Рак молочной железы во время беременности: одна операция для кесарева сечения, мастэктомии и реконструкции молочной железы

Содержание

• Ключевые моменты
• Что такое рак молочной железы, ассоциированный с беременностью?
• История пациентки: диагноз на сроке 34 недели
• Планирование комбинированного хирургического подхода
• День операции: как все происходило
• Что показал патологоанатомический отчет
• Восстановление и последующее лечение
• Спустя шесть лет: результаты
• Почему этот подход важен
• Важные оговорки и ограничения
• Что это означает для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Рак молочной железы, ассоциированный с беременностью, диагностируется во время беременности или в течение одного года после родов; он встречается примерно у 1 из 3 000 до 1 из 10 000 беременностей.
• В одном описанном клиническом случае женщина в возрасте 37 лет перенесла кесарево сечение, мастэктомию с сохранением соска и немедленную реконструкцию молочной железы в ходе одной операции на сроке 36 недель.
• Этот комбинированный подход применим только для PABC, диагностированного в позднем третьем триместре, когда плод достаточно зрел для родов.
• Предыдущие сообщения о хирургическом лечении молочной железы во время беременности подчеркивают риски, включая преждевременные роды, выкидыш и дистресс плода.
• После 6 лет наблюдения в описанном случае пациентка оставалась живой и свободной от заболевания, однако отдельные клинические случаи не позволяют установить, как часто этот подход оказывается эффективным.

Что такое рак молочной железы, ассоциированный с беременностью?

Рак молочной железы, ассоциированный с беременностью (PABC), определяется как рак молочной железы, диагностированный либо во время беременности, либо в течение 1 года после родов. Он относительно редок — встречается в 1 случае на каждые 3 000–10 000 беременностей — но является наиболее частым типом рака, выявляемым во время беременности, составляя от 0,2% до 3,8% всех случаев рака молочной железы.

Авторы отмечают, что, хотя текущая заболеваемость низка, бремя PABC, вероятно, возрастет в ближайшие годы. Во многих развитых странах наблюдается тенденция к откладыванию беременности до возраста старше 40 лет. Исследование Робертсона и коллег, процитированное в этой статье, показало, что беременность в более старшем возрасте несет значительно повышенный риск, с увеличением на 5,3% в год после достижения 25-летнего возраста.

Несколько биологических факторов могут объяснять развитие рака молочной железы во время беременности. Гормональные изменения и повышенный уровень инсулиноподобного фактора роста-1 — гормона, способствующего росту клеток — были связаны с более высокой частотой PABC. Беременность также вызывает иммунологические изменения, включая клеточную иммуносупрессию и иммунную толерантность, что может позволить раковым клеткам закрепиться.

Диагностика рака молочной железы во время беременности представляет собой уникальную сложность. Беременность вызывает нормальные изменения в молочной железе — гипертрофию (увеличение), повышение плотности железистой ткани и изменения сосков, — которые могут маскировать опухоль. Как пациентки, так и клиницисты склонны фокусироваться на самой беременности, из-за чего PABC часто выявляется на более поздней и агрессивной стадии.

Хотя общий прогноз PABC аналогичен прогнозу рака молочной железы у небеременных женщин на той же стадии, задержка диагностики часто приводит к более продвинутой стадии заболевания на момент выявления. Опухоли PABC часто демонстрируют неблагоприятные особенности: более высокую частоту опухолей с отрицательными гормональными рецепторами, гиперэкспрессию HER2 и более низкий уровень опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов — все это способствует худшему прогнозу.

История пациента: диагноз на 34-й неделе

У 37-летней женщины, впервые беременной, во время ультразвукового исследования на 34-й неделе беременности было обнаружено плотное образование размером 7 см в правой молочной железе. У пациентки не было значимого анамнеза заболеваний, семейного или психосоциального.

