательство, лучевую терапию и системную терапию. Извлеченные данные также включали показатели исходов: общая выживаемость, опухолеспецифическая выживаемость, безрецидивная выживаемость, рецидив и токсичность. Авторы также фиксировали ограничения исследований, указанные авторами, как часть оценки качества.

Поиск, проведенный в декабре 2023 года, выявил 10 807 записей. После удаления дубликатов осталось 7 171 записей. В соответствии с рекомендациями PRISMA по скринингу, просмотр названий и аннотаций сократил это число до 37 отчетов, соответствующих критериям включения. Однако 8 отчетов были исключены, поскольку были опубликованы только аннотации. Причины исключения на этапе полнотекстового скрининга включали недостаточную специфичность для трижды негативного рака молочной железы или неадекватную возрастную стратификацию (например, определение «пожилой» как 50 лет и старше).

Поиск не выявил рандомизированных контролируемых исследований. Большинство включенных исследований были ретроспективными когортными исследованиями, проведенными в Соединенных Штатах, Азии и Соединенном Королевстве. Ретроспективное когортное исследование анализирует существующие данные для изучения исходов.

Оценка качества включенных исследований

Риск систематической ошибки оценивался с помощью инструмента Risk of Bias in Non-Randomised Studies of Interventions (ROBINS-I). Большинство исследований были ретроспективными и оценены как имеющие умеренный общий риск систематической ошибки. Общие проблемы включали смешивающие факторы и систематическую ошибку отбора. Смешивающие факторы означают, что другие факторы могли объяснить результаты. Систематическая ошибка отбора означает, что сравниваемые группы могут различаться по важным параметрам. Эти систематические ошибки были в основном обусловлены неизмеренными факторами, такими как старческая астения и сопутствующие заболевания.

Систематическая ошибка, связанная с классификацией вмешательств, отсутствующими данными и измерением исходов, была в целом низкой. В нескольких исследованиях были отмечены умеренные опасения в этих областях. Выборочное представление результатов было оценено как умеренное в большинстве исследований.

Ключевые выводы: Хирургическое вмешательство

Хирургическая литература по трижды негативному раку молочной железы сравнивает органосохраняющую операцию на молочной железе с лучевой терапией и мастэктомию с лучевой терапией или без нее в различных возрастных группах. Этой теме были посвящены три исследования. Два из них были основаны на когортных исследованиях программы «Наблюдение, эпидемиология и конечные результаты» (SEER) в США. Одно было основано на институциональной базе данных в Китае.

В исследовании SEER, проведенном Mburu et al., использовалось взвешивание обратной вероятности лечения для изучения исходов у пожилых женщин с трижды негативным раком молочной железы старше 66 лет. Их анализ выявил самую низкую кумулятивную заболеваемость смертью у пациенток, перенесших органосохраняющую операцию на молочной железе с лучевой терапией. Это было особенно характерно для женщин старше 75 лет. Эти результаты сохранялись после многофакторного анализа и поправок на системную терапию. Улучшение общей выживаемости и опухолеспецифической выживаемости наблюдалось у пациенток с опухолями III стадии, перенесших органосохраняющую операцию на молочной железе с лучевой терапией.

Конкретные показатели 5-летней кумулятивной заболеваемости смертью, о которых сообщалось в исследовании Mburu et al., были следующими:

• Органосохраняющая операция на молочной железе с лучевой терапией: 8,35%
• Мастэктомия: 18,56%
• Мастэктомия с лучевой терапией: 36,02%
• Только органосохраняющая операция на молочной железе: 20,44%

Во втором исследовании SEER использовался подбор по склонности, и оно было сосредоточено на пожилых женщинах. Второе исследование SEER также продемонстрировало улучшение 5-летней общей выживаемости и опухолеспецифической выживаемости. Это улучшение наблюдалось у пациенток, перенесших органосохраняющую операцию на молочной железе с лучевой терапией. Это улучшение сравнивалось с пациентками, получавшими только мастэктомию. Важно отметить, что оба исследования SEER с общим размером выборки 18 000 человек охватывали перекрывающиеся периоды. Это вызывает потенциальные опасения по поводу дублирования данных.

