Оглавление
- Основные положения
- Введение: глобальная эпидемия миопии
- Как проводилось это исследование
- Что вызывает миопию: генетика и окружающая среда
- Факторы окружающей среды: время на свежем воздухе и зрительная нагрузка вблизи
- Варианты лечения для замедления прогрессирования миопии
- Основные выводы и рекомендации
- Ограничения исследования
- Часто задаваемые вопросы
- Сведения об источнике
Основные положения
- Глазные капли с низкой дозой атропина (0,01%) являются наиболее эффективным долгосрочным методом лечения для замедления прогрессирования миопии при минимальных побочных эффектах.
- Увеличение времени пребывания на свежем воздухе снижает заболеваемость миопией у детей до 23%, но не оказывает значительного влияния на замедление ее прогрессирования.
- Ортокератология (ночные контактные линзы) замедляет аксиальное удлинение глаза, но несет риски, такие как инфекционный кератит.
- Прогрессивные очковые линзы и бифокалы обеспечивают лишь незначительную клинически умеренную пользу в контроле миопии.
- Работа вблизи и ограниченное пребывание на открытом воздухе являются ключевыми средовыми факторами риска развития миопии.
Введение: глобальная эпидемия миопии
Миопия, широко известная как близорукость, стала одной из самых распространенных проблем со зрением во всем мире. Это состояние возникает, когда глаз слишком сильно вытягивается в передне-заднем направлении (аксиальное удлинение), из-за чего свет фокусируется перед сетчаткой, а не непосредственно на ней. В результате зрение становится четким для близких объектов, но размытым для удаленных объектов.
Распространенность миопии резко возросла в последние десятилетия, особенно в развитых странах. В Восточной и Юго-Восточной Азии ситуация достигла масштабов эпидемии: поражено 80–90% детей в возрасте 17–18 лет. В западных странах также наблюдается значительный рост: исследования показывают, что 46% лиц в возрасте 25 лет страдают этим заболеванием по сравнению с всего 15% среди 75-летних.
Тревожные прогнозы предполагают, что к 2050 году примерно 4,758 миллиарда человек (49% мирового населения) будут страдать миопией, а 938 миллионов (9,8%) — высокой миопией (определяемой как -6,00 диоптрий или хуже). Это представляет собой серьезную проблему общественного здравоохранения, поскольку высокая миопия значительно повышает риск серьезных осложнений со зрением, включая отслойку сетчатки, глаукому, катаракту и миопическую макулопатию, которые могут привести к необратимой потере зрения.
Чем раньше миопия развивается в детстве, тем более тяжелой она, как правило, становится во взрослом возрасте. В данном систематическом обзоре рассматриваются все доступные стратегии — поведенческие, интервенционные и фармакологические — которые могут помочь замедлить прогрессирование миопии у детей, оценивая не только эффективность, но и побочные эффекты, переносимость пациентами и долгосрочные преимущества.
Как проводилось это исследование
Исследователи провели всесторонний систематический обзор всей доступной научной литературы по состоянию на декабрь 2017 года. Они искали информацию в нескольких медицинских базах данных, включая PubMed, MEDLINE и Cochrane Collaboration, используя специфические поисковые термины, связанные с контролем и профилактикой миопии.
Поиск включал такие термины, как «миопия» в сочетании с «контроль», «прогрессирование», «педиатрия», «профилактика», «атропин», «ортокератология», «контактные линзы», «очки», «активность на открытом воздухе», «близкая работа» и другие соответствующие термины. Исследователи тщательно оценили все релевантные статьи и изучили списки их литературы, чтобы выявить дополнительные исследования, которые могли быть упущены при первоначальном поиске.
Рассматривались все статьи на английском языке, касающиеся методов контроля миопии. Рецензенты сначала оценивали пригодность исследований по заголовкам и аннотациям, а затем получали полные тексты всех потенциально релевантных исследований перед принятием окончательных решений о включении. Этот строгий подход обеспечил включение в обзор наиболее качественных доступных доказательств стратегий профилактики миопии.
