Означает ли потеря объема головного мозга ухудшение инвалидности при рассеянном склерозе? Обзор 50 исследований

Содержание

• Основные положения
• Введение: Почему это исследование важно
• Как исследователи проводили обзор
• Характеристика включенных 50 исследований
• Потеря объема всего головного мозга и физическая инвалидность
• Атрофия желудочков и физическая инвалидность
• Атрофия серого вещества и физическая инвалидность
• Атрофия мозолистого тела и физическая инвалидность
• Атрофия белого вещества и физическая инвалидность
• Базальные ганглии и ствол мозга: недостаточно данных
• Что это означает для пациентов
• Ограничения: что обзор не смог доказать
• Рекомендации и дальнейшие шаги
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные положения

• Обзор 50 исследований выявил связь между атрофией всего головного мозга и более выраженным прогрессированием физической инвалидности при РС; из 15 исследований, в которых пациенты наблюдались в течение пяти и более лет, значимая связь с шкалой EDSS была подтверждена в 13 случаях.
• Вентрикулярная атрофия (15 исследований), атрофия серого вещества (13 исследований) и атрофия мозолистого тела (4 исследования) также были связаны с более выраженным прогрессированием физической инвалидности.
• Большинство данных, полученных в 6 исследованиях, не выявили связи между атрофией белого вещества и физической инвалидностью, в отличие от атрофии всего головного мозга, желудочков, серого вещества и мозолистого тела.
• Обзор включал только наблюдательные исследования, поэтому он может показывать ассоциации, но не может доказать, что потеря объема головного мозга вызывает прогрессирование инвалидизации.
• Поскольку методы измерения и состав популяций в исследованиях сильно различались, для принятия решений о лечении нельзя опираться на какой-либо один показатель объема головного мозга.

Введение: почему это исследование важно

Рассеянный склероз (РС) — это хроническое заболевание, поражающее центральную нервную систему, которая включает головной и спинной мозг. Заболевание характеризуется воспалением, демиелинизацией (потерей миелина — защитного покрытия нервных волокон) и дегенерацией нервной ткани. В мире рассеянным склерозом страдают около 2,8 миллиона человек.

РС преимущественно поражает молодых взрослых людей. У 70–80% пациентов первые симптомы появляются в возрасте от 20 до 40 лет. Выделяют три основных варианта течения заболевания, которые определяются временем возникновения обострений и характером прогрессирования инвалидизации после начала болезни:

• Ремиттирующий рассеянный склероз (РРС) — с этого варианта начинается течение болезни у большинства пациентов, который часто впоследствии переходит во вторично-прогрессирующий РС
• Вторично-прогрессирующий рассеянный склероз (ВПРС) — поздняя стадия с постепенным ухудшением состояния и нарастанием инвалидизации
• Первично-прогрессирующий рассеянный склероз (ППРС) — инвалидизация постепенно нарастает с самого начала, без выраженных обострений

Потеря объема головного мозга является признаком нейродегенерации (потери нервной ткани). У пациентов с РС потеря объема головного мозга происходит быстрее, чем у здоровых взрослых, и начинается на самых ранних стадиях заболевания. Этот процесс продолжается на протяжении всего течения болезни.

Приведенные цифры впечатляют. Среди пациентов с РРС годовой темп потери объема головного мозга составляет от 0,5% до 1,35% в год. У здоровых людей нормальная возрастная атрофия мозга составляет всего от 0,1% до 0,3% в год. Это означает, что у пациентов с РРС потеря объема головного мозга может происходить в несколько раз быстрее, чем это ожидается при нормальном старении.

Многочисленные наблюдательные исследования и клинические испытания указывают на сильную связь между потерей объема головного мозга и накоплением инвалидизации при РС. Важным примером служит исследование INFORMS. Среди 487 пациентов с ППРС в группе плацебо более низкий исходный нормализованный объем головного мозга (НОГМ) предсказывал прогрессирование заболевания. Относительный риск подтверждённого прогрессирования инвалидизации через 12 недель снизился на 36% у пациентов с высоким исходным НОГМ по сравнению с пациентами с низким исходным НОГМ.

