Кому действительно нужна операция на сонной артерии или стентирование? Руководство по выявлению пациентов высокого риска с асимптомным стенозом сонной артерии

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: Почему этот вопрос важен
• Две противоположные точки зрения — и почему обе неверны
• Как проводился данный обзор
• Маркер 1: Микроэмболы, выявляемые при транскраниальной допплерографии
• Маркер 2: Эхолюцентность бляшки на дуплексном ультразвуковом исследовании
• Маркер 3: Прогрессирование степени сужения
• Маркер 4: Немые эмболические инфаркты на КТ или МРТ головного мозга
• Маркер 5: Сниженный цереброваскулярный резерв
• Маркер 6: Размер гипоэхогенной области в пристеночном участке
• Маркер 7: Внутривнутреннебляшечное кровоизлияние при МРТ
• Маркер 8: Изъязвление сонной артерии
• Что говорят европейские рекомендации 2017 года
• Сколько бессимптомных пациентов могут получить пользу?
• Что это означает для пациентов
• Ограничения доказательной базы
• Практические рекомендации
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Только около 10–15% пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии могут получить пользу от хирургического вмешательства или стентирования; подавляющее большинство, около 85–90%, получают лучшую помощь при использовании только медикаментозной терапии.
• Лечение должно основываться на доказательствах того, что конкретный пациент имеет высокий риск инсульта на той же стороне, что и суженная артерия. Лечение не должно определяться исключительно процентом сужения.
• Микроэмболы, обнаруженные при транскраниальной допплерографии, являются наиболее валидированным маркером; в одном исследовании более 2 микроэмболов в час означало годовой риск инсульта на той же стороне 15,6% против 1,0%.
• Прогрессирование сужения со временем было одним из самых явных сигналов опасности, повышая 8-летний риск инсульта с 9% до 16% в исследовании ACSRS.
• Все пациенты с бессимптомным стенозом сонной артерии должны получать медикаментозное лечение; вмешательство является дополнением к нему, а не заменой.

Введение: почему этот вопрос важен

Инсульт является одним из самых распространенных и наиболее страшных медицинских событий. Только в Соединенных Штатах ежегодно происходит почти 800 000 инсультов. Около 610 000 из них являются первыми инсультами, а инсульты вызывают примерно 140 000 смертей ежегодно. В Соединенном Королевстве каждый год более 100 000 человек переносят инсульт, и только в 2015 году от инсульта умерло более 40 000 человек в Великобритании.

Более широкая картина столь же впечатляюща. Инсульт вызывает в два раза больше смертей ежегодно среди женщин, чем рак молочной железы, и в два раза больше смертей ежегодно среди мужчин, чем рак предстательной железы и яичек вместе взятые. Во всем мире инсульт является второй по распространенности причиной смерти, унося около 6,7 миллиона жизней ежегодно — то есть одну смерть каждые 5 секунд.

Не все инсульты одинаковы. Около 85% являются ишемическими (вызванными закупоркой кровеносного сосуда) и 15% — геморрагическими (вызванными кровотечением). Сгустки крови, перемещающиеся из суженной сонной артерии на той же стороне, — при бессимптомном стенозе сонной артерии (СССА) ипсилатеральной (односторонней) локализации, — вызывают значительную долю первичных ишемических инсультов. Именно поэтому врачи давно ищут способ определить, какие из этих суженных артерий опасны, а какие нет.

Две противоположные точки зрения — и почему обе ошибочны

Три ключевых рандомизированных контролируемых исследования (исследования, в которых пациенты случайным образом распределяются для получения разных видов лечения) показали, что каротидная эндартерэктомия (КЭА — хирургическое удаление суженного участка артерии) обеспечивает снижение относительного риска инсульта на 50% в течение 5 лет по сравнению только с оптимальной медикаментозной терапией (ОМТ). На основе этих результатов предложение КЭА рутинно пациентам с СССА стало методом выбора в 1980-х и 1990-х годах.

Затем картина изменилась. В начале и середине 2000-х годов улучшения в области ОМТ привели к значительному снижению годовой частоты инсультов среди пациентов с СССА. Эти улучшения включали более эффективные стратегии отказа от курения и широкое использование статинов и других мер. Рутинная хирургия для всех больше не выглядела лучшим вариантом.

К сожалению, укоренилась вторая точка зрения: что ОМТ является методом выбора для каждого пациента с СССА и что ни одному пациенту никогда не следует предлагать профилактическую КЭА или стентирование сонной артерии (САСт — установка сетчатой трубки для поддержания проходимости артерии). Авторы утверждают, что эта позиция столь же ошибочна, как и предыдущая.

