Профилактика близорукости у детей: что говорит наука о замедлении прогрессирования миопии

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: почему миопия становится глобальной проблемой
• Насколько распространена миопия? Цифры, стоящие за эпидемией
• Почему важна высокая миопия: риски для глаз
• Методы исследования: как проводился данный обзор
• Что вызывает миопию? Генетика и биология
• Роль окружающей среды: пребывание на свежем воздухе и зрительная нагрузка вблизи
• Варианты лечения, протестированные в клинических испытаниях
• Сводная таблица рандомизированных клинических испытаний
• Упражнения для глаз и биологическая обратная связь при визуальной тренировке
• Очки и контактные линзы
• Ортокератология (орто-К)
• Атропин и другие медикаментозные глазные капли
• Что это означает для пациентов и их семей
• Ограничения: что данный обзор не смог доказать
• Практические рекомендации
• Часто задаваемые вопросы
• Источник информации

Ключевые моменты

• Прогнозы показывают, что к 2050 году миопия будет поражать 4 758 млн человек, то есть 49% населения мира, по сравнению с 1 406 млн в 2000 году.
• Капли атропина низкой концентрации 0,01% были признаны наиболее эффективным и безопасным методом долгосрочного лечения, с наименьшим эффектом отмены и пренебрежимо малыми побочными эффектами.
• Ортокератология не должна быть методом первого выбора из-за высокого риска инфекционного кератита и низкой приверженности пациентов лечению.
• Время, проведенное на открытом воздухе, более эффективно для предотвращения развития миопии, чем для замедления ее прогрессирования после начала.
• Каждое лечение, представленное в таблице рандомизированных испытаний, давало лишь небольшой или умеренный эффект; ни одно из существующих методов не останавливает миопию полностью.

Введение: Почему миопия становится глобальной проблемой

Миопия, часто называемая близорукостью, является одним из самых распространенных рефракционных заболеваний (нарушений фокусировки) в мире. Она возникает главным образом из-за того, что глазное яблоко становится слишком длинным по оси спереди назад — процесс, называемый избыточным аксиальным удлинением. Это растяжение глаза означает, что свет фокусируется перед сетчаткой, а не на ней, поэтому удаленные объекты выглядят размытыми. Проблема обычно развивается в детстве и усугубляется по мере роста глаза.

Журнал Nature недавно описал миопию как эпидемию в развитых странах Восточной и Юго-Восточной Азии. В этих регионах распространенность (доля пораженных людей) достигает пиковых значений 80–90% среди детей, посещающих среднюю школу в возрасте 17–18 лет. Это означает, что примерно 8 или 9 из каждых 10 подростков в некоторых из этих популяций страдают близорукостью.

Ситуация не ограничивается Азией. Европейский консорциум по эпидемиологии глаз опубликовал метаанализ (исследование, объединяющее результаты многих исследований) данных кросс-секционного исследования популяции. Кросс-секционное означает, что исследователи сделали «снимок» населения в определенный момент времени. Они обнаружили, что миопия также резко растет в западных странах, с большими различиями между возрастными группами. Среди 25-летних 46% (около 1 из 2) страдали близорукостью. Среди 75-летних поражено было лишь 15% (около 1 из 7). Эта разница между поколениями strongly указывает на то, что что-то в современной жизни способствует росту заболеваемости, а не только генетика.

Насколько распространена миопия? Цифры за эпидемией

Холден и коллеги оценили рост распространенности миопии и высокой миопии в мире. Они определили высокую миопию как потерю 6,00 диоптрий (D) или более. Диоптрия — это единица измерения оптической силы линзы и величины рефракционной ошибки: чем больше отрицательное число, тем сильнее близорукость.

Их прогнозы показали экспоненциальный рост:

• В 2000 году: миопией страдало 1 406 млн человек (22,9%, около 1 из 4), а высокой миопией — 163 млн человек (2,7%, около 1 из 37).
• Прогноз на 2050 год: миопией будут страдать 4 758 млн человек (49%, около 1 из 2), а высокой миопией — 938 млн человек (9,8%, около 1 из 10).

Авторы этого обзора описывают эти цифры как тревожные. Если прогнозы подтвердятся, к 2050 году миопией может быть поражена половина населения мира. Это создаст значительную социальную и экономическую нагрузку на системы здравоохранения во всем мире.

Однако не все страны демонстрируют одинальную тенденцию. Датское кросс-секционное исследование, проведенное Джейкобсоном и коллегами, сообщило о значительном снижении распространенности высокой миопии с 1882 года и продолжающемся нисходящем тренде в период с 1964 по 2004 год. В исследовании были изучены данные 4 681 датского призывника-мужчины. В этой выборке распространенность миопии (определенной как сферический эквивалент рефракции −0,5 D или хуже) составила 12,8% (около 1 из 8). Высокая миопия (сферический эквивалент рефракции хуже, чем −6,5 D) была лишь в 0,3% случаев (около 3 на 1 000 человек).

Аналогично, французские коллеги сравнили рефракционные ошибки у европейских детей кавказской расы в возрасте 6–7 лет и 12–13 лет, живущих в Сиднее, Австралия, и в Северной Ирландии. Они обнаружили относительно низкую распространенность миопии в обеих выборках: 5% (около 1 из 20) и 15,0% (около 1 из 7) соответственно.

Почему высокая миопия имеет значение: Риски для глаза

Высокая миопия — это не просто вопрос толстых очков. Растянутое, удлиненное глазное яблоко уязвимо для серьезных структурных повреждений макулы (центральной части сетчатки, отвечающей за остроту зрения). Растянутое, удлиненное глазное яблоко также уязвимо в периферической области сетчатки, зрительном нерве и хрусталике.

