Детская миопия (близорукость): полное руководство по глобальной эпидемии, ее рискам и доказанным методам лечения

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: почему это исследование важно
• Эпидемиология: мировая эпидемия
• Что вызывает миопию? Научные основы состояния
• Клиническая картина и осложнения
• Как диагностируется миопия у детей
• Генетика миопии
• Синдромная миопия: когда миопия сигнализирует о более широком состоянии
• Контроль миопии: стратегии замедления прогрессирования
  • Пребывание на свежем воздухе
  • Специальные очки: бифокальные, прогрессивные и линзы с дефокусом
  • Контактные линзы с дефокусом
  • Ортокератология (ночное моделирование роговицы)
  • Глазные капли атропина
  • Хирургия склерального укрепления
  • Часто задаваемые вопросы

  Ключевые моменты

  • Около 23% населения мира страдало миопией в 2000 году; прогнозы показывают, что к 2050 году этот показатель достигнет почти 50%.
  • Высокая миопия может вызывать отслойку сетчатки, глаукому, раннюю катаракту и аномальный рост сосудов.
  • У детей прогрессирование составляет не менее -0,5 диоптрий в год; раннее выявление имеет решающее значение.
  • Пребывание на свежем воздухе, линзы с дефокусным эффектом, ортокератология и глазные капли с низкой дозой атропина могут замедлить прогрессирование примерно на 50%.
  • Некоторые случаи миопии являются синдромными, например, при синдромах Стиклера или Марфана, что требует системного обследования.
• Клинические последствия: что означают эти результаты для пациентов
• Ограничения данного обзора
• Рекомендации для родителей и пациентов
• Информация об источнике

Введение: почему это исследование важно

Миопия, также известная как близорукость, — это аномалия рефракции глаза, которая стала глобальной проблемой общественного здравоохранения. Название происходит от греческих слов, означающих «я смыкаю глаз», что описывает щурящееся поведение, которое часто используют люди с миопией для более четкого зрения на дальние расстояния. Миопия — это не просто неудобство; эксперты теперь называют ее «глобальной эпидемией миопии».

Слово «миопия» описывает глаз, который слишком длинный спереди назад (увеличена переднезадняя ось глаза). Вместо того чтобы фокусировать свет точно на сетчатке в задней части глаза, изображение формируется перед сетчаткой, из-за чего дальние объекты выглядят размытыми. Однако миопия — это не только нечеткое зрение вдаль. Она также несет риск потенциально слепящих осложнений в более позднем возрасте, включая отслойку сетчатки, аномальный рост кровеносных сосудов в сетчатке (ретиновый неоваскуляризация), раннюю катаракту и глаукому.

Среди детей младше 6 лет около 20% имеют аномалии зрения. Наиболее распространенными являются аномалии рефракции, такие как миопия, за которыми следуют косоглазие (скрещенные или несовпадающие глаза) и амблиопия («ленивый глаз»). Это делает раннее выявление критически важным.

Хорошая новость, как объясняет этот обзор, заключается в том, что прогрессирование миопии теперь можно замедлить. Наиболее перспективные стратегии включают больше времени на свежем воздухе, ношение специальных очков или контактных линз с коррекцией дефокуса, ортокератологию (ночное изменение формы роговицы) и лечение глазными каплями с низкой дозой атропина. Цель состоит в том, чтобы ограничить чрезмерный рост глаза и снизить риск осложнений, угрожающих зрению, во взрослом возрасте.

Эпидемиология: глобальная эпидемия

Масштаб проблемы миопии ошеломляет. В 2000 году ребенок где-то в мире терял зрение каждую минуту — это равно 1,4 миллиона слепого детей по всему миру. Миопия стала самым распространенным нарушением зрения на планете, и ее распространенность резко возрастает.

Рост был впервые замечен в азиатских странах, но теперь он распространился по всему миру. Согласно прогнозам Холдена и коллег, к 2050 году почти 50% населения мира будет страдать миопией. В некоторых азиатских странах, таких как Сингапур и Тайвань, миопия уже поражает до 85–90% молодых людей. В Соединенных Штатах и Европе от 25% до 50% пожилых людей страдают миопией.

