Миопия у детей: причины роста распространенности и доказанные способы замедления прогрессирования

Оглавление

• Ключевые моменты
• Что такое миопия и почему это важно?
• Глобальная эпидемия миопии: ключевые цифры
• Генетика против окружающей среды: почему у некоторых детей развивается миопия
• Время на свежем воздухе и зрительная нагрузка вблизи: что показывают исследования
• Эффект пандемии: цифровые устройства и риск миопии
• Терапия красным светом: новый домашний подход
• Фармакологические методы лечения: атропин, пирензепин и 7-метилксантин
• Глазные капли атропина: наиболее изученный метод лечения
• Пирензепин: селективная альтернатива
• 7-метилксантин: вариант в виде пероральных таблеток
• Оптические методы, контактные линзы и хирургические варианты
• Клинические последствия: что это означает для пациентов
• Ограничения текущих исследований
• Рекомендации для родителей и пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные положения

• Распространенность миопии, как ожидается, возрастет с 1,4 миллиарда человек в 2000 году до 4,8 миллиарда к 2050 году.
• У детей, у обоих родителей которых есть миопия, риск ее развития достигает 43,6%, тогда как при отсутствии миопии у родителей он составляет 7,6%.
• Глазные капли атропина являются наиболее изученным методом лечения; в исследовании LAMP оптимальной дозой в течение трех лет оказалась концентрация 0,05%.
• Большинство исследований показывают защитный эффект пребывания на свежем воздухе, однако исследование с участием 6295 детей не выявило значимой связи.
• Комбинация атропина с мультифокальными или бифокальными линзами может замедлить прогрессирование миопии больше, чем использование каждого из этих методов по отдельности.

Что такое миопия и почему это важно?

Миопия, также известная как близорукость или дальнозоркость (в контексте неспособности видеть вдаль), является наиболее распространенной аномалией рефракции в мире. При миопии глазное яблоко обычно имеет увеличенную переднезаднюю ось, поэтому при попадании света в глаз изображение удаленного объекта фокусируется перед сетчаткой, а не непосредственно на ней. В результате возникает нечеткость зрения вдаль, которая требует коррекции с помощью очков, контактных линз или хирургического вмешательства.

Последствия миопии выходят далеко за рамки необходимости в очках. Некорректированная миопия ухудшает качество жизни, снижает успеваемость в школе и ограничивает будущие возможности трудоустройства. Возможно, еще более тревожным фактом является то, что даже правильно скорректированная миопия может привести к серьезным осложнениям в более позднем возрасте.

К числу этих осложнений относятся стафилома (выпячивание задней стенки глаза), глаукома, катаракта, хориоидальная неоваскуляризация (патологический рост кровеносных сосудов под сетчаткой) и проблемы с сетчаткой, такие как разрывы, шизис (разделение слоев сетчатки) и отслойка сетчатки. Вместе эти осложнения создают значительную экономическую нагрузку на системы здравоохранения — именно поэтому исследователи во всем мире сосредотачивают усилия на предотвращении прогрессирования миопии.

Глобальная эпидемия миопии: ключевые цифры

Масштабы проблемы поражают своим размахом. В 2000 году миопией страдало примерно 1,4 миллиарда людей во всем мире. К 2050 году это число, как ожидается, достигнет 4,8 миллиарда — примерно половины ожидаемой численности населения мира.

Хотя миопия распространяется повсеместно, самые высокие показатели наблюдаются среди школьников в Восточной Азии, Сингапуре, Китае, на Тайване и в Южной Корее. Крупный европейский метаанализ, включавший 61 946 взрослых, показал, что распространенность миопии возросла с 17,8% (95% ДИ: 17,6–18,1) среди людей, родившихся в период с 1910 по 1939 год, до 23,5% (95% ДИ: 23,2–23,7) среди тех, кто родился в период с 1940 по 1979 год (P<0,03). Это демонстрирует, что рост не ограничивается Азией — это глобальное явление.

Кажется, также имеют значение пол и стадия развития. Исследование Correction of Myopia Evaluation Trial (COMET) предположило, что у мужчин прогрессирование миопии происходит медленнее, чем у женщин. Китайское исследование Сюй и коллег показало, что у девочек, не достигших менархе (первой менструации), риск развития миопии на 13% выше после поправки на точный возраст и поведенческие факторы риска — это указывает на возможное гормональное влияние на развитие миопии.

Генетика против окружающей среды: почему у некоторых детей развивается миопия

Старая поговорка «яблоко от яблони недалеко падает» полностью справедлива для миопии. Исследование Northern Ireland Childhood Errors of Refraction (NICER) показало, что риск развития миопии в 2,91 раза выше у детей с одним родителем, страдающим миопией, и в 7,79 раза выше у детей с двумя родителями, страдающими миопией. В другом исследовании риски для детей с нулем, одним или двумя родителями, страдающими миопией, составили соответственно 7,6%, 14,9% и 43,6%.