Напротив, в исследовании Zhong et al. сравнивалась мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией с органосохраняющей операцией на молочной железе без подмышечной лимфаденэктомии, биопсии сторожевого лимфатического узла или лучевой терапии. Они не наблюдали статистически значимых различий в безрецидивной выживаемости между этими хирургическими подходами. Однако в исследовании отмечалась более высокая частота ипсилатерального рецидива рака молочной железы у пациенток, получавших органосохраняющую операцию на молочной железе без лучевой терапии, особенно при трижды негативном раке молочной железы, по сравнению с люминальными подтипами. Ипсилатеральный означает на той же стороне. Примечательно, что это исследование не было сосредоточено исключительно на трижды негативном раке молочной железы и не учитывало влияние системной терапии. Это указывает на то, что некоторые пациентки, перенесшие органосохраняющую операцию на молочной железе, могли также получать системную терапию.

Эти результаты согласуются с наблюдением Mburu et al. о том, что показатели выживаемости были ниже у пациенток, перенесших органосохраняющую операцию на молочной железе без лучевой терапии, чем у пациенток, перенесших только мастэктомию. Это может быть связано с повышенной частотой локальных рецидивов.

Важно, что эти наблюдения не обязательно распространяются на более молодые возрастные группы. В когорте пациенток моложе 60 лет наблюдались сходные исходы с точки зрения опухолеспецифической выживаемости и общей выживаемости между органосохраняющей операцией на молочной железе и мастэктомией.

Ключевые выводы: Послеоперационная лучевая терапия

Восемь ретроспективных когортных исследований оценивали роль послеоперационной лучевой терапии у пожилых женщин с трижды негативным раком молочной железы. Эти исследования включали работы, основанные на регистрах SEER и Национальной базы данных по раку США (NCDB). В них рассматривались исходы после органосохраняющей операции на молочной железе, мастэктомии или обеих операций. В двух парах исследований использовались одинаковые периоды исследования (2004-2015 гг.). В другом исследовании использовались данные больниц Гонконга, Малайзии и Сингапура за период с 2006 по 2012 год.

В тех случаях, когда об этом сообщалось, лучевая терапия во включенных исследованиях в первую очередь относилась к облучению всей молочной железы после органосохраняющей операции на молочной железе. Однако в некоторых исследованиях также включалась постмастэктомическая лучевая терапия, особенно при заболевании с метастазами в регионарных лимфатических узлах. Не во всех исследованиях четко указывались объемы облучения, такие как грудная стенка. Не во всех исследованиях четко указывались уровни регионарных лимфатических узлов с внутренней грудной цепочкой или без нее. Не во всех исследованиях четко указывалось, применялся ли буст, например буст на ложе опухоли или буст на рубец. Не во всех исследованиях четко указывались доза и фракционирование. Все эти факторы, как известно, статистически значимы для исходов, включая исходы рака молочной железы и токсичность.

В шести из этих исследований сообщалось об улучшении общей выживаемости и опухолеспецифической выживаемости. Например, Tang et al. рассматривали возраст и лучевую терапию как независимые прогностические факторы общей выживаемости. Они также продемонстрировали роль лучевой терапии в улучшении опухолеспецифической выживаемости.

Xu et al. разработали номограмму для стратификации пожилых женщин с трижды негативным раком молочной железы по риску, связанному с лучевой терапией. Номограмма — это визуальный инструмент, который прогнозирует риск на основе множества факторов. Их результаты показали преимущества в общей выживаемости и опухолеспецифической выживаемости у пациенток с высоким риском. Они обнаружили преимущества в общей выживаемости только в группах промежуточного риска. Они не наблюдали преимуществ у пациенток с низким риском. Группы риска были определены на основе числовой категоризации возраста, расы, статуса ERBB2, стадии T и стадии N. Эти результаты подчеркивают важность адаптации рекомендаций по лучевой терапии к индивидуальным профилям риска.

Также были отмечены возрастные различия в лечении. Лучевая терапия чаще не назначалась пожилым женщинам с трижды негативным раком молочной железы, у которых больше сопутствующих заболеваний или после системной терапии. Даже после подбора по склонности, отказ от лучевой терапии был независимым фактором, коррелирующим с худшей общей выживаемостью. Кроме того, при органосохраняющей операции на молочной железе без лучевой терапии наблюдалось удвоение частоты последующих мастэктомий из-за локорегионарного рецидива. Локорегионарный означает в той же области, что и исходный рак.

Пожилые пациентки с большей вероятностью соглашались на послеоперационную лучевую терапию, чем на системную терапию. Этот фактор мог частично объяснить наблюдаемые изменения в общей выживаемости.

