Фокальная терапия рака предстательной железы в Канаде: руководство для пациентов по оценке доказательств

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: перспективы фокальной терапии
• Как проводился данный обзор
• Процесс одобрения фокальных терапий: регуляторный путь
• Текущее состояние доказательной базы для фокальной терапии
• Подробные онкологические исходы: что показывают данные?
• Функциональные исходы и побочные эффекты
• Участие Канады и текущая ситуация
• Будущее: текущие клинические испытания в Канаде
• Выводы и ключевые моменты для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Фокальная терапия направлена на уничтожение основной опухоли при сохранении здоровой ткани предстательной железы.
• Большинство доказательств в пользу фокальной терапии получено из ранних исследований без групп сравнения.
• Показатели полного контроля над недержанием мочи (без использования прокладок) после фокальной терапии превышают 95% в большинстве исследований.
• Четырехлетняя выживаемость без рецидива варьируется от 58% до 92% в зависимости от используемой технологии.
• Крупные урологические ассоциации рекомендуют фокальную терапию только в рамках клинических испытаний или регистров.

Введение: Потенциал фокальной терапии

Рак предстательной железы является наиболее распространенным видом рака среди канадских мужчин, ежегодно диагностируется около 26 000 новых случаев. Для мужчин с раком, который все еще ограничен предстательной железой (локализованный), традиционные варианты лечения включают активное наблюдение (мониторинг), радикальную простатэктомию (хирургическое удаление всей предстательной железы) или лучевую терапию. Крупное долгосрочное исследование показало, что хотя эти методы лечения имеют схожие показатели выживаемости в течение 15 лет, они сопряжены с различными компромиссами. Около четверти мужчин, находящихся на активном наблюдении, полностью избежали лечения, но у этой группы было больше случаев прогрессирования заболевания и распространения рака. Напротив, мужчины, перенесшие радикальную операцию или лучевую терапию, сталкивались с большим количеством побочных эффектов, включая недержание мочи, эректильную дисфункцию (ЭД) и проблемы с кишечником.

Это создает дилемму, известную как «избыточное лечение» — когда побочные эффекты радикальной терапии могут быть ненужными для некоторых мужчин, чей рак никогда не станет угрожающим жизни, но трудно предсказать, кто эти мужчины. Фокальная терапия (ФТ) призвана заполнить этот пробел. Цель состоит в том, чтобы точно уничтожить основную опухоль (называемую индексным поражением), которая, как считается, является драйвером заболевания, сохраняя при этом остальную часть здоровой ткани предстательной железы. Эта стратегия направлена на контроль рака при минимизации повреждения нервов и структур, ответственных за мочеиспускание и сексуальную функцию.

Для уничтожения целевой ткани могут использоваться различные источники энергии, включая:

• Фокусированный ультразвук высокой интенсивности (HIFU): Использует сфокусированные звуковые волны для нагрева и уничтожения ткани.
• Необратимая электропорация (IRE): Использует электрические импульсы для создания крошечных отверстий в мембранах раковых клеток.
• Криотерапия: Замораживает и уничтожает ткань.
• Фотодинамическая терапия (PDT): Использует активируемый светом препарат для производства токсичных соединений, убивающих клетки.
• Фокусная лазерная абляция (FLA): Использует лазерную энергию для нагрева и уничтожения ткани.
• Трансуретральная ультразвуковая абляция (TULSA): Доставляет ультразвуковую энергию через уретру для абляции ткани.

Несмотря на одобрение Health Canada и Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), фокальные терапии еще не являются стандартными, рекомендованными руководствами вариантами лечения в Северной Америке. Крупные урологические ассоциации рекомендуют предлагать ФТ преимущественно в рамках клинических испытаний или проспективных регистров, чтобы результаты можно было тщательно отслеживать. Этот обзор был написан для ответа на три ключевых вопроса для пациентов и врачей: Как были одобрены эти методы лечения? Что говорит текущая доказательная база об их безопасности и эффективности? И какие варианты доступны канадцам в настоящее время?

Как проводился этот обзор

Авторы провели структурированный обзор области знаний медицинской литературы, чтобы собрать все соответствующие исследования фокальной терапии рака предстательной железы, опубликованные с января 2021 года по январь 2024 года. Они искали в основных базах данных, таких как PubMed и Embase, сосредоточившись на исследованиях, которые сообщали либо о функциональных исходах (таких как побочные эффекты и качество жизни), либо об онкологических исходах (таких как контроль над раком и выживаемость). Обзор включал различные дизайны исследований, от одногрупповых исследований до рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ).

