Оценка сонной артериальной бляшки с помощью ультразвука

Содержание

• Основные положения
• Введение: Почему важна сонная артерия
• Обоснование: Почему бляшка превосходит простую толщину стенки
• Охват данных рекомендаций
• Определение бляшки: два различных типа
• Когда бляшка считается «клинически значимой»?
• Как измеряется бляшка: двумерные методы
• Метод 1: Индекс бляшки
• Метод 2: Высота (толщина) бляшки
• Высота бляшки и исходы для пациента
• Метод 3: Площадь бляшки
• Продвинутые и перспективные методы
• Внедрение визуализации бляшек в клиническую практику
• Ограничения и открытые вопросы
• Ключевые рекомендации: краткий обзор
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные положения

• Бляшка сонной артерии определяется как выступающая (фоковое утолщение в просвет) или диффузная (толщина комплекса интима-медиа 1,5 мм и более в любом сегменте сонной артерии).
• Толщина бляшки (высота) рекомендуется в качестве начального измерения в режиме 2D, поскольку оно простое, широкодоступное и обладает высокой воспроизводимостью.
• В исследовании «Три города» с участием 5895 пожилых людей наличие бляшки в одном участке было связано с коэффициентом риска 1,5 для сердечно-сосудистых событий.
• Серийные измерения толщины комплекса интима-медиа не рекомендуются у бессимптомных пациентов, если результат не соответствует критериям диффузной бляшки (толщина комплекса интима-медиа 1,5 мм и более).
• Информация о бляшке переклассифицирует риск за пределами традиционных факторов, при этом некоторые показатели связаны с повышением риска событий или смерти в 1,5–4,5 раза.

Введение: почему сонная артерия имеет значение

Атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание (ССЗ, накопление жировой бляшки в артериях, которое может привести к инфаркту и инсульту) остается ведущей причиной заболеваемости и смертности во всем мире. Сонные артерии на шее предлагают уникальное «окно» для оценки базового сердечно-сосудистого риска пациента. Они легко доступны для ультразвукового исследования и отражают процессы, происходящие в артериях по всему телу.

Наличие и степень атеросклероза — определяемые по видимости бляшки в системе сонных артерий — используются для оценки и иногда переклассификации сердечно-сосудистого риска человека. Сонный атеросклероз также напрямую предсказывает другие сердечно-сосудистые события. Наиболее серьезным из них является инсульт, который может возникнуть вследствие сужения сосуда (стеноз просвета) или разрыва бляшки, когда бляшка разрывается и блокирует кровоток.

Существуют два различных ультразвуковых подхода для оценки риска таким образом:

• Толщина комплекса интима-медиа сонных артерий (CIMT) — измерение толщины стенки артерии.
• Оценка бляшки сонной артерии — поиск и измерение фактических отложений бляшки.

Данный документ сосредоточен на втором подходе: как количественно оценить бляшку сонной артерии при ее наличии с целью стратификации сердечно-сосудистого риска (распределения пациентов по группам риска).

Обоснование: почему оценка бляшки превосходит простое измерение толщины стенки

Сфера сместилась от измерения CIMT к оценке бляшки по четкой причине: оценка бляшки, по-видимому, обеспечивает большую пользу в прогнозировании риска. Это привело к «смене парадигмы», при которой параметры ультразвукового исследования сонных артерий используются для прогнозирования риска.

Ключевой вывод заключается в том, что CIMT и бляшка могут отражать два разных биологических процесса. CIMT может преимущественно указывать на наличие факторов сердечно-сосудистого риска, таких как артериальная гипертензия. Бляшка сонной артерии, напротив, является субинтимальным процессом (начинающимся под внутренним слоем артерии) и может лучше отражать сам атеросклероз. Она коррелирует с общей нагрузкой атеросклероза в коронарных артериях, питающих сердце.