Миопия классифицируется на две категории. Синдромная миопия связана с известной генетической мутацией и возникает как часть более широких состояний, таких как синдром Марфана или врожденная стационарная ночная слепота. Несиндромная миопия не имеет одной четкой генетической мутации, но связана с вариациями (полиморфизмами) в нескольких генах. Крупное полногеномное исследование ассоциаций под названием CREAM выявило 24 локуса генов, связанных с миопией, которые вместе могут увеличивать риск развития миопии до 10 раз.

Однако гены не рассказывают всю историю. Существуют веские доказательства того, что окружающая среда играет ключевую роль в развитии несиндромной миопии. Исследователи обнаружили связь с временем, проведенным на свежем воздухе, зрительной работой вблизи (например, чтением и использованием экранов), использованием светодиодных ламп для домашних заданий, плотностью населения, социально-экономическим статусом и использованием видеотерминалов. Другими словами, современный образ жизни активно способствует эпидемии миопии у генетически предрасположенных детей.

Пребывание на свежем воздухе и зрительная работа вблизи: что показывает исследования

Одним из наиболее изучаемых вопросов в исследовании миопии является то, защищает ли пребывание на свежем воздухе глаза детей — и вредят ли им часы чтения и время перед экраном. Результаты обширны, но иногда противоречивы.

Обзор исследований, проведенный Эппенбергом и Штурмом, проанализировал данные 32 381 участника в возрасте от 6 до 18 лет, полученные из двух поперечных исследований, семи проспективных когортных исследований и трех интервенционных исследований, опубликованных в период с октября 2008 года по январь 2019 года. В пяти из девяти поперечных исследований была обнаружена обратная связь между временем на свежем воздухе и миопией — то есть большее время пребывания на улице было связано с меньшей частотой миопии.

Конкретные исследования сообщили о следующих ключевых выводах:

• Дираани и коллеги: У детей, проводивших больше времени на улице, были значительно более низкие показатели миопии с отношением шансов (OR) 0,90 (95% ДИ: 0,84–0,96, P=0,004). Время занятий спортом на открытом воздухе было дольше у детей без миопии (0,85 часа/день, СО 0,80), чем у детей с миопией (0,72 часа/день, СО 0,82, P=0,007).
• Сунь и коллеги: Увеличение времени на свежем воздухе снижало риск развития миопии с отношением шансов 0,74 (95% ДИ: 0,53–0,92, P<0,001).
• Джонс-Джордан и коллеги: В исследовании 514 детей было обнаружено, что дети без миопии занимались спортом и активностями на открытом воздухе значительно больше, чем дети с миопией — 11,65 часа/неделю (СО 6,97) против 7,98 часа/неделю (СО 6,54), при P<0,001.
• Гуггенхайм и Саксена: Подтвердили более позднее начало миопии у детей, проводивших больше времени на улице, с относительными рисками OR = 0,90 (95% ДИ: 0,45–0,96) и R = 0,54 (95% ДИ: 0,37–0,79; P=0,002).
• У и коллеги: У детей, которых поощряли проводить больше времени на улице, наблюдалось более медленное прогрессирование миопии с отношением шансов 0,46 (95% ДИ: 0,28–0,77; P=0,003).

Однако картина не является однозначно ясной. Одно крупное школьное проспективное кластерно-рандомизированное исследование с участием 6 295 детей — рандомизированных в контрольную группу (n=2 037), экспериментальную группу I (n=2 329, получавшую 40 минут пребывания на улице в день) и экспериментальную группу II (n=1 929, получавшую 80 минут в день) — не смогло продемонстрировать никакой значимой связи между временем на свежем воздухе и развитием или прогрессированием миопии. Некоторые другие исследования (Джордан-Джонес, Ма, Хсу и Хе) также не обнаружили такой связи.

Почему результаты противоречивы? Авторы указывают на несколько систематических ошибок. Большинство исследований опирались на анкетирование для оценки зрительной нагрузки вблизи и времени на свежем воздухе — данные, которые могут зависеть от географии, культуры, возраста, памяти и личного восприятия. Кроме того, только некоторые исследования использовали полную циклоплегическую рефракцию (капли для глаз, временно парализующие мышцу аккомодации для точного измерения), и применялись разные препараты (тропикамид против циклопентолята), что затрудняет сравнение результатов.

