Рак молочной железы и беременность: почему особые соображения перед лечением имеют решающее значение

Оглавление

• Ключевые моменты
• Почему это исследование важно: рак молочной железы во время беременности
• Понимание биологии рака молочной железы, связанного с беременностью
• Как диагностируется и определяется стадия рака молочной железы во время беременности
• Мониторинг здоровья матери и ребенка
• Понимание рисков анестезии
• Варианты лечения во время беременности: обзор
• Хирургическое лечение во время беременности
• Системное лечение: химиотерапия, таргетная терапия и другие методы
• Что это означает для пациентов
• На какие вопросы этот обзор не смог ответить
• Рекомендации для пациентов и их семей
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Рак молочной железы встречается примерно в 1 случае из 1000 беременностей; любое уплотнение в молочной железе, сохраняющееся более 2 недель, должно быть оценено врачом.
• Хирургическое лечение рака молочной железы безопасно на всех сроках беременности; реконструкцию следует проводить после родов.
• Химиотерапию избегают в первом триместре, но её можно применять позже; последняя доза должна вводиться не менее чем за 3 недели до родов.
• Тамоксифен, трастузумаб, пертузумаб и иммунотерапия небезопасны во время беременности из-за рисков для плода.
• Мультидисциплинарная команда должна разработать индивидуальный план; прерывание беременности не требуется автоматически.

Почему это исследование важно: Рак молочной железы во время беременности

Рак молочной железы (BC) является наиболее распространенным раком у женщин во всем мире, и примерно в 7% случаев он диагностируется до достижения 40-летнего возраста. Хотя рак, диагностированный во время беременности, встречается редко — примерно в 1 случае на 1 000 родов, — рак молочной железы на самом деле является наиболее распространенным видом рака, поражающим беременных.

За последние годы заболеваемость раком молочной железы во время беременности увеличивалась. Среди беременных женщин в возрасте до 45 лет частота случаев рака молочной железы составляет от 2,6% до 6,9%. Для женщин младше 35 лет рак молочной железы составляет 15,6% всех случаев этого заболевания в данной возрастной группе.

Рак молочной железы, диагностированный во время беременности, представляет собой сложную задачу как для пациентки, так и для её врачей. Ожидается, что беременные пациенты должны получать лечение столь же эффективно, как и небеременные, однако стандартные методы терапии необходимо корректировать, чтобы сбалансировать пользу для матери и риск для плода. Авторы этого обзора подчеркивают, что подход мультидисциплинарной команды (MDT) в специализированных центрах имеет решающее значение. Эта команда обычно включает хирургов по молочной железе, акушеров-гинекологов, радиологов, патоморфологов и анестезиологов, которые совместно работают над ранней диагностикой и комплексной оценкой состояния пациенток на разных сроках беременности и стадиях рака молочной железы.

Цель данной статьи — выделить особые соображения, которые необходимо учитывать перед лечением беременных женщин с раком молочной железы, а также рассмотреть существующие доказательства для безопасного и эффективного ведения таких пациенток.

Понимание биологии рака молочной железы, связанного с беременностью

Хотя клинические проявления рака молочной железы у беременных женщин схожи с таковыми у небеременных, диагноз может быть отложен. Это происходит потому, что нормальные изменения, связанные с беременностью, — такие как увеличение груди, выделение молозива и другие физиологические изменения — могут маскировать или имитировать признаки рака. Важно понимать, что беременность не вызывает рак молочной железы; скорее, рак может развиться случайно на фоне беременности.

Однако беременность может оказывать глубокое влияние на биологию рака молочной железы. Большинство раков молочной железы, развивающихся во время беременности, представляют собой инвазивный протоковый рак (рак, начинающийся в млечных протоках и распространяющийся на окружающую ткань молочной железы). Инвазивный дольковой рак (рак, начинающийся в железах, вырабатывающих молоко), развивается во время беременности гораздо реже.

