Оглавление
- Частота встречаемости и эпидемиология
- Диагностика и патология/молекулярная биология
- Стадирование и оценка риска
- Лечение локального/локаррегионального заболевания
- Лечение распространенного/метастатического заболевания
- Часто задаваемые вопросы
- Информация об источнике
Частота встречаемости и эпидемиология
Карциноиды легких (КЛ) и карциноиды тимуса (КТ) — это редкие нейроэндокринные опухоли с характерными особенностями. Карциноиды легких поражают примерно 0,2–2 человека на 100 000 населения ежегодно как в США, так и в Европе. Эти опухоли составляют 20%–25% всех нейроэндокринных опухолей и лишь 1%–2% всех раков легких.
Интересно, что показатели частоты встречаемости растут, вероятно, благодаря повышению осведомленности и совершенствованию диагностических методов, хотя возможно также истинное общее увеличение. Карциноиды легких несколько чаще встречаются у женщин, чем у мужчин; типичные карциноиды обычно проявляются в возрасте 50–60 лет, а атипичные — примерно на десятилетие позже.
Карциноиды тимуса крайне редки: скорректированная по возрасту частота составляет 0,02–0,18 случая на 100 000 человек в год в популяциях Европы и США соответственно. Они составляют менее 0,5% всех нейроэндокринных новообразований и представляют около 5% всех опухолей тимуса. Частота встречаемости карциноидов тимуса растет в популяции США, чаще встречается у мужчин, а средний возраст на момент диагноза составляет 55 лет.
Карциноиды легких и тимуса могут возникать у пациентов с синдромом множественной эндокринной неоплазии 1 типа (МЭН-1) или при наличии семейного анамнеза карциноидных опухолей. Карциноиды легких также могут появляться у пациентов с диффузной гиперплазией нейроэндокринных клеток легких (DIPNECH).
Рекомендация: Редкость этих опухолей обосновывает необходимость ведения пациента экспертными мультидисциплинарными командами в специализированных центрах в рамках национальных или европейских сетей для обеспечения оптимальной помощи и проведения исследований [доказательность уровня V, рекомендация класса A].
Диагностика и патология/молекулярная биология
Карциноиды легких обычно проявляются неспецифическими респираторными симптомами (преимущественно при центральных опухолях) или выявляются случайно (преимущественно при периферических опухолях). У меньшинства пациентов (7,6% в исследовании 3002 пациентов) наблюдаются симптомы, связанные с гиперпродукцией гормонов, включая:
- Карциноидный синдром из-за секреции серотонина и других соединений
- Синдром Кушинга из-за секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ)
- Акромегалия из-за секреции рилизинг-гормона роста (РГРГ)
Диагностика включает бронхоскопические методы, трансторакальную биопсию или, реже, медиастиноскопию или эндобронхиальную эндосонографию (EBUS). Диагностика как карциноидов легких, так и карциноидов тимуса включает несколько специфических этапов, изложенных в рекомендациях.
Тимические карциноиды обычно выявляются по симптомам, связанным с опухолью, функционально активным симптомам опухоли или обнаруживаются случайно. Диагностические процедуры могут включать прицельную биопсию под контролем ультразвука или, предпочтительно, с помощью компьютерной томографии (КТ) грудной клетки.
Гистопатологический диагноз основывается на характерных морфологических признаках и подтверждении нейроэндокринного характера путем выявления специфических маркеров, включая хромогранин А (CgA) и синаптофизин. Типичные карциноиды (TC) и атипичные карциноиды (AC) различаются по количеству митозов и наличию или отсутствию некроза.
Хотя индекс Ki-67 (мера клеточной пролиферации) не включен в формальные диагностические критерии, он может быть полезен для дифференциальной диагностики. Соотношение между типичными и атипичными карциноидами составляет примерно 6:10 в хирургических сериях, но может быть ближе к 1:1 при продвинутых стадиях.