Несмотря на эти несоответствия, общий объем доказательств поддерживает защитную роль времени на свежем воздухе. Два основных механизма могут это объяснить:

1. Длина волны света: Солнечный свет имеет пик на длине волны около 550 нм, что соответствует максимальной чувствительности человеческого глаза. Внутреннее освещение имеет пик на более длинной волне, из-за чего больше световых лучей фокусируется за сетчаткой — ситуация, аналогичная той, что возникает при использовании отрицательной линзы. Это было показано как стимулятор роста глаза и развития миопии.
2. Высвобождение дофамина: Солнечный свет стимулирует высвобождение дофамина в сетчатке. В исследованиях на животных с использованием суточных белых цыплят породы австралорп исследователи поместили полупрозрачный рассеиватель перед глазами птиц и поддерживали цикл освещения 12:12 часов (свет/темнота). У птиц развилось чрезмерное аксиальное удлинение (миопия) — но когда рассеиватель убрали всего на 3 часа в световой период, рост глаза прекратился. Инъекция дофамина непосредственно в стекловидное тело (желеобразную жидкость внутри глаза) блокировала аксиальный рост, тогда как антагонисты дофамина оказали противоположный эффект.

А что насчет зрительной нагрузки вблизи? Метаанализ, охвативший исследования, опубликованные с 1 апреля 1989 года по 1 мая 2014 года, всего 10 384 участника в возрасте 6–18 лет, обнаружил, что занятия вблизи связаны с миопией, с объединенным отношением шансов 1,14 (95% ДИ: 1,08–1,20). Дети, выполнявшие больше работы вблизи, были более склонны к развитию миопии (OR = 1,85; 95% ДИ: 1,3–2,62; I² = 85%), и риск миопии увеличивался на 2% (OR = 1,02; 95% ДИ: 1,01–1,03; I² = 42,8%) при каждом увеличении зрительной нагрузки вблизи на одну диоптрию-час в неделю.

Исследование Generation R, проведенное в Роттердаме, наблюдало за 5 074 детьми, родившимися в период с 2002 по 2006 год. Использование компьютера в возрасте 3 лет было значимо связано с миопией в возрасте 6 и 9 лет (OR = 1,005, 95% ДИ: 1,002–1,010 и OR = 1,009, 95% ДИ: 1,002–1,017 соответственно). Кумулятивное время использования компьютера в младенчестве также коррелировало с миопией в возрасте 9 лет (OR = 1,005, 95% ДИ: 1,001–1,009). Интересно, что исследование показало, что более длительное пребывание на свежем воздухе снижает влияние зрительной нагрузки вблизи. Однако проспективное исследование Онер и коллег обнаружило, что только чтение и письмо имели отрицательную связь с ежегодным прогрессированием миопии (r = −0,362, P = 0,010), тогда как использование компьютера, просмотр телевизора и активность на свежем воздухе не показали корреляции. Тем не менее, другие исследования (Тан и коллеги) не обнаружили статистически значимой связи между занятиями вблизи и прогрессированием миопии у детей.

Авторы отмечают, что различные виды зрительной нагрузки вблизи могут по-разному влиять на миопию в зависимости от уровня освещенности, размера шрифта и рабочего расстояния. Хотя аккомодация (механизм фокусировки глаза) и конвергенция (сведение глаз внутрь) при длительной работе вблизи давно подозреваются как триггеры, сильная связь между аккомодацией и миопией на самом деле не была обнаружена. Экспериментальные исследования предполагают, что вынужденный гиперметропический дефокус (когда свет фокусируется за сетчаткой) является значимым стимулом для роста глаза.

Эффект пандемии: цифровые устройства и риск миопии

Пандемия COVID-19, начавшаяся в 2020 году, кардинально изменила привычки детей. Меры блокировки увеличили время у экранов и сократили активность на свежем воздухе, что вызвало обеспокоенность специалистов по зрению относительно всплеска миопии.

Вонг и коллеги провели обзор исследований о связи между использованием компьютера, планшета или смартфона и миопией. Их вывод: текущие доказательства неоднозначны, но большинство исследований указывает на более высокий риск миопии у людей, проводящих больше времени за цифровыми экранами. Они утверждали, что период пандемии мог потенциально усугубить миопию за счет увеличения воздействия цифровых устройств, с возможными долгосрочными негативными последствиями для зрения детей.

В ответ на эту обеспокоенность Министерство образования США (U.S. Department of Education) рекомендует проводить менее 20 минут в день за электронными домашними заданиями и запрещает использование телефонов и планшетов в классах.

Терапия красным светом: новый домашний подход

Одним из самых интригующих недавних достижений является воздействие красного света с длиной волны 650 нм, которое осуществляется дома с помощью настольного устройства для светотерапии. На контрольном осмотре через 12 месяцев у группы, получавшей терапию красным светом, наблюдалось снижение прогрессирования миопии на 70%, а у 32% пациентов этой группы также было зафиксировано сокращение переднезадней оси глаза как минимум на 0,05 мм — это означает, что их глазное яблоко фактически стало немного короче.