Долгосрочные когортные исследования подтверждают эту закономерность. В одном из исследований 480 пациентов с РС наблюдались в течение 10 лет. Три группы с наименьшими квартилями скорректированного исходного объема головного мозга имели значительно повышенный риск прогрессирования заболевания, отношение шансов составляло от 4,13 до 6,12, по сравнению с группой с наибольшим квартилем. Важно отметить, что эта связь сохранялась независимо от того, были ли у пациентов клинические обострения.

Однако исследования сильно различаются по своему дизайну и методам измерения потери объема головного мозга. Эта вариативность вызывает вопросы о том, применимы ли полученные результаты ко всем пациентам. Поэтому исследователи провели данный систематический обзор, чтобы описать связь между потерей объема головного мозга и физической инвалидностью при РС.

Как исследователи проводили обзор

Исследователи следовали рекомендациям PRISMA — стандартному набору правил для проведения и отчетности по систематическим обзорам. Они использовали протокол, в котором заранее были определены дизайны исследований, состав популяций и изучаемые исходы.

Поиск литературы проводился в двух основных медицинских базах данных: MEDLINE и Embase. Поиск выполнялся 20 июня 2021 года. Аннотации конференций исключались. Команда также просматривала списки литературы систематических обзоров и обзорных статей, опубликованных за предыдущие три года. Дополнительно проводился поиск в Google и Google Scholar для выявления «серой литературы» (исследований, не опубликованных в традиционных журналах).

Для включения в обзор исследование должно было соответствовать определенным критериям:

• Оно оценивало потерю объема головного мозга при РС с использованием определенных исходов
• Физическая инвалидность оценивалась с помощью шкал EDSS, MSSS или MSFC (или отдельных компонентов MSFC, таких как тест с девятью отверстиями или тест ходьбы на 25 футов с фиксацией времени)
• Использовался один из следующих дизайнов исследования: проспективное когортное исследование, ретроспективное когортное исследование, кросс-секционное исследование или исследование «случай-контроль»
• Опубликовано на английском языке с 2010 года и позже

Рандомизированные и другие контролируемые испытания были исключены, включая одногрупповые испытания. Не было ограничений по подтипу РС, возрасту или этнической принадлежности.

Два рецензента отбирали статьи по заголовкам и аннотациям, затем проверяли полные тексты потенциально релевантных публикаций. Они оценивали качество исследований с помощью Шкалы Ньюкасл-Оттава (NOS) для наблюдательных исследований. Оценка NOS варьируется от 0 до 9, где 0 соответствует наихудшему качеству, а 9 — наилучшему. Рецензенты извлекали данные в заранее определенную сетку на основе Excel. Любые разногласия разрешались третьим рецензентом.

Характеристика включенных 50 исследований

Структурированный поиск выявил 1620 цитирований. Из них 50 публикаций соответствовали критериям отбора и были включены в окончательный набор данных.

Распределение дизайнов исследований было практически равным. Было 24 ретроспективных когортных исследования и 26 проспективных когортных исследований.

Продолжительность наблюдения варьировалась. Около 43% когортных исследований (21 исследование) наблюдали за пациентами в течение пяти лет и более. Около 53% (27 исследований) наблюдали за пациентами менее пяти лет. В двух исследованиях продолжительность наблюдения не сообщалась.

Размеры выборки также сильно варьировались:

• Около 25% исследований (13 исследований) включали менее 50 пациентов
• Около 20% (9 исследований) включали от 51 до 100 пациентов
• Около 55% (28 исследований) включали более 100 пациентов

Большинство исследований проводились в Европе (70%, 34 исследования), за которыми следовала Северная Америка (21%, 10 исследований), Тихоокеанский регион (4%, 2 исследования) и Азия и Южная Америка (по 2%, по 1 исследованию каждое).

Около 63% исследований (31 исследование) были опубликованы в период с 2015 по 2021 год. Оставшиеся исследования (около 37%, 19 исследований) были опубликованы в период с 2010 по 2014 год.

