Экспертные рекомендации по мониторингу нейроэндокринных опухолей: руководство для пациентов по последующему наблюдению

Содержание

• Ключевые моменты
• Введение: почему важно специализированное последующее наблюдение
• Что должны включать ваши медицинские записи
• Понимание систем классификации опухолей
• Подробный график последующего наблюдения по типу опухоли
• Когда может потребоваться более частое наблюдение
• Понимание ваших анализов крови и опухолевых маркеров
• Визуализирующие исследования: чего ожидать и когда
• Что это значит для вашего лечения
• Важные ограничения, которые следует учитывать
• Ключевые рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• График последующего наблюдения зависит от типа опухоли, степени злокачественности и того, была ли опухоль полностью удалена.
• Анализы крови, такие как chromogranin A и 5-HIAA, помогают контролировать активность опухоли.
• Визуализирующие исследования, такие как КТ, МРТ или визуализация соматостатиновых рецепторов, обычно проводятся каждые 6-12 месяцев.
• Более частое наблюдение необходимо при опухолях высокой степени злокачественности или распространённом заболевании.
• Для оптимального лечения рекомендуется специализированная помощь в опытных центрах.

Введение: почему важно специализированное наблюдение

Нейроэндокринные новообразования (НЭН), к которым относятся как нейроэндокринные опухоли (НЭО), так и нейроэндокринные карциномы (НЭК), требуют тщательного пожизненного наблюдения специалистами. Эти редкие опухоли могут развиваться в различных органах вашего тела, включая пищеварительную систему, лёгкие и вилочковую железу. Поскольку их поведение различается в зависимости от локализации и характеристик, программа наблюдения должна быть индивидуально подобрана под вашу конкретную ситуацию.

В этой статье изложены согласованные рекомендации экспертов Европейского общества нейроэндокринных опухолей (ENETS) о том, как часто должно проводиться наблюдение, какие обследования вам необходимы и как должна быть задокументирована информация о вас. Эти рекомендации были разработаны международной группой специалистов, которые собрались в Антибе (Франция) в 2015 году для создания стандартизированных рекомендаций по лечению.

Экспертная группа настоятельно рекомендует проводить наблюдение в специализированных центрах по лечению НЭН или в больницах, тесно сотрудничающих с такими центрами. Наиболее важно не то, какой врач руководит вашим лечением (онколог, гастроэнтеролог, эндокринолог, пульмонолог или хирург), а то, чтобы в принятии решений о лечении участвовали опытные специалисты по НЭН.

Что должна содержать ваша медицинская документация

Ваша медицинская документация должна всесторонне отражать ваш путь от постановки диагноза через все этапы лечения и наблюдения. Это создаёт полную картину, которая помогает вашей медицинской команде принимать наилучшие решения о вашем лечении. По мнению экспертов, ваши записи должны включать:

• Основные идентификационные и демографические данные
• Общие показатели состояния здоровья, отражающие вашу способность выполнять повседневные действия
• Подробная история болезни, включающая:
  • Время появления, распространённость и выраженность симптомов, специфичных для опухоли
  • Гормонально-зависимые синдромы, если они имеются
  • Семейный анамнез и любые наследственные раковые синдромы
  • Другие онкологические заболевания, которые у вас могли быть
• Другие заболевания, включая болезни почек и печени
• Результаты анализов крови на chromogranin A и уровни соответствующих гормонов
• Информация о карциноидной болезни сердца, если она имеется
• Наличие образцов опухолевой ткани и образцов крови для будущих исследований

Такая тщательная документация помогает вашей медицинской команде понять особенности вашей опухоли и то, как они могут меняться со временем. Она также позволяет лучше сравнивать данные между разными лечебными центрами, что в конечном итоге способствует улучшению помощи всем пациентам с нейроэндокринными опухолями.

Понимание систем классификации опухолей

Ваша медицинская команда классифицирует вашу опухоль с помощью нескольких систем, которые помогают определить подходящий график последующего наблюдения. Эти системы классификации включают:

• Классификация ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) — основана на степени дифференцировки и градации опухоли
• Стадирование по системе TNM — оценивает размер опухоли (T), поражение лимфатических узлов (N) и метастазы (M)
• Консенсусные руководства ENETS — конкретные рекомендации по нейроэндокринным опухолям

Экспертная группа отмечает, что пересмотренная классификация ВОЗ должна была быть опубликована вскоре после этих рекомендаций, что может дополнительно уточнить различие между G3-нейроэндокринными карциномами (NEC G3, низкодифференцированные) и G3-нейроэндокринными опухолями (NET G3, высокодифференцированные). Это различие может повлиять на решения о лечении, но, вероятно, не изменит общие рекомендации по последующему наблюдению.