В одном исследовании с меньшим размером выборки (n=1 138) не наблюдалось преимущества в выживаемости от лучевой терапии у пожилых женщин с трижды негативным раком молочной железы. Различия в результатах могут быть объяснены ограниченной статистической мощностью, вариациями подтипов опухоли или региональными различиями в схемах лечения.

Ключевые выводы: Системная терапия

Одиннадцать ретроспективных когортных исследований изучали связь между системной терапией и исходами у пожилых женщин с трижды негативным раком молочной железы. В совокупности эти исследования включали более 57 000 пациенток в возрасте 65 лет и старше. Возможно потенциальное дублирование данных, поскольку шесть исследований использовали базу данных SEER и потенциально пересекались с Национальной базой данных по раку США (NCDB). Большинство исследований было сосредоточено на адъювантной системной терапии, и только одно исследование изучало неоадъювантную терапию.

Все включенные исследования продемонстрировали связь между адъювантной системной терапией и улучшением исходов. В четырех исследованиях была выявлена лучшая общая выживаемость. В двух также сообщалось об улучшении опухолеспецифической выживаемости. Эти наблюдения сохранялись даже после подбора по склонности. Tang и соавт. рассматривали получение системной терапии как независимый благоприятный прогностический фактор общей выживаемости.

Режимы системной терапии различались в зависимости от возраста. Более молодые пациентки (моложе 70 лет) чаще получали схемы на основе антрациклинов и таксанов. Пожилые пациентки (70 лет и старше) чаще получали схемы на основе карбоплатина. Существенных различий в безрецидивной выживаемости или опухолеспецифической выживаемости между режимами в пределах возрастных групп не наблюдалось.

Schreiber и соавт. сообщили, что пациентки в возрасте 76 лет и старше реже получали схемы на основе антрациклинов и таксанов. Вероятно, это было связано с опасениями по поводу токсичности лечения.

Снижение использования системной терапии было независимо связано с увеличением возраста и сопутствующими заболеваниями. Это может отражать более высокие риски госпитализации во время и после лечения. Guo и соавт. обнаружили улучшение общей выживаемости и опухолеспецифической выживаемости при адъювантной системной терапии у пожилых женщин с трижды негативным раком молочной железы. Однако преимущества в опухолеспецифической выживаемости не наблюдались при опухолях на ранних стадиях (T1a/b) или у пациенток старше 80 лет.

Ключевые выводы: сравнение по возрасту и исходы

В целом исходы не показали статистически значимых различий между женщинами в возрасте 70 лет и старше и женщинами моложе 70 лет при медиане наблюдения 46 месяцев. Медиана наблюдения означает, что половина пациенток наблюдалась дольше этого времени, а половина — меньше.

У пожилых женщин с трижды негативным раком молочной железы наблюдались менее агрессивные характеристики. Эти характеристики включали более низкий уровень Ki67, более высокую экспрессию рецепторов андрогенов и более высокую экспрессию Bcl2. Ki67 — это маркер того, насколько быстро делятся раковые клетки. Более низкий Ki67 означает более медленное деление клеток. Более высокая экспрессия рецепторов андрогенов и Bcl2 также связана с менее агрессивным поведением опухоли.

Авторы отметили, что отсутствие общего улучшения исходов у пожилых женщин с трижды негативным раком молочной железы после лечения может быть обусловлено не только отсутствием таргетных рецепторов. Внутренняя биология у пожилых пациенток может быть относительно благоприятной. Вместо этого, предвзятость при выборе лечения против активной терапии из-за возрастных факторов может вносить существенный вклад.

Клиническое значение: что это означает для пациентов

Этот обзор имеет несколько важных последствий для пожилых женщин с трижды негативным раком молочной железы и их лечащих команд.

Во-первых, органосохраняющая операция на молочной железе плюс лучевая терапия была связана с улучшением общей выживаемости и опухолеспецифической выживаемости по сравнению с мастэктомией с лучевой терапией или без нее. Исследование Mburu и соавт. показало, что 5-летняя кумулятивная заболеваемость смертью составила 8,35% для органосохраняющей операции на молочной железе плюс лучевая терапия, по сравнению с 18,56% для мастэктомии и 36,02% для мастэктомии плюс лучевая терапия. Это предполагает, что органосохраняющая операция на молочной железе с последующей лучевой терапией может быть предпочтительным подходом для многих пожилых женщин с трижды негативным раком молочной железы на ранней стадии.