Причины миопии: генетика и окружающая среда
Миопия развивается в результате сложного взаимодействия генетических факторов и влияния окружающей среды. Понимание обоих компонентов имеет решающее значение для эффективных стратегий профилактики.
Генетические факторы
Исследования неизменно показывают, что дети с миопичными родителями имеют значительно более высокий риск развития миопии. Исследования австралийских детей продемонстрировали, что наличие миопии у родителей и этническая принадлежность существенно влияют как на эквивалентную сферическую рефракцию, так и на измерения длины глаза.
Хотя распространенная миопия, как правило, передается как сложный признак, высокая миопия может следовать по различным паттернам наследования, включая аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный и сцепленный с X-хромосомой рецессивный. Исследования близнецов были особенно показательными: исследования однояйцевых близнецов показывают, что наследуемость миопии составляет 90%, то есть генетика объясняет подавляющую часть вариаций риска развития миопии между этими генетически идентичными людьми.
Исследователи выявили 18 конкретных генетических локусов, связанных с миопией и высокой миопией, включая MYP2, MYP3 и MYP5. Эти открытия помогли выявить гены-кандидаты, которые могут быть ответственны за заболевание. Один из важных путей включает сигнальный путь TGF-beta/BMP, который регулирует выработку коллагена в склере (белой внешней оболочке глаза). Снижение экспрессии изоформ TGF-beta в склере связано со снижением синтеза коллагена и повышенной предрасположенностью к патологическому аксиальному удлинению.
Однако полногеномные исследования ассоциаций показали, что известные генетические факторы риска объясняют лишь 0,5–2,9% риска развития миопии. Это указывает на то, что негенетические факторы — включая эпигенетические изменения и влияние окружающей среды — играют гораздо более сильную роль, чем считалось ранее.
Биологические механизмы
Сетчатка, по-видимому, играет ключевую роль в контроле роста глаза в ответ на зрительные сигналы. Исследования на животных показали, что манипулирование периферическим дефокусом сетчатки с помощью специальных линз может изменять рост глаза и рефракционный статус. В частности, создание периферического гиперметропического дефокуса (когда периферический свет фокусируется за сетчаткой) может вызывать аксиальную миопию.
В развитии миопии было исследовано несколько биохимических путей. Дофаминовая система оказалась особенно важной. Многочисленные исследования показали, что снижение уровня дофамина связано с ростом миопического глаза на животных моделях. У кур, которым использовали отрицательные линзы, наблюдалось снижение уровня DOPAC (метаболита дофамина) в стекловидном теле.
Дофамин оказывает свое воздействие через специфические рецепторы (D1-подобные и D2-подобные рецепторы), расположенные на различных клетках сетчатки. Недавние исследования показывают, что в развитии миопии участвуют оба типа рецепторов совместно, а не только D2-рецепторы, как считалось ранее. Ретинальный пигментный эпителий (RPE) также играет решающую роль, высвобождая факторы роста, которые регулируют ремоделирование склеры в ответ на зрительные сигналы.
Другие исследуемые молекулы включают 7-метилксантин, который, как было показано, укрепляет заднюю часть склеры у молодых кроликов за счет увеличения содержания коллагена, и мелатонин, который, по-видимому, влияет на толщину хориоидеи и может быть вовлечен в эффекты воздействия света на развитие миопии.
Факторы окружающей среды: время на свежем воздухе и зрительная нагрузка вблизи
Экологические факторы, в частности время, проводимое на открытом воздухе, и выполнение зрительной работы на близком расстоянии, оказывают значительное влияние на развитие и прогрессирование миопии.
Активный отдых на свежем воздухе
Многочисленные эпидемиологические исследования продемонстрировали защитный эффект пребывания на свежем воздухе против развития миопии. Гуанчжоуское рандомизированное исследование наблюдало за 1903 детьми в возрасте 6–7 лет в течение трех лет, сравнивая тех, кто получал дополнительную ежедневную активность на свежем воздухе, с контрольной группой, сохранявшей обычные привычки.