Их ключевой тезис заключается в том, что теория «только ОМТ для всех» не основана на доказательствах уровня I (высший уровень достоверности, полученный из рандомизированных исследований). Это экстраполяция — предположение, перенесенное из улучшенных результатов, наблюдаемых в наблюдательных исследованиях и метаанализах (статистическое объединение многих исследований). Иными словами, она никогда не была должным образом протестирована на той группе пациентов, к которой применяется.

Как проводился этот обзор

Это обзорная статья, а не новое клиническое исследование. Авторы собрали и обобщили имеющиеся опубликованные данные о методах прогнозирования будущего инсульта у людей с бессимптомным стенозом сонной артерии.

Они оценили каждый предложенный предиктор и определили силу подтверждающих его доказательств, отметив, что некоторые предикторы опираются на адекватные, надежные данные, тогда как другие — на более слабые доказательства. Они также опирались на клинические рекомендации Европейского общества сосудистой хирургии (ESVS) по сонным артериям 2017 года, которые рассматривали тот же вопрос. В статье рассматриваются восемь кандидатов в маркеры и завершается оценкой того, сколько пациентов с СССА могут реально получить пользу от вмешательства.

Маркер 1: Микроэмболы, выявленные при транскраниальной допплерографии

Это наиболее достоверно подтвержденный из доступных методов. Транскраниальная допплерография (ТКДГ) — это ультразвуковой метод, который направляет звуковые волны через череп для оценки кровотока в артериях головного мозга. Когда крошечные тромбы или фрагменты бляшек — так называемые микроэмболы — проходят через сосуды, аппарат регистрирует сигнал высокой интенсивности, а оператор слышит характерный щелкающий звук.

Спенс и коллеги впервые сообщили, что у пациентов с ОКС, у которых на ТКДГ выявлялось более 2 микроэмбол в час, риск ишемического инсульта на той же стороне в течение одного года увеличивался более чем на 1500%. Простыми словами, это 16-кратное повышение риска. Фактические частоты инсультов составили 15,6% против 1,0% — примерно 1 из 6 пациентов против 1 из 100. Эта разница была статистически высоко значимой (p<0,0001), что означает вероятность того, что это произошло случайно, менее чем 1 к 10 000.

В 2010 году та же исследовательская группа опубликовала результаты исследования 468 пациентов с ОКС. Благодаря улучшению методов базовой медикаментозной терапии (БМТ) как количество микроэмбол, выявленных ТКДГ, так и частота сердечно-сосудистых событий резко снизились:

• Микроэмболы, выявленные ТКДГ: 12,6% до 2003 года против 3,7% после 2003 года (p<0,001)
• Сердечно-сосудистые события: 17,6% до 2003 года против 5,2% после 2003 года (p<0,001)

Несколько месяцев спустя эти выводы были подтверждены независимым международным многоцентровым исследованием — Исследованием асимптомных каротидных эмболов (ACES), в котором наблюдали 467 пациентов с ОКС. Как и в предыдущей работе, у каждого участника брали две 1-часовые записи ТКДГ с интервалом в 1 неделю. У пациентов с одним или более эмболами на ТКДГ риск инсульта на той же стороне в течение одного года был более чем на 550% выше, чем у пациентов без эмболов (отношение рисков [HR] 5,57; 95% доверительный интервал [ДИ] от 1,61 до 19,32; p=0,007). Отношение рисков сравнивает вероятность наступления события между двумя группами с течением времени.

Одно из ранних исследований не выявило этой связи. Однако исследование было недостаточно мощным, то есть оно было слишком малым для обнаружения реальной разницы, включив всего 202 пациента. В нем один микроэмбол считался положительным результатом. Исследование также повторяло тест с интервалом в полгода. Сейчас имеются убедительные доказательства того, что как минимум два эмболических сигнала во время 1-часовой записи позволяют выявить пациентов с ОКС с очень высоким риском инсульта — что указывает на высокоопасную нестабильную бляшку или бляшку со свернувшейся кровью на ее поверхности.

Метаанализ пяти проспективных исследований (n=677 пациентов) подтвердил, что эмболические сигналы, выявленные ТКДГ у пациентов с ОКС, достоверно предсказывали инсульт на той же стороне (отношение шансов [OR] 7,46; 95% ДИ от 2,24 до 24,89; p=0,001). Отношение шансов 7,46 означает, что шансы развития инсульта были примерно в 7,5 раза выше у людей с эмболическими сигналами.

Маркер 2: Эхогенность бляшки при дуплексном сканировании

Дуплексное ультразвуковое исследование является стандартным методом измерения сужения сонной артерии. На изображении некоторые блявки выглядят темными или «черными» (эхогенные) и некоторые выглядят яркими (эхогенные). Исследования 1990-х годов показали, что эхогенные блявки соответствуют липидно-богатому некротическому ядру — мягкой жировой мертвой сердцевине внутри бляшки. Эхогенные блявки также соответствуют внутривенному кровоизлиянию в бляшку, то есть кровотечению внутри бляшки. Они чаще встречаются у пациентов, которые уже имеют симптомы, чем у тех, кто их не имеет.