Основная часть CIMT — примерно 99% у здоровых людей и около 80% у лиц с заболеванием — состоит из медиа (среднего слоя), который подвержен неатеросклеротической медиальной гипертрофии (утолщению), часто вызываемой старением и артериальной гипертензией. Бляшка, с другой стороны, начинается в интиме (внутреннем слое) и представляет собой сам атеросклеротический процесс. Именно поэтому было показано, что бляшка лучше предсказывает сердечно-сосудистые события, чем CIMT.

Высокая распространенность сонного атеросклероза у людей с низким показателем риска по шкале Фрамингем (стандартный калькулятор сердечного риска на 10 лет) имеет потенциальные последствия для скрининга. Многие люди, которые выглядят «низкорисковыми» на бумаге, на самом деле имеют скрытую бляшку.

CIMT по-прежнему предоставляет полезную информацию даже при отсутствии бляшки. Более раннее консенсусное заявление ASE об использовании ультразвукового исследования сонных артерий для выявления субклинического сосудистого заболевания продолжает поддерживаться. Этот документ уже охватывает обоснование применения ультразвукового исследования сонных артерий, технику сканирования, отчетность результатов и подготовку сонографистов. Данный новый документ дополняет его, добавляя стандартизированный способ определения и измерения бляшки.

Почему нужен новый документ? С момента консенсуса 2008 года технология ультразвукового исследования сонных артерий значительно продвинулась. Сначала появились специализированные трехмерные (3D) зонды для сосудистого УЗИ. Недавно стало доступно 3D матричное зондовое устройство для ультразвукового исследования сонных артерий с сопутствующим программным обеспечением для анализа. Данный документ является первым, предоставляющим систематические рекомендации по стандартизации количественной оценки бляшки.

Что охватывают данные рекомендации

В данном консенсусном документе представлены рекомендации по двухмерному (2D) и трехмерному количественному определению бляшек сонных артерий с помощью ультразвукового исследования для стратификации сердечно-сосудистого риска.

В нем также рассматриваются новые технологии. К ним относится роль ультразвуковых контрастных агентов (УКВ, инъекционных контрастных веществ, которые делают кровь и сосуды более четкими). УКВ используются для оценки интраплакочного неоангиогенеза (прорастания новых мелких кровеносных сосудов внутри бляшки) и для анализа состава бляшки.

Определение бляшки: два различных типа

Атеросклеротические бляшки могут быть дискретными, легко заметными поражениями. Но бляшка также может быть эксцентричной (смещенной от центра) и распространяться по поверхности стенки. В таких случаях трудно определить, имеется ли просто утолщение меди или эксцентричная диффузная бляшка.

Из-за этого различные исследования использовали очень разные пороги для определения бляшки. Определения варьировались в широких пределах:

• В одном исследовании бляшка определялась как фокальное утолщение комплекса интима-медиа более 1 мм, выступающее в просвет и по крайней мере в два раза более толстое, чем окружающая нормальная толщина комплекса интима-медиа сонных артерий.
• В другом исследовании бляшка определялась как толщина комплекса интима-медиа сонных артерий более 1,2 мм.
• Европейский Маннхаймский консенсус определил бляшку как фокальное утолщение, проникающее в просвет на 0,5 мм или на 50% толщины окружающей интимо-медиа, или при толщине комплекса интима-медиа сонных артерий более 1,5 мм.

Таким образом, определения в различных исследованиях варьировались от 0,5 мм до более чем 1,5 мм.

Рабочая группа выбрала порог, немного более консервативный, чем в Маннхаймском консенсусе. Они рекомендуют ≥1,5 мм (а не "более 1,5 мм") в качестве порога толщины комплекса интима-медиа сонных артерий для диффузной бляшки. Этот новый Консенсус по градации бляшек позволяет врачам также выявлять и характеризовать небольшие выступающие поражения бляшки, которые находятся ниже порога 1,5 мм.

Простыми словами: современный ультразвук теперь может с высокой детализацией разрешать поражения бляшки размером менее 1,5 мм, что позволяет как измерять их, так и даже анализировать состав бляшки. Новая система градации устанавливает основу для дальнейших исследований, основанных на исходах, в полном спектре форм, размеров и типов бляшек.