Авторы предупреждают, что для подтверждения долгосрочной эффективности и безопасности, изучения возможных эффектов отмены (рикошета) и определения оптимальных стратегий лечения и лежащих в их основе механизмов необходимы дальнейшие исследования с двойным слепым методом (при котором ни пациенты, ни исследователи не знают, кто получает лечение) и группами плацебо.

Фармакологические методы лечения: атропин, пирензепин и 7-метилксантин

Лекарственные препараты являются одним из самых мощных инструментов в борьбе с прогрессированием миопии. В обзоре рассматриваются три основные стратегии медикаментозного лечения: атропин, пирензепин и 7-метилксантин.

Глазные капли атропина: наиболее изученный метод лечения

Атропин является неселективным мускариновым антагонистом — препаратом, блокирующим определенные нервные сигналы. Изначально врачи применяли его потому, что он вызывает паралич фокусирующей мышцы глаза (циклоплегию), поскольку считалось, что именно аккомодация стимулирует развитие миопии. Однако последующие исследования на животных показали, что влияние атропина на миопию, вероятно, опосредовано не связанными с аккомодацией механизмами.

Атропин обладает сродством ко всем пяти подтипам рецепторов ацетилхолина, которые распределены по всей ткани глаза и фибробластам склеры (клеткам белой оболочки глаза). Исследования на мышах и людях показали, что эти мускариновые антагонисты ингибируют пролиферацию клеток склеры и, как следствие, подавляют аксиальное удлинение глазного яблока.

Точный механизм до сих пор не установлен полностью. Некоторые исследования показывают, что атропин повышает уровень дофамина в сетчатке, что может стимулировать высвобождение оксида азота как часть сигнальной цепи. Другие исследования предполагают участие ГАМКергической передачи сигналов или альфа-2-адренорецепторов. Одна из гипотез предполагает, что расширяющий зрачок эффект атропина увеличивает воздействие УФ-излучения на глаз, контролируя рост склеры посредством сшивания коллагена — однако авторы отмечают, что эта теория противоречит факту, что тропикамид (другое средство для расширения зрачка) не контролирует прогрессирование миопии.

Исследование ATOM (Atropine in the Treatment of Myopia): Это знаковое рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование, проведенное в Сингапуре, включило более 400 детей в возрасте от 6 до 12 лет. Дети получали 1% глазные капли атропина в течение двух лет, за которыми следовал год перерыва. Через два года результаты продемонстрировали снижение прогрессирования миопии на 77% по сравнению с группой плацебо (−0,28 ± 0,92 диоптрий против −1,20 ± 0,69 диоптрий, P<0,001). Однако значимых изменений переднезадней оси глаза по сравнению с исходным уровнем не наблюдалось (−0,02 ± 0,35 мм). В период отмены препарата прекращение приема атропина вызвало эффект рикошета как в рефракции, так и в длине переднезадней оси, но итоговое прогрессирование осталось ниже в группе, получавшей атропин, чем в контрольной группе.

Недостатком 1% атропина являются значительные побочные эффекты: светобоязнь (повышенная чувствительность к свету), нечеткость зрения и снижение аккомодации. Многие дети нуждались в использовании бифокальных или прогрессивных линз, чтобы комфортно читать во время лечения.

Исследование зависимости эффекта от дозы Шиха и коллег: Двухлетнее исследование 200 тайваньских детей, получавших атропин в концентрациях 0,5%, 0,25% или 0,1%, выявило снижение прогрессирования миопии, зависящее от дозы: 61%, 49% и 42% соответственно по сравнению с детьми, получавшими тропикамид в качестве контроля (годовое прогрессирование составило −0,04 ± 0,63 D, 0,45 ± 0,55 D и 0,47 ± 0,91 D в группах с атропином 0,5%, 0,25% и 0,1% соответственно, против −1,06 ± 0,61 D в контрольной группе).

Исследование ATOM2: Это последующее исследование оценило более низкие дозы — 0,5%, 0,1% и 0,01% атропина, закапываемые в течение 24 месяцев, за которыми следовал 12-месячный период отмены. Результаты показали дозозависимый эффект, при котором более высокие дозы обеспечивали большее подавление прогрессирования миопии: −0,30 ± 0,60 D, −0,38 ± 0,60 D и −0,49 ± 0,63 D в группах 0,5%, 0,1% и 0,01% соответственно. Разница между группами 0,01% и 0,5% была статистически значимой (P = 0,02), как и различия между другими концентрациями (P = 0,05).