Во-вторых, отсутствие лучевой терапии после органосохраняющей операции на молочной железе коррелировало с худшими исходами. Исследование Mburu и соавт. показало, что только органосохраняющая операция на молочной железе имела 5-летнюю кумулятивную заболеваемость смертью 20,44% по сравнению с 8,35% для органосохраняющей операции на молочной железе плюс лучевая терапия. Кроме того, при органосохраняющей операции на молочной железе без лучевой терапии наблюдалось удвоение частоты последующих мастэктомий из-за локорегионарного рецидива.

В-третьих, системная терапия была связана с улучшением исходов у пожилых женщин с трижды негативным раком молочной железы. Все включенные исследования продемонстрировали связь между адъювантной системной терапией и улучшением исходов. Однако преимущества не наблюдались при опухолях на ранних стадиях (T1a/b) или у пациенток старше 80 лет.

В-четвертых, пожилые женщины с трижды негативным раком молочной железы чаще получали лучевую терапию, чем системную терапию. Отсутствие лучевой терапии коррелировало с худшими исходами. Этот вывод предполагает, что лучевая терапия может недостаточно использоваться в этой популяции.

В-пятых, решения о лечении должны основываться на биологии опухоли и руководствоваться мультидисциплинарным, целостным и ориентированным на пациента подходом. Этот подход должен тщательно учитывать сопутствующие заболевания, функциональный статус, социальную поддержку и предпочтения пациента. Авторы подчеркивают, что только возраст не должен определять лечение. Вместо этого решения должны определяться биологическими характеристиками опухоли и общим состоянием здоровья пациента.

Авторы также отмечают, что надлежащее применение методов лечения может зависеть от ошибочных субъективных оценок хрупкости, даваемых клиницистами. Это подчеркивает необходимость объективных инструментов измерения хрупкости. Интеграция этих инструментов с другими значимыми факторами гарантирует, что при принятии решений о лечении приоритет отдается биологическим характеристикам заболевания.

Ограничения: что исследование не смогло доказать

Этот систематический обзор имеет несколько ограничений, которые пациенты и клиницисты должны учитывать.

Во-первых, поиск не выявил рандомизированных контролируемых исследований. Большинство включенных исследований были ретроспективными когортными исследованиями. Ретроспективные исследования анализируют существующие данные. Они не могут доказать причинно-следственную связь. Они могут только показать ассоциации.

Во-вторых, большинство исследований были оценены как имеющие умеренный общий риск систематической ошибки. Распространенные опасения включали вмешивающиеся факторы и систематическую ошибку отбора. Вмешивающиеся факторы означают, что другие факторы могли бы объяснить результаты. Систематическая ошибка отбора означает, что сравниваемые группы могут различаться важным образом. Эти систематические ошибки были в основном обусловлены неизмеренными факторами, такими как старческая астения и сопутствующие заболевания.

В-третьих, возможно потенциальное дублирование данных. Шесть исследований использовали базу данных SEER, и существовало потенциальное пересечение с Национальной базой данных по раку США (NCDB). Два исследования SEER с общим размером выборки 18 000 человек охватывали перекрывающиеся периоды. Это вызывает опасения по поводу дублирования данных.

В-четвертых, не во всех исследованиях были четко указаны целевые объемы лучевой терапии, применялся ли буст, а также доза и фракционирование. Все эти факторы, как известно, статистически значимы для исходов, включая исходы рака молочной железы и токсичность.

В-пятых, исследование Zhong et al. не было сосредоточено исключительно на трижды негативном раке молочной железы и не учитывало влияние системной терапии. Это указывает на то, что некоторые пациентки, перенесшие органосохраняющую операцию на молочной железе, могли также получать системную терапию.

В-шестых, одно исследование с меньшим размером выборки (n=1 138) не выявило преимущества в выживаемости от лучевой терапии у пожилых женщин с трижды негативным раком молочной железы. Различия в результатах могут быть объяснены ограниченной статистической мощностью, вариациями подтипов опухоли или региональными различиями в схемах лечения.

В-седьмых, обзор был ограничен исследованиями на английском языке. Это может привести к языковой систематической ошибке.

В-восьмых, обзор исключал клинические случаи и исследования с участием пациентов мужского пола. Это ограничивает обобщаемость результатов.