При физикальном обследовании выявлен плотный узел во внешнем верхнем отделе (верхнелатеральном полюсе) правой молочной железы. Важно отметить, что пальпация подмышечных лимфатических узлов не выявила признаков лимфаденопатии — то есть увеличенных лимфатических узлов прощупать не удалось.

Была выполнена 14-калиберная полуавтоматическая биопсия толстой иглой (биопсия, при которой удаляется небольшой цилиндр ткани) с использованием устройства Precisa®. Биопсия подтвердила диагноз: инвазивный рак со следующими характеристиками:

• Рецептор эстрогена (ER)-положительный: 90% клеток показали положительную реакцию на рецепторы эстрогена
• Рецептор прогестерона (PgR)-положительный: 70% клеток показали положительную реакцию на рецепторы прогестерона
• Индекс Ki67: 25% (маркер, указывающий на скорость деления клеток — более высокое значение означает более агрессивный рост)
• HER2-положительный: оценка 3+ (рак гиперпродуцирует белок рецептора эпидермального фактора роста человека 2 типа)

Когда команда врачей обсуждала с пациенткой диагноз и варианты лечения, ее позиция была ясной: она хотела защитить плод, даже ценой собственного здоровья. Это сильное заявление определило весь процесс планирования лечения.

Планирование комбинированного хирургического подхода

Медицинская команда применила мультидисциплинарный подход, объединив хирурга молочной железы, гинеколога, пластического хирурга, онколога, психолога и неонатолога (специалиста по уходу за новорожденными). Вместе они разработали смелую стратегию: выполнить одновременное кесарево сечение, мастэктомию с сохранением соска, биопсию сторожевого лимфатического узла и немедленную реконструкцию молочной железы — все на 36-й неделе беременности, после предварительного стимулирования созревания легких плода.

Хирургическое время было тщательно выбрано для баланса нескольких приоритетов:

• Избегание воздействия общей анестезии на плод во время операции на молочной железе
• Снижение риска преждевременных родов, наступивших слишком рано
• Обеспечение достаточного созревания легких плода
• Обеспечение адекватного и своевременного лечения онкологической угрозы

Такой подход стал возможным благодаря тому, что ребенок уже был близок к доношенному сроку, поэтому роды можно было безопасно ускорить. Команда подчеркнула, что эта стратегия использует преимущество диагноза, поставленного в третьем триместре, когда плод достаточно зрел для родов.

День операции: как все происходило

На второй день 36-й недели хирургическая команда выполнила запланированную последовательность действий. Сначала кесарево сечение было проведено под спинальной анестезией — стандартный подход, который обезболивает нижнюю часть тела, не погружая ребенка в сон. Мониторинг плода проводился перед родами с помощью кардиотокографии, которая отслеживает частоту сердечных сокращений ребенка и маточные сокращения.

Как только новорожденный появился на свет, он был взят под наблюдение неонатологами и находился в хорошем состоянии здоровья, с индексом Апгар 9/9/10 (стандартная система оценки, которая оценивает частоту сердечных сокращений, дыхание, мышечный тонус, рефлексы и цвет новорожденного — показатели от 7 до 10 считаются нормальными).

Сразу после родов матери была введена общая анестезия — теперь это было безопасно, поскольку ребенок больше не находился в утробе — и началась операция на молочной железе. Процедура включала:

1. Мастэктомия с сохранением соска: удаление всей ткани молочной железы при сохранении соска и покрывающей его кожи
2. Биопсия сторожевого лимфатического узла с интраоперационным гистологическим исследованием в условиях замораживания: первый (или первые) лимфатические узлы, дренирующие молочную железу, были удалены и немедленно исследованы под микроскопом непосредственно во время операции
3. Радикальная диссекция аксилярных лимфатических узлов на стороне поражения: поскольку при интраоперационном исследовании в сторожевом лимфатическом узле были выявлены макрометастазы (видимые опухолевые очаги), хирург удалил дополнительные лимфатические узлы из подмышечной впадины на пораженной стороне
4. Немедленная реконструкция молочной железы (IBR): молочная железа была восстановлена в той же сессии с использованием импланта молочной железы

Для реконструкции хирургическая команда использовала технику, называемую частичным субфасциальным покрытием. Верхняя часть импланта покрывалась большой грудной мышцей (крупной мышцей груди), а нижняя часть укреплялась с помощью ацеллюлярного дермального матрикса свинины — биологической сетки, полученной из свиной кожи, которая помогает поддерживать имплант и формировать естественную форму молочной железы. Хирургические дренажи были установлены в соответствии с обычной практикой, описанной авторами.

