Эффективные методы замедления прогрессирования детской миопии: комплексное руководство

Оглавление

• Ключевые моменты
• Понимание миопии и важность контроля над ней
• Как проводился данный комплексный обзор
• Результаты за один год: какие методы оказались наиболее эффективными
• Результаты за два года: устойчивые преимущества и выявленные закономерности
• Результаты по длине глаза: измерение аксиального удлинения
• Вопросы безопасности и побочные эффекты
• Комбинации методов лечения и эффект рикошета
• Важные ограничения, которые следует учитывать
• Что это означает для пациентов и их семей
• Практические рекомендации для родителей
• Потребности в будущих исследованиях
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Высокие дозы глазных капель атропина продемонстрировали наиболее сильный эффект, снижая аметропию на 0,90 диоптрий за один год.
• Мультифокальные контактные линзы, ортокератология и специализированные очки также замедляли прогрессирование миопии.
• Недокоррекция обычных очков оказалась неэффективной и привела к ухудшению результатов.
• Качество доказательств варьировалось от очень низкого до умеренного, при этом долгосрочные данные о безопасности были ограничены.
• Большинство исследований проводилось на азиатских популяциях, что ограничивает возможность обобщения результатов для других групп.

Понимание миопии и важность её контроля

Миопия, широко известная как близорукость, — это нарушение зрения, при котором удаленные объекты кажутся размытыми, в то время как близкие объекты остаются четкими. Это происходит, когда глазное яблоко слишком сильно удлиняется, из-за чего свет фокусируется перед сетчаткой, а не непосредственно на ней. Миопия стала глобальной проблемой общественного здравоохранения, затрагивающей более половины детей в Китае и странах Юго-Восточной Азии.

Это состояние обычно развивается у детей в возрасте до 10 лет и может быстро прогрессировать в детстве. Помимо неудобств, связанных с размытостью дальнего зрения, миопия представляет серьёзные долгосрочные риски, поскольку удлинение глазного яблока растягивает сетчатку, увеличивая вероятность развития опасных для зрения состояний в более позднем возрасте, включая глаукому, макулярную дегенерацию и отслойку сетчатки.

Хотя обычные очки и контактные линзы корректируют размытость зрения, они не замедляют основное прогрессирование миопии. Данное систематическое обзоры исследовало, могут ли специализированные методы лечения действительно замедлить ухудшение миопии и уменьшить опасное удлинение глазного яблока у детей.

Как проводилось это комплексное исследование

Исследователи провели обширный анализ всех доступных рандомизированных контролируемых испытаний (золотого стандарта в медицинских исследованиях), опубликованных до февраля 2022 года. Они включили 64 исследования, охватывающих 11 617 детей в возрасте от 4 до 18 лет; большинство исследований было проведено в Китае/Азии (39 исследований, 60,9%) и Северной Америке (13 исследований, 20,3%).

Обзор сравнивал различные вмешательства с контрольными группами, которые обычно получали стандартные однофокусные очки или плацебо. Продолжительность исследований составляла от 1 до 3 лет, что позволило исследователям оценить как краткосрочные, так и более долгосрочные эффекты. Команда оценила два критических исхода:

• Изменение сферического эквивалента рефракции (СЭР) — измерение степени близорукости в диоптриях
• Изменение осевой длины — измерение удлинения глазного яблока в миллиметрах

Исследователи использовали строгие статистические методы, включая сетевой метаанализ, для сравнения методов лечения как напрямую, так и косвенно, а также оценивали качество доказательств с использованием системы GRADE, которая варьировалась от очень низкой до умеренной достоверности в различных сравнениях.

Результаты за один год: какие методы лечения оказались наиболее эффективными

На отметке в один год исследователи проанализировали данные 38 исследований, охватывающих 6 525 участников. В контрольных группах (дети, использующие стандартные однофокусные очки) медианный прогресс составил -0,65 диоптрии, что означает типичное ухудшение зрения на эту величину.