Исследования показали, что трижды негативный рак молочной железы (TNBC) — более агрессивный подтип, лишенный рецепторов эстрогена, рецепторов прогестерона и белка HER2 — встречается чаще во время беременности. По сравнению со спорадическим раком молочной железы (раком, возникающим вне связи с беременностью), рак молочной железы, ассоциированный с беременностью, tends to have:

• Более высокую гистологическую степень (более аномальный вид клеток)
• Более агрессивный профиль
• Более позднюю стадию на момент диагностики
• Больший размер опухоли
• Более высокую частоту вовлечения лимфатических узлов
• Более редкую экспрессию рецепторов эстрогена (ER) и рецепторов прогестерона (PR)
• Большую вероятность того, что это будет воспалительный рак молочной железы

Окончательный прогноз рака молочной железы во время беременности является предметом дискуссий. Некоторые исследования не выявили значимых различий в прогнозе между беременными и небеременными женщинами с раком молочной железы. Однако недавний метаанализ (статистический анализ, объединяющий результаты нескольких исследований) отметил более неблагоприятный прогноз для рака молочной железы у беременных женщин.

Беременность также может изменять паттерны экспрессии генов в клетках рака молочной железы. Исследователи наблюдали аномальную экспрессию нескольких генов, вовлеченных в развитие рака, включая:

• Онкогены (гены, способствующие развитию рака): MYC, SRC и FOS
• Гены-супрессоры опухолей (гены, которые в норме предотвращают развитие рака): TP53, PTEN и CAV1
• Регуляторы апоптоза (гены, контролирующие программируемую клеточную гибель): PDCD4, BCL2 и BIRC5
• Регуляторы транскрипции (гены, контролирующие включение/выключение других генов): JUN, KLF1 и SP110
• Гены репарации ДНК: Sig20, BRCA1, BRCA2 и FEN1
• Гены клеточной пролиферации: AURKA и MKI67
• Гены иммунного ответа: PD1 и PDL1

Эти генетические различия помогают объяснить, почему рак молочной железы, ассоциированный с беременностью, может вести себя иначе и может требовать индивидуального подхода к лечению.

Как диагностируется и определяется стадия рака молочной железы во время беременности

Одной из наиболее критических проблем является задержка в постановке диагноза. Во время беременности диагноз рака молочной железы часто устанавливается с задержкой на от 1 до 13 месяцев из-за увеличения молочных желез, выделения молозива и других изменений, связанных с беременностью, которые могут маскировать подозрительное образование. Хотя 80% пальпируемых образований молочной железы (образований, которые можно прощупать), выявленных во время беременности, являются доброкачественными, любое образование, сохраняющееся более 2 недель, должно восприниматься серьезно и требовать обследования.

Оценка подозрительного образования молочной железы проводится аналогично как у беременных, так и у небеременных женщин, однако стандартное стадирование должно приоритетно обеспечивать безопасность плода. Ниже приведены рекомендации обзора для каждого этапа:

Визуализация: что безопасно, а чего следует избегать?

УЗИ молочной железы (ультразвуковое исследование) должно быть первым методом визуализации, используемым для оценки образования молочной железы во время беременности, поскольку оно безопасно и обладает высокой чувствительностью. Однако чувствительность УЗИ может снижаться во время беременности из-за увеличения плотности ткани молочной железы.

Маммография с соответствующей защитой живота может быть полезна для оценки распространенности заболевания. Защита живота оберегает плод от воздействия радиации.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) без контраста на основе гадолиния может использоваться для дальнейшего обследования. Гадолиний (контрастное вещество, используемое в МРТ) может проникать через плацентарный барьер и считается потенциально тератогенным (способным вызывать пороки развития), поэтому его следует избегать во время беременности.