Давайте посмотрим на исходные данные из исследования Холдена:

• В 2000 году: примерно 1406 миллионов человек (1,4 миллиарда) страдали миопией — это 23% населения мира. Из них около 163 миллионов имели высокую миопию (требующую коррекции сильнее, чем −5 диоптрий [Д]), что составляет 2,7% населения.
• Прогноз на 2050 год: примерно 4758 миллионов человек (4,8 миллиарда) будут страдать миопией — 49,8% населения мира. Ожидается, что высокая миопия будет поражать 938 миллионов человек, или 9,8% населения.

Это увеличение числа случаев высокой миопии имеет значение, поскольку оно напрямую связано с серьезными осложнениями со стороны глаз. Эти осложнения являются основной причиной снижения остроты зрения и слепоты, ассоциированных с миопией. В западных странах, где население стареет, миопия может также снижать продолжительность жизни и увеличивать риск ранней утраты самостоятельности у пожилых людей.

Экономическое бремя огромно. Глобальные социально-экономические затраты, связанные с миопией, оцениваются в 268 миллиардов долларов США в год. Это подчеркивает, почему миопия должна рассматриваться как приоритет глобального общественного здравоохранения, а не просто как оптическая неудобство.

Что вызывает миопию? Наука о механизмах развития заболевания

Миопия развивается в результате сложного взаимодействия генетической предрасположенности и воздействия окружающей среды. В процессе зрительного развития несколько факторов могут способствовать формированию миопии. Генетика этого состояния многофакторна, то есть в его развитии участвует множество различных генов, а факторы окружающей среды определяют, будут ли реализованы эти генетические тенденции.

Одним из ключевых понятий является зрительная депривация. Когда глаз испытывает определенный тип размытого зрения — например, из- некорригированной миопии — он реагирует увеличением своей длины. Этот процесс, называемый миопизацией, является попыткой глаза компенсировать нарушение, но на самом деле он усугубляет миопию. При миопии фокусное расстояние для центрального зрения (в области макулы) падает перед сетчаткой, поскольку глазное яблоко слишком длинное. В то же время в периферической части сетчатки фокусное расстояние оказывается за сетчаткой — ситуация, называемая периферическим гиперметропическим дефокусом, — что дополнительно стимулирует аксиальное удлинение.

Другим важным фактором окружающей среды является воздействие света. Исследования показывают, что световая стимуляция, которая варьируется в зависимости от длины волны, вызывает высвобождение дофамина в сетчатке. Дофамин и дофаминергические агонисты, по-видимому, ингибируют чрезмерное удлинение глаза. Это может объяснить, почему пребывание на свежем воздухе при ярком свете защищает от развития миопии.

Близкая работа также играет роль. Исследования показывают, что среди студентов выше распространенность миопии, а экспериментальные исследования выявили, что животные, которым устанавливали рассеивающие линзы (симулирующие близкую работу), развивают миопию. Вероятно, увеличение количества занятий, требующих зрительного напряжения вблизи, в современной жизни способствовало глобальному росту числа случаев миопии.

Существует продолжающаяся дискуссия о типе света, которому подвергаются дети, особенно о синем и фиолетовом свете. Исследования на приматах показали, что дефокус в периферической части сетчатки индуцирует аксиальную миопию, тогда как фовеальное (центральное) зрение не влияет на процесс эмметропизации — естественного процесса роста, который обычно балансирует оптическую силу глаза с его длиной и начинается при рождении. Недавние электрофизиологические исследования у людей также показали, что сама сетчатка способствует декодированию дефокусированных изображений за счет изменений в сигнализации ганглиозных клеток сетчатки — нервных клеток, которые передают зрительную информацию от сетчатки в мозг.

Клиническая картина и осложнения

Помимо необходимости в очках, миопия может привести к тяжелым осложнениям — некоторые из которых могут вызвать слепоту. Именно поэтому так важно предотвращать прогрессирование миопии в детском возрасте: это предотвращает инвалидизацию зрения во взрослом возрасте.

У детей начало миопии определяется рефракцией более −0,5 диоптрий в сочетании с увеличением переднезадней оси глаза. Миопия считается прогрессирующей, когда она увеличивается на −0,5 диоптрии и более в год. Раннее выявление этого состояния является ключом к началу лечения.