Рекомендация №1. Бляшка сонной артерии, видимая при ультразвуковом исследовании (с использованием или без использования ультразвукового контрастного агента), должна определяться одним из двух способов:

1. Бляшка протуберантного типа — любое фокальное утолщение, которое считается атеросклеротического происхождения и проникает в просвет любого сегмента сонной артерии.
2. Бляшка диффузного типа — при диффузном атеросклерозе стенки сосуда, когда толщина комплекса интима-медиа сонных артерий составляет ≥1,5 мм в любом сегменте сонной артерии.

Рекомендация №2. Как бляшки протуберантного, так и диффузного типа сонной артерии должны оцениваться для стратификации сердечно-сосудистого риска и для серийной оценки атеросклероза (его отслеживания во времени).

Рекомендация №3. Стенка сонной артерии должна сначала визуально сканироваться на наличие бляшки протуберантного типа. Если таковая не обнаружена, то должно выполняться измерение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий для выявления диффузной бляшки, определяемой как толщина комплекса интима-медиа сонных артерий ≥1,5 мм. При выполнении измерения толщины комплекса интима-медиа сонных артерий оно должно проводиться так, как описано в предыдущем консенсусном документе Американской ассоциации эхокардиографии.

Важно отметить, что система градации не отражает степень сужения сосуда. Вместо этого она направлена на стандартизацию размера отдельного поражения бляшки, чтобы результаты можно было сравнивать в различных исследованиях. Степень I применяется только к небольшим протуберантным поражениям. Это связано с тем, что если бляшка не является протуберантной (диффузная или эксцентричная) и имеет толщину менее 1,5 мм, в настоящее время невозможно определить, является ли утолщение исключительно медиальным или интимальным. При значении толщины комплекса интима-медиа сонных артерий 1,5 мм и более (степени II и III) основа относит это утолщение к диффузной атеросклеротической бляшке и рассматривает его как "эквивалент бляшки".

Когда бляшка является "клинически значимой"?

Некоторые центры повторяют оценку толщины комплекса интима-медиа сонных артерий даже при отсутствии выявленной бляшки, если толщина комплекса интима-медиа сонных артерий превышает 75-й перцентиль для возраста, расы и пола человека. Однако доказательства относительно частоты повторения тестирования слабые. Популяционные исследования использовали интервал повторения от 2 до 5 лет, хотя опубликованные данные свидетельствуют о том, что более частые измерения толщины комплекса интима-медиа сонных артерий могут повысить точность отслеживания прогрессирования этого показателя.

Несмотря на эти методологические вопросы, экспертная группа рекомендует не проводить серийные измерения толщины комплекса интима-медиа сонных артерий для стратификации сердечно-сосудистого риска — особенно когда результат не достигает порога диффузной бляшки (≥1,5 мм).

Группа признала, что на основе ограниченных или единичных данных серийные измерения толщины комплекса интима-медиа сонных артерий могут сохранять ценность в руках некоторых экспертов. Эта ценность заключается в проведении исследований, мониторинге прогрессирования или регрессии в отдельных случаях, а также как потенциальный инструмент для изменения поведения пациента. Также возможно, что со временем толщина комплекса интима-медиа сонных артерий у пациента может возрасти до ≥1,5 мм, что означает развитие диффузной атеросклеротической бляшки согласно данному определению. Однако клиническая полезность долгосрочного мониторинга толщины комплекса интима-медиа сонных артерий еще не установлена.

Группа предлагает считать толщину комплекса интима-медиа сонных артерий ≥1,5 мм клинически значимым поражением для пациентов младше 65 лет. Толщина бляшки (также называемая высотой в продольной проекции) была выбрана в качестве первоначального показателя для определения бляшки. Толщина бляшки была выбрана потому, что она широко доступна и может измеряться как при протуберирующих, так и при диффузных бляшках. Другие методы, такие как площадь и объем, применимы преимущественно к поражениям протуберирующего типа и затруднительны для определения в бляшках, диффузно расположенных вдоль стенки сосуда.