Тесты, которых следует избегать во время беременности:

• Сцинтиграфия костей и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) — согласно рекомендациям ESMO (Европейского общества медицинской онкологии), их следует избегать во время беременности
• КТ с контрастным усилением — следует избегать
• ПЭТ/МРТ — хотя некоторые исследования указывают на низкий уровень радиационного воздействия на плод при использовании ПЭТ с 18F-FDG и ПЭТ/МРТ, недостаточно доказательств в поддержку их применения для стадирования рака молочной железы во время беременности

Рентгенолог должен быть ключевым членом медицинской команды для расчета общей дозы облучения, оценки показаний к каждому исследованию и анализа соотношения риска и пользы.

Биопсия: как берут образцы ткани

Тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ, выполняемая под местной анестезией, является предпочтительным методом забора материала из любой клинически подозрительной опухоли молочной железы во время беременности. Для этого используется полая игла, с помощью которой удаляется небольшой цилиндр ткани для исследования под микроскопом.

Подозрительные метастатические лимфатические узлы (лимфатические узлы, в которые могли распространиться раковые клетки) следует оценить с помощью ультразвукового исследования и тонкоигольной аспирационной биопсии для подтверждения диагноза.

Важный момент: патологоанатомам необходимо сообщить, что пациентка беременна. Это связано с тем, что наличие гиперпластических клеток (клеток, чрезмерно размножающихся) во время беременности может имитировать атипичные клетки (ненормальные клетки), что приводит к увеличению числа ложноположительных результатов — то есть биопсия может показать аномалию, хотя на самом деле опухоль доброкачественная.

Системные исследования для определения стадии заболевания (тесты, позволяющие выяснить, распространился ли рак) рекомендуются при распространенных формах рака, но только в том случае, если их результаты повлияют на выбор тактики лечения. При необходимости в обследования на определение стадии должны входить рентгенография грудной клетки с защитой органов брюшной полости, УЗИ печени и/или МРТ скелета без контрастирования.

Мониторинг здоровья матери и ребенка

Беременных женщин с раком молочной железы всегда следует считать группой высокого риска. Это означает, что им требуется более тщательное и непрерывное наблюдение на протяжении всей беременности, включая:

• Морфометрическое ультразвуковое исследование — подробные ультразвуковые измерения роста и развития плода
• Допплеровская оценка пупочной артерии — исследование, измеряющее кровоток через пуповину для проверки того, насколько хорошо плацента доставляет кислород и питательные вещества ребенку

Расчет гестационного возраста (срока беременности) и предполагаемой даты родов имеет критическое значение, поскольку эти факторы напрямую влияют на планирование лечения рака молочной железы. При любой возможности настоятельно рекомендуется доводить беременность до полного срока (37 недель).

Врач-гинеколог/акушер должен входить в состав мультидисциплинарной команды и определять способ родоразрешения (вагинальные роды или кесарево сечение) на основе акушерских показаний — то есть решения о том, как будут рождаться дети, принимаются по причинам, связанным с беременностью, а не с онкологическим заболеванием.

Возможные микрометастазы в плаценте (крошечные скопления раковых клеток, которые могли попасть в плаценту) следует исследовать после родов.

Что избежать гематологической токсичности (опасно низкого уровня клеток крови) у матери и плода, последний курс химиотерапии должен быть проведен за 3 недели до запланированной даты родов.

Для пациенток есть обнадеживающие новости. Накопленные данные свидетельствуют о том, что лечение рака молочной железы во время беременности не имеет четких неблагоприятных последствий для роста, когнитивных функций или сердечной функции в раннем детстве. Это означает, что диагноз рака во время беременности не должен автоматически служить показанием к прерыванию беременности. Единственным фактором, связанным с худшими когнитивными результатами у детей, была недоношенность — и это было независимо от того, получала ли мать лечение рака.