Многочисленные исследования впоследствии задавались вопросом, предсказывает ли эхогенность будущий инсульт у пациентов с ОКС. Большинство выявило сильную связь. Единственным исключением стало исследование из Дании, которое показало, что эхогенность предсказывала инсульт у симптомных пациентов, но не у бессимптомных.

Относительные риски (RR — во сколько раз событие более вероятно в одной группе по сравнению с другой) в отдельных исследованиях были следующими:

• O'Holleran et al (1987): 293 пациента, наблюдение 46 месяцев, RR 5,12 (от 2,01 до 13,04)
• Polak et al (1998): 4 886 пациентов, наблюдение 39,6 месяца, RR 1,96 (от 1,25 до 2,90)
• Mathiesen et al (2001): 177 пациентов, наблюдение 36 месяцев, RR 3,85 (от 0,46 до 32,28)
• Grønholdt et al (2001): 111 пациентов, наблюдение 52,8 месяца, RR 0,87 (от 0,34 до 2,23)
• Nicolaides et al (2005): 1 092 пациента, наблюдение 37,1 месяца, RR 2,23 (от 1,28 до 3,87)
• Topakian et al (2011): 435 пациентов, наблюдение 21,8 месяца, RR 6,61 (от 1,42 до 30,75)
• Silvestrini et al (2013): 621 пациента, медиана наблюдения 27 месяцев, RR 2,37 (от 1,14 до 4,92)
• Huibers et al (2016): 814 пациентов, 60 месяцев, ОШ 2.52 (1.20 to 5.25)

Недавний метаанализ объединил данные 7 557 пациентов со средним периодом наблюдения 37,2 месяца. Он выявил четкую положительную связь между эхогенностью бляшки и будущим инсультом на той же стороне: ОШ 2.31 (95% ДИ 1.58 to 3.39; p<0.001). Из общей выборки у 1 741 пациента (23,0%) был выявлен признак эхогенности, а у 5 816 (77,0%) — отсутствие этого признака. В группе с положительным результатом по эхогенности произошло 100 инсультов, а в группе с отрицательным результатом — 141 инсульт, что дало кумулятивную частоту инсультов 5,7% против 2,4%. Среди пациентов со стенозом не менее 50% риск был еще выше (ОШ 2.61; 95% ДИ 1.47 to 4.63; p=0.001). Второй независимый метаанализ подтвердил эту же связь.

Комбинация маркеров делает прогноз еще более точным. В исследовании ACES одна лишь эхогенность бляшки была связана с повышением риска инсульта на той же стороне более чем на 600% (ОШр 6.43; 95% ДИ 1.36 to 30.44; p=0.019). Однако при сочетании эхогенности с эмболами, выявленными методом ТЦД, риск возрастал до более чем 1000% (ОШр 10.61; 95% ДИ 2.98 to 37.82; p=0.0003).

Маркер 3: Прогрессирование степени сужения

Большинство экспертов согласны с тем, что если при повторных УЗИ-исследованиях сужение усиливается — несмотря на то, что пациент получает оптимальную медикаментозную терапию — это плохой признак. До половины пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии (БССА) могут иметь «резистентный атеросклероз» (бляшку, которая продолжает расти несмотря на хорошее лечение), что помогает объяснить механизм прогрессирования.

Крупнейшее проспективное исследование пациентов с БССА, получавших только медикаментозную терапию, — это исследование Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of Stroke (ACSRS). Оно показало, что за 8 лет кумулятивная частота ишемического инсульта на той же стороне составила:

• 0%, если сужение регрессировало (уменьшилось)
• 9%, если сужение оставалось неизменным
• 16%, если сужение прогрессировало

Среди пациентов, у которых сужение оставалось неизменным, 8-летняя частота инсультов в зависимости от исходной степени стеноза составляла 4% для стеноза 50%–69%, 8% для 70%–89% и 13% для 90%–99%. При прогрессировании сужения эти показатели возросли до 8%, 15% и 25% соответственно. Иными словами, прогрессирование примерно удваивало риск на каждом уровне тяжести.

Независимое исследование из Бостона, штат Массачусетс, подтвердило это. В нем наблюдали за 794 пациентами (900 сонных артерий) с умеренным БССА (50%–69%) в течение среднего периода 3,6 года (диапазон от 0,3 до 6,7 лет). Несмотря на оптимальную медикаментозную терапию (ОМТ), сужение прогрессировало у 262 из 900 артерий (29,1%), и у 36 из них (13,7%) развились симптомы. Симптоматическое течение было значительно более частым при прогрессировании, чем без него — 13,7% против 8,5%; p=0.02. В целом, ОМТ не смогла предотвратить ни прогрессирование заболевания, ни развитие неврологических симптомов на той же стороне у значительной доли пациентов.