Исследования также различались по включенным подтипам РС:

• Около 20% (9 исследований) включали только пациентов с ремиттирующим рассеянным склерозом
• Около 15% (8 исследований) включали только пациентов с клинически изолированным синдромом (CIS), ранним эпизодом симптомов, которые могут или не могут перерасти в РС
• Около 5% (2 исследования) включали только пациентов с первично-прогрессирующим рассеянным склерозом
• Около 60% (30 исследований) включали комбинацию различных подтипов РС

Средние баллы по шкале EDSS на исходном уровне не были указаны примерно в 43% исследований (21 исследование). Среди остальных исследований исходные баллы EDSS варьировались значительно: 2,0 или ниже — примерно в 20% случаев (10 исследований), от 2,0 до 3,0 — примерно в 15% случаев (8 исследований), от 3,0 до 4,0 — примерно в 20% случаев (10 исследований) и выше 4,0 — в одном исследовании (2%).

Наиболее распространенной мерой связи был коэффициент корреляции (26%, 13 исследований), за ним следовал коэффициент регрессии (22%, 11 исследований). В 14 исследованиях (28%) использовалось более одной меры. Около половины исследований (24 исследования) сообщали о многомерном анализе, который корректирует влияние других факторов. Около 30% (16 исследований) сообщали об одномерном анализе, а около 20% (10 исследований) — о применении обоих типов анализа.

Потеря объема головного мозга и физическая инвалидизация

Тридцать шесть первичных исследований изучали связь между потерей объема всего головного мозга и физической инвалидизацией при рассеянном склерозе. Это была самая крупная совокупность доказательств в данном обзоре. Из этих 36 исследований 19 были проспективными когортами, а 17 — ретроспективными когортами.

Срок наблюдения варьировался от одного года до 15 лет. Размер выборки составлял от 20 до 1651 пациента. Средний возраст пациентов в исследованиях варьировался от 30 до 51 года. Шкала EDSS была наиболее часто используемой мерой инвалидизации, указанной в 20 из 36 исследований, при этом исходные баллы варьировались от 1,0 до 6,0 баллов.

Исследователи сгруппировали исследования по продолжительности наблюдения: 15 исследований наблюдали за пациентами в течение пяти лет и более, а 21 исследование — менее пяти лет.

Результаты исследований с наблюдением в течение пяти или более лет (15 исследований):

• Из 15 исследований, изучавших изменение объема всего головного мозга и шкалу EDSS, 13 выявили значимую связь. Большая потеря объема всего головного мозга в период наблюдения была связана с прогрессированием физической инвалидизации.
• Из трех исследований, изучавших изменение объема всего головного мозга и индекс MSSS, два выявили, что большая потеря объема головного мозга была значимо связана с более высоким (худшим) баллом по шкале MSSS.
• Из трех исследований, изучавших изменение объема всего головного мозга и шкалу MSFC или ее компонентные показатели функции, ни одно не сообщило о значимой связи.
• Одно исследование рассматривало переход от клинически изолированного синдрома (CIS) к клинически определенному рассеянному склерозу (CDMS). Оно выявило, что большая потеря объема головного мозга была связана с большим риском такого перехода. Кроме того, риск постановки диагноза рассеянного склероза был значительно снижен у пациентов с более низкой скоростью атрофии головного мозга.

Результаты исследований с наблюдением менее пяти лет (21 исследование):

• Из 20 исследований, изучавших изменение объема всего головного мозга и шкалу EDSS, 13 выявили значимую связь. Большая потеря объема всего головного мозга была связана с ухудшением баллов по шкале EDSS.

Одним из заметных долгосрочных исследований стало исследование 2019 года Кри и коллег, в котором наблюдали за 480 пациентами (88 с клинически изолированным синдромом и 392 с ремиттирующим рассеянным склерозом) в течение 10,7 лет. Средний возраст составил 41,6 года, медиана баллов EDSS на исходном уровне была равна 1,5. Исследователи классифицировали пациентов как имеющих прогрессирование заболевания или остающихся стабильными.

У пациентов, у которых физическая инвалидизация ухудшалась без рецидива, наблюдалась значимая годовая относительная потеря объема головного мозга 0,00018%. Это сравнивалось с пациентами, у которых баллы EDSS оставались стабильными и у которых не было предшествующих рецидивов. Статистический результат составил бета-коэффициент линейной смешанной модели −0,00018 при значении P = 0,0094.