Важно понимать, что доказательная база, подтверждающая конкретные интервалы последующего наблюдения, ограничена. Эти рекомендации представляют собой консенсус экспертов, основанный на их клиническом опыте, а не на убедительных научных исследованиях, специально разработанных для определения оптимальных графиков наблюдения.

Подробный график последующего наблюдения по типу опухоли

Следующие рекомендации содержат конкретные указания в зависимости от того, где возникла ваша опухоль, и её характеристик. Эти графики представляют собой минимальный рекомендуемый объём наблюдения — ваша медицинская команда может рекомендовать более частое последующее наблюдение с учётом вашей индивидуальной ситуации.

Бронхопульмональные (лёгочные) НЭО:

• Типичный карциноид, после резекции: Последующее наблюдение каждые 6-12 месяцев в течение 5-10 лет с анализом на хромогранин А, релевантными гормональными маркерами, бронхоскопией и КТ/МРТ/УЗИ-сканированием
• Типичный карциноид с остаточной опухолью или метастазами: Более интенсивное наблюдение каждые 3-6 месяцев
• Атипичный карциноид, после резекции: Последующее наблюдение каждые 3-6 месяцев в течение 1-3 лет
• Атипичный карциноид с остаточной опухолью или метастазами: Наблюдение каждые 3 месяца
• Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома (LCNEC): Наиболее интенсивное наблюдение каждые 2-3 месяца

Тимусные НЭО:

• Типичные, при любом статусе: Последующее наблюдение каждые 6-12 месяцев
• Атипичные, при любом статусе: Последующее наблюдение каждые 3-6 месяцев
• Низкодифференцированные: Наиболее интенсивное наблюдение каждые 2-3 месяца

Панкреатические НЭО:

• Инсулинома, после резекции: Однократное последующее наблюдение через 3-6 месяцев с определением уровня глюкозы натощак, инсулина, С-пептида и проинсулина
• Инсулинома, не удалённая: Наблюдение каждые 3–6 месяцев с указанными выше тестами и визуализацией
• Гастринома: Наблюдение каждые 3-6 месяцев с анализами на gastrin, B12, кальций и PTH.
• Функциональные НЭО поджелудочной железы: Наблюдение каждые 3-6 месяцев с соответствующими гормональными анализами.
• Нефункциональные НЭО поджелудочной железы: Наблюдение каждые 3-6 месяцев.
• G3 НЭК/НЭО поджелудочной железы: Наиболее интенсивное наблюдение каждые 3 месяца.

Нейроэндокринные новообразования тонкой кишки:

• G1-G2, радикально удалённые: Наблюдение каждые 6-12 месяцев с анализами на chromogranin A и 5-HIAA.
• G1-G2, с остаточной опухолью или метастазами: Наблюдение каждые 3-6 месяцев с дополнительным мониторингом сердца для контроля карциноидного синдрома.
• G3 НЭК/НЭО: Наиболее интенсивное наблюдение каждые 3 месяца.

Рекомендации также содержат столь же подробные указания для нейроэндокринных новообразований пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, аппендикса, толстой кишки, прямой кишки и рака с неустановленной первичной локализацией. Каждая конкретная рекомендация учитывает степень злокачественности опухоли, полноту её удаления и факт выработки гормонов.

Когда может потребоваться более частое наблюдение

Ваша медицинская команда может рекомендовать более короткие интервалы между контрольными визитами, если у вас есть определённые признаки высокого риска. Согласно рекомендациям, к ним относятся:

• Опухоли высокой степени злокачественности (более агрессивный вид клеток)
• Большая опухолевая нагрузка (например, поражение печени >30% или метастазы в лёгкие/кости)
• Распространённое заболевание по всему организму
• Агрессивное поведение (зафиксированное прогрессирование в течение нескольких месяцев)
• Тяжёлые неконтролируемые эндокринные симптомы
• Значительная потеря веса и ухудшение клинического состояния
• Очень высокий уровень chromogranin A (>10 раз выше верхней границы нормы)

Если у вас возникнет любая из этих ситуаций, ваша медицинская команда, скорее всего, порекомендует более частое обследование и наблюдение, чтобы обеспечить своевременное вмешательство в случае изменения или прогрессирования заболевания.