Более раннее исследование 1 065 пациентов с БССА, наблюдавшихся с помощью УЗИ сонных артерий, показало схожую картину. В течение начального медианного периода 7,5 месяцев (диапазон от 6 до 9 месяцев) прогрессирование поражений сонной артерии наблюдалось у 93 из 1 065 пациентов (9%). За медианный период наблюдения 3,2 года (межквартильный диапазон от 2,9 до 3,5) произошло 495 крупных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий — комбинированный показатель инфаркта миокарда, коронарной ангиопластики, аортокоронарного шунтирования, инсульта, периферической ангиопластики, периферической сосудистой хирургии, ампутации при критической ишемии конечности и смерти от любой причины — у 421 пациента (40%).

У пациентов с прогрессированием сужения прогноз был значительно хуже:

• Риск на 200% выше комбинированного сердечно-сосудистого исхода (скорректированный ОШр 2.01; 95% ДИ 1.48 to 2.67; p<0.001)
• Риск на более чем 200% выше инфаркта миокарда (ОШр 2.38; 95% ДИ 1.07 to 5.35; p=0.044)
• Риск на 200% выше инсульта (скорректированный ОШр 2.0; 95% ДИ 1.02 to 4.11; p=0.035)
• Риск на 175% выше сердечно-сосудистой смерти (скорректированный ОШр 1.75; 95% ДИ 1.03 to 2.97; p=0.039)

Бремя бляшки может иметь большее значение, чем процент сужения. Канадское исследование сравнило три показателя как предикторы сердечно-сосудистых событий у 349 пациентов, посещающих клиники профилактики инсульта. Три измеряемых параметра были: толщина комплекса интима-медиа сонных артерий (cIMT, толщина внутренних слоев стенки артерии), общая площадь бляшки и общий объем бляшки. После медианного периода наблюдения 3,17 года (диапазон от 0,07 до 5,0) произошло 50 первых событий: 20 сосудистых смертей, 11 инсультов, 13 транзиторных ишемических атак (ТИА — «мини-инсультов», которые проходят) и 6 инфарктов миокарда.

Прогрессирование общего объема бляшки предсказывало инсульт, смерть или ТИА (p=0.001), инсульт, смерть или инфаркт миокарда (p=0.008) и инсульт, смерть, ТИА или инфаркт миокарда (p=0.001). Прогрессирование общей площади бляшки лишь слабо предсказывало инсульт, ТИА или смерть (p=0.097) и не предсказывало инсульт, смерть или инфаркт миокарда (p=0.59) или комбинированный исход (p=0.143). Изменение cIMT также не предсказывало ни того, ни другого (p=0.13 и p=0.455 соответственно). С использованием регрессионного анализа Кокса — статистического метода, корректирующего другие факторы, — прогрессирование общего объема бляшки оставалось значимым предиктором событий даже после учета факторов риска коронарных заболеваний (p=0.001).

Исследование High Risk Plaque BioImage добавило, что бремя бляшки сильно коррелирует с коронарным кальцием, маркером заболевания артерий сердца, тогда как cIMT — нет. Бремя бляшки было столь же предиктивным для событий, как и коронарный кальций. Именно у пациентов с БССА бремя бляшки, а не процент сужения, предсказывало риск инсульта.

Маркер 4: Бессимптомные эмболические инфаркты на КТ или МРТ головного мозга

Не каждый инсульт вызывает очевидные симптомы. Небольшие участки повреждения мозга — бессимптомные эмболические инфаркты — могут быть выявлены при компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, причем пациент может ничего не замечать. Как Исследование здоровья сердечно-сосудистой системы, так и Роттердамское исследование сканирования показали, что эти бессимптомные инфаркты связаны с более высоким риском инсульта в общей популяции.

Два исследования, ACSRS и независимое исследование из Японии, показали, что бессимптомные эмболические инфаркты независимо предсказывают инсульт у пациентов с асимптомной каротидной стенозом (ACS). В исследовании ACSRS у пациентов со сужением на 60%–99%, у которых были выявлены бессимптомные инфаркты на КТ головного мозга, риск будущего ipsilateral инсульта был на 300% выше, чем у тех, у кого их не было. Годовые показатели инсультов составили 3,6% против 1,0% (ОШ 3,0; 95% ДИ от 1,46 до 6,29; p=0,002).

Эти результаты свидетельствуют о том, что бессимптомные инфаркты на КТ или МРТ головного мозга надежно выявляют пациентов с ACS, находящихся в группе высокого риска будущего ipsilateral цереброваскулярного события. Есть один важный нюанс: КТ головного мозга может пропустить до 40% инфарктов головного мозга у пациентов с ACS, поэтому МРТ является более чувствительным методом.