Понимание рисков анестезии

Если во время беременности требуется хирургическое вмешательство, безопасность анестезии для матери и плода является важным аспектом. Беременность вызывает значительные изменения в анатомии и физиологии женщины, которые увеличивают потенциальные опасности анестезии. Эти материнские изменения включают:

• Увеличение сердечного выброса (количество крови, которое сердце перекачивает за единицу времени)
• Снижение функциональной остаточной емкости легких (количество воздуха,remaining в легких после обычного выдоха)
• Расширение лоханочно-чашечной системы почек (расширение дренажной системы почек)
• Разведенная анемия (снижение концентрации эритроцитов из-за увеличения объема крови)
• Гастроэзофагеальный рефлюкс (возвратное движение желудочного сока в пищевод)
• Изменения метаболизма глюкозы и надпочечников

Основные риски, связанные с анестезией во время беременности, включают отек дыхательных путей (отека тканей дыхательных путей), ограниченную легочную физиологию (снижение способности легких полностью расширяться) и аспирацию (вдыхание содержимого желудка в легкие).

Предыдущее исследование показало, что неблагоприятные исходы для плода после операции во время беременности могут быть связаны с основным заболеванием матери, а не с воздействием самой анестезии — это обнадеживающий вывод.

Для обеспечения безопасности пациента в обзоре отмечается, что во время операции пациентка должна находиться в положении с наклоном влево на 15–30°. Это положение снижает аортокавальную компрессию (давление на крупные кровеносные сосуды) и уменьшает частоту возникновения супинной гипотензивной синдром (опасное падение артериального давления при лежании на спине).

Варианты лечения во время беременности: обзор

Руководства предписывают, что рак молочной железы во время беременности следует лечить в соответствии с ведением опухолей молочной железы у небеременных женщин, включая локальный контроль заболевания и профилактику системных (по всему телу) метастазов. Однако перед началом лечения необходимо учитывать несколько важных факторов:

• Клинико-патологические характеристики (специфические особенности опухоли)
• Гестационный возраст на момент постановки диагноза рака молочной железы
• Ожидаемая дата родов
• Личные пожелания пациентки

Цели мультидисциплинарной команды состоят из трех аспектов: вылечить беременную пациентку от рака молочной железы, поддержать беременность и не навредить плоду.

Операции во время беременности

Хирургическое вмешательство можно считать безопасным на всех триместрах беременности. Гестационный возраст на момент постановки диагноза является важным фактором при разработке хирургического плана. Доступны два основных хирургических варианта:

• Радикальная модифицированная мастэктомия (РММ) — удаление всей молочной железы вместе с частью лимфатических узлов подмышечной впадины
• Органосохраняющая операция на молочной железе (также называемая лампэктомия) — удаление только опухоли и небольшого края окружающей здоровой ткани

Оба варианта являются разумными для беременной женщины с раком молочной железы, однако есть важные оговорки:

В первом триместре: Если выбрана органосохраняющая операция на молочной железе, лучевая терапия, которая обычно следует за ней, может потребовать отсрочки ради безопасности плода. Поэтому пациенткам, желающим продолжить беременность, следует рекомендовать мастэктомию — удаление всей молочной железы устраняет необходимость в последующей лучевой терапии.

Во втором и третьем триместрах: Органосохраняющая операция на молочной железе может быть вариантом для рака молочной железы ранней стадии.

Пластическая хирургия (операция по восстановлению формы молочной железы) должна быть отложена до родов. Это связано с тем, что нормальные изменения молочных желез, связанные с беременностью, могут непредсказуемым образом повлиять на косметический результат.

Что касается биопсии сторожевого лимфатического узла (процедуры по удалению и исследованию первого лимфатического узла, в который наиболее вероятно распространится рак): при раке молочной железы во время беременности часто встречаются метастазы в подмышечные лимфатические узлы (распространение рака на лимфоузлы в области подмышки). Однако нет данных уровня 1 (наивысший уровень доказательности, полученный из рандомизированных контролируемых исследований), подтверждающих рутинное использование биопсии сторожевого лимфатического узла у беременных пациенток с раком молочной железы. Руководства Американского общества клинической онкологии (ASCO) не поддерживают проведение этой процедуры во время беременности, в то время как руководства Национальной комплексной сети онкологических центров (NCCN) подтверждают ее безопасность согласно желанию пациентки. Другие руководства рекомендуют биопсию сторожевого лимфатического узла при отрицательных результатах УЗИ подмышечной области и биопсии подозрительного лимфатического узла.