Наиболее эффективными методами лечения для снижения прогрессирования аметропии оказались:

• Атропин в высокой дозе (HDA): снижение на 0,90 D (95% ДИ от 0,62 до 1,18)
• Атропин в умеренной дозе (MDA): снижение на 0,65 D (95% ДИ от 0,27 до 1,03)
• Периферические очки (PPSL): снижение на 0,51 D (95% ДИ от 0,19 до 0,82)
• Атропин в низкой дозе (LDA): снижение на 0,38 D (95% ДИ от 0,10 до 0,66)
• Пирензепин: снижение на 0,32 D (95% ДИ от 0,15 до 0,49)
• Мультифокальные мягкие контактные линзы (MFSCL): снижение на 0,26 D (95% ДИ от 0,17 до 0,35)
• Мультифокальные очки: снижение на 0,14 D (95% ДИ от 0,08 до 0,21)

Лечения, которые показали мало пользы или не показали её вовсе, включали жесткие газопроницаемые контактные линзы (0,02 D, 95% ДИ от -0,05 до 0,10), 7-метилксантин (0,07 D, 95% ДИ от -0,09 до 0,24) и однофокусные линзы с недостаточной коррекцией (-0,15 D, 95% ДИ от -0,29 до 0,00). Интересно, что недостаточная коррекция (выписка детям рецептов с меньшей силой, чем требуется), на самом деле показала тенденцию к худшим результатам по сравнению с полной коррекцией.

Результаты за два года: устойчивые преимущества и формирующиеся закономерности

На двухлетнем сроке более долгосрочные данные предоставили 26 исследований с участием 4949 человек. В группах контроля медианное прогрессирование составило -1,02 диоптрии, что демонстрирует, как миопия обычно ухудшается со временем без вмешательства.

Лечения, сохранившие эффективность к двум годам, включали:

• Атропин в высокой дозе (HDA): снижение на 1,26 D (95% ДИ от 1,17 до 1,36)
• Атропин в умеренной дозе (MDA): снижение на 0,45 D (95% ДИ от 0,08 до 0,83)
• Пирензепин: снижение на 0,41 D (95% ДИ от 0,13 до 0,69)
• Очки с периферической коррекцией (PPSL): снижение на 0,34 D (95% ДИ от -0,08 до 0,76) — хотя результаты были непоследовательными
• Мультифокальные мягкие контактные линзы (MFSCL): снижение на 0,30 D (95% ДИ от 0,19 до 0,41)
• Атропин в низкой дозе (LDA): снижение на 0,24 D (95% ДИ от 0,17 до 0,31)
• Мультифокальные очки: снижение на 0,19 D (95% ДИ от 0,08 до 0,30)

Жесткие газопроницаемые линзы показали смешанные результаты между исследованиями, тогда как однофокусные линзы с недостаточной коррекцией продолжали не показывать пользы (0,02 D, 95% ДИ от -0,05 до 0,09). Устойчивый эффект атропина в высокой дозе был особенно примечательным, при этом его преимущество фактически увеличилось с 0,90 D через один год до 1,26 D через два года.

Результаты по длине глаза: измерение удлинения глаза

Возможно, более важными, чем изменения рефракции, являются измерения длины глаза (удлинение глаза), поскольку это физическое изменение обусловливает серьезные осложнения высокой миопии, угрожающие зрению.

Через один год (36 исследований, 6263 участника) в группах контроля медианное удлинение глаза составило 0,31 мм. Наиболее эффективными лечениями для снижения удлинения глаза были:

• Атропин в высокой дозе (HDA): снижение на 0,33 мм (95% ДИ от -0,35 до -0,30)
• Атропин в умеренной дозе (MDA): снижение на 0,28 мм (95% ДИ от -0,38 до -0,17)
• Ортокератология: снижение на 0,19 мм (95% ДИ от -0,23 до -0,15)
• Периферические плюс-линзы в очках (PPSL): снижение на 0,13 мм (95% ДИ от -0,24 до -0,03)
• Атропин в низкой дозе (LDA): снижение на 0,13 мм (95% ДИ от -0,21 до -0,05)
• Мультифокальные мягкие контактные линзы (MFSCL): снижение на 0,11 мм (95% ДИ от -0,13 до -0,09)
• Пирензепин: снижение на 0,10 мм (95% ДИ от -0,18 до -0,02)
• Мультифокальные очки: снижение на 0,06 мм (95% ДИ от -0,09 до -0,04)

Через два года (21 исследование, 4169 участников) в группах контроля наблюдалось удлинение на 0,56 мм. Эффективными методами лечения оказались:

• Атропин в высокой дозе (HDA): снижение на 0,47 мм (95% ДИ от -0,61 до -0,34)
• Атропин в умеренной дозе (MDA): снижение на 0,33 мм (95% ДИ от -0,46 до -0,20)
• Ортокератология: снижение на 0,28 мм (95% ДИ от -0,38 до -0,19)
• Мультифокальные мягкие контактные линзы (MFSCL): снижение на 0,15 мм (95% ДИ от -0,19 до -0,12)
• Атропин в низкой дозе (LDA): снижение на 0,16 мм (95% ДИ от -0,20 до -0,12)
• Мультифокальные очки: снижение на 0,07 мм (95% ДИ от -0,12 до -0,03)

Периферические плюс-линзы в очках показали потенциальную пользу (снижение на 0,20 мм, 95% ДИ от -0,45 до 0,05), но результаты были непоследовательными, тогда как линзы с недостаточной коррекцией для дали (-0,01 мм, 95% ДИ от -0,06 до 0,03) и жесткие газопроницаемые линзы (0,03 мм, 95% ДИ от -0,05 до 0,12) не оказали значимого эффекта.

Вопросы безопасности и побочные эффекты

Анализ выявил существенные ограничения в том, как исследования сообщали о побочных эффектах и приверженности лечению. Только одно исследование сообщило о влиянии на качество жизни, что создает значительные пробелы в нашем понимании повседневного опыта применения этих методов лечения.

На основе имеющихся доказательств и клинического опыта:

• Атропин в высокой дозе часто вызывает светобоязнь (фотофобию) и затруднение при фокусировке на близких объектах (аккомодацию), что может влиять на чтение и успеваемость в школе
• Контактные линзы (как мультифокальные, так и ортокератологические) несут риск инфекций, особенно язв роговицы, что требует строгого соблюдения гигиены
• Ортокератология предполагает ношение линз ночью, что несет дополнительные риски по сравнению с дневным ношением
• Большинство специализированных оптических методов лечения обходятся дороже, чем стандартные очки

Из-за непоследовательного описания побочных эффектов семьям следует подробно обсуждать с офтальмологами потенциальные риски и требования к мониторингу при выборе любого метода лечения.

Комбинированное лечение и эффект отмены

Обзор выявил неубедительные доказательства относительно того, приводит ли прекращение лечения к эффекту отмены (ускоренному прогрессированию). Некоторые исследования предполагали, что после прекращения приема атропина, особенно в более высоких дозах, у детей может наблюдаться более быстрое прогрессирование, однако эти данные не были последовательными во всех исследованиях.

Мало исследований изучало комбинированную терапию (одновременное использование нескольких подходов), что представляет собой важное направление для будущих исследований. Сетевой метаанализ был ограничен слабой связностью между исследованиями, что означает, что большинство оценок по сравнению с контрольной группой были такими же неточными или даже более неточными, чем прямые сравнения.

Не было проведено исследований экологических вмешательств, таких как увеличение времени на свежем воздухе или сокращение работы вблизи, несмотря на некоторые доказательства того, что эти факторы могут влиять на развитие и прогрессирование миопии.