Маркер 5: Снижение цереброваскулярного резерва

По мере сужения сонной артерии давление, выталкивающее кровь в мозг, падает. Мелкие сосуды мозга реагируют на это максимальным расширением, чтобы поддерживать стабильный кровоток — самопроизвольный процесс, называемый ауторегуляцией. Если давление падает дальше, например, во время снижения артериального давления, кровоток больше не может поддерживаться, и риск инсульта возрастает. Цереброваскулярный резерв (ЦВР) — это показатель того, насколько дополнительный кровоток мозг может мобилизовать.

Нормальные значения ЦВР варьируются от 15% до 40%. Значения ниже 10% указывают на нарушение ЦВР. Несколько исследований связали нарушение ЦВР с инсультом у пациентов с ACS:

• Гур и соавт. (1996): 44 пациента, у 21 из 44 выявлено нарушение ЦВР, наблюдение в течение 24 месяцев, ОШ 22,50 (от 1,44 до 1054,40)
• Сильвестрини и соавт. (2000): 94 пациента, у 40 из 94 выявлено нарушение, наблюдение в течение 28,5 месяцев, ОШ 3,72 (от 1,05 до 14,85)
• Маркус и Каллинейн (2001): 107 пациентов, наблюдение в течение 21,7 месяцев, ОШ 14,4 (от 2,63 до 78,74)
• Кимиагар и соавт. (2010): 35 пациентов, у 21 из 35 выявлено нарушение, наблюдение в течение 48 месяцев, ОШ 6,50 (от 0,65 до 315,02)
• Кинг и соавт. (2011): 106 пациентов, у 32 из 106 выявлено нарушение, наблюдение в течение 22,7 месяцев, ОШ 3,62 (от 0,61 до 21,74)

Метаанализ 13 исследований (991 пациент; среднее время наблюдения 32,7 месяца) показал, что нарушение ЦВР было связано с почти 400% более высоким риском инсульта у бессимптомных пациентов (случайные эффекты ОШ 3,96; 95% ДИ от 2,60 до 6,04).

Авторы отмечают два ограничения этого метаанализа. В большинстве включенных исследований исследователи, оценивавшие исходы, не были ослеплены к результатам ЦВР (они знали, у каких пациентов нарушен кровоток, что может внести предвзятость). Кроме того, определения конечных точек исследования (инсульт или ТИА) и бессимптомного versus симптомного заболевания варьировались между исследованиями. Тем не менее, авторы пришли к выводу, что связь между нарушением ЦВР и риском инсульта или ТИА является надежной. Следовательно, сниженный ЦВР может помочь выявить пациентов с ACS высокого риска.

Маркер 6: Размер гипоэхогенной области в приluminal зоне

В нестабильных бляшках, вызывающих симптомы, некротическое ядро находится в два раза ближе к внутреннему просвету артерии (lumina), чем в бессимптомных бляшках. Исследования с использованием ультразвука показали связь между приluminal гипоэхогенной областью — темной «черной» зоной прямо рядом с просветом — и наличием неврологических симптомов.

В исследовании ACSRS проверялось, предсказывает ли наличие и размер этой черной области, когда над ней нет видимой яркой покрышки, будущий ipsilateral ишемический инсульт у пациентов с ACS. В течение 5 лет частота ишемических событий в глазу или мозге на той же стороне составила:

• 3%, когда приluminal черная область была меньше 4 мм² (средняя годовая частота 0,6%)
• 21%, когда она составляла от 4 до 8 мм² (средняя годовая частота 4,2%)
• 36%, когда она составляла от 8 до 10 мм² (средняя годовая частота 7,2%)
• 43%, когда она была больше 10 мм² (среднегодовая скорость 8,6%)

Эти результаты подтверждают идею о том, что размер гипоэхогенной области вблизи просвета может предсказывать будущий ишемический инсульт на той же стороне.

Маркер 7: Внутрибляшечное кровоизлияние при МРТ

МРТ может показать, что находится внутри бляшки, а не только то, насколько сужена артерия. Несколько исследований проверили, предсказывают ли определенные компоненты бляшки, видимые на МРТ, инсульт у пациентов с ОКС. В некоторых исследованиях читателям МРТ были скрыты исходы для пациентов, в других — нет. Большинство из них выявило, что бляшки, содержащие внутрибляшечное кровоизлияние (ВБК — кровотечение внутри бляшки), значительно чаще вызывают ишемические события на той же стороне. Бляшки, содержащие липидно-некротическое ядро с богатым липидами составом (ЛНЯ — мягкое жировое некротическое ядро), также значительно чаще вызывали ишемические события на той же стороне. Бляшки с истончением или разрывом фиброзной покрышки (РИРФП — защитное покрытие бляшки) также значительно чаще вызывали ишемические события на той же стороне. Этот повышенный риск сохранялся в широком диапазоне степени сужения.