Рекомендация № 4. Серийные измерения толщины комплекса интима-медиа сонных артерий не рекомендуются у бессимптомных пациентов. Повторные измерения не рекомендуются, если степень и толщина комплекса интима-медиа сонных артерий не соответствуют критериям диффузной бляшки (степени II или III с толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий ≥1,5 мм). В этом случае это эквивалент бляшки.

Как измеряется бляшка: двухмерные методы

Интерес к количественной оценке бляшек значительно возрос, когда исследователи обнаружили, что простое наличие или отсутствие бляшки добавляет ценность для стратификации риска сверх того, что дает сама толщина комплекса интима-медиа сонных артерий. Этот вывод был получен в ходе исследования ARIC, крупного популяционного исследования.

Логика проста. Если само знание о наличии бляшки перестратифицирует пациентов сверх традиционных факторов риска, то измерение количества бляшек может еще больше персонализировать оценку риска пациента. Существует несколько двухмерных методов, и каждый из них имеет свои преимущества и недостатки.

Метод 1: Оценка бляшки

Оценка бляшки представляет собой полуколичественный подход. Врач визуализирует и подсчитывает общее количество участков, содержащих бляшку, вдоль общей сонной артерии (ОСА), луковицы сонной артерии и внутренней сонной артерии (ВСА). Затем врач суммирует эти значения.

Этот подход сильно варьируется между исследованиями. Некоторые исследователи подсчитывают поражения бляшки в любом визуализируемом сегменте. Другие подсчитывают только поражения в легко идентифицируемых сегментах, таких как дистальный первый сантиметр ОСА, луковица и проксимальная часть ВСА.

Два важных анализа из Роттердамского исследования — проспективного, основанного на популяции когортного исследования пожилых людей — использовали уникальный процесс. В двух исследованиях участвовали 4217 и 6389 человек. В обоих измерялась бляшка в 6 местах сонных артерий: две стороны каждой из ОСА, бифуркации и ВСА.

Общая оценка бляшки варьировалась от 0 до 6. Она рассчитывалась путем сложения количества участков, где была обнаружена бляшка. Это число делилось на общее количество участков с пригодным для анализа ультразвуковым изображением и умножалось на 6 (максимальное количество участков). В более крупном исследовании с участием 6389 человек оценки 0, 1, 2 и ≥3 балла считались отражающими отсутствие, легкую, умеренную или тяжелую атеросклероз сонных артерий.

Для прогнозирования риска и стандартизации группа рекомендует, если рассчитывается оценка бляшки, в подсчет должны включаться определенные поражения. Это поражения, ограниченные дистальными 1 см ОСА, луковицей и проксимальными 1 см ВСА.

Связь с реальными исходами у пациентов сильна. Исследование Three-city изучало 5895 человек в возрасте от 65 до 85 лет, не имевших сердечно-сосудистого заболевания на старте. В этом исследовании наличие бляшки в одном участке было связано с коэффициентом риска (HR, мера того, насколько более вероятно событие со временем) 1,5 (95% доверительный интервал [ДИ] = 1,0–2,2). Наличие бляшки в двух или более участках давало HR 2,2 (95% ДИ = 1,6–3,1; p < 0,001 для тренда).

Добавление информации о бляшке к традиционным факторам риска также улучшило площадь под кривой (AUC) для прогнозирования сердечно-сосудистого заболевания с 0,728 до 0,745 (p = 0,04). AUC — это статистическая мера того, насколько хорошо модель прогнозирования правильно распределяет людей; 0,5 не лучше случайного выбора, а 1,0 — идеально. Индекс чистой реклассификации (NRI, доля пациентов, переведенных в более точную категорию риска) составил 13,7%. Другое исследование 367 мужчин (средний возраст 78 ± 4 года) показало, что коэффициент риска смерти за 4 года возрос с 2,89 для оценки бляшки 1–2 до 4,53 для оценки бляшки 7–12.

Преимущества. Оценка бляшки проста в выполнении и не требует продвинутого программного обеспечения для количественной оценки. Поскольку отдельные поражения просто видны и подсчитываются, а не измеряются, угол или плоскость визуализации имеют меньшее значение. Хотя она является довольно грубым отражениемextent распространения бляшки, она предсказывает риск лучше, чем простое сообщение об отсутствии или наличии бляшки.