В группе вмешательства наблюдалось значительно менее выраженное прогрессирование миопии (-1,42 диоптрии против -1,59 диоптрии в контрольной группе, разница составляет 0,17 диоптрии) и снижение частоты возникновения миопии на 23%. Аналогичные результаты были получены в тайваньском исследовании, где программа пребывания на свежем воздухе вне учебного класса снизила частоту возникновения миопии с 17,65% до 8,41% через один год.
Защитный эффект проявляется наиболее сильно в предотвращении развития миопии, а не в замедлении ее прогрессирования у детей, уже страдающих этим заболеванием. Метаанализ подтвердил, что большее пребывание на свежем воздухе снижает как заболеваемость (отношение рисков = 0,536 в клинических исследованиях), так и распространенность (отношение шансов = 0,964 в кросс-секционных исследованиях) миопии, но не выявил значимой связи со скоростью прогрессирования.
Место проживания также влияет на риск: согласно индонезийскому исследованию, среди детей, проживающих в городах и пригородах, распространенность миопии выше (10,1% и 12,3% соответственно) по сравнению с жителями пригородных (3,8%) и сельских (1%) районов. Это, вероятно, отражает как сокращение времени пребывания на открытом воздухе, так и увеличение зрительной нагрузки при работе на близком расстоянии, связанной с более высокими требованиями к образованию в городских условиях.
Биологический механизм, вероятно, включает высвобождение дофамина, стимулируемое воздействием яркого света. Исследования на животных показывают, что высокие уровни освещенности могут замедлять развитие миопии, и этот эффект блокируется антагонистами дофамина.
Работа при зрительном приближении
Данные о том, что зрительная работа вблизи (чтение, письмо, время у экрана) является фактором риска миопии, более противоречивы. Сингапурское исследование выявило, что подростки, проводящие более 20,5 часов в неделю за чтением и письмом, значительно чаще развивали миопию (отношение шансов 1,12).
Исследование Sydney Myopia Study показало, что расстояние при чтении менее 30 см и непрерывное чтение дольше 30 минут увеличивают риск развития миопия в 2,5 и 1,5 раза соответственно у 12-летних австралийских детей. Однако общее время зрительной работы на близком расстоянии не имело значимого значения в многофакторном анализе.
Недавний систематический обзор и метаанализ 27 исследований показали, что большее количество зрительной работы вблизи связано с более высокими шансами развития миопии (отношение шансов = 1,14), при этом каждая дополнительная диоптрия-час еженедельной зрительной работы вблизи увеличивает шансы на 2%.
Более высокий уровень образования последовательно коррелирует с более высокой распространенностью миопии, что, вероятно, отражает как увеличение зрительной нагрузки вблизи, так и сокращение времени на свежем воздухе. Эти данные подтверждают многофакторный характер миопии, при котором зрительная работа вблизи является важным независимым фактором риска среди множества способствующих элементов.
Варианты лечения для замедления прогрессирования миопии
Было изучено несколько вмешательств для замедления прогрессирования миопии, различающихся по степени эффективности, побочным эффектам и практическим аспектам.
Биологическая обратная связь и визуальная тренировка
Основываясь на теориях 1920-х годов, предполагавших, что перенапряжение экстраокулярных мышц вызывает изменения аккомодации, были опробованы различные методы биологической обратной связи. Однако клинические данные не подтверждают их эффективность.
Прспективное исследование 33 студенток выявило отсутствие значимых различий после 12 месяцев тренировки с акустической биологической обратной связью. Предшествующие нерандомизированные исследования также сообщали об отсутствии эффективности, а исследование случай-контроль китайских упражнений для глаз не выявило значимой связи с риском миопии или ее прогрессированием в течение двух лет. В настоящее время нет последовательных данных, подтверждающих эффективность визуальной тренировки с биологической обратной связью для контроля миопии.