Отдельные исследования МРТ сообщили о следующем:

• Takaya et al (2006): 154 пациента, 38,2 месяца — ВБК ОШ 5,2 (1,6 до 7,3); РИРФП 2,2 до 132,0; ЛНЯ 0,6 до 33,7
• Singh et al (2009): 98 пациентов, 24,9 месяца — ВБК 2,48 до 4,71
• Sadat et al (2010): 61 пациент, 16,9 месяца — ВБК 1,27 до 26,77; РИРФП 7,39 (1,61 до 33,82); ЛНЯ 1,75 (0,55 до 5,54)
• Mono et al (2012): 65 пациентов, 18,9 месяца — ВБК 0,03 (0,00 до 86,62); РИРФП 1,103 (0,11 до 10,70); ЛНЯ 7,2 (1,12 до 46,28)
• Kwee et al (2013): 126 пациентов, 12,0 месяца — ВБК 3,5 (1,06 до 11,96); РИРФП 5,8 (1,91 до 17,32); ЛНЯ 3,2 (1,08 до 9,50)
• Hosseini et al (2013): 179 пациентов, 17,5 месяца — ВБК 12 (4,8 до 30,1)

Метаанализ 9 исследований (779 пациентов) подтвердил значимость этих признаков. Отношения шансов для предсказания последующего инсульта или ТИА составили 4,59 (2,91–7,24) для внутрибляшечного кровоизлияния, 3,00 (1,51–5,95) для липидно-некротического ядра с богатым липидами составом и 5,93 (2,65–13,20) для истончения или разрыва фиброзной покрышки.

В метаанализе сделан вывод, что МРТ-характеризация этих элементов бляшки предоставляет дополнительную информацию о риске инсульта, которую не дает простое измерение степени сужения артерии. На практике МРТ бляшек может помочь отобрать группы высокого риска, которые могут получить пользу от реваскуляризации (восстановления кровотока путем хирургического вмешательства или стентирования).

Маркер 8: Язвенное поражение сонной артерии

Язва представляет собой кратер или углубление на поверхности бляшки. Язы могут содержать тромбы и высвобождать их в кровоток. Исследования показали, что объем язвенного поражения предсказывает сердечно-сосудистые события. Этот объем измерялся путем обведения контуров язв на поперечных срезах изображений толщиной 1 мм. Затем суммировались объемы всех срезов, содержащих язвы. У пациентов, у которых общий объем язвы (ОВЯ) достигал 5,00 мм³ или более, выживаемость без событий была значительно хуже, чем у пациентов без язв или с ОЯ менее 5 мм³ (p по критерию лог-ранка = 0,009). К событиям относились инсульт, ТИА или сердечно-сосудистая смерть в течение периода наблюдения.

Что говорят Европейские рекомендации 2017 года

В рекомендациях по сонным артериям Европейского общества сосудистой хирургии (ESVS) 2017 года перечислены конкретные клинические и визуализационные признаки. Эти признаки связаны с повышенным риском позднего инсульта у пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии 50%–99%, получающих медикаментозное лечение. Это те данные, которые обосновывают использование этих маркеров на практике:

• Спонтанная эмболизация при ТЦД: ОШ 7,46 (2,24 до 24,89); p=0,001
• Эхоредукция бляшки по сравнению с эхогенной бляшкой на дуплексном УЗИ: 2,61 (1,47 до 4,63); p=0,001
• Спонтанная эмболизация при ТЦД в сочетании с равномерно или преимущественно эхоредуктивной бляшкой (стеноз 70%–99%): 10,61 (2,98 до 37,82); p=0,0003
• Прогрессирование стеноза (стеноз 50%–99%): 1,92 (1,14 до 3,25); p=0,05
• Прогрессирование стеноза (стеноз 70%–99%): 4,7 (2,3 до 9,6)
• Бессимптомный инфаркт на КТ (стеноз 60%–99%): 3,0 (1,46 до 6,29); p=0,002
• Нарушение цереброваскулярного резерва (стеноз 70%–99%): 6,14 (2,77 до 4,95); p<0,01
• Юкстаминная черная зона при компьютерном анализе бляшки (менее 4 мм², 4–8 мм², 8–10 мм², более 10 мм²): тенденция p<0,001
• Внутрибляшковое кровоизлияние на МРТ: 3,66 (2,77 до 4,95); p<0,01
• Ишемический инсульт или ТИА на противоположной стороне: 3,0 (1,9 до 4,73); p=0,0001

Сколько бессимптомных пациентов могут получить пользу?