Недостатки. Оценка бляшки полуколичественна — она подсчитывает только количество поражений. Она не учитывает размер отдельной бляшки, что лучше отражало бы общуюextent атеросклероза. Поскольку подсчитываются поражения в отдельных участках, оценка может завышаться, когда две «раздельные» бляшки на самом деле соприкасаются (контактируют). И наоборот, если большая сплошная область бляшки подсчитывается как одно поражение, оценка будет занижатьextent заболевания.

Метод 2: Высота бляшки (толщина)

Толщину или высоту бляшки можно рассматривать как вариант измерения максимальной толщины комплекса интима-медиа сонных артерий. Она отличается тем, что представляет собой то, насколько далеко бляшка выступает в радиальном направлении. Это направление направлено от ее происхождения вдоль стенки сосуда внутрь просвета (открытого канала, по которому течет кровь).

Для ее измерения некоторые исследователи предлагают использовать электрокардиографическую синхронизацию (синхронизацию измерения с сердечным циклом), чтобы измерения проводились в одной и той же фазе сердечного цикла каждый раз. Обычно врач выполняет поперечные (поперечно-осевые) сканирования для выявления бляшки. После выявления поражения электронные калиперы (доступные в большинстве программных комплексов) устанавливаются, начиная от места происхождения бляшки у стенки сосуда. Калиперы протягиваются внутрь просвета под прямым углом к стенке, вдоль наиболее выступающей части этой бляшки.

Затем сообщается о максимальной высоте или толщине бляшки среди всех выявленных поражений, видимых как в правой, так и в левой сонных артериях. Важно отметить, что исследования, использующие этот метод, не суммируют высоты бляшек. Они сообщают только об одной наибольшей высоте бляшки, обнаруженной в любом месте у пациента.

Высота бляшки, измеренная таким образом, обладает высокой воспроизводимостью. В исследовании Северного Манхэттена (NOMAS) внутриклассовый коэффициент корреляции (статистическая мера согласованности, где 1,0 означает идеальное совпадение) для межисследовательской надежности составил 0,77, а для внутриисследовательской надежности — 0,94.

Разброс данных при этом методе обусловлен решением о том, с какой точки внутри стенки сосуда следует начинать измерение. Чтобы уменьшить вариабельность между исследованиями, рабочая группа рекомендует начинать измерение от слоя адвентиции-медии, аналогично тому, как измеряется толщина комплекса интима-медиа сонных артерий (CIMT).

Рекомендация № 5. Толщину бляшки (высоту) следует измерять в качестве первоначального подхода с использованием 2D-изображений для количественной оценки бляшек при ультразвуковом исследовании сонных артерий. Хотя высота бляшки часто измеряется по 2D-изображениям, ее можно получить и из 3D-изображения, когда оно доступно, что позволяет преодолеть ограничения проекционного измерения, присущие 2D-визуализации.

Рекомендация № 6. Максимальную высоту бляшки следует измерять с той стороны, где обнаружена бляшка (одностороннее измерение), или от обоих сегментов правой и левой сонных артерий (двустороннее измерение). Калибр устанавливается на уровне адвентиции и распространяется в центр просвета под прямым углом к стенке сосуда. Для стандартизации это измерение должно выполняться из любого сегмента продольной или поперечной оси сонной артерии (луковица, внутренняя сонная артерия, общая сонная артерия). Вид и сегмент должны быть соответствующим образом описаны. Измерение начинается с той же плоскости, где начинается измерение CIMT, чтобы сохранить согласованность с определением бляшки за порогом CIMT 1,5 мм.

Высота бляшки и исходы для пациента

Документ напрямую связывает максимальную высоту бляшки с клиническими исходами, подчеркивая важность этого измерения. Более высокая высота бляшки была связана с сердечно-сосудистыми событиями в исследованиях, рассмотренных рабочей группой. Высокая воспроизводимость измерения (внутриисследовательская корреляция 0,94 в NOMAS) делает его практичным для рутинного использования. Это основная причина, по которой рабочая группа выбрала толщину в качестве основного инструмента измерения.