Очки и контактные линзы
Хотя однофокусные очки и контактные линзы корректируют зрение, они не замедляют прогрессирование значительно. Прогрессивные очковые линзы (PAL) и бифокальные очки были протестированы на основе теорий, предполагающих, что они уменьшают гиперметропическое размытие изображения на сетчатке за счет снижения лага аккомодации при зрительной работе вблизи.
Исследование COMET (Correction of Myopia Evaluation Trial) изучало 469 детей в возрасте 9 лет в течение трех лет. У детей, получавших прогрессивные очковые линзы с аддидацией +2,00 диоптрии, наблюдалось статистически значимое, но клинически незначительное преимущество всего в 0,2 диоптрии по сравнению со стандартными однофокусными линзами. Анализ подгрупп показал большую пользу для детей с большими аккомодационными лагами (>0,43 D) в сочетании с близкой эзофорией.
В исследовании COMET2 были специально отобраны дети с миопией, имеющие близкую эзофорию и значительную аккомодационную задержку; по результатам исследования через три года было выявлено преимущество всего в 0,28 диоптрии. В 3-летнем финском рандомизированном контролируемом исследовании с участием 240 школьников было установлено, что бифокальные или чтечные очки неэффективны, несмотря на их теоретические преимущества.
Мягкие контактные линзы, специально разработанные для контроля миопии, показали умеренную эффективность. Одно исследование с участием 186 американских детей в возрасте 8–18 лет показало, что у участников, проходивших лечение, прогрессирование составило -0,22±0,34 диоптрии по сравнению с -0,79±0,43 диоптрии в контрольной группе через один год. Более масштабное исследование в Гонконге с участием 221 ребенка в возрасте 8–13 лет показало, что в группах, проходивших лечение, прогрессирование составило 0,30 диоптрии/год по сравнению с 0,40 диоптрии/год в контрольной группе в течение двух лет.
Ортокератология (Орто-К)
Ортокератология предполагает ношение жестких газопроницаемых контактных линз ночью для временного изменения формы роговицы, что обеспечивает четкое зрение днем без очков или контактных линз. Пилотное исследование 35 гонконгских детей в возрасте от 7 до 12 лет показало прирост 2,09±1,34 диоптрии у участников группы вмешательства после двух лет.
Рандомизированное исследование с одинарным ослеплением 102 гонконгских детей в возрасте от 6 до 10 лет показало аксиальное удлинение на 0,36±0,24 мм в группе вмешательства по сравнению с 0,63±0,26 мм в группе контроля после двух лет. Хотя это свидетельствует об эффективности, ортокератология несет риски, включая инфекционный кератит, и требует отличной приверженности лечению, что делает ее менее подходящей в качестве терапии первой линии для многих детей.
Фармакологическое лечение
Подходы на основе медикаментов показали наиболее последовательные результаты для контроля миопии.
Офтальмологический гель Pirenzepine 2% был изучен на 353 сингапурских детях в возрасте 6–12 лет. Через один год в группе плацебо прогрессирование составило -0,84 диоптрии, в то время как в группах pirenzepine/placebo и pirenzepine/pirenzepine прогрессирование составило -0,70 и -0,47 диоптрии соответственно. Американское исследование 174 детей в возрасте 8–12 лет показало прирост в 0,41 диоптрии через два года при лечении pirenzepine.
Атропин зарекомендовал себя как наиболее эффективный метод лечения. Исследование ATOM1 с участием 400 азиатских детей в возрасте 6–12 лет показало, что через два года в контрольной группе прогрессирование составило -1,20±0,69 диоптрии с аксиальным удлинением 0,38±0,38 mm, в то время как в группе, принимавшей atropine 1%, прогрессирование составило всего -0,28±0,92 диоптрии с удлинением -0,02±0,35 mm.