У пациентов, у которых физическая инвалидизация ухудшалась на фоне рецидива, наблюдалась значимая годовая относительная потеря объема головного мозга 0,00013%. Это сравнивалось с пациентами, у которых баллы EDSS оставались стабильными и у которых не было предшествующих рецидивов. Статистический результат составил бета-коэффициент линейной смешанной модели −0,00013 при значении P = 0,0470.

Анализ корректировался по возрасту, полу, продолжительности заболевания на исходном уровне и генотипу HLA-DRB1*15:01 (генетический вариант, влияющий на определенные клинические проявления рассеянного склероза). Авторы пришли к выводу, что долгосрочное ухудшение физической инвалидизации часто встречается у пациентов с рецидивирующим рассеянным склерозом и связано с ускоренной атрофией головного мозга.

Другим важным исследованием стало исследование 2019 года Деккера и коллег из Нидерландов. Это ретроспективное когортное исследование наблюдало за пациентами в течение 6 и 12 лет. Группа с 6-летним наблюдением включала 115 пациентов (36 с клинически изолированным синдромом, 68 с ремиттирующим рассеянным склерозом и 11 с первично-прогрессирующим рассеянным склерозом) со средним возрастом 35,3 года. Группа с 12-летним наблюдением включала 79 пациентов (27 с клинически изолированным синдромом, 50 с ремиттирующим рассеянным склерозом и 2 с первично-прогрессирующим рассеянным склерозом) со средним возрастом 34,9 года. Медиана баллов EDSS на исходном уровне составила 2,0.

В группе с 6-летним наблюдением каждое увеличение на 1 стандартное отклонение годовой процентной потери объема головного мозга (aPBV) за 2 года было значимо связано с более высоким баллом по шкале EDSS. Этот балл EDSS был на 0,143 стандартного отклонения выше (хуже) при наблюдении через 6 лет. Статистический результат составил стандартизированный бета-коэффициент −0,143 при значении P = 0,026.

В группе с 12-летним наблюдением каждое увеличение на 1 стандартное отклонение потери aPBV за 2 года было связано с более высоким (худшим) баллом по шкале EDSS на 0,037 стандартного отклонения при наблюдении через 12 лет. Однако эта связь не была статистически значимой, со стандартизированным бета-коэффициентом −0,037 и значением P = 0,743. Анализ корректировался по исходным баллам EDSS и использованию модифицирующих заболевание препаратов в период наблюдения. Авторы пришли к выводу, что у пациентов с рассеянным склерозом ранние признаки нейродегенерации или ранняя атрофия всего головного мозга делают их более склонными к прогрессированию физической инвалидизации.

Исследование Genovese и коллег 2019 года представляло собой ретроспективную когорту из 1465 пациентов (124 с клинически изолированным синдромом, 1089 с ремиттирующий рассеянный склероз, 217 с вторично-прогрессирующий рассеянный склероз и 35 с первично-прогрессирующий рассеянный склероз), наблюдавшихся в течение 5 лет. Средний возраст составил 47,6 года у пациентов с прогрессированием заболевания и 44,3 года у тех, у кого не было прогрессирования. Медианный показатель EDSS на исходном уровне не сообщался.

В этом исследовании было обнаружено, что каждое увеличение потери aPBV на 1% было значимо связано с на 12% более высоким риском прогрессирования физической инвалидности через 5 лет наблюдения. Статистическим результатом была логистическая отношения шансов 0,89 при уровне значимости P = 0,006. Анализ корректировался по всем значимым результатам МРТ, найденным в однофакторном регрессионном анализе. Авторы пришли к выводу, что процентная потеря объема головного мозга представляет собой жизнеспособный предиктивный маркер МРТ развития физической инвалидности у пациентов с рассеянный склероз.

Не все исследования обнаружили связь. Исследование Dwyer и коллег 2018 года представляло собой ретроспективную когорту из 192 пациентов (18 с клинически изолированный синдром, 126 с ремиттирующий рассеянный склероз и 48 с вторично-прогрессирующий рассеянный склероз или первично-прогрессирующий рассеянный склероз), наблюдавшихся в течение 5 лет. Средний возраст составил 44,8 года у пациентов с клинически изолированный синдром, 43,8 года у пациентов с ремиттирующий рассеянный склероз и 55,5 года у пациентов с вторично-прогрессирующий рассеянный склероз/первично-прогрессирующий рассеянный склероз. Медианный показатель EDSS на исходном уровне не сообщался.

