Стенты против аортокоронарного шунтирования при трехсосудистом поражении сердца: что показало исследование FAME 3

Оглавление

• Ключевые моменты
• Почему это исследование важно
• Как было спроектировано исследование
• Кто участвовал в исследовании
• Что включали два метода лечения
• Что измеряли исследователи
• Как анализировались данные
• Основные результаты: первичная конечная точка
• Индивидуальные исходы и повторные вмешательства
• Безопасность: где аортокоронарное шунтирование вызывало больше проблем
• Что эти результаты значат для пациентов
• Ограничения исследования
• Практические выводы
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• В исследовании с участием 1500 пациентов стентирование под контролем ФРК не показало не меньшей эффективности по сравнению с аортокоронарным шунтированием в предотвращении смерти, инфаркта миокарда, инсульта или повторных вмешательств через один год (10,6% против 6,9%).
• Операция шунтирования вызывала больше краткосрочных осложнений: массивные кровотечения, повреждение почек, нарушения сердечного ритма, более длительное пребывание в стационаре и большее количество повторных госпитализаций в течение 30 дней.
• Стентирование обеспечивало более быстрое и менее инвазивное восстановление со средней продолжительностью пребывания в стационаре 3 дня против 11 дней при операции шунтирования.
• В исследование входили преимущественно мужчины (81–83%) и преимущественно пациенты белой расы (92–94%), поэтому результаты могут не в полной мере относиться к женщинам или более разнообразным группам населения.
• Результаты охватывают только один год; необходимы более длительные наблюдения, чтобы определить, сужается ли, расширяется или остается неизменным разрыв между стентированием и шунтированием.

Почему это исследование важно

Крупные рандомизированные исследования уже показали, что открытое хирургическое шунтирование дает лучшие результаты, чем чрескожное коронарное вмешательство (ЧКИ). Открытое хирургическое шунтирование также называется аортокоронарным шунтированием (АКШ). Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКИ) — это более старый метод устранения сужений с помощью баллонов и стентов. Эти исследования изучали пациентов с трёхсосудистым поражением коронарных артерий. Однако в этих предыдущих исследованиях были две важные пробелы.

Во-первых, в них редко использовались новые стенты второго поколения с лекарственным покрытием. Стент с лекарственным покрытием — это крошечная трубка из проволочной сетки, покрытая препаратом, который медленно высвобождается в стенку артерии, предотвращая повторное разрастание бляшки. Версии второго поколения улучшили как ранние, так и отдаленные результаты. Они вызывают меньше тромбозов стента, то есть образования тромба внутри стента. Они приводят к меньшему количеству инфарктов миокарда во время и после процедур. Они вызывают меньше рестеноза, то есть повторного сужения артерии. Они приводят к меньшей смертности по сравнению со стентами первого поколения.

Во-вторых, в предыдущих исследованиях не было рутинного измерения значения, называемого фракционный резерв кровотока (ФРК), для руководства стентированием. ФРК измеряется с помощью тонкого проводника давления, введенного в артерию. Он дает более точное представление о том, насколько сужение фактически ограничивает кровоток, чем только ангиография (рентгеновское снимок сосудов с контрастом). Низкий ФРК означает, что сужение действительно ограничивает кровоток; высокий ФРК означает, что оно не ограничивает.

ЧКИ, проводимое под контролем ФРК, приводит к лучшим краткосрочным и долгосрочным результатам, чем ЧКИ, проводимое только на основе ангиографии, или лечение только медикаментами. Исследователи FAME 3 поэтому поставили цель проверить, может ли ЧКИ с использованием стентов текущего поколения под контролем ФРК быть не менее эффективным по сравнению с операцией шунтирования у пациентов с трёхсосудистым поражением.

Как было спроектировано исследование

FAME 3 было многоцентровым международным рандомизированным контролируемым исследованием, инициированным исследователями и проводившимся в 48 центрах. Оно было спроектировано как исследование на «не меньшую эффективность». Это означает, что исследователи не пытались доказать превосходство стентирования над хирургией — они проверяли, является ли стентирование не хуже хирургии более чем на заранее согласованную величину.