Рекомендации для пациентов и их семей

На основании этого обзора пожилым женщинам с трижды негативным раком молочной железы и их семьям следует рассмотреть следующее:

1. Обсудите весь спектр вариантов лечения с вашей лечащей командой. Это включает органосохраняющую операцию на молочной железе плюс лучевую терапию, мастэктомию с лучевой терапией или без нее, а также системную терапию.
2. Спросите о потенциальных преимуществах и рисках каждого варианта лечения. Обзор показал, что органосохраняющая операция на молочной железе плюс лучевая терапия была связана с улучшением общей выживаемости и опухолеспецифической выживаемости по сравнению с мастэктомией.
3. Обсудите роль лучевой терапии после органосохраняющей операции на молочной железе. Обзор показал, что отсутствие лучевой терапии коррелировало с худшими исходами.
4. Спросите о вариантах системной терапии. Обзор показал, что системная терапия была связана с улучшением исходов у пожилых женщин с трижды негативным раком молочной железы. Однако преимущества не наблюдались при опухолях ранней стадии (T1a/b) или у пациенток старше 80 лет.
5. Запросите объективную оценку вашего общего состояния здоровья, включая сопутствующие заболевания, функциональный статус и старческую астению. Авторы подчеркивают, что решения о лечении должны основываться на биологии опухоли и руководствоваться мультидисциплинарным, целостным и пациентоориентированным подходом.
6. Обсудите вашу социальную поддержку и личные предпочтения с вашей лечащей командой. Эти факторы следует тщательно учитывать при принятии решений о лечении.
7. Спросите, участвует ли в вашем лечении мультидисциплинарная команда. Авторы рекомендуют мультидисциплинарный подход, включающий участие хирургов, радиационных онкологов, медицинских онкологов и гериатров.

Авторы приходят к выводу, что решения о лечении должны основываться на биологии опухоли и руководствоваться мультидисциплинарным, целостным и пациентоориентированным подходом. Этот подход должен тщательно учитывать сопутствующие заболевания, функциональный статус, социальную поддержку и предпочтения пациента. Возраст сам по себе не должен определять лечение.

Часто задаваемые вопросы

Мне 78 лет, и у меня только что диагностировали трижды негативный рак молочной железы на ранней стадии. Означает ли мой возраст, что мне следует получать меньше лечения?

Обзор пришел к выводу, что решения о лечении должны основываться на биологии опухоли, а не только на возрасте. Было обнаружено, что у пожилых женщин часто более благоприятная биология опухоли, однако они получают менее агрессивное лечение. Решения должны приниматься с использованием мультидисциплинарного, пациентоориентированного подхода, учитывающего сопутствующие заболевания, функциональный статус, социальную поддержку и ваши предпочтения. Попросите вашу лечащую команду провести объективную оценку старческой астении.

Какие варианты хирургического лечения описывает обзор для пожилых женщин с ранней стадией трижды негативного рака молочной железы?

В обзоре сравнивались органосохраняющая операция на молочной железе с лучевой терапией и мастэктомия с лучевой терапией или без нее. В двух исследованиях SEER с участием около 18 000 женщин органосохраняющая операция с лучевой терапией была связана с лучшей общей и опухолеспецифической выживаемостью, чем мастэктомия. В одном меньшем исследовании не было обнаружено статистически значимой разницы в безрецидивной выживаемости между определенными хирургическими подходами, но оно не было сосредоточено только на трижды негативном раке молочной железы.

Что означает для меня разница в смертности 8,35% против 18,56%?

В одном исследовании SEER с участием пожилых женщин с трижды негативным раком молочной железы 5-летняя кумулятивная заболеваемость смертью составила 8,35% после органосохраняющей операции с лучевой терапией по сравнению с 18,56% после мастэктомии. Это средние показатели по группе из этого исследования, а не индивидуальные прогнозы. Ваш собственный риск зависит от стадии опухоли, ее биологии, общего состояния здоровья и получаемого лечения.

Необходима ли лучевая терапия после органосохраняющей операции на молочной железе?

Обзор показал, что отказ от лучевой терапии после органосохраняющей операции коррелировал с худшими исходами. В одном исследовании SEER при проведении только органосохраняющей операции 5-летняя кумулятивная заболеваемость смертью составила 20,44% по сравнению с 8,35% при применении лучевой терапии. Отказ от лучевой терапии также был связан с удвоением частоты последующих мастэктомий из-за локорегионарного рецидива. Обсудите роль лучевой терапии с вашей лечащей командой.