Понимание ваших анализов крови и опухолевых маркеров

Несколько анализов крови и мочи помогают вашей медицинской команде контролировать вашу нейроэндокринную опухоль. Каждый из них даёт различную информацию о состоянии вашего заболевания.

Хромогранин А (CgA): Это наиболее распространённый и надёжный опухолевый маркер для пациентов с нейроэндокринными опухолями G1 и G2. Однако важно знать, что:

• CgA часто бывает в норме при некоторых типах опухолей (нефункционирующие дуоденальные НЭО, аппендикулярные НЭО, небольшие ректальные НЭО и инсулиномы)
• Уровни CgA могут отражать массу опухоли и изменения опухолевой нагрузки
• Некоторые исследования показывают, что CgA может иметь прогностическое значение, особенно при НЭО тонкой кишки
• Повышение более чем на 25% по сравнению с предыдущими уровнями должно стать поводом для повторного анализа и, возможно, визуализирующего обследования
• Многие факторы могут ложно повышать CgA, включая ингибиторы протонной помпы, хронический атрофический гастрит и снижение функции почек или печени
• Разные лаборатории используют разные методы тестирования, что затрудняет прямое сравнение результатов между медицинскими центрами

Хромогранин B (CgB): Этот маркер может быть полезен для наблюдения при бронхолёгочных и ректальных НЭО, однако его доступность ограничена.

Нейронспецифическая енолаза (NSE): Этот маркер может быть полезным дополнительным маркером для пациентов с НЭО G3 и показал прогностическую ценность при гастроэнтеропанкреатических НЭО.

5-Гидроксииндолуксусная кислота (5-HIAA): Этот анализ мочи (суточный сбор) является устоявшимся маркером для серотонин-продуцирующих опухолей тонкой кишки, аппендикса и бронхолёгочной системы, особенно при наличии карциноидного синдрома. Также появляются новые анализы крови на 5-HIAA. Важные замечания:

• Многие продукты могут влиять на результаты (авокадо, банан, помидор и т. д.)
• Некоторые лекарства могут мешать проведению анализа (кумарин, парацетамол, фенацетин, аспирин и др.)
• Ваша медицинская команда даст вам конкретные инструкции по ограничениям в диете и приёме лекарств перед анализом

Желудочно-кишечные гормоны: При функционирующих опухолях (инсулинома, гастринома и др.) специфические гормоны, которые они вырабатывают, служат диагностическими маркерами, хотя их прогностическая ценность менее определённа.

N-концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида (NT-pro-BNP): Этот важный анализ помогает выявлять карциноидную болезнь сердца у пациентов с карциноидным синдромом. Эксперты рекомендуют проводить его не реже одного раза в год, дополняя эхокардиографией или МРТ сердца.

Визуализирующие исследования: чего ожидать и когда

Визуализация играет ключевую роль в наблюдении за вашей нейроэндокринной опухолью. Тип и частота визуализирующих исследований зависят от особенностей вашей опухоли.

При нейроэндокринных опухолях G1 и G2, которые обычно растут медленно, контрольную визуализацию обычно проводят каждые 6–12 месяцев. Однако некоторым пациентам может требоваться более частое обследование в зависимости от их индивидуальной ситуации. Оптимальная периодичность визуализирующих исследований продолжает изучаться.

Кросс-секционная визуализация: К ней относятся компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование брюшной полости. Эти исследования помогают вашей лечащей команде оценить размер и расположение опухолей, а также отслеживать изменения с течением времени.

Визуализация соматостатиновых рецепторов (SRI): К этому специализированному виду визуализации относятся ПЭТ-сканирование с 68Ga-DOTA и сцинтиграфия с октреотидом. Эти исследования особенно полезны, поскольку многие нейроэндокринные опухоли имеют рецепторы к соматостатину, что обеспечивает очень высокую чувствительность обнаружения. SRI рекомендуется, если оно было положительным при постановке диагноза, и должно повторяться в соответствии с вашим индивидуальным графиком наблюдения.

FDG-PET-CT: Этот вид сканирования обладает более высокой чувствительностью, чем SRI, у пациентов с G3 нейроэндокринными карциномами, и его следует использовать вместо SRI для наблюдения в этой группе. FDG-PET-CT также часто бывает положительным при агрессивных опухолях G2 с высоким индексом Ki-67 и при быстрорастущих нейроэндокринных новообразованиях (НЭН).

Ваша лечащая команда определит наиболее подходящий график визуализации на основе типа, степени злокачественности и поведения вашей опухоли. Они также могут порекомендовать дополнительные процедуры, такие как эндобронхиальное ультразвуковое исследование (EBUS) или эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS), при наличии опасений по поводу рецидива или прогрессирования заболевания.