Они также изучили базу данных FDA, чтобы понять, как именно каждый прибор для фокальной терапии получил разрешение на использование. Наконец, они искали текущие клинические испытания в Канаде, используя ClinicalTrials.gov, и выявили частные клиники, предлагающие услуги ФТ.

Как были одобрены фокальные терапии: Регуляторный путь

Понимание того, как были одобрены эти устройства, имеет решающее значение. В США FDA регулирует медицинские изделия через свой Центр устройств и радиологического здоровья (CDRH). Устройства классифицируются по риску: Класс I (низкий риск, например, шпатель для языка), Класс II (умеренный риск) и Класс III (высокий риск, например, кардиостимулятор). Большинство устройств для фокальной терапии считаются устройствами Класса II.

Устройства Класса II часто получают одобрение через путь, называемый 510(k). В этом процессе производитель должен показать, что его новое устройство является «существенно эквивалентным» уже легально продвигаемому на рынке устройству (называемому предикатом). Это может позволить новой технологии избежать необходимости проведения обширных новых клинических испытаний для доказательства ее эффективности в лечении рака.

В 2015 году HIFU стал первым устройством ФТ, одобренным, но он прошел по другому пути, называемому путем «de novo». Он предназначен для новых устройств, не имеющих существующего предиката. Одобрение основывалось на исследовании 117 мужчин с рецидивирующим раком предстательной железы после лучевой терапии. Данные показали, что HIFU может уменьшать объем предстательной железы и уровни ПСА, с отрицательными результатами биопсии у 61% пациентов. Однако в этом исследовании было сообщено о 27 серьезных нежелательных явлениях.

Каждая другая технология фокальной терапии (например, IRE, криотерапия, TULSA) с тех пор была одобрена через путь 510(k), утверждая существенную эквивалентность существующему устройству, такому как система HIFU. Критическим моментом для пациентов является то, что эти заявки не требовали данных, доказывающих эффективность устройства в излечении или контроле рака предстательной железы; им нужно было только показать, что оно может безопасно аблировать (уничтожать) ткань предстательной железы.

Текущее состояние доказательной базы для фокальной терапии

Качество исследований любой новой хирургической процедуры проходит через несколько этапов. Ранние этапы (этапы IDEAL 1–2b) включают небольшие исследования, направленные на отработку методики выполнения процедуры и оценку её безопасности. Поздние этапы (3–4) предполагают проведение более масштабных исследований, в которых новое лечение сравнивается с текущим стандартом, часто с использованием рандомизированных испытаний.

Крупный систематический обзор, опубликованный в 2020 году, проанализировал 72 исследования с участием 5827 пациентов. В нём было установлено, что подавляющее большинство доказательств эффективности фокальной терапии относится к этим ранним этапам исследований (IDEAL 2a и 2b). Большинство исследований были одногрупповыми, то есть все пациенты получали фокальную терапию, и группы сравнения отсутствовали. Лишь пять исследований достигли более продвинутых этапов (3 или 4), на которых можно проводить корректные сравнения. Из 15 новых исследований, включённых в этот обзор 2024 года, лишь одно соответствовало продвинутому этапу IDEAL 3.

Это означает, что текущий массив доказательств, хотя и растёт, не располагает высококачественными сравнительными данными (особенно из рандомизированных контролируемых исследований), на которые опираются врачи и пациенты при принятии окончательных решений о выборе между фокальной терапией, хирургическим лечением и лучевой терапией.

Подробные онкологические результаты: что показывают данные?

Оценка успеха после фокальной терапии является сложной задачей. Уровень ПСА может оставаться определяемым, поскольку часть здоровой ткани предстательной железы сохраняется. МРТ-сканирование может пропустить небольшие участки оставшегося рака. Поэтому наиболее распространённым способом проверки эффективности фокальной терапии является проведение контрольной биопсии обработанной области примерно через 12 месяцев для выявления клинически значимого рака (КЗР).