В этом исследовании не было обнаружено значимой связи между потерей объема головного мозга и физической инвалидностью. Потеря объема головного мозга через 5 лет наблюдения не была связана с изменением показателя EDSS между исходным уровнем и 5-летним наблюдением. Результат иерархического регрессионного анализа составил R-квадрат 0,045 при уровне значимости P = 0,061. Потеря объема головного мозга через 5 лет наблюдения также не была связана с результатами теста «Девять отверстий» или тестом ходьбы на 25 футов за определенное время через 5 лет. Анализ корректировался по возрасту, полу, объему новых очагов и объему увеличивающихся очагов.

Исследование Ghione и коллег 2018 года представляло собой ретроспективную когорту из 1651 пациента (137 с клинически изолированный синдром, 1219 с ремиттирующий рассеянный склероз, 255 с первично-прогрессирующий рассеянный склероз и 40 с вторично-прогрессирующий рассеянный склероз), наблюдавшихся в течение 5 лет. Средний возраст составил 45,6 года в целом и 39,5 года у пациентов с клинически изолированный синдром. Медианный показатель EDSS на исходном уровне составлял 2,5, а медианный показатель MSSS на исходном уровне — 3,7.

В этом исследовании было обнаружено, что каждое увеличение показателя EDSS на один пункт ежегодно было значимо связано с увеличением потери объема головного мозга на 2,187 мл через 5 лет наблюдения. Статистическим результатом был бета-коэффициент линейной смешанной модели −2,187 при уровне значимости P = 0,0001. Аналогично, каждое увеличение показателя MSSS (ухудшение) на один пункт ежегодно было значимо связано с потерей объема головного мозга. Статистическим результатом был бета-коэффициент линейной смешанной модели −2,001 при уровне значимости P = 0,0001. Авторы пришли к выводу, что увеличенная потеря объема головного мозга была связана с прогрессированием физической инвалидности у пациентов с рассеянный склероз.

Атрофия желудочков и физическая инвалидность

Пятнадцать первичных исследований изучали связь между атрофией желудочков (увеличением заполненных жидкостью пространств в головном мозге) и физической инвалидностью при рассеянный склероз. Доказательства указывают на то, что атрофия желудочков связана с большим прогрессированием физической инвалидности у пациентов с рассеянный склероз.

Обзор сообщил данные о различных мерах желудочков:

• Общий объем желудочков: 4 исследования с использованием EDSS, 1 исследование с использованием MSSS
• Объем боковых желудочков: 10 исследований с использованием EDSS, 2 исследования с использованием MSSS, 1 исследование с использованием MSFC или его компонентов
• Объем третьего желудочка: 2 исследования с использованием EDSS, 1 исследование с использованием MSSS

По мере увеличения желудочков окружающая их ткань головного мозга уменьшается. Это делает размер желудочков косвенным маркером потери ткани головного мозга.

Атрофия серого вещества и физическая инвалидность

Тринадцать первичных исследований изучали связь между атрофией серого вещества и физической инвалидностью при рассеянный склероз. Серое вещество — это ткань головного мозга, содержащая основные тела нервных клеток. Существующие доказательства указывают на то, что атрофия серого вещества связана с большим прогрессированием физической инвалидности у пациентов с рассеянный склероз.

Обзор сообщил данные о нескольких мерах серого вещества:

• Общий объем серого вещества: 9 исследований с использованием EDSS, 1 исследование с использованием MSSS
• Объем коркового серого вещества: 6 исследований с использованием EDSS, 1 исследование с использованием MSSS
• Объем глубокого серого вещества: 3 исследования с использованием EDSS
• Толщина коры: 3 исследования с использованием EDSS

Кроме того, шесть исследований изучали лимбические структуры, которые включают миндалевидное тело, гиппокамп, двустороннюю поясную извилину и таламус. В этих исследованиях использовались показатели EDSS, MSSS и MSFC.