Роттердамское исследование глаз, когортное исследование на основе популяции, зафиксировало двустороннее нарушение зрения (потерю зрения в обоих глазах) у пациентов с высокой миопией. Среди этих пациентов:

• 39% (примерно 2 из 5) имели миопическую макулопатию (повреждение центральной части сетчатки)
• 17% (примерно 1 из 6) имели глаукому с открытым углом (заболевание, повреждающее зрительный нерв)
• 5% (примерно 1 из 20) имели катаракту (помутнение хрусталика)

Еще одним важным выводом является то, что раннее начало миопии более драматично связано с более тяжелой степенью заболевания во взрослом возрасте. Иными словами, ребенок, у которого в юном возрасте развилась близорукость, с большей вероятностью столкнется с высокой миопией и ее осложнениями во взрослом возрасте. Именно поэтому исследователи сосредотачиваются на замедлении прогрессирования заболевания среди детей.

Целью данного обзора был анализ всех возможных поведенческих, интервенционных и фармакологических стратегий, которые можно применять у детей для замедления прогрессирования миопии. Недавний сетевой метаанализ, опубликованный Хуангом и коллегами, сравнил эффективность нескольких вмешательств. Эти вмешательства включали атропин и другие антихолинергические препараты (лекарства, блокирующие определенные нервные сигналы). Они также включали ортокератологию (Ortho-K), мягкие бифокальные контактные линзы (SCLs), бифокальные очки (PBSLs), прогрессивные очковые линзы (PASLs) и больше времени на свежем воздухе. Данный обзор выходит за рамки только клинической эффективности. Он также оценивает побочные эффекты, переносимость пациентами и реальные долгосрочные преимущества для детей.

Методы исследования: как проводился этот обзор

Авторы провели систематический компьютерный поиск медицинской литературы, охватив все публикации с самой ранней доступной даты («начало») по декабрь 2017 года. Они ограничили свой поиск статьями на английском языке о методах контроля миопии. Электронные базы данных, которые использовались: PubMed, MEDLINE и Cochrane Collaborations.

Использованные ключевые слова и термины MeSH (стандартизированные медицинские предметные заголовки, используемые базами данных):

• "Миопия" отдельно или в сочетании с "контроль", "прогрессирование", "педиатрия", "профилактика"
• "atropine," "ортокератология," "контактные линзы," "очки"
• "outdoor activities," "near work"
• "эпидемиология," "генетика," "патогенез," "дофамин"

Авторы тщательно оценили каждую соответствующую статью. Они также просмотрели списки литературы этих статей, чтобы выявить любые дополнительные исследования, которые можно было бы включить. Стоит отметить методологическую деталь: рецензенты не были ослеплены к именам исследователей или источникам публикации. Это означает, что они знали, кто написал каждое исследование. Такое ослепление является способом снижения предвзятости в обзоре.

Пригодность исследований сначала оценивалась на основе названий и аннотаций. Затем были получены полные тексты всех выбранных исследований, и окончательное решение о включении принималось только после тщательного изучения каждой статьи.

Что вызывает миопию? Генетика и биология

Миопия — это многофакториальное заболевание. Это означает, что оно вызвано глубоким взаимодействием генетических факторов (включая миопию родителей и этническую принадлежность) и факторов окружающей среды. Ни гены, ни окружающая среда по отдельности не объясняют, кто становится близоруким.

Генетический фон

Исследователи давно признали положительную связь между миопией родителей и риском развития миопии у ребенка. Ип и коллеги показали значительное влияние как миопии родителей, так и этнической принадлежности на сферический эквивалент рефракции (общую ошибку фокусировки глаза). Миопия родителей и этническая принадлежность также влияли на длину оси глаза (передне-задний размер глазного яблока). Это было исследовано на выборке из 12-летних австралийских детей.

Обычная миопия, как правило, передается как сложный признак, что означает: множество генов вносят небольшой вклад. Высокая миопия, напротив, может передаваться либо как сложный признак, либо как менделевский признак (следуя простым паттернам наследования). Эти менделевские паттерны включают аутосомно-доминантное, аутосомно-рецессивное и сцепленное с X хромосомой рецессивное наследование. Анализ сцепления позволил ученым выявить 18 локусов (хромосомных позиций) для миопии и высокой миопии, включая MYP2, MYP3 и MYP5. Эти открытия дают исследователям возможность скрининга возможных генов-кандидатов, ответственных за заболевание.

Исследования близнецов оказались особенно информативными. Исследование глаз близнецов (Twin Eye Study) продемонстрировало, что наследуемость миопии у монозиготных близнецов (однояйцевых близнецов, которые делят все свои гены) составляет 90%, с доверительным интервалом 95% в диапазоне 81–95%. Доверительный интервал 95% — это диапазон, в котором, вероятно, находится истинное значение. Более недавнее когортное исследование, Гуанчжоуское исследование глаз близнецов (Guangzhou Twin Eye Study), стало первым, выявившим важную роль периферической рефракции. Периферическая рефракция — это то, как свет фокусируется во внешних частях поля зрения, и она играет роль в прогрессировании миопии. Это исследование также предположило значительный генетический вклад в периферическую рефракцию, с наследуемостью от 55% до 84%.

Экспериментальные исследования миопии на животных помогли охарактеризовать специфические вовлеченные гены. Эти гены имеют общие особенности: они могут регулировать рост глаза. Эти гены могут модулироваться в моделях индуцированной миопии. Эти гены экспрессируются по всей склере (белой внешней оболочке глаза), хориоидее (сосудистой оболочке под сетчаткой) и сетчатке. Среди них путь TGF-beta/BMP, по-видимому, играет важную роль. Модели на животных показали, что сниженная экспрессия изоформ TGF-beta в склере была связана со сниженным синтезом коллагена и, следовательно, с более устойчивой предрасположенностью к патологическому аксиальному удлинению.