Важные ограничения, которые следует учитывать

Этот комплексный обзор имел несколько ограничений, влияющих на то, как мы интерпретируем результаты:

• Уверенность в доказательствах варьировалась от очень низкой до умеренной в различных сравнениях
• Большинство исследований проводились на азиатских популяциях, что ограничивает возможность обобщения результатов для других этнических групп
• Непоследовательное описание нежелательных явлений и соблюдения режима лечения
• Ограниченные долгосрочные данные за пределами 2–3 лет
• Слабая связность сетей в метаанализе ограничивала сравнение между методами лечения
• Отсутствовали экономические оценки для анализа эффективности затрат
• Только одно исследование оценивало влияние на качество жизни

Эти ограничения означают, что, хотя мы можем выявить методы лечения, демонстрирующие перспективы, у нас меньше уверенности в том, как они сравниваются друг с другом напрямую, и в их долгосрочном профиле безопасности.

Что это означает для пациентов и семей

Этот обзор предоставляет самые полные доказательства на сегодняшний день о том, что несколько вмешательств могут эффективно замедлять прогрессирование миопии у детей. Результаты указывают на то, что:

• Фармакологические методы лечения, особенно глазные капли атропина, демонстрируют наиболее сильные эффекты; более высокие дозы оказываются более эффективными, но вызывают больше побочных эффектов
• Специализированные оптические методы лечения, включая мультифокальные контактные линзы, ортокератологию и определенные конструкции очков, обеспечивают значительное снижение прогрессирования
• Недокоррекция (назначение более слабых очков, чем необходимо) неэффективна и может быть вредной
• Решения о лечении должны балансировать эффективность, побочные эффекты, стоимость и факторы образа жизни
• Регулярный мониторинг остается необходимым независимо от подхода к лечению

Семьям следует понимать, что эти методы замедляют прогрессирование, но обычно не останавливают его полностью, и что детям по-прежнему потребуется коррекция зрения на протяжении всего периода лечения.

Практические рекомендации для родителей

Основываясь на этих данных, родителям детей с миопией следует:

1. Начать раннее обсуждение со специалистом по уходу за глазами относительно вариантов управления миопией
2. Рассмотреть начало лечения, особенно если ребенок молодой и прогрессирование происходит быстро
3. Оценивать варианты комплексно — учитывать эффективность, побочные эффекты, стоимость и практическую применимость для образа жизни вашего ребенка
4. Приоритизировать безопасность — особенно при использовании контактных линз убедитесь, что ваш ребенок способен соблюдать требования гигиены
5. Поддерживать регулярные последующие наблюдения — большинство методов лечения требуют постоянного мониторинга каждые 4–6 месяцев
6. Комбинировать подходы — несмотря на ограниченность доказательств, сочетание методов лечения с изменением поведения (увеличение времени на свежем воздухе, перерывы для глаз) может принести дополнительную пользу
7. Сформируйте реалистичные ожидания — эти методы лечения замедляют, но не останавливают прогрессирование заболевания; вашему ребенку по-прежнему потребуются обновленные рецепты

Потребности в будущих исследованиях

В данном обзоре выявлены критические пробелы в наших знаниях, требующие будущих исследований:

• Долгосрочные исследования (5 и более лет) для понимания устойчивых эффектов и безопасности
• Прямые сравнения между активными методами лечения, а не только по сравнению с контрольной группой
• Исследования комбинированной терапии, оценивающие синергетические эффекты
• Более подробная регистрация нежелательных явлений и влияния на качество жизни
• Экономические оценки для понимания рентабельности лечения
• Исследования в различных этнических группах
• Исследования экологических вмешательств и их потенциальной роли
• Стандартизированные показатели результатов для улучшения сопоставимости между исследованиями

Авторы поддерживают этот материал в формате «живого систематического обзора», который будет обновляться по мере появления новых данных, обеспечивая пациентам и врачам доступ к самой актуальной информации.

Часто задаваемые вопросы

Какое лечение наиболее эффективно для замедления прогрессирования миопии у детей?