Критически важно, что глазные капли с низкой дозой атропина (0,01%) доказали свою особую эффективность в долгосрочной перспективе с наименьшим эффектом отмены и пренебрежимо малыми побочными эффектами по сравнению с более высокими концентрациями. Это делает его текущим лечением выбора для многих клиницистов, балансируя между эффективностью и переносимостью.
Ключевые выводы и рекомендации
На основе всестороннего обзора доказательств для пациентов и семей, обеспокоенных прогрессированием миопии, вырисовываются несколько четких выводов и рекомендаций.
Профилактика первой линии: Увеличение времени на свежем воздухе обеспечивает самую сильную защиту от начала миопии. Дети должны проводить значительное время на улице ежедневно, при этом исследования показывают, что это может снизить заболеваемость примерно на 23%. Этот подход не имеет побочных эффектов и приносит дополнительную пользу для здоровья.
Лечение первой линии: Для детей с уже диагностированной миопией глазные капли с низкой дозой атропина (0,01%) в настоящее время представляют собой наиболее эффективное лечение для замедления прогрессирования. Эта концентрация обеспечивает существенную пользу при минимальных побочных эффектах и наименьшем эффекте отмены после прекращения использования.
Вторичные варианты: Ортокератология и специализированные контактные линзы показывают умеренную эффективность, но требуют тщательного рассмотрения рисков (особенно инфекции при ортокератологии) и проблем с приверженностью лечению. Они могут быть подходящими для конкретных случаев, когда атропин не подходит или неэффективен.
Ограниченная польза: Стандартные очки и контактные линзы корректируют зрение, но не замедляют значительно прогрессирование. Прогрессивные очковые линзы и бифокалы обеспечивают лишь минимальную пользу для большинства детей, хотя могут помочь определенным подгруппам с особыми характеристиками зрения.
Не рекомендуется: Биологическая обратная связь для тренировки зрения и упражнения для глаз не показывают последовательных доказательств эффективности и на них нельзя полагаться для контроля миопии.
Семьям следует обсудить эти варианты со своим офтальмологом, чтобы разработать индивидуальный план на основе возраста ребенка, степени тяжести миопии, скорости прогрессирования и конкретных обстоятельств.
Ограничения исследования
Несмотря на то что данный систематический обзор предоставляет всесторонний анализ, при интерпретации полученных результатов следует учитывать ряд ограничений.
Большинство исследований были сосредоточены на конкретных этнических группах, в частности на азиатских детях, у которых распространенность миопии выше. Результаты могут не полностью распространяться на другие этнические группы с иным генетическим фоном и условиями окружающей среды.
Многие исследования имели относительно короткий период наблюдения (1–3 года), что ограничивает понимание истинных долгосрочных результатов и возможных эффектов отмены после прекращения лечения. Долгосрочные данные особенно необходимы для новых методов лечения, таких как глазные капли с низкой дозой атропина.
Механизмы действия многих вмешательств до конца не изучены. Хотя мы знаем, что определенные методы лечения эффективны, точные механизмы замедления роста глаза требуют дальнейших исследований для оптимизации подходов и разработки новых терапий.
Проблемы с соблюдением режима лечения в реальных условиях могут отличаться от условий контролируемых клинических испытаний. Методы, требующие строгого соблюдения режима (например, ношение ортокератологических линз на ночь или ежедневное закапывание глазных капель), могут демонстрировать сниженную эффективность вне исследовательских условий.
Наконец, большинство исследований оценивали анатомические исходы (аксиальную длину глаза) и рефракцию, но меньше внимания уделялось влиянию на качество жизни или функциональным зрительным результатам, которые имеют наибольшее значение для пациентов.
Часто задаваемые вопросы
Какое лечение лучше всего замедляет прогрессирование миопии у моего ребенка?
Согласно статье, глазные капли с низкой дозой атропина (0,01%) демонстрируют наиболее эффективные долгосрочные результаты в замедлении прогрессирования миопии при минимальных побочных эффектах. Это делает их текущим методом выбора. Другие варианты, такие как ортокератология и специальные контактные линзы, также помогают, но могут нести более высокие риски или давать меньший эффект.