Несмотря на эти генетические находки, полногеномные исследования ассоциаций (GWAS) оценили, что восприимчивые локусы, вызывающие рефракционную ошибку, играют лишь маргинальную роль в риске развития миопии — от 0,5% до 2,9%. Это предполагает, что другие негеномные факторы более важны, такие как эпигенетические изменения (химические модификации, влияющие на то, как гены включаются или выключаются) и окружающая среда.

Проспективное когортное исследование Верховена и коллег, включившее 5257 участников, четко иллюстрирует этот момент. Когда исследователи сравнивали субъектов с одинаковой степенью генетического риска, они обнаружили, что факторы окружающей среды были более значимо связаны с началом миопии. Более высокий уровень образования был более значимо связан с началом миопии, чем более низкий уровень образования. Авторы поэтому приходят к выводу, что мы должны рассматривать миопию как сложный мозаичный паттерн, в котором взаимодействие «ген–среда» имеет решающее значение.

Физиология и биологические механизмы миопии

История о том, как глаз контролирует собственный рост, началась в 1977 году. Визель и Равиола случайно обнаружили на моделях животных, что лишение визуальной формы (блокировка четких изображений от попадания на сетчатку) было вовлечено в развитие миопического аксиального удлинения. Из этого ученые предположили, что сетчатка осуществляет локальный контроль над ростом глаза.

Несколько моделей на животных с тех пор показали, что аксиальный рост глаза реагирует для компенсации навязанного дефокуса (намеренно размытого фокуса). В моделях на нелюбских приматах манипулирование периферическим дефокусом сетчатки с помощью бифокальных контактных линз может изменять рост глаза и рефракционный статус. Более конкретно, аксиальная миопия может быть вызвана навязыванием периферического гиперметропического дефокуса — то есть заставляя внешние части поля зрения фокусироваться позади сетчатки. В другом исследовании на тамаринах (marmosets) Бенавенте-Перес и коллеги предположили, что навязывание положительного дефокуса на сетчатке может быть эффективной стратегией для замедления прогрессирования миопии. Исследователи также обнаружили, что этот ответ может быть запущен локально внутри глаза, если лишение зрения направлено конкретно на определенные области сетчатки.

Сетчатка поэтому вовлечена в модуляцию аксиальной длины глаза, когда она обнаруживает признак дефокуса. Более удивительно, лежащая в основе хориоидея может изменять свою собственную толщину, чтобы переместить сетчатку ближе к фокальной плоскости.

Однако у людей навязанный дефокус вызывает меньшие изменения аксиальной длины, чем в экспериментах на животных. Клинические испытания COMET и STAMP наблюдали, что дети, получавшие лечение прогрессивными очковыми линзами, показали меньшее изменение рефракции пропорционально степени навязанной рефракционной ошибки. Исследователи выдвинули гипотезу, что более постепенная аккомодация (фокусировочное усилие глаза), индуцированная прогрессивными очковыми линзами, снизила бы периферический дефокус сетчатки. Это, следовательно, уменьшило бы стимул для роста глаза. Необходимы дальнейшие клинические исследования для более точного установления роли аккомодации в подавлении сигнала ошибки сетчатки и ингибировании роста глаза у детей.

Многие биохимические пути были исследованы при миопии. Исследователи изучили холинергический, оксид азота (NO) и, более недавно, инсулиновый пути. Но важность дофамина (DA), сигнальной молекулы в мозге и сетчатке, остается критической в развитии экспериментальной миопии. Стоун и коллеги впервые продемонстрировали в 1990 году, что цыплята с лишением зрения имели сниженные уровни дофамина.

Несколько других исследований подтвердили, что цыплята, леченные отрицательными линзами, имели decreased значения DOPAC в стекловидном теле, геле внутри глаза. DOPAC — это 3,4-дигидроксифенилуксусная кислота, основной метаболит (продукт распада) дофамина. Эти находки предполагают обратную связь между уровнями дофамина и ростом миопического глаза: когда дофамин падает, рост глаза возрастает.

Основываясь на этом предположении, исследователи тестировали дофаминергические препараты как анти-миопические агенты в моделях на животных. Дофамин оказывает свое действие через два семейства рецепторов. Рецепторы типа D1 (D1 и D5) расположены на биполярных, амакриновых и ганглиозных клетках сетчатки. Рецепторы типа D2 (D2, D3, D4) находятся на клетках пигментного эпителия сетчатки (RPE) и нейрoэпителиальных клетках. Недавние находки расширили традиционное представление о том, что рецепторы типа D2 играли главную роль в развитии миопии. Новые данные поддерживают комбинированное действие между рецепторами типа D1 и рецепторами типа D2.

Исследователи также обратили внимание на роль RPE (пигментного эпителия сетчатки, пигментированного слоя клеток под сетчаткой) в модуляции роста глаза. RPE высвобождает факторы роста, которые регулируют ремоделирование склеры в ответ на два экспериментальных условия: миопию из-за лишения формы (FDM) и индуцированную мерцающим светом миопию (FLM). Недавнее исследование, опубликованное Луо и коллегами, парадоксальным образом выявило повышенные уровни дофамина в RPE морских свинок с FLM. Это могло бы предполагать наличие различных путей сетчатки, вызывающих FDM и FLM, но с RPE, служащим конечным общим модулятором при миопическом ремоделировании склеры.

Другие молекулы также были исследованы. У молодых кроликов введение 7-метилксантина укрепляло заднюю склеру за счет увеличения содержания коллагеновых фибрилл. У морских свинок было доказано, что 7-метилксантин замедляет количество аксиального удлинения глаза, индуцированного лишением формы, предотвращая истончение задней склеры. Учитывая эти результаты в моделях на животных, метилксантины были исследованы как возможные варианты лечения для предотвращения миопии.