Исследование поддерживалось исследовательскими грантами Стэнфордскому университету от компаний Medtronic и Abbott Vascular. Ни одна из компаний не участвовала в планировании исследования, его проведении или подготовке рукописи. Стэнфордский университет осуществлял надзор за исследованием.

Пациенты распределялись в соотношении 1:1 — половина в группу АКШ, половина в группу ЧКИ под контролем ФРК. Распределение проводилось через веб-систему и стратифицировалось по статусу диабета и по центру исследования, чтобы каждая группа была сбалансирована по этим двум факторам.

Основным требованием для участия в исследовании было трёхсосудистое поражение коронарных артерий. Трёхсосудистое поражение коронарных артерий определялось как сужение (стеноз диаметра) не менее 50% в каждой из трех основных сердечных сосудов или их крупных ветвях. Это оценивалось визуально. Левый главный ствол не мог быть вовлечен. Сужения также должны были поддаваться лечению либо ЧКИ, либо АКШ, как решит кардиохирургическая команда в каждом центре.

Люди исключались из исследования, если у них был недавний инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), наиболее тяжелый тип инфаркта. Люди исключались, если у них был кардиогенный шок, при котором сердце настолько плохо функционирует, что не может перекачивать достаточно крови для организма. Люди исключались, если фракция выброса левого желудочка была ниже 30%. Фракция выброса — это процент крови в главном насосном отделении сердца, выталкиваемой с каждым ударом; значение ниже 30% указывает на серьезно ослабленное сердце.

Протокол исследования был одобрен соответствующими институциональными наблюдательными советами или этическими комитетами, и каждый участник дал письменное информированное согласие.

Кто участвовал в исследовании

Всего было набрано 1500 пациентов: 757 назначены в группу ЧКИ и 743 — в группу АКШ. Две группы были хорошо сопоставимы на старте.

Средний возраст составлял около 65 лет (65,2 года в группе ЧКИ и 65,1 года в группе АКШ). Большинство пациентов были мужчинами: 81,4% в группе ЧКИ и 83,3% в группе АКШ. Около 94% пациентов в группе ЧКИ и 92% в группе АКШ были белой расы. Средний индекс массы тела составлял 28,6 в группе ЧКИ и 28,7 в группе АКШ.

Другие исходные характеристики были тесно схожи между группами:

• Сахарный диабет: 28,3% в группе ЧКВ и 28,8% в группе АКШ. Около 7–8% пациентов в каждой группе нуждались в инсулине (7,3% против 8,2%).
• Высокое артериальное давление (артериальная гипертензия): 71,2% против 75,0%.
• Аномальные уровни холестерина (дислипидемия): 68,9% против 71,7%.
• Текущее употребление табака: 19,2% против 18,4%; бывшие курильщики составляли 39,2% против 39,9%.
• Семейный анамнез ишемической болезни сердца: 32,5% против 28,8%.
• Предыдущий инфаркт миокарда: 33,3% против 33,5%.
• Предыдущее ЧКВ: 13,0% против 14,0%.
• Предыдущий транзиторная ишемическая атака (ТИА) или инсульт (цереброваскулярный инцидент): 6,5% против 7,6%.
• Заболевание почек (определяемое как расчетная скорость клубочковой фильтрации ниже 60 мл в минуту на 1,73 м² площади поверхности тела): 4,9% против 5,9%.
• Сниженная фракция выброса левого желудочка (50% или менее): 18,2% против 17,6%.
• Госпитализация с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST: 39,7% против 38,7%.

На ангиограммах у пациентов в среднем было 4,3 блокады (поражения). У 22% пациентов была как минимум одна полностью заблокированная артерия (хроническая тотальная окклюзия), а у 68% — как минимум одно бифуркационное поражение — блокада в месте разделения одной артерии на две. Средний индекс SYNTAX, который оценивает сложность коронарного заболевания, составил 26. Более низкие баллы SYNTAX указывают на более простое течение болезни и прогнозируют лучший результат при стентировании.

Что включали два метода лечения

Операция шунтирования проводилась в соответствии со стандартной практикой каждого участвующего центра. Настоятельно рекомендовалось полное артериальное восстановление кровотока. Это означает, что хирургов поощряли использовать артерии, а не вены, для создания шунтов. Измерение ФРК для руководства операцией не требовалось, но если оно уже было выполнено во время диагностической ангиографии, хирург мог использовать эту информацию.