Вся хирургическая последовательность, включая время анестезии, длилась 240 минут (4 часа). Само кесарево сечение заняло всего 25 минут, в то время как мастэктомия с сохранением соска, диссекция аксилярных лимфатических узлов и реконструкция молочной железы вместе заняли 140 минут.

Что выявило патологоанатомическое исследование

Результаты патологии подтвердили более обширное заболевание, чем предполагалось по данным первоначальной биопсии. Опухоль была классифицирована как множественная и мультицентрическая инфильтрирующая протоковая карцинома без особой дифференцировки (G3) — это означает, что в молочной железе было несколько отдельных опухолевых очагов, а клетки рака имели 3-ю степень злокачественности (наиболее агрессивная степень по шкале от 1 до 3). Опухоль также показала сосудистую и лимфатическую инвазию, что означает, что раковые клетки проникли в кровеносные и лимфатические сосуды.

Из 18 удаленных лимфатических узлов из подмышечной впадины 4 содержали рак.

Согласно классификации стадий TNM 2017 (8-е издание), рак был классифицирован как pT2(m) (50 мм) и pN2a (4/18) — что указывает на первичную опухоль размером 50 мм (5 см) с множественными пораженными лимфатическими узлами. Это соответствует стадии IIIA в системе стадирования TNM 8-го издания Американского объединенного комитета по раку (AJCC).

Иммуногистохимическое окрашивание хирургического препарата показало:

• Рецептор эстрогена положительный: 90%
• Рецептор прогестерона положительный: 90%
• Индекс Ki67: 50% (выше, чем 25%, выявленные при первоначальной биопсии, что подтверждает высокую пролиферативную активность опухоли)
• HER2 положительный: оценка 3+

Генетическое тестирование не выявило патогенных мутаций в генах BRCA1 или BRCA2, других аномальных находок также обнаружено не было. Сцинтиграфия скелета (исследование костей) и компьютерная томография всего тела не выявили отдаленных метастазов — это означает, что рак не распространился на другие органы или кости.

Восстановление и последующее лечение

Восстановление пациентки прошло гладко. Она была выписана на четвертые послеоперационные сутки. Отводные трубки из молочной железы были удалены на шестые послеоперационные сутки, когда объем дренажа снизился менее чем до 20 мл в день, тогда как подмышечный дренаж был удален раньше — на четвертые послеоперационные сутки. Никаких серьезных или незначительных осложнений во время восстановления ни у матери, ни у новорожденного не наблюдалось.

Поскольку планировалось проведение химиотерапии, лактацию (выработку молока) необходимо было подавить. Это было достигнуто с помощью однократного перорального приема 1 мг каберголина, препарата, останавливающего выработку молока.

Адъювантное лечение (терапия, проводимая после операции для снижения риска рецидива) началось через 4 недели после родов и включало все следующие компоненты:

• Химиотерапия: четыре цикла внутривенного введения АС (доксорубицин и циклофосфамид) каждые 3 недели, за которыми следовали 12 еженедельных доз Таксола (паклитаксел)
• Таргетная терапия: трастузумаб (Герцептин) вводился каждые 21 день в течение 18 месяцев для воздействия на HER2-положительный рак
• Гормонотерапия: трипторелин 3,75 мг (одна инъекция каждые 28 дней в течение 3 лет) для подавления функции яичников, плюс тамоксифен 20 мг (по одной таблетке в день в течение 2 лет), позже замененный на эксеместан 25 мг (по одной таблетке в день)
• Лучевая терапия: 40 Гр плюс бустерная доза 15 Гр на прооперированную молочную железу/грудную стенку

Ее график последующего наблюдения был строгим. Каждые 6 месяцев она проходила клинический осмотр с анализом крови на онкомаркеры Ca-15.3 (раковый антиген 15-3) и CEA (эмбриональный раковый антиген). Каждый год ей проводили УЗИ молочной железы, маммографию и компьютерную томографию всего тела.