Мелатонин также, по-видимому, играет роль. Системное введение мелатонина цыплятам было доказано связанным с истончением хориоидеи. Недавнее исследование на людях показало, что миопические субъекты имеют более высокие уровни сывороточного мелатонина в сочетании с более низким сывороточным дофамином по сравнению с немиопическими субъектами. Эти находки укрепляют важную роль воздействия света и циркадного ритма (внутренних суточных часов организма) в развитии миопии. Это связано с тем, что оба они тесно связаны с метаболизмом мелатонина.

Защитный эффект воздействия света хорошо задокументирован. Модели на животных, такие как цыплята и обезьяны, выявили, что начало экспериментальной миопии может быть ограничено ежедневным воздействием яркого света на уровнях 15 000–30 000 люкс. Для сравнения: обычное внутреннее освещение обычно составляет несколько сотен люкс. Яркий дневной свет на открытом воздухе может превышать 10 000 люкс даже в пасмурный день. Пропорциональный эффект интенсивности света в уменьшении рефракционной ошибки также был продемонстрирован у цыплят. Воздействие света поэтому играет важную роль в предотвращении миопии из-за его модулирующего эффекта на дофамин и другие биомолекулы. Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования для определения сложной роли, которую играют дофамин и другие возможные нейрогормоны в начале миопии.

Роль окружающей среды: пребывание на открытом воздухе и работа вблизи

Активность на открытом воздухе

Защитный эффект времени, проведенного на открытом воздухе, был исследован во многих эпидемиологических исследованиях, и доказательства сильны — особенно для предотвращения начала миопии в целом.

Гуанчжоуское рандомизированное исследование оценило эффективность дополнительного ежедневного пребывания на свежем воздухе в течение 3 лет у 952 детей в возрасте 6–7 лет. В нем сравнивалась эта группа с контрольной группой из 951 ребенка того же возраста, которая придерживалась своего обычного режима пребывания на свежем воздухе. У группы вмешательства наблюдалось меньшее миопическое смещение сферического эквивалента рефракции по сравнению с контрольной группой:

• Среднее значение в группе вмешательства: −1,42 дптр
• Среднее значение в контрольной группе: −1,59 дптр
• Разница: 0,17 дптр (95% ДИ, от 0,01 до 0,33 дптр; p = 0,04)

В данном исследовании увеличение времени пребывания на свежем воздухе привело к относительному снижению на 23% заболеваемости (новых случаев) миопии в группе вмешательства. p-значение 0,04 означает, что существует вероятность 4% того, что этот результат возник случайно — это статистически значимый, хотя и умеренный эффект.

Эти выводы согласуются с проспективным интервенционным исследованием, опубликованным У и коллегами. Они провели программу «Перемены на свежем воздухе за пределами класса» (ROC) в выборке из 571 ребенка на Тайване. Большее количество времени, проведенного на свежем воздухе, привело к снижению на 8,4 процентных пункта частоты возникновения миопии в группе ROC по сравнению с контрольной группой через 1 год: 8,41% против 17,65% (p < 0,001). Иными словами, примерно у 8 из 100 детей в группе с переменами на свежем воздухе развилась миопия, по сравнению примерно с 18 из 100 в контрольной группе.

Исследование «Глаз ребенка в Аньяне» охватило 2276 китайских детей в возрасте 10–15 лет. Оно выявило значимую связь между пребыванием на свежем воздухе и более медленной скоростью аксиального удлинения. Это наблюдалось только у детей, не имевших миопии на момент начала исследования (сравнение группы с наибольшим и наименьшим временем: −0,036 мм/год; p = 0,009). У детей, у которых уже была миопия на исходном уровне, значимого влияния времени, проведенного на свежем воздухе, на снижение аксиального удлинения не наблюдалось (сравнение группы с наибольшим и наименьшим временем: −0,005 мм/год; p = 0,595).

Недавнее исследование «Миопия у потомства из Ханьдана» сообщило о значимой обратной связи между пребыванием на свежем воздухе и заболеваемостью миопией среди сельских детей в Китае. Однако величина эффекта была небольшой (отношение шансов 0,82; 95% ДИ 0,70–0,96).

Все эти исследования демонстрируют, что пребывание на свежем воздухе оказывает более важное влияние на снижение возникновения миопии, чем на замедление прогрессирования заболевания. Недавно опубликованный метаанализ Сюн и коллег подтвердил эту закономерность:

• Клинические испытания: большее время на свежем воздухе снизило заболеваемость миопией (отношение рисков = 0,536; 95% ДИ от 0,338 до 0,850)
• Продольные когортные исследования: отношение рисков = 0,574 (95% ДИ от 0,395 до 0,834)
• Перекрестные исследования: снижение распространенности заболевания (отношение шансов = 0,964; 95% ДИ от 0,945 до 0,982)
• Анализ «доза-эффект»: не выявлено значимой связи между большим количеством времени на свежем воздухе и прогрессированием миопии (R² = 0,00064)

Еще одним важным элементом может быть район проживания детей. Перекрестное исследование школьников в Индонезии показало, что распространенность некорректированного рефракционного нарушения составляла 10,1%, 12,3%, 3,8% и 1% в городских, пригородных, отдаленных пригородных и сельских районах соответственно. Более высокая распространенность в городских и пригородных районах может быть объяснена недостатком времени на свежем воздухе в сочетании с более интенсивной зрительной работой на близком расстоянии. Это обусловлено более высоким уровнем образования по сравнению с сельскими районами.

Согласно исследованию, опубликованному Ридом и коллегами, ежедневное воздействие света играет более важную роль в развитии миопии у австралийских детей. Ежедневное воздействие света играет более важную роль, чем количество физической активности. Это предполагает, что наиболее важным является именно свет, а не физические упражнения.