При проведении биопсии сторожевого лимфатического узла следует использовать наноклоиды альбумина с 99mTc (радиоактивный маркер, считающийся безопасным). Следует избегать следующих красителей:

• Синий краситель и изосульфановый синий — избегаются из-за риска аллергической или анафилактической (тяжелой аллергической) реакции у матери
• Метиленовый синий — противопоказан в первом триместре, так как является тератогенным (может вызывать пороки развития)

Системное лечение: химиотерапия, таргетная терапия и другие методы

Системные методы лечения — включая химиотерапию, гормональную терапию, таргетную терапию и иммунотерапию — обычно избегают в первом триместре из-за высокого риска тератогенности (пороки развития) и выкидыша. Доступные данные о рисках применения этих препаратов во время беременности ограничены клиническими случаями, исследованиями на животных и исследованиями с малой выборкой.

Перед началом любого онкологического (противоопухолевого) лечения необходимо провести УЗИ плода, чтобы исключить существующие аномалии. Основные факторы, которые необходимо оценить перед началом системной терапии, включают:

• Физиологические изменения во время беременности
• Срок гестации
• Проникновение через плаценту (насколько легко препарат проникает через плаценту к плоду)
• Фармакокинетические характеристики препарата (как организм всасывает, распределяет, метаболизирует и выводит его)

Химиотерапия: самые безопасные варианты

Антрациклины считаются препаратами выбора во время беременности из-за их очень низкого проникновения через плаценту. В одном исследовании сообщалось, что доксорубицин и епирубицин не являются тератогенными (не вызывают пороки развития), в то время как другое исследование показало, что они могут повышать риск преждевременных родов и низкой массы тела при рождении.

В ходе исследований во время беременности изучались различные схемы химиотерапии, включая:

• FAC — 5-фторурацил, доксорубицин (Адриамицин) и циклофосфамид, вводимые курсами каждые 3 недели
• FEC — 5-фторурацил, епирубицин и циклофосфамид
• AC — доксорубицин (Адриамицин) и циклофосфамид
• EC — епирубицин и циклофосфамид
• Еженедельное введение епирубицина в качестве монотерапии

Режимы AC и EC являются наиболее часто используемыми для лечения рака молочной железы во время беременности. Ретроспективное когортное исследование (исследование, анализирующее существующие данные о пациентах) показало, что плотная химиотерапия — введение химиотерапевтических препаратов чаще, чем по стандартным схемам, — была безопасной для 10 беременных женщин с раком молочной железы. Однако в обзоре отмечается, что плотный график введения препаратов, как правило, не рекомендуется во время беременности.

Хотя химиотерапия считается безопасной и хорошо переносимой во втором и третьем триместрах, мультидисциплинарная команда должна тщательно контролировать безопасность плода и артериальное давление матери на протяжении всего лечения. Важно отметить, что химиотерапию не следует проводить после 35-й недели гестации, чтобы предотвратить гематологические осложнения (осложнения со стороны крови) во время родов.

Таргетная терапия: что противопоказано

Трастузумаб (Herceptin) строго противопоказан на протяжении всей беременности из-за высокого риска развития олигогидрамниона (низкий уровень околоплодных вод) и/или ангидрамниона (отсутствие околоплодных вод). Ген erbB2/neu, на который действует этот препарат, связан с органогенезом плода (развитием органов плода). Систематический обзор и метаанализ пришли к выводу, что при использовании трастузумаба во втором/третьем триместре наблюдается больше нежелательных явлений, чем в первом триместре.

Пертузумаб и T-DM1 (адо-трастузумаб эмтансин) также противопоказаны, поскольку отсутствуют данные об их применении у беременных женщин.