На основе систематического обзора 2020 года данные о выявлении рака в обработанной области после фокальной терапии выглядят следующим образом:

• Фокусированный ультразвук высокой интенсивности (FUS/HIFU): медианный показатель 14,7%
• Ирреверсивная электропорация (IRE): медианный показатель 8,5%
• Фотодинамическая терапия (ФДТ): медианный показатель 10%
• Криотерапия: медианный показатель 15%
• Фокусная лазерная абляция (FLA): медианный показатель 17%

Рак также может быть обнаружен в необработанной части предстательной железы. Показатели для этого составили:

• Фокусированный ультразвук высокой интенсивности (FUS/HIFU): от 2% до 21% в различных исследованиях
• Ирреверсивная электропорация (IRE): от 12,7% до 25% в различных исследованиях

К другим важным показателям контроля над раком относятся:

• Биохимический рецидив: (Повышение уровня ПСА после лечения). Показатели варьировались в широких пределах: от 1 до 28% для фокусированного ультразвука высокой интенсивности, от 7 до 70% для брахитерапии.
• Спасительная терапия: (Необходимость дополнительного лечения, такого как хирургия или лучевая терапия, в более поздний период). Показатели составили: от 2 до 26% для фокусированного ультразвука высокой интенсивности, от 0 до 25% для ирреверсивной электропорации.
• Выживаемость без рецидива (RFS) через ~4 года: 58% для фокусированного ультразвука высокой интенсивности, 92% для фокусной брахитерапии, 56% для криотерапии.
• Общая выживаемость: Была очень высокой (96–100%) при всех методах лечения, однако сроки наблюдения были относительно короткими (медиана 29 месяцев).

Новые примечательные исследования:

• Крупное исследование IRE с участием 411 пациентов показало, что у 24,1% при контрольной биопсии через медианный период 24 месяца выявлен клинически значимый рак.
• Более долгосрочное исследование IRE с участием 229 пациентов показало, что к 35-му месяцу радикальное лечение потребовалось 17% пациентов. Свободная от рецидивов выживаемость составила 84% через 5 лет и 69% через 8 лет. Что особенно важно, свободная от метастазов выживаемость составила 99,6%, а специфическая для рака выживаемость — 100% через 5 лет.
• Систематический обзор 2023 года, сравнивающий IRE и HIFU, предполагает, что IRE может обеспечивать лучшее сохранение потенции и более высокие показатели отрицательных результатов контрольных биопсий.

Функциональные исходы и побочные эффекты

Потенциал сохранения качества жизни является главной движущей силой интереса к фокальной терапии.

Серьёзные нежелательные явления: Частота серьёзных осложнений (III степени тяжести и выше) обычно низкая. В рамках 19 исследований HIFU медианная частота составила 2%, с разбросом от 0 до 14%. Эти события могут включать инфекции мочевыводящих путей, значительные кровотечения или, в очень редких случаях, свищи (патологическое соединение между уретрой и прямой кишкой). Крупный обзор пациентов, прошедших HIFU, выявил стриктуры уретры (рубцевание) в 10,3% случаев и мочевые свищи в 1,3% случаев.

Удержание мочи: Это одно из главных преимуществ фокальной терапии. Показатели полного удержания мочи (отсутствие необходимости использовать защитные прокладки для предотвращения подтекания) стабильно сообщаются как превышающие 95% после лечения, при этом многие исследования показывают отсутствие изменений по сравнению с базовым уровнем функции пациента до лечения.

Эректильная функция: Результаты здесь более вариабельны. Многие исследования не показывают значимого снижения показателей эректильной функции, сообщаемых самими пациентами. Однако некоторые методы лечения оказывают влияние:

• В исследованиях фокальной брахитерапии частота впервые возникшей эректильной дисфункции достигала 50%.
• В исследованиях HIFU оцениваемая частота эректильной дисфункции составила около 20%, при этом до 17% мужчин стали чаще использовать препараты для улучшения эрекции (ингибиторы ФДЭ5, такие как Виагра).
• Исследования IRE в целом показывают лучшее сохранение эректильной функции, причем один из анализов показал её превосходство над робот-ассистированной простатэктомией.

Сожаление о выборе метода лечения: Недавнее исследование служит трезвым напоминанием о том, что фокальная терапия подходит не всем. Оно показало, что через медианный период 43 месяца 19,6% пациентов, получивших фокальную терапию, пожалели о своём выборе. Факторами, связанными с сожалением, стали более высокий уровень ПСА после лечения, выявление рака при контрольной биопсии, беспокоящие урологические симптомы и эректильная дисфункция.

Участие Канады и текущая ситуация

Канада сыграла значительную роль в формировании доказательной базы фокальной терапии. Канадские центры стали пионерами исследований криоабляции предстательной железы в 1990-х годах и внесли вклад в ранние исследования лазерной абляции, ультразвуковой терапии и фотодинамической терапии. Канадские исследователи также подчеркивали важность проведения систематических биопсий после фокальной терапии для точной оценки успешности лечения, независимо от результатов МРТ или уровня ПСА.