Биологический механизм, объясняющий, как время, проведенное на свежем воздухе, снижает возникновение миопии, все еще требует уточнения. Исследования на животных моделях подтверждают роль дофамина в связи с воздействием света, как предполагали Роуз и коллеги. Эшби и коллеги обнаружили, что цыплята, подвергавшиеся воздействию высокой яркости, не смогли замедлить развитие миопии при инъекции спиперона в концентрации 500 мкМ. Спиперон является антагонистом D2-дофаминергических рецепторов (препаратом, блокирующим дофаминовые рецепторы D2). Необходимо провести дополнительные исследования для уточнения сложной взаимосвязи между уровнем дофамина, воздействием солнечного света и пребыванием на свежем воздухе.

Зрительная работа на близком расстоянии

Зрительная работа на близком расстоянии — чтение, письмо и другие задачи, требующие работы вблизи, — изучалась во многих исследованиях как независимый фактор риска миопии. Однако, в отличие от пребывания на свежем воздухе, последовательные доказательства все еще необходимы.

Сингапурское исследование миопии сообщило, что подростки, проводящие более 20,5 часов в неделю за чтением и письмом, значительно чаще развивали миопию (отношение шансов 1,12; 95% ДИ 1,04–1,20; p = 0,003). Отношение шансов 1,12 означает на 12% более высокий относительный риск.

Сиднейское исследование миопии проанализировало популяцию австралийских детей в возрасте 12 лет. Оно изучило влияние близкого расстояния чтения (менее 30 см) и непрерывного чтения (более 30 минут) на сферический эквивалент рефракции. У детей, читавших очень близко, вероятность развития миопии была в 2,5 раза выше по сравнению с контрольной группой (p = 0,02). У детей, читавших непрерывно более 30 минут, вероятность была в 1,5 раза выше (p = 0,0003). Несмотря на значимость этих индивидуальных переменных, общее время, проведенное за зрительной работой на близком расстоянии, не было значимым в многофакторном анализе для миопии. Миопия определялась как сферический эквивалент −0,50 дптр или хуже.

Другое когортное исследование с 3-летним периодом наблюдения — Пекинское исследование прогрессирования миопии — выявило положительную связь между миопией и работой на близком расстоянии. Эта связь наблюдалась только в группе учащихся с большей нагрузкой при работе на близком расстоянии на исходном уровне (отношение рисков 5,19; 95% ДИ 1,49–18,13).

Напротив, другие исследования не сообщили о значимой корреляции между деятельностью на близком расстоянии и началом развития рефракционных нарушений. Роуз и коллеги, например, не обнаружили каких-либо существенных изменений в распространенности миопии среди 6-летних детей. Это несмотря на низкую (0–2 часа), умеренную (1,6–3,1 часа) и высокую (более 3,0 часов) ежедневную продолжительность работы на близком расстоянии.

Недавний систематический обзор и метаанализ, опубликованный Хуангом и коллегами, включил 12 когортных исследований и 15 поперечных исследований о связи между миопией и работой на близком расстоянии у детей. Результаты показали следующее:

• Более интенсивная работа на близком расстоянии связана с более высокими шансами развития миопии (отношение шансов 1,14; 95% ДИ 1,08–1,20)
• Шансы развития миопии увеличиваются на 2% (отношение шансов 1,02; 95% ДИ 1,01–1,03) за каждую дополнительную диоптрию-час работы на близком расстоянии в неделю. Диоптрия-час объединяет фактор расстояния до объекта и продолжительность выполнения задачи.

В более общем плане несколько исследований продемонстрировали сильную положительную связь между уровнем образования и распространенностью миопии. Эти результаты можно объяснить различными факторами: как увеличением активности при работе на близком расстоянии, так и одновременным сокращением времени пребывания на свежем воздухе у лиц с более высоким уровнем образования. Эти данные подтверждают многофакторный характер патогенеза миопии, при котором работа на близком расстоянии является важным независимым фактором риска.

Варианты лечения, изученные в клинических испытаниях

Клинические исследования, изучающие эффективность методов лечения прогрессирования миопии, приведены в таблице ниже. Обратите внимание на используемые сокращения: AL = аксиальное удлинение (рост длины глаза); Atr = атропин; BSLs = бифокальные очковые линзы; D = диоптрии; Ortho-K = ортокератология. PASL = прогрессивные очковые линзы; PBO = плацебо; PBSLs = призматические бифокальные очковые линзы; Pir = пирензепин; SCLs = мягкие контактные линзы; SER = сферический эквивалент рефракции.

Сводная таблица рандомизированных клинических испытаний

Упражнения для глаз и биологическая обратная связь при зрительной тренировке

Зрительная тренировка с использованием метода биологической обратной связи — это техника, которая обучает пациентов сознательно влиять на собственную фокусировку. Ее истоки восходят к теории Бейтса 1920-х годов, которая предполагала, что перенапряжение глазодвигательных мышц (мышц, которые двигают глаз) может вызывать изменения аккомодации. В частности, считалось, что зрительная тренировка с биологической обратной связью способна изменять действие вегетативной нервной системы (непроизвольной нервной системы) на процесс аккомодации.

Руполо и коллеги оценили эффективность зрительной тренировки с использованием акустической биологической обратной связи в нерандомизированном проспективном исследовании, включавшем 33 студентки. Через 12 месяцев значимых различий между группой лечения и контрольной группой не выявлено. Аналогично, предыдущие нерандомизированные клинические исследования также не подтвердили эффективность данного метода лечения.

Недавно исследование типа случай-контроль оценило эффективность китайских упражнений для глаз в контроле миопии на выборке из 261 ребенка (средний возраст 12,7 ± 0,5 года). В целом исследователи не выявили значимой связи между упражнениями для глаз и риском развития миопии (отношение шансов 0,73; 95% ДИ 0,24–2,21). Исследователи также не обнаружили значимой связи между упражнениями для глаз и прогрессированием миопии (отношение шансов 0,79; 95% ДИ 0,41–1,53) в течение периода наблюдения 2 года.

Таким образом, не было получено последовательных доказательств эффективности зрительной тренировки с биологической обратной связью для замедления прогрессирования миопии.