Основными осложнениями миопии, которые становятся более частыми по мере усугубления степени миопии, являются:

• Отслойка сетчатки — отслоение сетчатки от ее поддерживающей ткани
• Миопическая хориоретинальная дегенерация — истончение и ухудшение состояния сетчатки и расположенной под ней сосудистой оболочки (хориоидеи)
• Субретинальные неоваскулярные осложнения — рост аномальных кровеносных сосудов под сетчаткой
• Раннее развитие катаракты — помутнение естественного хрусталика глаза в более молодом возрасте, чем обычно
• Глаукома — повреждение зрительного нерва, часто связанное с повышенным внутриглазным давлением

Эти осложнения являются прямым следствием чрезмерного удлинения глазного яблока. Растянутые ткани глаза становятся хрупкими и склонными к повреждениям.

В обзоре также предупреждается, что никогда не следует рекомендовать недостаточную коррекцию. Данные проспективных клинических испытаний показывают, что недостаточная коррекция миопии либо увеличивает скорость прогрессирования, либо не оказывает никакого эффекта. Дети всегда должны получать полный и точный рецепт на очки.

Врачи также должны исключить врожденную глаукому при осмотре ребенка с миопией, особенно когда миопия односторонняя (поражает только один глаз), поскольку глаукома изначально вызывает удлинение глазного яблока наряду с повышением внутриглазного давления.

Как диагностируется миопия у детей

Зрение детей развивается поэтапно, а скрининг проводится в соответствии с рекомендациями французской медицинской книжки (carnet de santé). При выявлении любых отклонений выполняется полное офтальмологическое обследование.

С того возраста, когда ребенок начинает говорить, остроту зрения можно измерять как для ближних, так и для дальних расстояний с помощью направленных тестов, рисунков и/или букв. При необходимости используется метод сопоставления объектов. Это помогает выявить возможное рефракционное нарушение.

Полноценный осмотр глаза с рефрактометрией в условиях циклоплегии имеет решающее значение. Циклоплегия заключается в использовании глазных капель, которые временно парализуют внутренние и внешние мышцы глаза (аккомодационные мышцы). Это единственный надежный способ измерить истинную рефракцию ребенка, поскольку он предотвращает маскировку реальной диоптрийной коррекции естественной способностью ребенка к аккомодации.

Оптическая биометрия — безболезненное измерение переднезадней оси глаза — также важна для первичной оценки и отслеживания прогрессирования миопии с течением времени. У детей старшего возраста измерение остроты зрения является ключевым методом выявления рефракционных нарушений, таких как миопия. Рефракционный скрининг становится все более важным в связи с ростом распространенности миопии в Европе. При подозрении на определенные состояния электрофизиологические тесты могут дополнить обследование и помочь диагностировать сетчатые дистрофии (наследственные заболевания сетчатки) или нарушения передачи зрительных сигналов по зрительным путям.

Генетика миопии

Миопия имеет множество причин, которые до конца не изучены, но генетический компонент хорошо доказан. В семьях с высокой миопией были выявлены специфические генетические локусы, включая 18p11.31, 12q21-31 и 7q36. Некоторые популяции, особенно азиатские, от природы имеют глаза, более предрасположенные к миопии.

Масштабные генетические исследования, называемые полногеномными исследованиями ассоциаций (GWAS), пытались выявить конкретные гены, связанные с риском развития миопии. На сегодняшний день почти 200 генов, по-видимому, ассоциированы с миопией как индивидуально, так и в комбинации. Однако одна лишь генетика не объясняет всей картины — взаимодействие с факторами окружающей среды, такими как зрительная нагрузка вблизи и время, проведенное на открытом воздухе, в конечном итоге определяет, разовьется ли у ребенка миопия.

Синдромальная миопия: когда миопия сигнализирует о более широком состоянии

У некоторых детей миопия не является изолированным признаком, а служит симптомом основного генетического синдрома. Когда у ребенка наблюдается высокая миопия или быстро прогрессирующая миопия, тщательное педиатрическое и системное обследование имеет решающее значение для выявления сопутствующих патологий и постановки синдромального диагноза. Это включает тщательное клиническое фенотипирование (документирование всех физических особенностей) и, при необходимости, целевое генетическое тестирование.

Многие из этих синдромов имеют генетический (менделевский) тип наследования с выявленными ответственными генами. Флиткрофт и коллеги проанализировали базу данных OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), чтобы каталогизировать гены, участвующие в синдромальных формах миопии, и связанные с ними сигнальные пути.

В приведенной ниже таблице обобщены наиболее распространенные синдромальные миопии, их клинические проявления и вовлеченные гены. Этот список не является исчерпывающим, но служит диагностической подсказкой при выявлении миопии на фоне других клинических признаков.