Тимические карциноиды следуют той же системе классификации, что и нейроэндокринные опухоли легких, с четырьмя категориями. Паттерн генетических изменений отличается от легочных карциноидов, и недавно была признана подгруппа с высокими пролиферативными признаками. Соотношение между атипичными и типичными тимическими карциноидами составляет около 2:1.
Рекомендации:
- Управление требует мультидисциплинарного стандартизированного подхода в специализированных центрах [Доказательность уровня IV, Класс A]
- Анализ биомаркеров Ki-67 (MIB 1) [Доказательность уровня IV, Класс A], TTF1 [Доказательность уровня IV, Класс B], p53/RB1 [Доказательность уровня IV, Класс B] рекомендуется в отобранных случаях для дифференциальной диагностики
Стадирование и оценка риска
Оценка риска зависит от патологии и стадирования TNM (опухоль, узлы, метастазы), основанного на комбинации внутривенной контрастной кросс-секционной визуализации, включая позднюю артериальную фазу печени, и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ)-КТ с функциональной визуализацией аналогов соматостатина, меченных галлием-68.
Сывороточный хромогранин А измеряется у всех пациентов, в то время как специфические биомаркеры оцениваются в зависимости от наличия функционирующих синдромов. Рекомендуется применение 8-го издания системы стадирования TNM Союза по борьбе с раком (UICC).
Более 80% легочных карциноидов диагностируются на стадии I или II по TNM. Наиболее частыми местами метастазирования являются печень, кости и легкие. Классификация ВОЗ и патологическое стадирование TNM тесно связаны. У пациентов, перенесших адекватную резекцию лимфатических узлов (10 и более узлов), частота положительных лимфоузлов составила 17% (включая 6% N2-N3) для типичных карциноидов или 46% (включая 23% N2-N3) для атипичных карциноидов.
Большинство тимических карциноидов диагностируются на продвинутых стадиях. Наиболее частыми местами метастазирования являются плевра, перикард, кости, легкие и печень.
Общая выживаемость в основном зависит от классификации ВОЗ по патологии и классификации pTNM. У пациентов с карциноидом легких стадии I, II, III или IV 10-летняя специфическая для заболевания выживаемость составляет:
- 96%, 85%, 81%, 59% для типичных карциноидов
- 88%, 75%, 47%, 18% для атипичных карциноидов
Это демонстрирует основное прогностическое влияние классификации ВОЗ. После резекции классификация ВОЗ и патологический статус лимфатических узлов составляют два основных прогностических параметра.
На метастатической стадии для адекватной оценки риска следует учитывать классификацию ВОЗ, статус функционального состояния, уровни хромогранина А, опухолевую нагрузку, поглощение при сцинтиграфии соматостатиновых рецепторов, скорость роста опухоли и функционирующий синдром. Пролонгированная выживаемость большинства пациентов с карциноидом легких (включая 5-летнюю общую выживаемость 60% для метастатических случаев) делает критически важным адаптированный профиль токсичности терапевтических вмешательств.
Прогноз пациентов с тимическими нейроэндокринными новообразованиями остается неблагоприятным: в ретроспективных сериях 5- или 10-летняя общая выживаемость составляла соответственно 28%-72% или 26%-60%. Не существует специфической системы стадирования, валидированной для тимических карциноидов, поэтому рекомендуются вместе с классификацией ВОЗ и статусом резекции как система стадирования TNM, так и система Masaoka-Koga.
Рекомендации:
- Классификация ВОЗ и pTNM составляют основу прогностической классификации [Уровень II, Класс B]
- Мультисlice-визуализация с внутривенным контрастным усилением, включая позднюю артериальную фазу печени, и ПЭТ-КТ с галлий-68-мечеными аналогами соматостатина составляют основу стадирования TNM [Уровень II, Класс B]
- Специфические прогностические факторы, такие как скорость роста опухоли или наличие функционирующих синдромов, учитываются в случаях продвинутой стадии [Уровень IV, Класс B]
- Продолжительная выживаемость большинства пациентов с легочными карциноидами делает критически важным скорректированный профиль токсичности терапевтических вмешательств [Уровень V, Класс A]
Ведение локального/локально-регионарного заболевания, локального рецидива и адъювантной терапии
Контроль функционирующего синдрома должен быть обеспечен до любого инвазивного терапевтического вмешательства. Хирургия представляет собой метод выбора как для типичных, так и для атипичных легочных карциноидов, даже при наличии метастазов в лимфатические узлы N2.