Лапатиниб (малая молекула ингибитора тирозинкиназы), предположительно, проникает через плаценту на всех этапах беременности. Ограниченные имеющиеся данные не подтверждают его применение у беременных пациенток.

Ингибиторы CDK4 и CDK6 (класс таргетных препаратов, используемых при раке молочной железы) не имеют доступных данных об их применении во время беременности.

Гормональная (эндокринная) терапия: небезопасна во время беременности

Эндокринная терапия — включая тамоксифен и аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) — противопоказана для лечения рака молочной железы во время беременности из-за высокого риска врожденных пороков развития, который может достигать 17,6%.

Тамоксифен является тератогенным и увеличивает риск развития рака молочной железы у потомства, что подтверждено в экспериментах на животных. Систематический обзор выявил крупные пороки развития, связанные с воздействием тамоксифена во время беременности, включая:

• Неоднозначные половые органы (половые органы, которые не являются четко мужскими или женскими)
• Синдром Пьера Робена (состояние, характеризующееся недоразвитием челюсти, расщелиной нёба и западением языка назад)
• Окулоаурикуловертebraльная дисплазия (также известная как синдром Гольденхара, поражающая лицо, уши и позвоночник)

К незначительным порокам развития относятся преаурикулярные кожные теги (маленькие кожные образования перед ухом) и тяжелая гиперметропия (тяжелая дальнозоркость).

Ингибиторы ароматазы — еще один класс гормональной терапии — не имеют доступных данных о воздействии на человека во время беременности, хотя существуют данные от животных моделей.

Лучевая терапия: тайминг имеет решающее значение

Излучение оказывает дозозависимое и зависящее от недели гестации воздействие на плод. Из-за своих тератогенных эффектов лучевая терапия, как правило, не считается безопасным вариантом лечения во время беременности. Однако радиотерапию можно проводить в первом триместре и в начале второго триместра при тщательной коррекции дозы — воздействие 0,01 мГя (миллигрей, единица поглощенной дозы излучения) находится ниже пороговой дозы — и при правильном экранировании живота. Мультидисциплинарная команда должна тщательно балансировать риски и преимущества лучевой терапии как для матери, так и для плода.

Иммунологическая терапия: не рекомендуется

Путь PD-1/PD-L1 — мишень многих современных препаратов иммунологической терапии — участвует в иммунной толерантности во время беременности (процессе, предотвращающем отторжение плода иммунной системой матери). В исследованиях на беременных животных лечение анти-PD-1/PD-L1 увеличивало риск выкидышей, преждевременных родов и смертности новорожденных. Поэтому иммунологическая терапия во время беременности противопоказана.

Что это означает для пациентов

Для женщины, у которой во время беременности был диагностирован рак молочной железы, обзор предлагает несколько важных выводов:

• Диагноз рака не должен автоматически означать прерывание беременности. Данные свидетельствуют о том, что лечение может быть безопасным для ребенка, особенно если химиотерапия проводится во втором и третьем триместрах.
• Важна командная работа. Подход с участием мультидисциплинарной команды является не просто желательным — он необходим. Пациентки должны ожидать, что их будут наблюдать несколько специалистов, работающих вместе для планирования лечения.
• Время имеет значение. Срок гестации на момент постановки диагноза определяет многие решения по лечению. Знание предполагаемой даты родов так же важно, как и знание стадии рака.
• Не все виды лечения одинаково безопасны при беременности. Некоторые препараты для химиотерапии (например, антрациклины) имеют десятилетия данных о безопасности при беременности, в то время как другие методы лечения (такие как трастузумаб, тамоксифен и иммунотерапия) строго противопоказаны.
• Ранняя диагностика спасает жизни и снижает осложнения. Поскольку беременность может маскировать симптомы рака молочной железы, пациенткам не следует игнорировать стойкое уплотнение в груди. Уплотнение, сохраняющееся более 2 недель, должно быть оценено с помощью ультразвукового исследования.