Однако после прекращения лечения более выраженный эффект рикошета наблюдался в глазах, получавших более высокие концентрации, тогда как группа 0,01% испытала лишь незначительное увеличение. Через 36 месяцев прогрессирование миопии в группе 0,01% составило −0,72 ± 0,72 D, тогда как в группах 0,5% и 0,1% оно составило −1,15 ± 0,81 D и −1,04 ± 0,83 D соответственно (P<0,001). Авторы пришли к выводу, что наименьшая концентрация (0,01%) кажется наиболее безопасным выбором, вызывая меньше побочных эффектов при сохранении эффективности, сопоставимой с более высокими дозами.

Исследование LAMP (Low-concentration Atropine for Myopia Control): Недавно Ям и коллеги сравнили глазные капли атропина 0,05%, 0,025% и 0,01% и описали дозозависимый эффект. Атропин 0,05% оказался наиболее эффективным в ограничении как сферического эквивалента (степени близорукости), так и аксиального удлинения. Через два года эффективность атропина 0,05% была двукратной по сравнению с атропином 0,01%.

LAMP Фаза 3: Самый последний отчет, охватывающий третий год применения, подтвердил, что продолжение приема атропина обеспечивает лучший эффект при всех концентрациях по сравнению с режимом отмены (прекращения лечения). В частности, атропин 0,05% оставался оптимальной концентрацией в течение 3 лет. Различия в эффектах рикошета были клинически незначительными во всех трех концентрациях. Важно отметить, что чем моложе был ребенок в момент прекращения лечения, тем больше был эффект рикошета; дети, прекратившие лечение в более старшем возрасте и при меньшей концентрации, испытали меньший рикошет. Это, вероятно, объясняется более медленным естественным (физиологическим) прогрессированием миопии в более старшем возрасте.

Комбинированная терапия: Исследования, сочетающие атропин с мультифокальными или бифокальными линзами, показали более низкие темпы прогрессирования миопии как при использовании 1% и 0,5% атропина вместе с мультифокальными/бифокальными линзами, так и по сравнению с плацебо и однофокальными линзами.

Таким образом, глазные капли атропина — как в монотерапии, так и в сочетании с другими методами лечения — доказали свою способность снижать прогрессирование миопии. Легкие побочные эффекты (расширение зрачка, светобоязнь, нечеткость зрения вблизи) являются распространенными. На сегодняшний день лечение атропином широко применяется в азиатских странах, таких как Тайвань и Сингапур.

Пирензепин: селективная альтернатива

Пирензепин является селективным антагонистом мускариновых рецепторов M1 — более целенаправленной версией атропина. Несколько исследований продемонстрировали его эффективность в контроле прогрессирования миопии у детей. Исследование азиатских детей с миопией, получавших гель пирензепина 2% дважды в день, выявило снижение прогрессирования миопии на 44% по сравнению с контрольной группой.

В параллельном, плацебо-контролируемом, двойном слепом рандомизированном исследовании Сиятковски и коллег дети, получавшие гель пирензепина 2%, имели снижение прогрессирования миопии на 41% по сравнению с плацебо (0,58 D против 0,99 D через два года). Однако различие в длине переднезадней оси между группами не было статистически значимым. Это проведенное в США исследование показало, что пирензепин хорошо переносился, вызывая лишь легкие или умеренные побочные эффекты. К сожалению, пирензепин в настоящее время недоступен как вариант лечения миопии.

7-Метилксантин: вариант перорального применения в виде таблеток

7-Метилксантин, неселективный антагонист аденозина, используется для лечения миопии только в Дании. Пероральный прием увеличивает диаметр коллагеновых фибрил склеры, содержание аминокислот и утолщение склеры у кроликов — эффекты, которые теоретически могут уплотнить глазное яблоко и замедлить его удлинение.

В одном из исследований оценивалось 400 мг 7-метилксантина один раз в день у детей по сравнению с плацебо. Результаты показали умеренный эффект (22%) на прогрессирование миопии у детей со средними показателями аксиального удлинения на исходном уровне, но не оказали эффекта у лиц с быстро прогрессирующей миопией. Лечение оказалось безопасным: побочных эффектов со стороны глаз или системных реакций не сообщалось.

Оптические варианты, контактные линзы и хирургические методы

Помимо медикаментозного лечения, доступны несколько оптических стратегий. К ним относятся бифокальные и прогрессивные очковые линзы, мягкие бифокальные/мультифокальные контактные линзы, линзы с увеличенной глубиной резкости (EDOF) и ортокератологические (коррекция роговицы) контактные линзы. Согласно общей оценке обзора, ортокератология и контактные/очковые линзы с периферическим дефокусом обеспечивают умеренную эффективность в замедлении прогрессирования миопии, тогда как бифокальные или прогрессивные очковые линзы и увеличение времени пребывания на открытом воздухе имеют более низкую эффективность. Эти оптические стратегии особенно актуальны для детей, которые не переносят или не хотят использовать ежедневные глазные капли.