Авторы оценивают, что примерно 10%–15% пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии могут получить пользу от вмешательства. Это означает, что подавляющее большинство — около 85%–90% — получают лучшую помощь при использовании только медикаментозной терапии.

Спенс и коллеги сообщили, что в период с 2000 по 2005 год у 10% пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии при ТЦД регистрировались два или более микроэмбола. Именно эта группа может получить наибольшую пользу от вмешательства.

Авторы также отмечают, что картина станет яснее после публикации результатов текущих исследований, сравнивающих стентирование или эндартерэктомию с оптимальной медикаментозной терапией. До тех пор они рекомендуют не предлагать вмешательство ни одному пациенту, если нет доказательств высокого риска инсульта на той же стороне, полученных с помощью методов, обсуждавшихся здесь.

Что это означает для пациентов

Если вам сказали, что у вас сужена сонная артерия, но вы никогда не испытывали симптомов, эта статья имеет к вам прямое отношение. Главный вывод заключается в том, что выбор лечения не должен определяться только процентом сужения.

Процент сужения менее важен, чем то, насколько опасной выглядит бляшка на самом деле. У двух пациентов может быть сужение на 70%, но риски у них будут совершенно разными. У одного может быть стабильная, «спокойная» бляшка, которую лучше не трогать и контролировать медикаментозно. У другого — активная, нестабильная бляшка, сбрасывающая тромбы, — такому пациенту следует рассмотреть возможность операции или стентирования.

Авторы также подчеркивают, что все пациенты с бессимптомным стенозом сонной артерии должны получать оптимальную медикаментозную терапию. Это основа лечения независимо от того, что решается в остальном. Вмешательство является дополнением к ОМТ, а не заменой ей.

Ограничения доказательной базы

Авторы прямо указывают, что доказательства в отношении этих восьми маркеров неравнозначны. Некоторые предикторы — особенно микроэмболы при ТЦД — опираются на надежные, многократно подтвержденные данные. Другие поддерживаются более слабыми данными.

Специфические ограничения включают:

• В метаанализе исследований цереброваскулярного резерва была проблема смещения: в большинстве исследований исследователи не были ослеплены к результатам ЦВР.
• Определения конечных точек исследования (инсульт против ТИА) и определения бессимптомного и симптомного заболевания варьировались между исследованиями, что затрудняло сравнения.
• Некоторые исследования бляшек с помощью МРТ не сообщали о слепом методе оценки результатов исследователями, в то время как другие это делали.
• КТ-сканирование головного мозга может пропустить до 40% инфарктов головного мозга у пациентов с ОКС.
• Одно из ранних исследований ТЦД было недостаточно мощным, включавшим всего 202 пациента, и использовало один микроэмбол в качестве порога, что, вероятно, объясняет его отрицательные результаты.
• Что наиболее важно, данная статья является обзором существующих доказательств, а не новым рандомизированным исследованием. Она не может доказать, что отбор пациентов с использованием этих маркеров улучшает исходы — для этого необходимы текущие рандомизированные исследования, сравнивающие вмешательство с БМТ.

Практические рекомендации

На основе данного обзора к пациентам с бессимптомным стенозом сонной артерии применимы следующие принципы:

1. Относитесь серьезно к оптимальной медикаментозной терапии. Отказ от курения, терапия статинами и контроль артериального давления и других факторов риска существенно снизили годовую частоту инсультов и микроэмболий в рассмотренных исследованиях.
2. Спросите, была ли охарактеризована ваша бляшка,, а не просто измерена. Внешний вид бляшки на УЗИ (эхогенность), бремя бляшки и особенности на МРТ несут информацию о риске.
3. Повторная визуализация имеет значение. Прогрессирование сужения со временем было одним из самых явных сигналов опасности, повышая годовую частоту инсультов через 8 лет с 9% до 16% в исследовании ACSRS.
4. Если доступно ТЦД, обнаружение эмболов является единственным наиболее достоверно подтвержденным тестом. Два или более микроэмбола за 1 час записи определяют очень высокий риск, и рекомендации ESVS 2017 года поддерживают вмешательство на основе микроэмболов ТЦД.
5. Не принимайте крайности. Рутинная хирургия для всех и только медикаментозная терапия для всех описываются авторами как субоптимальные.
6. Обсудите цифру 10%–15% со своим врачом. Понимание того, что лишь меньшинство пациентов с ОКС нуждается во вмешательстве, помогает сформировать разговор о вашем собственном риске.

Часто задаваемые вопросы

У меня сужена артерия шеи, но нет симптомов. Нужна ли мне операция или стентирование?

Не обязательно. Обзор существующих доказательств оценивает, что лишь около 10%–15% людей с бессимптомным стенозом сонной артерии могут получить пользу от вмешательства. Большинство, примерно 85%–90%, лучше обслуживаются только медикаментозной терапией. Лечение должно основываться на доказательствах того, что ваша конкретная бляшка несет высокий риск инсульта на той же стороне, а не только на проценте сужения.