В настоящее время в Канаде, за исключением провинциальной поддержки криоабляции в Альберте, фокальные терапии доступны преимущественно двумя способами:

1. Клинические испытания: Через участвующие академические больницы.
2. Частная оплата: Обзор выявил пять частных клиник по всей стране, предлагающих HIFU, IRE или TULSA за плату.

Будущее: продолжающиеся клинические испытания в Канаде

Генерация лучших доказательств является приоритетной задачей. В Канаде активно набирают пациентов несколько важных клинических испытаний:

• Испытание CAPTAIN: Рандомизированное контролируемое исследование, напрямую сравнивающее радикальную простатэктомию и TULSA при раке предстательной железы промежуточного риска. Это необходимый дизайн исследования золотого стандарта.
• Исследование HDR Focal: Изучение возможности применения фокусированной брахитерапии с высоким уровнем дозы (HDR).
• Исследование MR-guided Focal Laser Ablation: Одногрупповое исследование, в котором для проведения лазерного лечения используется МРТ.
• Испытание PSMA-PET for FT: Рандомизированное испытание, проверяющее, может ли новый высокочувствительный ПЭТ-сканер улучшить отбор пациентов для фокальной терапии (FT) с целью снижения риска рецидива.
• Испытание WIRED: Многоцентровое нерандомизированное испытание, проводимое по всей Канаде, изучающее преимущества и безопасность метода IRE при раке промежуточного риска.

В США завершена регистрация пациентов в ключевом испытании PRESERVE для метода IRE. Ранние результаты показывают снижение уровня ПСА на 67,6% через 6 месяцев и частоту серьёзных (3-й степени) побочных эффектов на уровне 8,3%.

Выводы и ключевые моменты для пациентов

Фокальная терапия представляет собой перспективную альтернативу для отобранной группы мужчин с локализованным раком предстательной железы, стремясь сбалансировать контроль над заболеванием и сохранение качества жизни. Эти технологии получили регуляторное одобрение для разрушения ткани предстательной железы, однако в Канаде доступ к ним в основном осуществляется через клинические испытания или частные клиники.

Данные на сегодняшний день показывают:

• Перспективный контроль над раком: Краткосрочные и среднесрочные данные свидетельствуют о том, что многие мужчины избегают прогрессирования заболевания; показатели выживаемости без рецидива через четыре года составляют от 58% до 92% в зависимости от используемой технологии.
• Отличные функциональные результаты: Сохранение уринарного контроля является выдающимся успехом: более 95% мужчин продолжают обходиться без подгузников. Результаты сохранения эректильной функции более вариабельны, но в целом лучше, чем при лечении всей железы.
• Низкий уровень серьёзных осложнений: Тяжёлые побочные эффекты встречаются редко, однако могут возникать.

Однако остаются значительные ограничения:

• Недостаток долгосрочных данных: Большинство исследований имеют период наблюдения менее 5 лет. Поскольку рак предстательной железы часто прогрессирует медленно, необходимы данные за 10 и 15 лет.
• Недостаток сравнительных исследований: Существует очень мало высококачественных рандомизированных испытаний, напрямую сравнивающих фокальную терапию (FT) с активным наблюдением, хирургическим вмешательством или лучевой терапией.
• Гетерогенность данных: В исследованиях используются различные критерии отбора пациентов и определения успеха, что затрудняет получение однозначных выводов.

Самая важная рекомендация данного обзора очевидна: если вы рассматриваете возможность фокальной терапии, вам следует приоритетно записаться в клиническое испытание или проспективный регистр. Это единственный способ гарантировать, что ваш опыт внесёт вклад в формирование доказательной базы, необходимой для правильной интеграции фокальной терапии в лечение рака предстательной железы, и позволит определить, какие пациенты получают от неё наибольшую пользу.

Часто задаваемые вопросы

Как была одобрена фокальная терапия в Канаде?

Устройства для фокальной терапии были одобрены Health Canada и FDA, часто по пути 510(k), который требует подтверждения существенной эквивалентности устройства существующему устройству. Этот путь не требовал доказательства эффективности в лечении рака предстательной железы, а лишь подтверждал безопасность абляции ткани простаты. Первое устройство (HIFU) было одобрено по пути de novo на основе исследования 117 мужчин.

Какие побочные эффекты у фокальной терапии?

Тяжелые осложнения встречаются редко, медианная частота для фокусированного ультразвука высокой интенсивности составляет 2%. Сохранение мочеиспускательной функции наблюдается более чем у 95% мужчин. Результаты сохранения эректильной функции варьируются: некоторые исследования не показывают снижения, тогда как другие сообщают о новой эректильной дисфункции у до 20% пациентов, получавших фокусированный ультразвук высокой интенсивности, и у 50% пациентов, получавших фокальную брахитерапию. Уретральные стриктуры возникают примерно в 10% случаев применения фокусированного ультразвука высокой интенсивности.