Метод 3: Площадь бляшки

Площадь сонной бляшки является наиболее продвинутым методом количественной оценки среди методов 2D. Процесс начинается с ручного сканирования сонной артерии, обычно в поперечном сечении, для первоначального выявления поражений бляшками. После выявления площадь обводится и измеряется, а итоговое значение сообщается.

Измерения площади применимы преимущественно к выступающим поражениям. Их сложнее применять к бляшкам, диффузно наслаивающимся на внутреннюю стенку, которые могут представлять собой фокальные или диффузные кальцинаты стенки, наслаивающиеся концентрически или эксцентрично. Такие поражения могут иметь атеросклеротическое происхождение, а могут и не иметь.

Передовые и перспективные методы

Помимо простого измерения количества бляшек, документ руководства исследует концепцию уязвимости бляшки — идею о том, что некоторые бляшки с большей вероятностью разорвутся и вызовут события, чем другие, независимо от их размера.

В полном документе рассматриваются несколько перспективных методов:

• Неоваскуляризация бляшки (рост новых кровеносных сосудов внутри бляшки) и анатомия, оцениваемые с помощью контрастно-усиленного ультразвука с использованием ультразвуковых контрастных агентов.
• Генетические подходы и биомаркеры (отмечены в раскрытии конфликта интересов авторов как область активных исследований).
• Анализ медианной серой шкалы (GSM) — компьютерный метод, измеряющий яркость или темноту бляшки на ультразвуковом изображении. Более мягкие, эхонегативные (более темные) бляшки могут указывать на более высокий риск.
• Анализ распределения пикселей (PDA) — смежная техника для характеристики текстуры бляшки.
• Мультимодальная оценка — сочетание ультразвука с другими методами визуализации, такими как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), включая фтордезоксиглюкозную ПЭТ (FDG-PET), которая выявляет метаболически активные (воспаленные) бляшки.

Эти методы направлены на переход от вопроса «сколько бляшки» к вопросу «какая это бляшка» — различие, которое может иметь большое значение для прогнозирования того, у кого произойдет инфаркт или инсульт.

Применение визуализации бляшек на практике

В документе описывается место визуализации бляшек сонных артерий в реальной клинической практике. Особое внимание уделяется двум сценариям:

1. Первичная профилактика у бессимптомных пациентов. У людей без симптомов могут присутствовать скрытые бляшки, которые изменяют их категорию риска. Высокая распространенность атеросклероза сонных артерий у лиц с другими показателями низкого риска по шкале Фрамингема как раз и объясняет потенциальную ценность скрининга на субклинический атеросклероз.
2. Симптомы, указывающие на ишемическую болезнь сердца, при нормальных результатах неинвазивных исследований. Когда стандартные тесты возвращаются с нормальными результатами, но у пациента есть симптомы, визуализация бляшек может помочь прояснить картину и направить принятие решений.

Рабочая группа отмечает, что толщина комплекса интима-медиа сонных артерий (CIMT) пациента может увеличиваться со временем до ≥1,5 мм, что свидетельствует о развитии диффузной атеросклеротической бляшки согласно этому определению. Однако клиническая польза долгосрочного мониторинга CIMT пока не установлена.

Ограничения и открытые вопросы

Сохраняется ряд важных пробелов, и рабочая группа открыто признает их.

• Отсутствуют данные о том, как часто следует повторять исследования. Интервал в 2–5 лет, используемый в популяционных исследованиях, не является твердо установленным.
• Продолжаются дискуссии о том, является ли переход от увеличения толщины комплекса интима-медиа сонных артерий к формированию бляшки непрерывным процессом или же толщина комплекса интима-медиа сонных артерий и бляшка представляют собой действительно отдельные состояния.
• Отличить утолщение медиа от диффузной атеросклеротической бляшки только по изображению ультразвукового исследования может быть сложно.
• В настоящее время ультразвуковое исследование не может определить, является ли непровидающее поражение толщиной менее 1,5 мм полностью медиальным или интимальным.
• Требуется дополнительная работа по стандартизации оценки бляшек в различных клиниках и исследованиях.
• Ценность серийных измерений толщины комплекса интима-медиа сонных артерий, выполняемых опытными специалистами, основана на ограниченных или анекдотических доказательствах.