Рефракционная хирургия обычно зарезервирована для особых ситуаций у детей — в частности, для лечения анизометропической амблиопии (ленивого глаза, вызванного большой разницей в рефракции между двумя глазами). В обзоре объясняется, что при значительной разнице рефракции между глазами коррекция очками может вызвать анизейконию (разные размеры изображений в каждом глазу) и нарушить стереопсис (3D-восприятие глубины). Очки с высокой степенью рефракционных нарушений также могут создавать более узкое поле зрения, призматически индуцированные аберрации и социальную стигму для детей.

Контактные линзы обеспечивают лучшее качество зрения и более широкое поле зрения, однако плохая приверженность лечению может стать проблемой из-за непереносимости и трудностей с надеванием и снятием.

В исследовании Пайсса факторами, связанными с неудачей традиционной терапии амблиопии, являются:

• Возраст старше 6 лет
• Низкая приверженность лечению
• Недостаточное понимание родителями ситуации
• Исходная острота зрения 20/200 или ниже
• Наличие астигматизма более 1,5 диоптрий

Дети с черепно-лицевыми или ушными аномалиями, использующие слуховые аппараты, или имеющие нейроповеденческие расстройства могут отказываться носить очки, что подвергает их риску очень плохого зрения в амблиопичном глазу, поскольку стандартное лечение затруднено.

Только около двух третей случаев анизометропической амблиопии достигают хороших зрительных результатов при стандартном лечении. Если миопическая анизометропия превышает 6 диоптрий, шанс достижения лучшей скорректированной остроты зрения 20/40 или выше составляет всего 25%.

Хирургические варианты, изученные для этой ситуации, включают лазерную коррекцию зрения, такую как фоторефракционная кератэктомия (PRK), лазерная субэпителиальная кератэктомия (LASEK), лазерная интрастромальная кератомилезис (LASIK) и имплантация факичных интраокулярных линз (линзы, помещаемые внутрь глаза спереди или сзади радужной оболочки, без удаления естественного хрусталика). В обзоре отмечается, что применение рефракционной хирургии для лечения анизометропической амблиопии у детей остается неясным, и необходимы дополнительные данные перед тем, как можно будет дать твердые рекомендации.

Клинические последствия: что это означает для пациентов

Для родителей детей с миопией ключевое сообщение обнадеживающее: прогрессирование миопии не является неизбежным. Существует несколько научно обоснованных вариантов для его замедления.

Глазные капли атропина являются наиболее изученным вмешательством. Имеет значение дозировка: более высокие концентрации (1%, 0,5%) более мощные, но вызывают больше побочных эффектов, таких как светобоязнь и размытое зрение вблизи. Более низкие концентрации (0,01%–0,05%) предлагают лучший профиль безопасности при сохранении значимой эффективности. Исследование LAMP выявило 0,05% атропин как оптимальную концентрацию на протяжении 3 лет, обеспечивающую вдвое большую эффективность по сравнению с 0,01%. Однако исследование ATOM2 отдало предпочтение 0,01% как самому безопасному долгосрочному варианту с меньшим количеством побочных эффектов и наименьшим эффектом рикошета после прекращения приема. Эти различные выводы подчеркивают необходимость индивидуального принятия решений о лечении совместно со специалистом по уходу за глазами.

Исследования атропина в комбинации с мультифокальными или бифокальными линзами показали более медленное прогрессирование миопии по сравнению с каплями плацебо и однофокусными линзами; обзор не сравнивает комбинацию с применением только атропина или только линз. Это может быть хорошим вариантом для детей с более быстрым прогрессированием.

Время на свежем воздухе остается простой, бесплатной и общедоступной рекомендацией, хотя ее эффект невелик. Большинство исследований подтверждают, что большее время, проведенное на улице (идеально более 14 часов в неделю), снижает как риск развития миопии, так и скорость ее прогрессирования.

Доказательства, касающиеся использования цифровых устройств, менее однозначны, но вызывают беспокойство, особенно в свете карантинов во время пандемии. Родители могут разумно ограничивать время досуга за экраном и обеспечивать перерывы от работы вблизи.