Спустя шесть лет: Итоги

На момент публикации клинического случая, после 6-летнего периода наблюдения, пациентка жива и не имеет признаков заболевания. Авторы отмечают, что послеоперационная фотография, сделанная через 1 год после реконструкции правой молочной железы, показала хороший эстетический результат.

Почему этот подход важен

Этот случай примечателен тем, что, насколько известно авторам, это первый описанный случай одновременного кесарева сечения, мастэктомии при ПРБ, подмышечной лимфаденэктомии и немедленной реконструкции молочной железы, выполненных в ходе одной хирургической сессии.

Предыдущие исследования изучали немедленную реконструкцию молочной железы во время беременности, но с важными оговорками. Лохсирават и коллеги в 2013 году первыми предложили проводить НРМЖ во время беременности с использованием экспандера. Каракациану и коллеги сообщили о серии из 10 пациенток, перенесших НРМЖ во время беременности, у одной из которых развилась внутриоперационная маточная контракция, потребовавшая применения токолитиков (препаратов для остановки сокращений). Эти отчеты, хотя в целом благоприятные, подчеркивают потенциальные риски проведения хирургии молочной железы во время беременности, включая преждевременные роды, выкидыш и дистресс плода.

Стратегия, примененная в этом случае, изящно обходит эти риски. Родив ребенка под спинальной анестезией, команда избежала воздействия общей анестезии или стресса от операции на плод. Затем, когда ребенок был безопасно рожден, мать могла перенести полную, соответствующую клиническим рекомендациям операцию по лечению рака молочной железы в той же сессии.

Этот одноэтапный подход предлагает несколько значимых преимуществ:

• Избегание второй отдельной хирургической процедуры
• Снижение психологического дистресса для пациента
• Снижение общих затрат на здравоохранение и сокращение списков ожидания
• Более эстетичные результаты, поскольку установка импланта с соблюдением естественной подгрудной складки (складки под молочной железой) оптимизирует конечный внешний вид
• Снижение потребности в будущей операции для симметризации (выравнивания) противоположной молочной железы

Авторы также подчеркивают, что этот подход соответствует наиболее авторитетным рекомендациям, которые предписывают, чтобы хирургическое лечение рака молочной железы во время беременности было максимально приближено к стандартному лечению для небеременных пациенток. Авторы утверждают, что немедленная реконструкция молочной железы, когда это возможно, должна рассматриваться даже при раке молочной железы, ассоциированном с беременностью, хотя европейский консенсус 2010 года предлагал отложенную реконструкцию для минимизации рисков для плода, и они указывают, что необходимы дальнейшие исследования для подтверждения осуществимости и безопасности этой комбинированной хирургической последовательности и ее соответствующего timing.

Еще одним ключевым элементом была сильная коллаборация внутри команды многопрофильного Отделения по лечению заболеваний молочной железы. Авторы отмечают, что в их больнице Отделение по лечению заболеваний молочной железы и Отделение акушерства и гинекологии тесно сотрудничают — и в данном случае хирург молочной железы также был гинекологом, что дополнительно обеспечило надлежащий учет как онкологических, так и акушерских аспектов.