Предотвращает ли миопию проведение большего количества времени на открытом воздухе?
Да, многочисленные исследования показывают, что увеличение времени пребывания на свежем воздухе оказывает сильное защитное действие против развития миопии у детей. Например, рандомизированное исследование выявило снижение заболеваемости миопией на 23% при дополнительной ежедневной активности на открытом воздухе. Однако время на свежем воздухе не замедляет существенно прогрессирование миопии у детей, которые уже страдают от нее.
Почему миопия возвращается после прекращения лечения?
В статье отмечается, что более высокие концентрации атропина (например, 1%) могут вызывать эффект рикошета при прекращении лечения, то есть миопия прогрессирует быстрее. Глазные капли с низкой дозой атропина (0,01%) имеют наименьший риск эффекта рикошета, что делает их более эффективными в долгосрочной перспективе. Другие методы лечения, такие как ортокератология, также могут иметь эффект рикошета при прекращении использования.
Сколько времени на открытом воздухе нужно моему ребенку для профилактики миопии?
Исследования показывают, что увеличение времени пребывания на свежем воздухе снижает риск развития миопии примерно на 23%. Точное количество не указано, но защитный эффект наиболее выражен при профилактике первичного развития миопии, а не при замедлении прогрессирования у уже больных детей. Этот подход не имеет побочных эффектов и приносит дополнительную пользу для здоровья.
Каковы побочные эффекты глазных капель с низкой дозой атропина для лечения миопии?
Глазные капли с низкой дозой атропина (0,01%) имеют минимальные побочные эффекты по сравнению с более высокими концентрациями. Они являются методом выбора для многих клиницистов, поскольку балансируют эффективность и переносимость. Также отмечается наименьший риск эффекта рикошета при прекращении применения, что делает их благоприятным вариантом для длительного использования у детей.
Можно ли обратить вспять миопию ребенка с помощью лечения?
Лечение, такое как глазные капли с низкой дозой атропина, ортокератология и специализированные контактные линзы, замедляет прогрессирование миопии, но не обращает вспять уже существующую миопию. Цель заключается в снижении скорости аксиального удлинения и увеличения рефракции. Обычные очки и контактные линзы корректируют зрение, но не замедляют прогрессирование.
Безопасна ли ортокератология для детей?
Ортокератология (Орто-К) предполагает ношение жестких газопроницаемых контактных линз в ночное время для изменения формы роговицы. Она демонстрирует эффективность в замедлении прогрессирования миопии, но несет риски, включая инфекционный кератит. Требует строгого соблюдения режима и считается менее подходящей в качестве терапии первой линии для многих детей из-за этих рисков.
Когда семье следует рассмотреть возможность получения второго мнения о вариантах контроля миопии для ребенка?
Второе мнение ценно, когда миопия у ребенка быстро прогрессирует несмотря на текущее лечение, или при выборе между глазными каплями с низкой дозой атропина, ортокератологией и специализированными контактными линзами. Поскольку глазные капли с низкой дозой атропина (0,01%) являются наиболее эффективным долгосрочным методом лечения с минимальными побочными эффектами, а ортокератология несет риски инфекции, второе мнение может помочь взвесить эти варианты. Оно также полезно, если у ребенка высокая миопия или сильная семейная история заболевания, поскольку более раннее начало и большая тяжесть повышают риск осложнений. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.
Информация об источнике
Original Article Title: Prevention of Progression in Myopia: A Systematic Review
Authors: Aldo Vagge, Lorenzo Ferro Desideri, Paolo Nucci, Massimiliano Serafino, Giuseppe Giannaccare, Carlo E. Traverso
Publication: Diseases 2018, 6(4), 92
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research originally published in a scientific journal. It preserves all key findings, data, and conclusions while making the information accessible to non-specialist readers.