Хирургический подход зависит от размера опухоли, ее локализации и оценки предоперационной биопсии. Выбор между открытой хирургией и малоинвазивными подходами зависит от опыта хирурга. Предпочтительный подход включает анатомическую резекцию легкого и лимфодиссекцию с минимум шестью станциями лимфатических узлов.
Клиновидная резекция может повышать риск рецидивов опухоли, особенно при типичных карциноидах с поражением узлов или атипичных карциноидах промежуточной степени злокачественности. При атипичных карциноидах и типичных карциноидах с поражением узлов в некоторых исследованиях лобэктомия демонстрирует превосходство над сегментэктомией по показателям общей выживаемости.
Бронхопластические вмешательства предпочтительны для подходящих центрально расположенных опухолей, чтобы избежать пневмонэктомии. Следует обсудить перевод пациентов в специализированные центры для выполнения Sleeve-резекции. Рекомендуется систематическая лимфодиссекция, поскольку метастазы в лимфатические узлы могут наблюдаться у до 27% пациентов с типичными карциноидами и у до 47% с атипичными карциноидами.
Полная резекция (R0) достигается более чем в 85% случаев. В определенных ситуациях, включая DIPNECH, пациентов с MEN-1 и пациентов с сопутствующими заболеваниями, может рассматриваться выжидательное радиологическое наблюдение для небольших опухолей без поражения узлов.
После медианного периода наблюдения 54–121 месяц рецидивы возникают у до 7% пациентов с типичными карциноидами и у до 35% с атипичными карциноидами, из которых одна треть приходится на локальные рецидивы. При локальном рецидиве рекомендуется хирургическая резекция с радикальной целью, когда это технически возможно.
Крупные ретроспективные исследования не показали пользы от адъювантной терапии ни при типичных, ни при атипичных карциноидах. Поэтому рутинная адъювантная терапия не рекомендуется, хотя она может быть рассмотрена для отдельных пациентов с хорошим функциональным статусом и особенно высоким риском рецидива после обсуждения на мультидисциплинарном консилиуме.
Для тимических карциноидов имеющаяся литература не указывает на пользу от адъювантной терапии. Большинство экспертов предлагают индивидуально обсуждать послеоперационные терапии с пациентами, перенесшими резекцию продвинутой стадии.
Рекомендации:
- Контроль функционирующего синдрома перед любым инвазивным вмешательством [Уровень V, Класс A]
- Рекомендуется анатомическая резекция легкого с лимфодиссекцией [Уровень IV, Класс B]
- Для определенных подгрупп пациентов рассматриваются выжидательное наблюдение или сублобарная резекция [Уровень V, Класс C]
- Рутинная адъювантная терапия не рекомендуется [Level IV, Grade C для AC; Level IV, Grade D для TC]
- Рекомендуется тимэктомия с лимфодиссекцией при тимических карциноидах [Уровень IV, Класс B]
Ведение продвинутого/метастатического заболевания
Цели терапевтического ведения при распространенном заболевании заключаются в контроле роста опухоли и функциональных синдромов, с целью улучшения как качества жизни, так и выживаемости. Оптимальная стратегия лечения и его последовательность остаются неизвестными из-за малого числа специализированных исследований и отсутствия предикторов ответа на лечение.
Эта информация должна быть доведена до сведения пациентов. Прогностические факторы (но не предиктивные) направляют принятие решений. Подходы к лечению должны балансировать между эффективностью и учетом токсичности, учитывая длительную выживаемость многих пациентов.
Часто задаваемые вопросы
В чем разница между типичными и атипичными карциноидами легких?