Рабочая группа намеренно установила несколько более консервативный порог, чем в Мангеймском консенсусе (≥1,5 мм вместо >1,5 мм). Рабочая группа отмечает, что это создает основу для дальнейших исследований, а не окончательный ответ.

Ключевые рекомендации вкратце

1. Определяйте бляшку сонной артерии либо как протуберантного типа (фокальное утолщение, проникающее в просвет), либо как диффузного типа (толщина комплекса интима-медиа сонных артерий ≥1,5 мм в любом сегменте сонной артерии).
2. Оценивайте оба типа бляшек для стратификации риска и отслеживания атеросклероза во времени.
3. Сначала проводите сканирование на наличие выпирающей бляшки. Если она не обнаружена, измеряйте толщину комплекса интима-медиа сонных артерий для выявления диффузной бляшки при пороге ≥1,5 мм.
4. Не выполняйте серийные измерения толщины комплекса интима-медиа сонных артерий у бессимптомных пациентов, если результат не соответствует критериям диффузной бляшки (классы II или III, толщина комплекса интима-медиа сонных артерий ≥1,5 мм).
5. Используйте толщину (высоту) бляшки в качестве начального двумерного измерения для количественной оценки бляшки сонной артерии.
6. Измеряйте максимальную высоту бляшки с помощью калипера, установленного на уровне адвентиции. Калипер проникает в центр просуда под прямым углом к стенке из любого сегмента при взгляде в продольной и поперечной плоскостях.

Что это означает для пациентов? Если ваш врач назначает УЗИ сонных артерий, данное руководство рекомендует структурированный поиск бляшек — а не просто быструю оценку толщины артерии. Если бляшка обнаружена, ее высота, вероятно, будет измерена и указана в отчете. Этот показатель может помочь вашей медицинской команде решить, нужна ли вам более агрессивная профилактика, такая как прием препаратов для снижения уровня холестерина или контроль артериального давления. Если бляшки не обнаружены, все равно может быть измерена толщина комплекса интима-медиа сонных артерий (CIMT) для выявления диффузного заболевания.

Часто задаваемые вопросы

Что такое сонная бляшка и почему это важно?

Сонная бляшка — это жировое, затвердевшее отложение в артериях шеи. Это важно, потому что эти артерии отражают процессы, происходящие в других частях вашего тела. Бляшка может сужать сосуд или разрываться, блокируя кровоток и вызывая инсульт. Измерение бляшки помогает оценить риск инфаркта и инсульта с учетом факторов риска, выходящих за рамки традиционных.

Как измеряется сонная бляшка при УЗИ?

Врачи сначала визуально сканируют наличие выступающих бляшек. Если они не обнаружены, измеряется толщина комплекса интима-медиа сонных артерий (CIMT) для выявления плоских диффузных бляшек. Рекомендуемым первичным измерением является толщина бляшки, также называемая высотой, которая измеряется калипером от стенки сосуда в просвет. Этот метод прост, широко доступен и обладает высокой воспроизводимостью.

Что означает CIMT 1,5 мм и более?

CIMT 1,5 мм и более в любом сегменте сонной артерии считается диффузной бляшкой или эквивалентом бляшки. Экспертная группа предлагает рассматривать это как клинически значимое поражение для пациентов моложе 65 лет. Это не отражает степень сужения сосуда, но указывает на атеросклероз и может привести к более агрессивной профилактике.

Понадобятся ли мне повторные УЗИ-исследования?

Серийное измерение CIMT не рекомендуется для бессимптомных пациентов, если результат не соответствует критериям диффузной бляшки, то есть CIMT составляет 1,5 мм и более. Даже в этом случае доказательства относительно частоты повторных исследований слабые. В популяционных исследованиях использовались интервалы от 2 до 5 лет, но это не является твердо установленным фактом.