Очки и контактные линзы

В повседневной клинической практике для коррекции миопии у детей часто назначают однофокусные очковые линзы (SVSLs) и контактные линзы. Прогрессивные очковые линзы (PALs) и бифокальные очковые линзы иногда назначаются с конкретной целью замедления прогрессирования рефракционного заболевания. Механизм действия лечения с помощью PALs требует дальнейшего изучения, однако несколько исследований указывают на эффект снижения гиперметропического размытия сетчатки за счет уменьшения аккомодационного лага при работе вблизи. Аккомодационный лаг — это разница между тем, где глаз должен фокусироваться, и тем, где он фактически фокусируется при взгляде на близкий объект.

Не все исследования поддерживают этот подход. В течение 3 лет проводилось финское рандомизированное контролируемое исследование с участием 240 школьников в возрасте от 9 до 11 лет, которое показало, что прогрессирование миопии было более связано с объемом работы вблизи. В этом исследовании снижение аккомодационного усилия путем использования бифокальных или очков для чтения оказалось неэффективным.

В рандомизированном исследовании Correction of Myopia Evaluation Trial (COMET) приняли участие 469 детей в возрасте 9 лет. Их случайным образом распределили в группу PALs с аддидацией +2,00 диоптрий или в группу однофокусных очковых линз (SVSLs), где назначали стандартные очки для коррекции миопии. Прогрессирование миопии измеряли с помощью авторефрактометрии (автоматического измерения ошибки фокусировки) после циклоплегии (паралича мышцы аккомодации с помощью капель) в течение периода наблюдения 3 года. Исследование выявило статистически значимый прирост всего 0,2 D и 0,11 мм в группе PALs. Таким образом, несмотря на достижение статистической значимости, клинический эффект был невелик.

Опираясь на эти данные, Гвизда и коллеги выделили в подгрупповых анализах более выраженный эффект у детей с большими аккомодационными лагами. Большие аккомодационные лаги означали величину более 0,43 D для цели на расстоянии 33 см в сочетании с близкой эзофорией (склонностью глаз к повороту внутрь при фокусировке вблизи). В этой подгруппе разница в прогрессировании между прогрессивными очковыми линзами и однофокусными линзами составила −1,08 D минус −1,72 D, что равно 0,64 ± 0,21 D.

Следующее исследование COMET2 было еще одним двойным слепым многоцентровым рандомизированным испытанием. В нем отбирались только дети с миопией и близкой эзофорией, нуждающиеся в лечении прогрессивными очковыми линзами, а также имеющие аккомодационный лаг не менее 1,00 D. Аккомодационный лаг определялся как аккомодационная реакция менее 2,50 D при нагрузке в 3,00 D. За 3 года наблюдения исследователи обнаружили прирост сферического эквивалента рефракции всего на 0,28 D в этой тщательно отобранной группе.

Ортокератология (Орто-К)

Ортокератология использует специально разработанные жесткие контактные линзы, которые надеваются на ночь. Линзы временно изменяют форму роговицы (прозрачной передней поверхности глаза), так что зрение становится четким в течение дня без очков. В таблице испытаний обзора рассмотрены два исследования ортокератологии у детей:

• Cho P, 2005 (пилотное исследование): 35 детей из Гонконга в возрасте 7–12 лет, наблюдение в течение 2 лет. В группе лечения прирост составил 2,09 ± 1,34 D.
• Cho P, 2012 (рандомизированное, одинарное слепое): 102 ребенка из Гонконга в возрасте 6–10 лет с исходной рефракцией от 0,50 до 4,00 D, наблюдение в течение 2 лет. В контрольной группе аксиальное удлинение составило 0,63 ± 0,26 мм, а в группе лечения — 0,36 ± 0,24 мм.

Эти данные об аксиальном удлинении указывают на то, что ортокератология может замедлять рост глаза. Однако авторы обзора предостерегают от рассмотрения ортокератологии как стратегии первой линии. Они приводят две причины. Во-первых, существует высокий риск инфекционного кератита — инфекции роговицы, которая может угрожать зрению. Во-вторых, наблюдается относительно низкая приверженность лечению, что означает, что дети и их семьи часто испытывают трудности с правильным соблюдением требовательного ночного режима ношения линз.

Атропин и другие лекарственные глазные капли

На сегодняшний день атропиновые глазные капли кажутся наиболее эффективным средством для замедления прогрессирования миопии. Атропин является антихолинергическим препаратом, то есть он блокирует определенные нервные сигналы. Однако точный механизм действия лечения остается неясным.

В частности, было доказано, что атропин в низкой дозе 0,01% является эффективным и безопасным средством для длительного применения. Авторы объясняют это двумя преимуществами: он вызывает наименьший эффект рикошета (усиление ухудшения миопии, которое может произойти после прекращения лечения). Он также имеет пренебрежимо малые побочные эффекты.

В таблице выше также приводятся данные о пирензепине, другом антихолинергическом препарате, который применяется в виде 2% глазного геля:

• Tan DT, 2005: 353 ребенка из Сингапура в возрасте 6–12 лет, наблюдение в течение 1 года. Прогрессирование миопии составило 0,84 D в контрольной группе. Прогрессирование миопии составило 0,70 D в группе, перешедшей с пирензепина на плацебо (Pir/PBO), и 0,47 D в группе, которая оставалась на пирензепине на протяжении всего периода (Pir/Pir).
• Siatkowski RM, 2008: 174 американских ребенка в возрасте 8–12 лет с исходной рефракцией от −0,75 до −4,00 D и астигматизмом не более 1,00 D, наблюдение в течение 2 лет. В группе лечения прирост составил 0,41 D.