Что это означает для вашего лечения

Эти подробные рекомендации имеют несколько важных последствий для лечения вашей нейроэндокринной опухоли:

Во-первых, они подчеркивают важность специализированной помощи в центрах, имеющих опыт лечения нейроэндокринных опухолей. Сложность этих опухолей и их разнообразное поведение требуют опыта, который может быть доступен не во всех медицинских учреждениях.

Во-вторых, они подчеркивают необходимость индивидуальных планов лечения. График наблюдения должен быть адаптирован к конкретному типу, локализации, степени злокачественности и поведению вашей опухоли, а не следовать универсальному подходу.

В-третьих, они признают, что наблюдение при нейроэндокринных опухолях продолжается всю жизнь. Даже после успешного лечения обычно рекомендуется регулярное наблюдение из-за возможности позднего рецидива.

В-четвертых, они признают важность мультидисциплинарного подхода. В вашу лечащую команду должны входить специалисты разных профилей, которые регулярно взаимодействуют на мультидисциплинарных консилиумах (tumor boards) для рассмотрения вашего случая и принятия совместных решений о вашем лечении.

Наконец, они создают основу для стандартизированной документации, которая обеспечивает более эффективную коммуникацию между вашими медицинскими специалистами и способствует проведению исследований, способных улучшить будущее лечение всех пациентов с нейроэндокринными опухолями.

Важные ограничения, которые следует учитывать

Хотя эти рекомендации отражают наилучший доступный консенсус экспертов, пациентам следует понимать несколько важных ограничений:

Экспертная группа неоднократно подчеркивает, что «исследований, основанных на доказательствах, посвященных наблюдению, в значительной степени не хватает». Это означает, что данные рекомендации основаны главным образом на клиническом опыте, а не на строгих научных исследованиях, специально разработанных для определения оптимальных графиков наблюдения.

В рекомендациях отмечается, что сравнение данных между разными центрами часто затруднено из-за отсутствия стандартизации в том, как собирается и документируется информация. Эта вариативность может затруднить формулирование однозначных выводов о том, какие подходы работают лучше всего.

Существуют значительные различия в том, как измеряются опухолевые маркеры, такие как chromogranin A, в разных лабораториях и с использованием разных диагностических наборов. Это означает, что результаты могут быть не напрямую сопоставимы, если вы смените лечебный центр или если ваш центр изменит методы тестирования.

Ресурсные аспекты и растущие затраты систем здравоохранения по всей Европе учитывались при разработке этих рекомендаций. В некоторых случаях практические соображения, связанные со стоимостью медицинской помощи, могут влиять на то, какое наблюдение вам доступно.

Эти рекомендации специально исключают мелкоклеточный рак легкого, поскольку он рассматривается в других рекомендациях и был признан выходящим за рамки данных рекомендаций.

Ключевые рекомендации для пациентов

На основе этих экспертных рекомендаций ниже приведены самые важные рекомендации для пациентов с нейроэндокринными опухолями:

1. Обращайтесь за помощью в специализированные центры с опытом лечения нейроэндокринных опухолей или убедитесь, что ваша местная больница тесно сотрудничает с такими центрами
2. Обеспечьте мультидисциплинарное рассмотрение вашего случая, желательно через регулярные опухолевые комиссии с участием экспертов
3. Соблюдайте рекомендованный график наблюдения с учётом типа, степени злокачественности и статуса вашей опухоли
4. Понимайте значение ваших опухолевых маркеров и то, что они означают для вашей индивидуальной ситуации
5. Ведите полную медицинскую документацию, отражающую ваш путь от диагностики через все этапы лечения
6. Своевременно сообщайте медицинской команде о любых новых симптомах или изменениях вашего состояния
7. Спрашивайте о подходящих методах визуализации и убедитесь, что понимаете их цель и сроки проведения
8. Помните, что наблюдение обычно продолжается всю жизнь, даже после успешного лечения
9. Осознавайте ограничения современных знаний об оптимальных стратегиях наблюдения
10. По возможности участвуйте в исследованиях, чтобы помочь улучшить будущую помощь пациентам с нейроэндокринными опухолями

Часто задаваемые вопросы

Какие анализы крови используются для наблюдения за нейроэндокринными опухолями?