Насколько бляшка увеличивает мой риск инфаркта или инсульта?

Приведенные в исследованиях данные показывают, что некоторые показатели бляшек связаны с риском сердечно-сосудистых событий или смерти, превышающим традиционный в 1,5–4,5 раза. Например, в исследовании «Три города» (Three-city study) среди 5895 пожилых людей наличие бляшки в одном месте было связано с коэффициентом риска (hazard ratio) 1,5, а в двух или более местах — с 2,2. Добавление информации о бляшках улучшило прогноз риска.

Что произойдет, если УЗИ не обнаружит бляшек?

Если выступающие бляшки не видны, все равно может быть измерена толщина комплекса интима-медиа сонных артерий (CIMT) для выявления диффузного заболевания. Если CIMT ниже 1,5 мм, он не достигает порога для диффузной бляшки. Ваш врач может также учитывать другие факторы риска. Руководство рекомендует структурированный поиск бляшек, а не просто быструю оценку толщины артерии.

При УЗИ сонных артерий у меня обнаружили бляшку — когда мне следует получить второе мнение о риске инфаркта и инсульта?

Второе мнение может быть полезно, когда УЗИ сонных артерий сообщает о наличии бляшки, но значение измерения неясно. Рекомендуемым первичным измерением является толщина (высота) бляшки, и более высокая высота бляшки была связана с сердечно-сосудистыми событиями. Информация о бляшках может изменить оценку риска по сравнению с традиционными факторами, при этом некоторые показатели связаны с риском сердечно-сосудистых событий или смерти, превышающим в 1,5–4,5 раза. Независимый обзор поможет подтвердить, была ли бляшка определена как выступающая или диффузная, и измерялась ли указанная высота последовательно. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: Assessment of Carotid Arterial Plaque by Ultrasound

Authors: Amer M. Johri, MD, FASE; Vijay Nambi, MD, FASE; Tasneem Z. Naqvi, MD, FASE; Steven B. Feinstein, MD; Esther S. H. Kim, MD, MPH, FASE; Margaret M. Park, ACS, RDCS, RVT, FASE; Harald Becher, MD, PhD; and Henrik Sillesen, MD, DMSc.

Author affiliations: Queen's University, Kingston, Ontario, Canada; Baylor College of Medicine, Houston, Texas; Mayo Clinic, Phoenix, Arizona; Rush Medical College, Chicago, Illinois; Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee; Cleveland Clinic Heart and Vascular Institute, Cleveland, Ohio; University of Alberta Hospital, Mazankowski Alberta Heart Institute, Edmonton, Alberta, Canada; and Rigshospitalet, University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark.

Publication: Journal of the American Society of Echocardiography, August 2020, Volume 33, Number 8, pages 917–933. Copyright 2020 by the American Society of Echocardiography. DOI: 10.1016/j.echo.2020.04.021.

Endorsements: This document is endorsed by numerous international partners of the American Society of Echocardiography International Alliance, including societies from Argentina, ASEAN, the Asian-Pacific region, Australia, Canada, China, Brazil, Cuba, India, Iran, Italy, Japan, Korea, Mexico, the Philippines, Saudi Arabia, Thailand, Venezuela, and Vietnam.

Disclosures: Several authors reported relationships with commercial entities, including Bracco Imaging, Siemens, Philips, Ultromics, Lantheus Medical Imaging, Northwest Imaging Solutions, DIA Imaging, SonoGene, Amgen, Novo Nordisk, Cordex, and St. Jude Medical. Drs. Johri and Kim reported no actual or potential conflicts of interest related to this document.

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых научных исследованиях. В ней содержится краткое изложение общедоступной части документа руководства, которая охватывает определения бляшек, методы количественной оценки и клиническое применение. Полный опубликованный документ руководства содержит дополнительные сведения о протоколах 3D-визуализации, анализе состава бляшек, анализе медианного уровня серого (gray scale median) и мультимодальной визуализации.