На какие вопросы этот обзор не смог ответить

Авторы признают значительные пробелы в доказательной базе. Клинические испытания по лечению рака молочной железы обычно исключают беременных женщин, что означает, что большая часть имеющихся данных получена из клинических случаев, исследований на животных и небольших ретроспективных обзоров, а не из крупных рандомизированных контролируемых испытаний.

Среди конкретных неотвеченных вопросов:

• Безопасность плотной по дозировке химиотерапии во время беременности (существует лишь одно небольшое исследование с участием 10 женщин)
• Безопасность новых таргетных препаратов, таких как пертузумаб, T-DM1, лапатиниб и ингибиторы CDK4/6
• Влияние ингибиторов ароматазы во время беременности (человеческие данные отсутствуют)
• Связано ли худшее прогнозируемое течение, наблюдаемое при раке молочной железы, ассоциированном с беременностью, с самой биологией опухоли или с неизбежными задержками в диагностике

Долгосрочные исходы для детей, подвергшихся воздействию противоопухолевого лечения в утробе матери — особенно функция сердца, фертильность и риск развития рака в более позднем возрасте — требуют дополнительных исследований, хотя текущие данные о росте, когнитивном развитии и здоровье сердца в раннем детстве обнадеживают.

Рекомендации для пациенток и их семей

Основываясь на этом обзоре, вот что пациенткам следует знать и учитывать:

1. Обращайтесь в специализированный центр. Ведение рака молочной железы во время беременности должно осуществляться мультидисциплинарной командой с опытом работы в этой сложной ситуации. Спросите, есть ли в вашей больнице команда, включающая хирургов по заболеваниям молочной железы, акушеров-гинекологов, рентгенологов, патологоанатомов и анестезиологов, которые регулярно работают вместе.
2. Немедленно сообщайте о любом стойком уплотнении в груди. Не предполагайте, что шишка является просто нормальной физиологической изменением при беременности. Хотя 80% уплотнений в молочной железе во время беременности являются доброкачественными, уплотнение, сохраняющееся более 2 недель, требует надлежащего обследования.
3. Обсудите все варианты лечения со своей командой до принятия решения. Спросите о конкретных схемах химиотерапии, рекомендуемых сроках гестации для безопасного проведения лечения и о том, почему некоторые препараты (например, гормональная терапия или препараты, нацеленные на HER2) не рекомендуются во время беременности.
4. Тщательно планируйте сроки родов. Ваша медицинская команда должна помочь вам скоординировать время проведения химиотерапии так, чтобы последняя доза вводилась как минимум за 3 недели до запланированной даты родов, а химиотерапия не проводилась после 35 недель гестации.
5. Если возможно, позвольте беременности достичь полного срока. Полным сроком (37 недель) настоятельно рекомендуется завершить беременность. Единственным фактором, связанным с худшими когнитивными исходами у детей, была преждевременность родов, а не само лечение рака.
6. Уточните вопрос о мониторинге плода. Ваша беременность должна наблюдаться как беременность высокого риска, с регулярными ультразвуковыми исследованиями и оценкой допплеровского кровотока в пуповине.
7. Знайте, что прерывание беременности — не единственный вариант. Данные не поддерживают автоматическое прерывание беременности. Многие женщины успешно завершают лечение рака, продолжая беременность, и рожают здоровых детей.
8. Планируйте реконструкцию молочной железы после родов. Реконструктивная хирургия должна быть отложена до рождения ребенка для достижения наилучших косметических результатов.

Часто задаваемые вопросы

Почему диагноз рака молочной железы часто ставится с задержкой во время беременности?

Нормальные изменения при беременности, такие как увеличение груди, выделение молозива и уплотнение тканей, могут маскировать подозрительное уплотнение. Это может привести к задержке диагноза на срок от 1 до 13 месяцев. Хотя 80% образований молочной железы во время беременности являются доброкачественными, любое уплотнение, сохраняющееся более 2 недель, должно быть оценено с помощью ультразвукового исследования.