Наиболее распространённым опухолевым маркером является хромогранин А (CgA), который надёжен для опухолей G1 и G2, но может быть ложно повышен из-за таких лекарств, как ингибиторы протонной помпы. Другие тесты включают нейрон-специфическую енолазу (NSE) для опухолей G3, 5-ГИУК для серотонин-продуцирующих опухолей и специфические гормоны для функционирующих опухолей. NT-pro-BNP используется для наблюдения за карциноидной болезнью сердца.

Как часто мне нужно проходить визуализационные исследования при нейроэндокринной опухоли?

Для опухолей G1 и G2 визуализацию обычно проводят каждые 6–12 месяцев. Тип исследования зависит от вашей опухоли: визуализация рецепторов соматостатина (например, ПЭТ с 68Ga-DOTA) используется, если она была положительной при диагностике, а ФДГ-ПЭТ-КТ предпочтительна для опухолей G3. Более частое проведение визуализации может потребоваться при наличии факторов высокого риска, таких как большой объём опухоли или быстрое прогрессирование.

Почему моя нейроэндокринная опухоль требует пожизненного наблюдения даже после лечения?

Нейроэндокринные опухоли могут рецидивировать поздно, даже после успешного лечения. Рекомендации предусматривают постоянное наблюдение, потому что такие опухоли могут расти медленно и оставаться незамеченными в течение многих лет. Пожизненное наблюдение помогает выявить рецидив или прогрессирование на ранней стадии, что позволяет своевременно вмешаться. График наблюдения подбирается индивидуально с учётом типа опухоли и факторов риска.

В чём разница между нейроэндокринной опухолью и нейроэндокринной карциномой?

Нейроэндокринные новообразования включают как нейроэндокринные опухоли (НЭО), так и нейроэндокринные карциномы (НЭК). Различие основано на дифференцировке и степени злокачественности опухоли. НЭК являются низкодифференцированными и более агрессивными, тогда как НЭО являются высокодифференцированными. Эта классификация влияет на лечение и наблюдение: при НЭК требуется более интенсивное наблюдение.

Почему мой врач может рекомендовать более частое наблюдение при моей нейроэндокринной опухоли?

Более частое наблюдение может быть рекомендовано, если у вас опухоли высокой степени злокачественности, большая опухолевая нагрузка (например, поражение печени >30% или метастазы в легкие или кости), распространенное заболевание, агрессивное течение с документально подтвержденной прогрессией, тяжелые неконтролируемые эндокринные симптомы, значительная потеря веса или очень высокий уровень chromogranin A (>10 раз выше верхней границы нормы).

Что означает высокий уровень chromogranin A для моей нейроэндокринной опухоли?

Chromogranin A (CgA) — это распространенный опухолевый маркер для нейроэндокринных опухолей G1 и G2. Высокие уровни могут отражать опухолевую массу и изменения опухолевой нагрузки. Увеличение более чем на 25% по сравнению с предыдущими уровнями должно стать поводом для повторного анализа и, возможно, визуализации. Однако многие факторы могут ложно повышать CgA, включая ингибиторы протонной помпы и заболевания почек или печени.

Стоит ли мне получить второе мнение по поводу последующего наблюдения при моей нейроэндокринной опухоли?

Второе мнение может быть ценным, потому что графики последующего наблюдения варьируются в зависимости от типа опухоли, степени злокачественности и того, была ли она полностью удалена. Рекомендации предписывают наблюдение в специализированных центрах с опытными специалистами по NEN и мультидисциплинарное рассмотрение вашего случая. Если ваш текущий план не включает регулярное наблюдение с анализами крови, такими как chromogranin A, и визуализацию каждые 6-12 месяцев, или если у вас есть факторы высокого риска, такие как опухоли высокой степени злокачественности или распространенное заболевание, второе мнение может помочь подтвердить ваш план последующего наблюдения. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article Title: ENETS Consensus Recommendations for the Standards of Care in Neuroendocrine Neoplasms: Follow-Up and Documentation

Authors: U. Knigge, J. Capdevila, D.K. Bartsch, E. Baudin, J. Falkerby, R. Kianmanesh, B. Kos-Kudla, B. Niederle, E. Nieveen van Dijkum, D. O'Toole, A. Pascher, N. Reed, A. Sundin, M.-P. Vullierme, all other Antibes Consensus Conference participants

Publication: Neuroendocrinology 2017;105:310-319

Received: November 8, 2016

Accepted: January 24, 2017

Published online: February 17, 2017

DOI: 10.1159/000458155

Эта статья, написанная в понятной для пациентов форме, основана на рецензируемых исследованиях и консенсусных рекомендациях Европейского общества нейроэндокринных опухолей (ENETS).