Важные оговорки и ограничения

Авторы четко указывают на ограничения данного подхода. Основной недостаток заключается в том, что стратегия применима только к случаям PABC, диагностированным в позднем третьем триместре. Выполнение кесарева сечения слишком рано подвергло бы плод хорошо известным рискам преждевременных родов, включая:

• Респираторный дистресс
• Внутрижелудочковое кровоизлияние (кровоизлияние в мозг)
• Другие осложнения, связанные с преждевременными родами

Поскольку это клинический случай одного пациента, авторы признают, что необходимы дальнейшие исследования для подтверждения осуществимости, безопасности и соответствующего timing этой хирургической последовательности на более крупной группе пациентов. Клинические случаи могут продемонстрировать, что процедура возможна, но они не могут установить, как часто она работает или какие осложнения могут возникнуть в более широкой популяции.

Кроме того, опухоль пациентки была HER2-положительной и рецептор-гормон-положительной, что позволило использовать таргетную и гормональную терапии. Этот подход может не распространяться на все подтипы PABC, и каждый случай должен быть индивидуализирован.

Что это означает для пациентов

Для пациенток, у которых диагностирован рак молочной железы во время беременности, особенно в третьем триместре, этот клинический случай предлагает несколько важных выводов:

1. Лечение возможно во время беременности. Хирургическое лечение рака молочной железы обычно выполняется на всех триместрах беременности, и лечение должно следовать стандартным рекомендациям по лечению рака молочной железы максимально близко.
2. Многопрофильная команда необходима. Этот случай включал хирургов молочной железы, гинекологов, пластических хирургов, онкологов, психологов и неонатологов, работающих вместе. Пациенткам с PABC следует обращаться в центр с таким уровнем координации.
3. Немедленная реконструкция молочной железы может быть вариантом. Когда требуется мастэктомия и беременность достаточно далеко зашла, немедленная реконструкция — вместо отложенной реконструкции — может быть осуществима и может улучшить как психологическое восстановление, так и эстетические результаты.
4. Ваши приоритеты имеют значение. В данном случае сильное желание пациентки защитить своего ребенка определило план лечения. Медицинская команда выслушала ее и разработала стратегию, которая учитывала ее пожелания, обеспечивая при этом лечение рака в соответствии с клиническими рекомендациями.
5. Долгосрочное наблюдение имеет критическое значение. Даже после успешного лечения пациентам с раком молочной железы, ассоциированным с беременностью (PABC), необходимо постоянное наблюдение с регулярной визуализацией и исследованием опухолевых маркеров для обеспечения раннего выявления любого рецидива.

Важно отметить, что это описание клинического случая, а не клиническое испытание. Хотя исход был отличным для данной пациентки, каждый случай PABC уникален. Пациентам следует обсудить все доступные варианты — включая сроки родов, хирургический подход и метод реконструкции — со своей медицинской командой, чтобы принять наилучшее решение для их индивидуальной ситуации.

Часто задаваемые вопросы

Что такое рак молочной железы, ассоциированный с беременностью (PABC)?

Рак молочной железы, ассоциированный с беременностью, — это рак молочной железы, диагностированный во время беременности или в течение одного года после родов. Это редкое заболевание, встречающееся примерно у 1 из 3 000–10 000 беременностей, но оно является наиболее частым видом рака, выявляемым во время беременности. Диагноз может быть отсрочен, поскольку нормальные изменения молочных желез при беременности могут маскировать опухоль, поэтому она часто обнаруживается на более поздней стадии.

Можно ли лечить рак молочной железы во время беременности?

Да. Хирургическое лечение рака молочной железы обычно проводится на всех триместрах беременности, и лечение должно максимально соответствовать стандартным рекомендациям по лечению рака молочной железы. В описанном случае 37-летняя женщина перенесла кесарево сечение, мастэктомию с сохранением соска и немедленную реконструкцию молочной железы в ходе одной операции на сроке 36 недель. Для координации лечения необходима мультидисциплинарная команда.

Что такое одноэтапная комбинированная процедура для PABC?