Ограничения текущих исследований

Авторы обзора внимательно указывают на несколько важных ограничений в базе доказательств:

• Опора на анкетные данные: Почти все исследования времени на свежем воздухе, работы вблизи и использования экранов собирали данные с помощью опросников, которые подвержены ошибкам памяти, культурным различиям и различным интерпретациям. Это может объяснять противоречивые результаты между различными исследованиями.
• Смещение измерений: Измерения рефракции не были стандартизированы в различных исследованиях. Только некоторые использовали полную циклоплегическую рефракцию (с помощью капель, вызывающих паралич аккомодации), и применялись разные типы капель (тропикамид против циклопентолата), что ставит под сомнение надежность и сопоставимость данных.
• Противоречивые данные о времени на свежем воздухе: Крупнейшее рандомизированное исследование (6295 детей) не выявило статистически значимой связи между временем на свежем воздухе и прогрессированием близорукости, что предполагает, что эффект может быть меньше, чем указывают наблюдательные исследования, или что другие факторы (такие как интенсивность света) важнее, чем просто время, проведенное на улице.
• Синдром отмены: Отмена глазных капель атропина вызывает синдром отмены с ускоренным прогрессированием миопии, особенно при более высоких дозах. Оптимальная стратегия постепенного снижения дозы еще не установлена окончательно.
• Неполное понимание механизмов: Точные пути, которыми атропин, дофамин и воздействие света влияют на рост склеры, остаются недостаточно изученными. Теоретические модели расходятся в ключевых моментах (например, играет ли роль расширение зрачка и воздействие УФ-излучения).
• Пробелы в исследованиях: Для подтверждения безопасности и долгосрочной эффективности терапии красным светом и 7-метилксантин необходимы более крупные, правильно замаскированные плацебо-контролируемые испытания. Пирензепин в настоящее время недоступен, что ограничивает его клиническое применение независимо от результатов исследований.

Рекомендации для родителей и пациентов

Основываясь на доказательствах, представленных в этом обзоре, вот практические шаги, которые могут рассмотреть родители:

1. Поощряйте ежедневное время на свежем воздухе. Даже если эффект невелик в некоторых исследованиях, это безопасно, бесплатно и имеет множество других преимуществ для здоровья.
2. Обсудите лечение атропином с детским офтальмологом. Если у вашего ребенка наблюдается быстрое прогрессирование миопии, может подойти низкая доза атропина (от 0,01% до 0,05%). Спросите о конкретных преимуществах, побочных эффектах и ожидаемом риске синдрома отмены после прекращения лечения.
3. Рассмотрите комбинированные подходы. Для детей с более высоким риском атропин в сочетании с мультифокальными или бифокальными очками, или с периферическими дефокусными контактными линзами / ортокератологией, может обеспечить лучший контроль, чем любое из этих методов лечения по отдельности.
4. Ограничьте время за экраном и поощряйте частые перерывы. Следуйте рекомендации Министерства образования США: по возможности проводить менее 20 минут в день за электронными домашними заданиями и избегать использования телефонов/планшетов в классе. При досуге за экраном обеспечивайте регулярные перерывы от работы вблизи.
5. Контролируйте привычки работы вблизи. Этот обзор выявил увеличение риска близорукости на 2% за каждый диоптрий-час работы в неделю. Обеспечьте достаточное расстояние при чтении, хорошее освещение и периодические визуальные перерывы во время учебных занятий.
6. Будьте осведомлены о семейной истории. Дети с двумя близорукими родителями несут значительно более высокий риск (до 43,6% в одном из исследований), поэтому могут потребоваться более ранние и частые осмотры глаз.
7. Не игнорируйте риск амблиопии. Если одно глаз имеет значительно более высокую диоптрийную коррекцию, чем другое, своевременное лечение важно. Традиционная терапия успешна лишь примерно в двух третях случаев, а результаты хуже у детей старшего возраста, у тех, кто имеет высокий астигматизм, или когда начальная острота зрения очень низкая (20/200 или хуже).
8. Защищайтесь от известных факторов риска неудачи лечения. Убедитесь, что лечение начинается рано (по возможности до 6 лет), поддерживайте приверженность лечению и убедитесь, что родители полностью понимают план лечения.

Каждый ребенок уникален, и управление миопией должно быть индивидуализировано. Специалист по детскому зрению поможет определить наиболее подходящую стратегию с учетом возраста ребенка, скорости прогрессирования миопии, семейного анамнеза, личной переносимости лечения и образа жизни. Регулярные контрольные визиты необходимы для корректировки лечения по мере роста ребенка.

Часто задаваемые вопросы

Что такое миопия и почему это больше, чем просто необходимость в очках?

Миопия, или близорукость, возникает, когда глазное яблоко слишком длинное, из-за чего удаленные объекты выглядят размытыми. Даже при ношении очков миопия может впоследствии привести к серьезным проблемам со зрением, таким как отслойка сетчатки, глаукома, катаракта и стафилома. Некорректированная миопия также влияет на успеваемость в школе и качество жизни.

Насколько семейный анамнез увеличивает риск развития миопии у ребенка?