Атрофия мозолистого тела и физическая инвалидизация

Четыре основных исследования изучали связь между атрофией мозолистого тела и физической инвалидизацией при рассеянном склерозе. Мозолистое тело — это пучок нервных волокон, соединяющий два полушария головного мозга. Данные свидетельствуют о том, что атрофия мозолистого тела связана с более выраженным прогрессированием физической инвалидизации у пациентов с рассеянным склерозом.

Все четыре исследования использовали EDSS в качестве меры оценки инвалидизации.

Атрофия белого вещества и физическая инвалидизация

Шесть основных исследований изучали связь между атрофией белого вещества и физической инвалидизацией при рассеянном склерозе. Белое вещество содержит нервные волокна, соединяющие различные области головного мозга. Большинство имеющихся данных, полученных в результате 6 основных исследований, указывает на отсутствие связи между атрофией белого вещества и физической инвалидизацией при рассеянном склерозе.

Этот результат выделяется на фоне других, поскольку отличается от результатов для общего объема головного мозга, желудочков, серого вещества и мозолистого тела. Все шесть исследований использовали EDSS в качестве меры оценки инвалидизации.

Базальные ганглии и ствол мозга: недостаточно данных

В ходе обзора было трудно установить связь между потерей объема базальных ганглиев и физической инвалидизацией. Базальные ганглии — это глубокие структуры головного мозга, участвующие в контроле движений. Только три исследования изучали эту связь с использованием EDSS, а одно исследование — с использованием MSSS.

Аналогичным образом, в ходе обзора было трудно установить связь между шириной продолговатого мозга и физической инвалидизацией. Продолговатый мозг является нижней частью ствола головного мозга. Только одно исследование изучало этот показатель с использованием EDSS.

При столь малом количестве исследований исследователи не смогли сделать однозначные выводы относительно этих областей головного мозга.

Что это означает для пациентов

Основной вывод данного обзора заключается в том, что атрофия общего объема головного мозга связана с более выраженным прогрессированием физической инвалидизации у пациентов с рассеянным склерозом. Этот результат получен на основе 36 основных исследований — самого обширного массива данных в рамках данного обзора.

Обзор также выявил связи между прогрессированием физической инвалидизации и атрофией в нескольких конкретных областях головного мозга:

• Атрофия желудочков — подтверждена 15 основными исследованиями
• Атрофия серого вещества — подтверждена 13 основными исследованиями
• Атрофия мозолистого тела — подтверждена 4 основными исследованиями

В то же время большинство данных (6 основных исследований) не выявило связи между атрофией белого вещества и физической инвалидизацией.

Эти результаты важны, поскольку они указывают на потерю объема головного мозга как на потенциальный визуализационный биомаркер. Биомаркер — это измеримый индикатор активности заболевания или его прогрессирования. Если потеря объема головного мозга надежно коррелирует с прогрессированием инвалидизации, врачи смогут использовать данные МРТ для мониторинга эффективности лечения.

Авторы отмечают, что их обзор может помочь в определении будущих визуализационных биомаркеров для оценки прогрессирования физической инвалидизации и мониторинга лечения при рассеянном склерозе.

Однако обзор также показывает, что доказательства очень гетерогенны. Это означает, что исследования сильно различались по составу пациентов, определениям потери объема головного мозга, методам анализа изображений, мерам инвалидизации и статистическим подходам. Из-за этой вариабельности пациентам и врачам следует с осторожностью интерпретировать результаты любого отдельного исследования.

Ограничения: то, что обзор не смог доказать

Обзор имеет несколько важных ограничений, которые пациенты должны понимать.

Во-первых, исследования были высокогетерогенными. Они различались по базовой изучаемой популяции, определениям потери объема головного мозга, методологиям анализа изображений и используемым мерам физической инвалидизации. Они также различались по показателям ассоциации, которые сообщались, и по тому, был ли анализ однофакторным или многофакторным. Это затрудняет объединение результатов в один четкий вывод.

Во-вторых, измерение объема головного мозга технически сложно. Изменения объема головного мозга, как правило, невелики. Большинство изменений нельзя оценить количественно с помощью вычислительных инструментов, которые обнаруживают различия или изменения с использованием ряда алгоритмов.