Это запланированный подход, при котором кесарево сечение, мастэктомия с сохранением соска, биопсия сторожевого лимфатического узла и немедленная реконструкция молочной железы выполняются в ходе одной операции. В описанном случае это было сделано на сроке 36 недель беременности после стимуляции созревания легких плода. Сначала ребенок был рожден под спинальной анестезией, затем матери была проведена общая анестезия для операции на молочной железе.

Кто может быть кандидатом на этот комбинированный подход?

Эта стратегия применима только к раку молочной железы, ассоциированному с беременностью, диагностированному в позднем третьем триместре, когда плод достаточно зрел для родов. Проведение кесарева сечения слишком рано подвергло бы плод рискам преждевременных родов, таким как респираторный дистресс и внутрижелудочковое кровоизлияние. Каждый случай должен рассматриваться индивидуально, и этот подход может не распространяться на все подтипы PABC.

Каковы риски хирургического вмешательства на молочной железе во время беременности?

Предыдущие отчеты о немедленной реконструкции молочной железы во время беременности подчеркивают потенциальные риски, включая преждевременные роды, выкидыш и дистресс плода. В одном исследовании с участием 10 пациенток было зарегистрировано внутриоперационное сокращение матки, потребовавшее медикаментозного прекращения. Комбинированный подход, использованный в описанном случае, позволяет избежать этих рисков за счет того, что ребенок рождается первым под спинальной анестезией, поэтому плод не подвергается воздействию общей анестезии или хирургического стресса.

Что означает индекс Ki67 25% или 50%?

Индекс Ki67 — это маркер, указывающий на скорость деления клеток; более высокое значение означает более агрессивный рост. В описанном случае первоначальная биопсия показала индекс Ki67 25%, а гистологическое исследование операционного материала показало 50%, что подтверждает высокую пролиферативную активность опухоли. Эта информация помогает медицинской команде планировать лечение.

Какое наблюдение необходимо после лечения PABC?

Долгосрочное наблюдение имеет критическое значение. В описанном случае пациентка проходила клинический осмотр с анализом крови на опухолевые маркеры каждые 6 месяцев, а также ежегодное УЗИ молочных желез, маммографию и компьютерную томографию всего тела. После 6 лет наблюдения она оставалась жива и без признаков заболевания. Регулярное наблюдение помогает обеспечить раннее выявление любого рецидива.

Когда пациентке с диагнозом рака молочной железы в третьем триместре беременности следует обратиться за вторым мнением относительно объединения кесарева сечения, мастэктомии и реконструкции молочной железы в одной операции?

Этот комбинированный одноэтапный подход применим только к раку молочной железы, ассоциированному с беременностью, диагностированному в позднем третьем триместре, когда плод достаточно зрел для родов. Второе мнение может помочь подтвердить, являются ли сроки родов, мастэктомия и немедленная реконструкция подходящими для вашего подтипа и стадии опухоли, поскольку описанный случай включал HER2-положительную, гормоно-рецептор-положительную опухоль, и каждый случай должен рассматриваться индивидуально. Необходима мультидисциплинарная команда, включающая хирургов по молочной железе, гинекологов, пластических хирургов, онкологов и неонатологов. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Эта статья, написанная понятным для пациентов языком, основана на следующих рецензируемых исследованиях:

• Original article title: "Breast cancer in pregnancy: concurrent cesarean section, nipple-sparing mastectomy, and immediate breast reconstruction — case report"
• Authors: Alessandro Innocenti, Pietro Susini, Luca Grimaldi, and Tommaso Susini
• Journal: Frontiers in Oncology
• Publication date: January 8, 2024
• DOI: 10.3389/fonc.2023.1332862
• Affiliations: Careggi University Hospital, Florence, Italy; University of Siena, Italy; University of Florence, Italy

Примечание: Данная статья, написанная понятным для пациентов языком, основана на рецензируемых исследованиях. Она предназначена исключительно для информационных целей и не является медицинской рекомендацией. Пациентам, имеющим вопросы о раке молочной железы во время беременности, следует проконсультироваться с лечащим врачом.