Почему рак может вернуться после фокальной терапии?

Рак может рецидивировать в обработанной области или в необработанных частях простаты. Результаты контрольных биопсий показывают наличие клинически значимого рака в обработанной области с частотой от 8,5% для ИРЕ до 17% для лазерной абляции. Частота обнаружения рака в необработанных областях варьируется от 2% до 25% в различных исследованиях. Именно поэтому тщательное наблюдение с биопсией имеет решающее значение, поскольку ПСА и МРТ могут пропустить остаточный рак.

Кто имеет право на фокальную терапию рака простаты в Канаде?

Фокальная терапия обычно рассматривается для мужчин с локализованным раком простаты, то есть когда рак все еще ограничен пределами простаты. В Канаде доступ к ней осуществляется в основном через клинические испытания или частные клиники. Например, исследование CAPTAIN сравнивает TULSA с радикальной простатэктомией при раке простаты промежуточного риска. Право на участие часто зависит от характеристик опухоли и общего состояния здоровья, но конкретные критерии варьируются в зависимости от исследования или клиники.

Что происходит во время фокальной терапии рака простаты?

Фокальная терапия уничтожает только основную опухоль (индексное поражение), сохраняя здоровую ткань простаты. Используются различные источники энергии: фокусированный ультразвук высокой интенсивности использует сфокусированные звуковые волны, ИРЕ использует электрические импульсы, криотерапия замораживает ткань, фотодинамическая терапия (PDT) использует активируемый светом препарат, лазерная абляция (FLA) использует лазерную энергию, а TULSA доставляет ультразвук через уретру. Процедура обычно проводится под визуальным контролем, а контрольные биопсии выполняются примерно через 12 месяцев для проверки наличия остаточного рака.

Сколько времени занимает восстановление после фокальной терапии?

Конкретные детали восстановления не указаны в доступной информации. Однако цель фокальной терапии — минимизировать побочные эффекты по сравнению с лечением всей железы. Большинство мужчин сохраняют способность к мочеиспусканию без использования прокладок (более 95%). Результаты сохранения эректильной функции варьируются в зависимости от технологии, при этом ИРЕ демонстрирует лучшее сохранение функции. Тяжелые осложнения встречаются редко, но у некоторых мужчин могут возникать инфекции мочевыводящих путей, кровотечения или, реже, свищи. Последующее наблюдение обычно включает тесты на ПСА и биопсии.

Что означает уровень ПСА после фокальной терапии?

После фокальной терапии уровни ПСА могут оставаться определяемыми, поскольку здоровая ткань простаты сохраняется. Поэтому ПСА не является надежным показателем успеха. Вместо этого врачи часто проводят контрольную биопсию обработанной области примерно через 12 месяцев для проверки наличия клинически значимого рака. Частота обнаружения рака в обработанной области варьируется в зависимости от технологии: от около 8,5% для ИРЕ до 17% для фокальной лазерной абляции.

Стоит ли получать второе мнение перед выбором фокальной терапии рака простаты в Канаде?

Да, получение второго мнения настоятельно рекомендуется перед выбором фокальной терапии. В Канаде фокальная терапия доступна в основном через клинические испытания или частные клиники, и крупные урологические ассоциации рекомендуют ее только в рамках испытаний или регистров. Доказательная база не имеет долгосрочных и сравнительных данных; пятилетняя выживаемость без рецидива варьируется от 58% до 92% в зависимости от технологии. Второе мнение поможет вам взвесить фокальную терапию по сравнению с хирургией, лучевой терапией или активным наблюдением и убедиться, что вы понимаете риски и преимущества. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article Title: The use of focal therapy for the treatment of prostate cancer in Canada: Where are we, how did we get here, and where are we going?
Authors: Ravi Kumar, Sangeet Ghai, Antonio Finelli, Laurence Klotz, Adam Kinnaird, Miles Mannas, Bimal Bhindi, Rafael Sanchez-Salas, Maurice Anidjar, Ardalanejaz Ahmad, Joseph Chin, Brant Inman, Nathan Perlis.
Publication: Canadian Urological Association Journal (CUAJ), February 2025, Volume 19, Issue 2, pages 63-72.
This patient-friendly article is based on the peer-reviewed research and analysis presented in the original publication.