Помогает ли системная терапия пожилым женщинам с трижды негативным раком молочной железы?

Одиннадцать ретроспективных когортных исследований с участием более 57 000 пациенток в возрасте 65 лет и старше выявили связь между адъювантной системной терапией и улучшением исходов. Однако преимущества в опухолеспецифической выживаемости не наблюдались при ранних стадиях опухолей T1a/b или у пациенток старше 80 лет. Системная терапия может вызывать токсичность, которая может хуже переноситься пожилыми женщинами с сопутствующими заболеваниями, полипрагмазией или старческой астенией.

Каковы риски системной терапии для пожилых женщин?

В обзоре отмечается, что системная терапия может приводить к токсичности, которая может хуже переноситься пожилыми женщинами. Эта токсичность может существенно ухудшать качество жизни из-за сопутствующих заболеваний, полипрагмазии и старческой астении. Снижение использования системной терапии было независимо связано с увеличением возраста и наличием сопутствующих заболеваний, что, возможно, отражает более высокие риски госпитализации во время и после лечения. Обсудите потенциальные преимущества и риски с вашей лечащей командой.

Стоит ли мне попросить провести оценку старческой астении перед принятием решения о лечении?

Да. В обзоре говорится, что на надлежащее использование методов лечения могут влиять ошибочные субъективные оценки старческой астении врачами. Подчеркивается необходимость объективных инструментов измерения старческой астении. Интеграция этих инструментов с другими значимыми факторами гарантирует, что решения о лечении будут учитывать биологические характеристики заболевания в первую очередь. Попросите вашу лечащую команду провести объективную оценку вашего общего состояния здоровья, включая сопутствующие заболевания, функциональный статус и старческую астению.

Мне 74 года, и мне только что поставили диагноз ранней стадии трижды негативного рака молочной железы — стоит ли мне получить второе мнение, прежде чем соглашаться на операцию?

Второе мнение может помочь подтвердить, подходит ли вам органосохраняющая операция с лучевой терапией, поскольку этот подход был связан с лучшей общей и опухолеспецифической выживаемостью, чем мастэктомия, у пожилых женщин. Оно также может прояснить, включена ли лучевая терапия после органосохраняющей операции, поскольку ее отсутствие коррелировало с худшими исходами. Поскольку решения о лечении должны основываться на биологии опухоли, а не только на возрасте, независимая оценка ваших патологических данных и состояния здоровья может помочь в разработке мультидисциплинарного, ориентированного на пациента плана. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Источник информации

Original article title: Treatment strategies for triple-negative primary breast cancer in older women: a systematic review.

Authors: Buraq Ahmed, BA; Qutaiba Al-Khames Aga, PhD; Kwok-Leung Cheung, DM, FACS; Jana de Boniface, MD, PhD; Michael Gnant, MD; Maria-Joao Cardoso, MD, PhD; Emad Rakha, PhD; Thiraviyam Elumalai, MD; Nadia Harbeck, MD, PhD; Orit Kaidar-Person, MD, PhD; Amit Agrawal, MS, DM

Publication: JNCI Cancer Spectrum, 2025, Volume 9, Issue 3, pkaf049

DOI: https://doi.org/10.1093/jncics/pkaf049

Advance Access Publication Date: May 15, 2025

Author affiliations: University of Cambridge, Cambridge, United Kingdom; Cambridge University Hospitals, Cambridge, United Kingdom; University of Waterloo, Waterloo, Canada; University of Nottingham, Derby, United Kingdom; Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden; Capio St Göran's Hospital, Stockholm, Sweden; Medical University of Vienna, Vienna, Austria; Austrian Breast & Colorectal Cancer Study Group, Vienna, Austria; Champalimaud Foundation and Lisbon University Faculty of Medicine, Lisbon, Portugal; Nottingham University Hospitals NHS Trust, Nottingham, United Kingdom; LMU University Hospital, Munich, Germany; Sheba Tel Hashomer, Ramat Gan, Israel; Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel

Corresponding author: Amit Agrawal, MS, DM, FRCS, Cambridge University Hospitals, Hills Rd, Cambridge CB2 0QQ, United Kingdom

Примечание: Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях. Оригинальная статья является статьей открытого доступа, распространяемой в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное повторное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.