Классическое испытание ATOM1 (Chua WH, 2006) использовало гораздо более высокую концентрацию: атропин 1%. В нем приняли участие 400 азиатских детей в возрасте 6–12 лет с исходной рефракцией от −1,00 до −6,00 D. За 2 года контрольная группа прогрессировала на −1,20 ± 0,69 D и удлинялась на 0,38 ± 0,38 мм. В группе лечения прогрессирование составило всего 0,28 ± 0,92 D, и фактически наблюдалось небольшое укорочение на −0,02 ± 0,35 мм. Это драматическая разница, но концентрация 1% также связана с большим количеством побочных эффектов по сравнению с формулировкой 0,01%, которую обзор рекомендует для длительного применения.

Что это означает для пациентов и семей

Из этого обзора вытекают три практических вывода. Первый касается профилактики. Если вы хотите снизить вероятность того, что ребенок вообще станет близоруким, самые сильные доказательства поддерживают больше времени на свежем воздухе при ярком свете. В гуанчжоуском испытании было зафиксировано относительное снижение на 23% новых случаев миопии, а программа тайваньских перемен снизила количество новых случаев примерно вдвое (8,41% против 17,65%).

Второй вывод касается замедления прогрессирования после начала миопии. Время на свежем воздухе здесь, похоже, не помогает значительно. Исследование Anyang выявило значимый эффект у детей, которые не были близоруки на исходном уровне (−0,036 мм/год; p = 0,009). Исследование Anyang не выявило эффекта у детей, которые уже были близоруки (−0,005 мм/год; p = 0,595). Для детей, которые уже близоруки, доказательства указывают на глазные капли с атропином в низкой дозе 0,01% как на наиболее эффективный и хорошо переносимый вариант.

Третий вывод касается ожиданий. Каждое лечение в таблице рандомизированных испытаний дало лишь небольшой или умеренный эффект. Очки COMET дали прирост всего 0,2 D за 3 года. Более целенаправленный подход COMET2 дал прирост 0,28 D. Это реальный, но скромный прогресс. Семьям следует понимать, что ни одно из текущих средств не останавливает миопию полностью.

Также стоит помнить, как биология самого глаза усложняет лечение. Хориоидея может изменять свою толщину, чтобы сместить сетчатку к фокальной плоскости, а уровень дофамина в сетчатке повышается и понижается в зависимости от воздействия света. Именно поэтому стратегии, основанные на свете и связанные с дофамином, привлекают такое большое внимание исследователей. Это также объясняет, почему так важно время вмешательства: раннее начало предсказывает более тяжелое течение болезни во взрослом возрасте.

Ограничения: что этот обзор не смог доказать

Заслуживают внимания несколько ограничений. Во-первых, авторы обзора прямо отмечают, что точный механизм действия атропина остается неясным, хотя он является наиболее эффективным из доступных методов лечения. Понимание этого механизма помогло бы врачам оптимизировать дозировку и прогнозировать, кто ответит на лечение лучше всего.

Во-вторых, методы лечения изучались в разных группах пациентов, с использованием различных дизайнов исследований и в течение разных периодов наблюдения. Сравнение 1-летнего исследования среди 186 американских детей с 2-летним исследованием среди 400 азиатских детей не является простой задачей. Авторы обзора признают, что их рецензенты не были ослеплены к именам исследователей или источникам публикаций; такая особенность дизайна может приводить к возникновению систематической ошибки (bias).

В-третьих, многие из сообщенных преимуществ являются статистически значимыми, но клинически незначительными. Разница в 0,17 диоптрии (D) в гуанчжоуском исследовании на открытом воздухе является хорошим примером: она была статистически значимой (p = 0,04), но небольшой по абсолютной величине.

В-четвертых, некоторые механизмы остаются необъясненными. Исследователи пока не знают, почему пигментный эпителий сетчатки (RPE) демонстрирует парадоксально повышенные уровни дофамина при миопии от мерцающего света, но пониженные уровни при миопии из-за лишения формы. Они также до конца не понимают взаимосвязь между дофамином, солнечным светом и пребыванием на открытом воздухе.

Наконец, полный текст, доступный для этого резюме, был обрезан посередине обсуждения исследования COMET2. Подробные рекомендации из более поздних разделов оригинального обзора не были доступны в отрывке, использованном для подготовки этой статьи. Эти рекомендации включали полное руководство по дозировке атропина и полное обсуждение комбинированных терапий самими авторами.

Практические рекомендации

Основываясь на доказательствах, представленных в этом обзоре, семьям и клиницистам можно рассмотреть следующие шаги:

1. Приоритет отдается пребыванию детей на открытом воздухе, если у них еще нет близорукости. Доказательства эффективности профилактики новой миопии являются сильными. Стремиться к ежедневному воздействию яркого света, поскольку интенсивность света, а не уровень физической активности, по-видимому, является ключевым фактором для австралийских детей.
2. Спросите о применении атропина в низкой дозе 0,01%, если у ребенка уже наблюдается прогрессирование. Обзор определяет этот метод как наиболее эффективный и безопасный вариант долгосрочного лечения, с наименьшим эффектом отмены (rebound effect) и пренебрежимо малыми побочными эффектами.
3. Не полагайтесь на упражнения для глаз. Тренировка биологической обратной связи и китайские упражнения для глаз не показали значимой пользы в контролируемых исследованиях.
4. Будьте осторожны с ортокератологией как с первым выбором. Она может замедлять аксиальное удлинение (0,36 мм против 0,63 мм за 2 года в одном исследовании), но риск инфекционного кератита и низкая приверженность лечению делают ее вторичным вариантом.
5. Рассматривайте очки в основном для коррекции, а не для профилактики. Прогрессивные очковые линзы обеспечили лишь прирост в 0,2 D за 3 года в исследовании COMET, хотя подгруппа детей с большой аккомодационной лагулой и близкой эзотропией получила выигрыш в 0,64 ± 0,21 D.
6. Следите за расстоянием и продолжительностью чтения. Чтение на расстоянии ближе 30 см увеличивало шансы развития миопии в 2,5 раза, а непрерывное чтение более 30 минут — в 1,5 раза.
7. Действуйте рано. Раннее начало миопии связано с более тяжелым течением болезни во взрослом возрасте, поэтому своевременная оценка и лечение имеют важное значение.