В-третьих, различные методы измерения могут давать разные результаты. Поперечные (кросс-секционные) методы, такие как BPF (доля паренхимы головного мозга) и SIENAX, измеряют объем головного мозга в одной точке времени с помощью одного МРТ-сканирования. Лонгитюдные методы, такие как SIENA, измеряют изменение объема головного мозга во времени путем сравнения двух МРТ-сканирований, выполненных в разное время. BPF и SIENA являются наиболее часто используемыми методами.

Даже показатели, определенные с помощью одного и того же алгоритма, могут сильно зависеть от технических факторов. К ним относятся различия в получении изображений между центрами, между МРТ-аппаратами и между протоколами визуализации. Они также включают артефакты тканей, возникающие из-за различий в положении пациента внутри сканера или из-за движения пациента.

В-четвертых, обзор исключил рандомизированные и другие контролируемые испытания. Он включил только наблюдательные дизайны исследований: проспективные когортные исследования, ретроспективные когортные исследования, поперечные исследования и исследования «случай-контроль». Это означает, что обзор может показать ассоциации, но не может доказать, что потеря объема головного мозга вызывает прогрессирование инвалидизации.

В-пятых, включались только статьи на английском языке, опубликованные с 2010 года. Исследования, опубликованные на других языках или до 2010 года, не входили в окончательный набор данных.

В-шестых, данные по некоторым областям головного мозга были очень ограниченными. Обзор не смог определить связь между потерей объема базальных ганглиев и физической инвалидизацией или между шириной продолговатого мозга и физической инвалидизацией, поскольку слишком мало исследований изучали эти показатели.

Рекомендации и следующие шаги

Авторы приходят к выводу, что доказательства, собранные в этом систематическом обзоре, хотя и очень гетерогенны, указывают на то, что атрофия всего головного мозга связана с большим прогрессированием физической инвалидизации у пациентов с рассеянным склерозом.

На основе обзора для пациентов и их команд по уходу ясно несколько моментов:

1. Потеря объема головного мозга является значимым маркером при рассеянном склерозе. Она связана с прогрессированием физической инвалидизации во многих исследованиях.
2. Атрофия всего головного мозга имеет самую сильную и последовательную доказательную базу, основанную на 36 первичных исследованиях.
3. Атрофия желудочков, серого вещества и мозолистого тела также демонстрирует связь с прогрессированием инвалидизации, но при меньшем количестве подтверждающих исследований.
4. Атрофия белого вещества, судя по большинству существующих доказательств, не демонстрирует такой же связи.
5. Необходимы дополнительные исследования базальных ганглиев и областей ствола головного мозга, где данные очень ограничены.

Авторы заявляют, что их обзор может помочь определить будущие биомаркеры визуализации для прогрессирования физической инвалидизации и мониторинга лечения при рассеянном склерозе. Это означает, что будущие исследования могут использовать измерения объема головного мозга для отслеживания того, как пациенты реагируют на лечение.

Для пациентов практический вывод заключается в том, что МРТ-измерения объема головного мозга могут становиться все более важной частью мониторинга рассеянного склероза. Однако, поскольку методы измерения различаются, а доказательства гетерогенны, ни одно отдельное измерение не должно использоваться самостоятельно для принятия решений о лечении. Пациентам следует обсудить роль МРТ-мониторинга со своим неврологом.

Часто задаваемые вопросы

Что такое потеря объема головного мозга при рассеянном склерозе?

Потеря объема головного мозга, или BVL, представляет собой уменьшение объема мозговой ткани в результате нейродегенерации. У людей с рассеянным склерозом потеря объема головного мозга происходит быстрее, чем у здоровых взрослых, начиная с самых ранних стадий заболевания и продолжаясь на протяжении всего его течения. При ремиттирующем рассеянном склерозе ежегодная потеря составляет от 0,5% до 1,35%, по сравнению с лишь 0,1–0,3% в год при нормальном старении.

Означает ли потеря объема головного мозга, что моя инвалидность будет прогрессировать?

Обзор 50 исследований показал, что атрофия всего головного мозга связана с большим прогрессированием физической инвалидности: в 13 из 15 исследований, в которых пациенты наблюдались в течение пяти и более лет, была выявлена значимая связь с оценкой EDSS. Однако методы измерения сильно различались между исследованиями, и обзор мог показать лишь ассоциации, но не причинно-следственную связь между потерей объема головного мозга и прогрессированием инвалидизации.