Риск выше, когда родители страдают миопией. Одно исследование показало, что дети с одним родителем-миопом имеют риск в 2,91 раза выше, а с двумя родителями-миопами — в 7,79 раза выше. Другое исследование сообщило о частоте миопии 7,6%, 14,9% и 43,6% у детей с нулем, одним или двумя родителями-миопами соответственно.

Действительно ли пребывание на открытом воздухе замедляет прогрессирование миопии у детей?

Большинство исследований предполагают, что большее время на свежем воздухе снижает риск развития миопии и замедляет ее прогрессирование. Например, одно исследование показало снижение риска при пребывании на открытом воздухе с отношением шансов 0,74, а другое — более медленный миопический сдвиг с отношением шансов 0,46. Однако крупное испытание с участием 6295 детей не выявило значимой связи, поэтому эффект может быть умеренным.

Насколько эффективно лечение миопии глазными каплями атропина и каковы побочные эффекты?

Атропин является наиболее изученным методом лечения миопии. В исследовании ATOM 1% раствор атропина снизил прогрессирование на 77% по сравнению с плацебо. Более низкие дозы, такие как 0,01%–0,05%, также эффективны и вызывают меньше побочных эффектов. Распространенные побочные эффекты включают светочувствительность и нечеткость зрения вблизи, а более высокие дозы вызывают больше побочных эффектов.

Что такое терапия красным светом для лечения миопии и насколько она эффективна?

Терапия красным светом использует домашнее устройство, излучающее свет с длиной волны 650 нм. В исследовании через 12 месяцев оно снизило прогрессирование миопии на 70%, а у 32% детей наблюдалось сокращение переднезадней оси глаза не менее чем на 0,05 мм. Авторы отмечают, что для подтверждения долгосрочной безопасности необходимы дополнительные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования.

Можно ли замедлить прогрессирование миопии с помощью специальных очков или контактных линз?

Да. Ортокератология и контактные линзы или очки с периферическим дефокусом обладают умеренной эффективностью. Бифокальные или прогрессивные очки имеют более низкую эффективность. Эти варианты помогают детям, которые не могут использовать ежедневные глазные капли. Комбинация атропина с мультифокальными или бифокальными линзами может дать дополнительный эффект по сравнению с каждым методом лечения в отдельности.

Какие практические шаги могут предпринять родители для управления миопией у своего ребенка?

Поощряйте как минимум 14 часов пребывания на открытом воздухе в неделю. Ограничивайте время, проводимое за развлекательными экранами, и делайте перерывы при работе вблизи. Обсудите с детским офтальмологом применение атропина в низких дозах, если прогрессирование быстрое. Рассмотрите комбинированные подходы для групп высокого риска. Учитывайте семейный анамнез и обеспечьте раннее и регулярное обследование зрения.

Миопия у моего ребенка быстро прогрессирует, и нам рекомендовали начать лечение глазными каплями атропина — когда следует искать второе мнение?

Когда у ребенка наблюдается быстрое прогрессирование и предлагается атропин, второе мнение может помочь прояснить дозировку и подход. Концентрации варьируются от 0,01% до 0,05%; в одном испытании концентрация 0,05% оказалась оптимальной в течение трех лет, тогда как 0,01% вызывала наименьший эффект рикошета после прекращения приема. Более высокие дозы лучше контролируют прогрессирование, но вызывают больше светочувствительности и нечеткости зрения вблизи. Комбинированная терапия с мультифокальными или бифокальными линзами может добавить пользу. Второе мнение также может оценить ортокератологию, линзы с дефокусом или время на свежем воздухе. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article: "Myopia: Mechanisms and Strategies to Slow Down Its Progression"

Authors: Andrea Russo, Alessandro Boldini, Davide Romano, Giuseppina Mazza, Stefano Bignotti, Francesco Morescalchi, and Francesco Semeraro

Journal: Journal of Ophthalmology, Volume 2022, Article ID 1004977, 20 pages

Publication Date: Published June 14, 2022 (Received February 2, 2022; Accepted May 29, 2022)

DOI: https://doi.org/10.1155/2022/1004977

Affiliations: Eye Clinic, Department of Neurological and Vision Sciences, University of Brescia, Brescia, Italy; Centro Oculistico Bresciano, Brescia, Italy

Примечание: Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях. Оригинал является статьей с открытым доступом, распространяемой по лицензии Creative Commons Attribution, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение в любом носителе при условии надлежащего указания авторства. Это обзорная статья, что означает, что она синтезирует выводы из нескольких ранее опубликованных исследований, а не сообщает о новом эксперименте. Этот перевод предназначен для образовательных целей и не заменяет профессиональную медицинскую консультацию.