Что означает, если мое УЗИ показывает эхогенную (темную) бляшку?

В метаанализе, объединившем 7 557 пациентов со средним периодом наблюдения 37,2 месяца, эхогенность бляшки на дуплексном УЗИ была связана с более высоким риском будущего инсульта на той же стороне. Относительный риск составил 2,31. Среди пациентов с по крайней мере 50% сужением риск был еще выше (относительный риск 2,61). Эхогенные бляшки часто содержат мягкое жировое ядро или кровотечение внутри бляшки.

Что такое транскраниальная допплерография и почему это важно для меня?

Транскраниальная допплерография — это ультразвуковая техника, которая направляет звук через череп, чтобы прослушать кровоток в артериях мозга. Она регистрирует крошечные сгустки или фрагменты бляшек, называемые микроэмболами. В одном исследовании у пациентов с более чем 2 микроэболами в час годовой риск инсульта на той же стороне составил 15,6% против 1,0%. Метаанализ пяти исследований подтвердил, что эмболические сигналы предсказывают инсульт на той же стороне.

Если мое сужение ухудшается при повторных сканированиях, повышает ли это мой риск инсульта?

Да. В исследовании ACSRS в течение 8 лет кумулятивная частота ишемического инсульта на той же стороне составляла 0%, если сужение регрессировало, 9%, если оно оставалось неизменным, и 16%, если прогрессировало. Прогрессирование примерно удваивает риск на каждом уровне тяжести. Отдельное исследование 794 пациентов показало, что прогрессирование наблюдалось в 29,1% артерий несмотря на медикаментозное лечение, а симптомы развились у 13,7% из них.

Что означает снижение цереброваскулярного резерва?

Цереброваскулярный резерв измеряет, какой дополнительный кровоток мозг может задействовать при сужении сонной артерии. Нормальные значения составляют от 15% до 40%; ниже 10% указывает на нарушение. Метаанализ 13 исследований (991 пациент, среднее время наблюдения 32,7 месяца) показал, что нарушенный резерв связан с почти 400% более высоким риском инсульта у бессимптомных пациентов. Авторы отметили, что некоторые исследования не были ослепленными.

Может ли МРТ показать, опасна ли моя бляшка?

Да. МРТ может выявить содержимое бляшки, а не только степень сужения артерии. Метаанализ 9 исследований (779 пациентов) показал коэффициенты риска последующего инсульта или ТИА: 4,59 для внутриваскулярного кровоизлияния в бляшку, 3,00 для липидно-некротического ядра и 5,93 для истончения или разрыва фиброзной покрышки. Эта информация дополняет данные, получаемые при измерении только степени сужения.

Должен ли я все еще принимать лекарства, если мне может потребоваться операция или стентирование?

Да. Всем пациентам с бессимптомным стенозом сонной артерии следует получать медикаментозное лечение, которое является основой ухода независимо от того, что еще будет решено. Вмешательство является дополнением к медикаментозному лечению, а не его заменой. В рассмотренных исследованиях отказ от курения, терапия статинами и контроль артериального давления и других факторов риска существенно снизили годовую частоту инсультов и микроэмболий.

У меня сужена шейная артерия, но нет симптомов — когда мне следует получить второе мнение перед согласием на операцию или стентирование?

Обратитесь за вторым мнением, когда решение основывается только на проценте сужения. Примерно 10%–15% пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии могут получить пользу от операции или стентирования; остальным лучше подходит только медикаментозная терапия. Спросите, была ли ваша бляшка охарактеризована — внешний вид на УЗИ, бремя бляшки, признаки МРТ, бессимптомные инфаркты, сниженный цереброваскулярный резерв или прогрессирование при повторных сканированиях. Наличие двух или более микроэмболий в одночасной записи транскраниальной допплерографии указывает на очень высокий риск. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: Spence 2018 How to identify which patients with asymptomatic carotid stenosis could benefit from endarterectomy or stenting

Authors: Kosmas I Paraskevas, Frank J Veith, J David Spence

Author affiliations: Department of Vascular and Endovascular Surgery, Royal Free Hospital, London, UK; Department of Vascular Surgery, New York University Langone Medical Center, New York, USA; Department of Vascular Surgery, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, USA; Stroke Prevention & Atherosclerosis Research Centre, Robarts Research Institute, Western University, London, Canada

Publication details: Stroke and Vascular Neurology, 2018; volume 3: e000129. doi:10.1136/svn-2017-000129. Open access review. Received 8 December 2017; revised 6 February 2018; accepted 7 February 2018; published online first 24 February 2018.

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research. It is intended for general information and does not replace personalised advice from your own doctor.