Какие измерения головного мозга были связаны с прогрессированием инвалидизации?

Атрофия всего головного мозга имела наибольшую доказательную базу, основанную на 36 первичных исследованиях. Атрофия желудочков поддерживалась данными 15 исследований, атрофия серого вещества — 13 исследований, а атрофия мозолистого тела — 4 исследований. Большинство данных (из 6 исследований) не выявили связи между атрофией белого вещества и физической инвалидностью. Для базальных ганглий и ствола мозга данных было недостаточно для выводов.

Как измеряется объем головного мозга на МРТ?

Поперечные методы, такие как BPF и SIENAX, измеряют объем головного мозга по одному скану МРТ. Лонгитюдные методы, такие как SIENA, сравнивают два скана, сделанных в разное время, чтобы измерить изменения. Наиболее часто используются BPF и SIENA. Результаты могут зависеть от различий между аппаратами МРТ, протоколами визуализации, позиционированием пациента и его движениями.

Можно ли использовать потерю объема головного мозга для мониторинга моего лечения?

Авторы обзора отмечают, что их выводы могут помочь определить будущие визуализационные биомаркеры для оценки прогрессирования физической инвалидности и мониторинга лечения при рассеянном склерозе. Это означает, что в будущих исследованиях измерения объема головного мозга могут использоваться для отслеживания ответа на лечение. Однако из-за различий в методах измерения и гетерогенности доказательств ни одно отдельное измерение не должно использоваться самостоятельно для принятия решений о лечении.

Каковы были ограничения этого обзора?

50 включенных исследований были сильно гетерогенными, различаясь по популяциям, определениям потери объема головного мозга, методам анализа изображений, мерам инвалидности и статистическим подходам. Обзор исключил рандомизированные и другие контролируемые испытания, поэтому он может показывать ассоциации, но не доказывает причинно-следственную связь. В обзор были включены только статьи на английском языке, опубликованные с 2010 года, и для некоторых областей головного мозга данные были крайне ограниченными.

Что мне следует обсудить с моим неврологом о МРТ-мониторинге?

Пациентам следует обсудить роль МРТ-мониторинга со своим неврологом. Потеря объема головного мозга связана с прогрессированием физической инвалидности во многих исследованиях, и измерения объема головного мозга на МРТ могут становиться все более важной частью мониторинга рассеянного склероза. Однако из-за различий в методах измерения и гетерогенности доказательств ни одно отдельное измерение не должно использоваться самостоятельно для принятия решений о лечении.

Если на моем МРТ показана потеря объема головного мозга и решается вопрос о лечении рассеянного склероза, когда мне следует получить второе мнение?

Потеря объема головного мозга связана с прогрессированием физической инвалидности при рассеянном склерозе, а атрофия всего головного мозга имеет наиболее последовательные доказательства, полученные из 36 исследований. Атрофия желудочков, серого вещества и мозолистого тела также демонстрирует связи, в то время как большинство данных не выявляет связи для атрофии белого вещества. Поскольку исследования сильно различались по методам измерения объема головного мозга и инвалидности, ни одно отдельное измерение не должно использоваться самостоятельно для принятия решений о лечении. Второе мнение может помочь интерпретировать результаты вашего МРТ и варианты лечения. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: The association between brain volume loss and disability in multiple sclerosis

Authors: Paul M. Matthews, Digant Gupta, Deepali Mittal, Wenjia Bai, Antonio Scalfari, Kevin G. Pollock, Vishal Sharma, Nathan Hill

Author affiliations: Department of Brain Sciences and UK Dementia Research Institute at Imperial College London (London, UK); Bridge Medical Consulting Limited (Richmond, London, UK); Department of Computing, Imperial College London (London, UK); Imperial College Healthcare Trust, Centre of Neuroscience, Department of Medicine, Charing Cross Hospital (London, UK); Bristol-Myers Squibb (Uxbridge, UK)

Journal: Multiple Sclerosis and Related Disorders, volume 74 (2023), article 104714

Publication details: Received 19 December 2022; revised 23 March 2023; accepted 8 April 2023; available online 9 April 2023

DOI: https://doi.org/10.1016/j.msard.2023.104714

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research. The original article is an open access article published under the CCBY license.