Глазные капли атропина в высокой дозе показали самый сильный эффект, снижая прогрессирование аметропии на 0,90 диоптрий и аксиальное удлинение на 0,33 мм за один год. Однако они часто вызывают светобоязнь и затруднение при фокусировке на близких объектах, что может влиять на чтение и успеваемость в школе. Выбор лечения должен балансировать между эффективностью и побочными эффектами.

Почему миопия возвращается после прекращения лечения?

Обзор выявил неоднозначные данные относительно эффекта отскока после прекращения лечения. Некоторые исследования предполагали, что после отмены атропина, особенно в высоких дозах, у детей может наблюдаться более быстрое прогрессирование миопии, однако результаты не были последовательными во всех исследованиях. Необходимы дополнительные исследования для понимания этого потенциального феномена.

Безопасны ли контактные линзы для контроля миопии у детей?

Мультифокальные мягкие контактные линзы и ортокератология могут замедлять прогрессирование миопии, но они несут риск инфекций, в частности язв роговицы, что требует строгого соблюдения гигиены. Ортокератология предполагает ношение линз ночью, что добавляет дополнительные риски. Семьям следует обсудить вопросы безопасности и мониторинга со своим офтальмологом.

Помогает ли недостаточная коррекция очков замедлить миопию?

Нет, недостаточная коррекция обычных очков оказалась неэффективной и даже продемонстрировала тенденцию к худшим результатам по сравнению с полной коррекцией. Обзор не выявил пользы от недостаточной коррекции для замедления прогрессирования аметропии или аксиального удлинения. Стандартные однофокусные очки корректируют зрение, но не замедляют прогрессирование миопии.

Насколько высокодозный атропин замедляет прогрессирование миопии у детей?

Глазные капли атропина в высокой дозе являются наиболее эффективным лечением для замедления миопии у детей. Через один год они снижают прогрессирование аметропии на 0,90 диоптрий и удлинение глаза на 0,33 миллиметра. Через два года польза возрастает: снижение составляет 1,26 диоптрии и уменьшение удлинения на 0,47 миллиметра по сравнению со стандартными очками.

Каковы побочные эффекты глазных капель атропина для контроля миопии?

Глазные капли атропина в высокой дозе часто вызывают светобоязнь и затруднение при фокусировке на близких объектах, что может влиять на чтение и успеваемость в школе. В обзоре отмечено, что побочные эффекты сообщались неоднозначно в разных исследованиях, поэтому семьям следует обсудить потенциальные риски и требования к мониторингу со своим офтальмологом.

Эффективны ли мультифокальные контактные линзы для замедления миопии?

Да, мультифокальные мягкие контактные линзы эффективны. Через один год они снижают прогрессирование миопии на 0,26 диоптрии и удлинение глаза на 0,11 миллиметра. Через два года снижение составляет 0,30 диоптрии и 0,15 миллиметра. Они являются хорошим вариантом, но несут риск инфекций, поэтому строгое соблюдение гигиены необходимо.

Стоит ли получить второе мнение перед началом лечения ребенка высокодозным атропином для контроля миопии?

Второе мнение поможет вам оценить преимущества и риски применения высоких доз атропина, который является наиболее эффективным методом лечения, но часто вызывает светобоязнь и затруднение при рассматривании предметов вблизи. Качество доказательств лишь умеренное, а данные о долгосрочной безопасности ограничены. Второе мнение также поможет прояснить альтернативные варианты, такие как мультифокальные контактные линзы или ортокератология, и поддержит ваше решение с учетом возраста ребенка, образа жизни и переносимости побочных эффектов. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article: Interventions for myopia control in children: a living systematic review and network meta-analysis

Authors: Lawrenson JG, Shah R, Huntjens B, Downie LE, Virgili G, Dhakal R, Verkicharla PK, Li D, Mavi S, Kernohan A, Li T, Walline JJ

Publication: Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 2. Art. No.: CD014758

DOI: 10.1002/14651858.CD014758.pub2

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях из Cochrane Database of Systematic Reviews, что представляет высший стандарт доказательной медицины.