Типичные и атипичные карциноиды легких различаются по количеству митозов и наличию или отсутствию некроза. Типичные карциноиды имеют меньшее количество митозов и отсутствие некроза, тогда как атипичные карциноиды характеризуются большим количеством митозов и могут иметь некроз. Это различие важно, поскольку оно влияет на прогноз и принятие решений о лечении.
Насколько распространены карциноиды легких и кто ими болеет?
Карциноиды легких являются редкими, затрагивая около 0,2–2 человек на 100 000 ежегодно в США и Европе. Они составляют 1–2% от всех случаев рака легких. Они немного чаще встречаются у женщин и обычно проявляются в пятом или шестом десятилетии жизни для типичных карциноидов и примерно на десятилетие позже для атипичных карциноидов.
Каковы симптомы карциноидов легких?
Карциноиды легких часто проявляются неспецифическими респираторными симптомами, особенно если они являются центральными опухолями, или обнаруживаются случайно, если они периферические. Небольшая часть случаев (7,6% в одном исследовании) имеет симптомы из-за гиперпродукции гормонов, такие как карциноидный синдром, синдром Кушинга или акромегалия.
Как диагностируются карциноиды легких и тимуса?
Диагностика включает бронхоскопические методы, трансторакальную биопсию или, реже, медиастиноскопию или эндобронхиальную эндосонографию (EBUS). Для диагностики карциноидов тимуса используется трепан-биопсия под контролем УЗИ или КТ. Диагноз подтверждается гистопатологическим исследованием, показывающим наличие нейроэндокринных маркеров, таких как хромогранин А и синаптофизин.
Какова выживаемость при карциноидах легких?
Выживаемость зависит от стадии и типа. Для типичных карциноидов 10-летняя специфическая для заболевания выживаемость составляет 96% для стадии I, 85% для стадии II, 81% для стадии III и 59% для стадии IV. Для атипичных карциноидов эти показатели составляют соответственно 88%, 75%, 47% и 18%. Даже при метастатическом заболевании 5-летняя общая выживаемость составляет около 60%.
Какое лечение локализованных карциноидов легких?
Хирургия является методом выбора для лечения как типичных, так и атипичных карциноидов легких, даже при метастазах в лимфоузлы N2. Предпочтительным подходом является анатомическая резекция легкого с диссекцией лимфоузлов не менее чем из шести узловых станций. Для опухолей, расположенных центрально, предпочтительны бронхопластические вмешательства для избежания пневмонэктомии.
Рекомендуется ли адъювантная терапия после операции при карциноидах легких?
Рутинная адъювантная терапия не рекомендуется для типичных или атипичных карциноидов легких, поскольку крупные ретроспективные исследования не показали пользы. Однако она может рассматриваться у отобранных пациентов с хорошим функциональным статусом при особенно высоком риске рецидива после обсуждения на консилиуме. Для карциноидов тимуса также нет доказательств пользы адъювантной терапии.
Стоит ли получать второе мнение по диагнозу карциноида легких или тимуса?
Второе мнение ценно для карциноидов легких или тимуса, поскольку это редкие опухоли, и статья подчеркивает необходимость ведения пациента экспертными мультидисциплинарными командами в специализированных центрах. Пересмотр патологии может подтвердить классификацию типичного versus атипичного карциноида, что значительно влияет на прогноз и лечение. Оценка визуализации и биомаркеров также направляет стадирование и оценку риска. Поскольку варианты лечения различаются, второе мнение может помочь подтвердить диагноз и убедиться, что рекомендуемый подход соответствует текущим рекомендациям. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.
Информация об источнике
Original Article: Lung and thymic carcinoids: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up
Authors: E. Baudin, M. Caplin, R. Garcia-Carbonero, N. Fazio, P. Ferolla, P.L. Filosso, A. Frilling, W.W. de Herder, D. Hörsch, U. Knigge, C.M. Korse, E. Lim, C. Lombard-Bohas, M. Pavel, J.Y. Scoazec, A. Sundin, A. Berruti on behalf of the ESMO Guidelines Committee
Publication: Annals of Oncology, Volume 32, Issue 4, 2021
Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях из клинических рекомендаций Европейского общества медицинской онкологии.