Часто задаваемые вопросы

Замедляют ли упражнения для глаз или тренировка биологической обратной связи развитие миопии у детей?

Нет последовательных доказательств, подтверждающих это. Исследование типа «случай-контроль» с участием 261 ребенка не выявило значимой связи между китайскими упражнениями для глаз и ни появлением новой миопии, ни ее прогрессированием в течение 2 лет. Нерандомизированное исследование 33 студенток не выявило разницы после 12 месяцев акустической тренировки визуальной биологической обратной связи. Эти подходы не поддерживаются для контроля миопии.

Каковы риски ортокератологии для моего ребенка?

Ортокератология использует жесткие линзы, которые надеваются на ночь для изменения формы роговицы. Обзор пришел к выводу, что она не должна быть методом первого выбора из-за высокого риска инфекционного кератита, потенциально серьезной инфекции роговицы. Другой обзор также пришел к выводу, что она не должна быть методом первого выбора из-за относительно низкой приверженности лечению, означающей, что семьям часто трудно правильно следовать требовательному ночному режиму ношения линз. Она может замедлять аксиальное удлинение, но эти риски делают ее вторичным вариантом.

Какой метод лечения наиболее эффективен для замедления миопии после ее начала?

Глазные капли с атропином в низкой дозе 0,01% были признаны наиболее эффективным и безопасным долгосрочным методом лечения для замедления прогрессирования миопии. Это связано прежде всего с тем, что они вызывают наименьший эффект отмены при прекращении применения и имеют пренебрежимо малое количество побочных эффектов. Точный механизм действия атропина остается неясным. Семьям следует обсудить этот вариант со специалистом по уходу за глазами.

Помогает ли проведение большего времени на улице, если у моего ребенка уже близорукость?

Проведение времени на открытом воздухе кажется более эффективным для предотвращения начала миопии, чем для замедления ее прогрессирования после того, как она уже началась. В исследовании Anyang Childhood Eye Study, включавшем 2276 китайских детей, активность на свежем воздухе была связана с более медленным аксиальным удлинением только у детей, не имевших миопии на момент начала исследования. У детей с уже имеющейся близорукостью активность на свежем воздухе не оказала значимого эффекта.

Насколько очки действительно замедляют прогрессирование миопии?

Преимущества невелики. В испытании COMET, включавшем 469 детей, прогрессивные очковые линзы обеспечили лишь прирост в 0,2 дптр за 3 года. Подгруппа пациентов с большим аккомодационным лагом и ближней эзофорией получила прирост в 0,64 дптр. В испытании COMET2, где отбирались дети с ближней эзофорией и аккомодационным лагом не менее 1,00 дптр, был зафиксирован лишь прирост в 0,28 дптр за 3 года.

Влияют ли расстояние до книги или время чтения на риск развития миопии у моего ребенка?

В исследовании Sydney myopia study, включавшем 12-летних австралийских детей, чтение на расстоянии ближе 30 см повышало вероятность развития миопии в 2,5 раза, а непрерывное чтение более 30 минут — в 1,5 раза. Метаанализ показал, что шансы заболеть миопией возрастают на 2% за каждую дополнительную диоптрию-час еженедельной работы вблизи. В целом доказательства остаются неоднозначными.

У моего ребенка только что диагностировали миопию, и офтальмолог рекомендует капли с атропином в низкой дозе 0,01% — когда мне следует seek second opinion (получить второе мнение)?

Получение второго мнения обосновано, если у ребенка уже есть близорукость и предлагается лечение, поскольку варианты различаются по пользе и риску. Атропин в низкой дозе 0,01% является наиболее эффективным и безопасным долгосрочным методом лечения, имеет наименьший эффект отмены и пренебрежимо малое количество побочных эффектов. Очки и контактные линзы обеспечивают лишь незначительные преимущества, ортокератология несет высокий риск инфекционного кератита и требует строгого соблюдения режима, а упражнения для глаз не показывают значимой пользы. Поскольку раннее начало заболевания предсказывает более тяжелую форму в зрелом возрасте, подтверждение плана лечения имеет значение. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: Prevention of Progression in Myopia- A Systematic Review

Authors: Aldo Vagge, Lorenzo Ferro Desideri, Paolo Nucci, Massimiliano Serafino, Giuseppe Giannaccare, and Carlo E. Traverso

Author affiliations: Eye Clinic of Genoa, Policlinico San Martino, Department of Neuroscience, Rehabilitation, Ophthalmology, Genetics, Maternal and Child Health (DiNOGMI), University of Genova, Genova, Italy; School of Medicine and Pharmacy, Department of Neurosciences, Rehabilitation, Ophthalmology, Genetics, Maternal and Child Health (DiNOGMI), University of Genoa, Genova, Italy; University Eye Clinic San Giuseppe Hospital, University of Milan, Milano, Italy; Ophthalmology Unit, Department of Experimental Diagnostic and Specialty Medicine (DIMES), University of Bologna, S. Orsola-Malpighi Teaching Hospital, Bologna, Italy; IRCCS Ospedale Policlinico San Martino, Genova, Italy.

Publication details: Published in Diseases 2018, volume 6, article 92; doi:10.3390/diseases6040092. Received 30 August 2018; accepted 13 September 2018; published 30 September 2018.

Keywords: myopia; myopia prevention; atropine; ATOM; orthokeratology; spectacles

Примечание: Эта статья для пациентов основана на рецензируемых научных исследованиях. Она предназначена исключительно для образовательных целей и не заменяет персонализированные медицинские рекомендации. Родителям, рассматривающим методы контроля миопии для ребенка, следует проконсультироваться с квалифицированным специалистом по уходу за глазами.