Безопасна ли хирургия во время беременности при раке молочной железы?

Да, хирургическое лечение рака молочной железы считается безопасным на всех триместрах беременности. В зависимости от стадии заболевания и гестационного возраста могут быть рассмотрены варианты мастэктомии или органосохраняющей операции на молочной железе. Реконструктивную операцию следует отложить до родов, чтобы изменения груди, связанные с беременностью, стабилизировались.

Какие методы лечения рака молочной железы небезопасны во время беременности?

Гормональная терапия, такая как тамоксифен, противопоказана из-за риска врожденных пороков развития. Препараты, нацеленные на HER2, такие как трастузумаб, пертузумаб и T-DM1, также небезопасны. Иммунотерапия не рекомендуется. Лучевая терапия обычно избегается. Ваша медицинская команда поможет выбрать безопасные варианты для вашей ситуации.

Когда можно проводить химиотерапию при лечении рака молочной железы во время беременности?

Химиотерапию обычно избегают в первом триместре из-за риска врожденных пороков развития. Ее можно применять во втором и третьем триместрах. Часто используются схемы на основе антрациклинов, такие как AC или EC. Последняя доза должна вводиться не менее чем за 3 недели до родов и не позднее 35 недель гестации.

Обязательно ли мне прерывать беременность, если у меня рак молочной железы?

Нет. Данные показывают, что лечение может быть безопасным для ребенка, особенно когда химиотерапия проводится во втором и третьем триместрах. В обзоре указано, что наличие рака во время беременности не должно быть автоматическим основанием для аборта. Многие женщины продолжают беременность и рожают здоровых детей.

Как контролируется состояние ребенка во время лечения рака молочной железы?

Ваша беременность считается беременностью высокого риска. Мониторинг включает детальные ультразвуковые измерения роста плода, оценку допплеровского кровотока в пуповине для проверки кровообращения и тщательное отслеживание гестационного возраста. Команда стремится к родам в полном сроке, 37 недель, whenever возможно. Последняя доза химиотерапии подбирается так, чтобы защитить ребенка.

Нужно ли получать второе мнение перед началом лечения рака молочной железы во время беременности?

Да, получение второго мнения настоятельно рекомендуется перед началом лечения рака молочной железы во время беременности. Это состояние требует участия мультидисциплинарной команды для баланса между эффективным лечением рака и безопасностью плода. Второе мнение может подтвердить диагноз и убедиться в том, что предложенный план лечения — например, сроки химиотерапии или выбор между мастэктомией и органосохраняющей операцией на молочной железе — подходит для вашего гестационного возраста. Оно также может подтвердить безопасность рекомендованных препаратов во время беременности, так как некоторые методы лечения противопоказаны. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: Breast cancer and pregnancy- Why special considerations prior to treatment are needed in multidisciplinary care

Authors: Mingdi Zhang, Jing Zhou, Ling Wang

Affiliations: Department of Breast Surgery, Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University, Shanghai, China; Laboratory for Reproductive Immunology, Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University, Shanghai, China; The Academy of Integrative Medicine of Fudan University, Shanghai, China; Shanghai Key Laboratory of Female Reproductive Endocrine-related Diseases, Shanghai, China

Journal: BioScience Trends, 2021; 15(5):276-282. DOI: 10.5582/bst.2021.01187

Article type: Review

Funding: The original research was supported by grants from the Shanghai Municipal Commission of Health, the Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University, the Shanghai Municipal Commission for Science and Technology, the Shanghai Natural Science Fund, and the Chinese Association of Integration of Traditional and Western Medicine.

Conflicts of interest: The authors declared no conflicts of interest.

Примечание: Эта статья, адаптированная для пациентов, основана на рецензируемых исследованиях, опубликованных в BioScience Trends. Она предназначена для образовательных целей и не должна заменять индивидуальную медицинскую консультацию вашей лечащей группы врачей. Всегда обсуждайте свою конкретную ситуацию со своими врачами.