Всем пациентам, отнесенным к группе ЧКВ, сначала измеряли ФРК с помощью коронарного манометрического проводника (Abbott Vascular) с использованием аденозина, введенного внутривенно или непосредственно в коронарную артерию. Блокады с показателем ФРК 0,80 или ниже лечили стентированием. Для стентирования использовались стенты с устойчивым полимерным покрытием, высвобождающие зотаролимус (Resolute Integrity или Resolute Onyx, Medtronic). Поощрялось повторное измерение ФРК после стентирования, а внутрисосудистая визуализация применялась по усмотрению лечащего врача.

Все пациенты в обеих группах должны были получать аспирин, статин в высокой дозе и медикаментозную терапию, основанную на клинических рекомендациях. Пациентам, перенесшим ЧКВ, также назначали второй антиагрегант как минимум на 6 месяцев после процедуры. Посещения для наблюдения проводились при выписке из больницы, а также через 1, 6 и 12 месяцев.

Как сравнивались процедуры на практике:

• Время до проведения процедуры: медиана 4 дня после рандомизации для ЧКВ (межквартильный размах от 1 до 13 дней) против 13 дней для АКШ (межквартильный размах от 6 до 26 дней).
• Длительность процедуры: медиана 87 минут для ЧКВ (от 67 до 113 минут) против 197 минут для АКШ (от 155 до 239 минут).
• Длительность госпитализации: медиана 3 дня для ЧКВ (от 1 до 7) против 11 дней для АКШ (от 7 до 16).
• Стенты: в среднем 3,7 стента на пациента (плюс или минус 1,9), медианная общая длина стентирования составила 80 мм (от 52 до 116 мм). Двадцать два процента пациентов, получивших чрескожное коронарное вмешательство, нуждались в этапном вмешательстве — второй процедуре в другой день.
• Шунты: в среднем 3,4 дистальные анастомозы (места соединения шунтов) на пациента; 97% пациентов получили шунт из левой внутренней грудной артерии, а 24,5% — множественные артериальные шунты. Около 24% операций проводились без использования аппарата искусственного кровообращения, что означает, что сердце не останавливалось и аппарат легочно-сердечного цикла не применялся.
• Внутрисосудистая визуализация во время чрескожного коронарного вмешательства: применялась примерно в 12% случаев.

Фракционный резерв кровотока (ФРК) фактически измерялся в 82% сужений в группе чрескожного коронарного вмешательства. Наиболее частой причиной отказа от измерения было то, что сосуд был субтотально или полностью окклюзирован. Среднее значение ФРК составило 0,70. Из поражений, которые планировалось лечить, у 24% оказалось значение ФРК больше 0,80. Это означает, что они не ограничивали кровоток значимо и их не трогали. ФРК измеряли повторно после стентирования в 60% пролеченных сужений, среднее значение составило 0,88, что указывает на восстановление кровотока. В группе аортокоронарного шунтирования ФРК измеряли перед операцией у 10% пациентов.

Что измеряли исследователи

Основной конечной точкой было возникновение в течение 1 года крупного неблагоприятного сердечно-сосудистого или цереброваскулярного события. Оно определялось как наличие любого из следующих: смерть от любой причины, инфаркт миокарда (сердечный приступ), инсульт или повторная реваскуляризация (другая процедура для восстановления проходимости или шунтирования артерий).

Инфаркты классифицировались как процедурные или спонтанные. В обеих группах процедурный инфаркт определялся по повышению уровня кардиального тропонина в течение 72 часов после процедуры. Кардиальный тропонин — это белок, высвобождающийся при повреждении сердечной мышцы. Повышение должно было превысить более чем в 10 раз 99-й перцентиль верхней границы референсного значения. Это применялось к пациентам с нормальным исходным уровнем тропонина. Для пациентов с уже повышенным уровнем тропонина порогом считалось увеличение более чем на 20%. Кроме того, должно было присутствовать хотя бы одно из следующих условий. Одним из них были новые патологические зубцы Q на электрокардиограмме или новый блок левой ножки пучка Гиса. Другим — ангиографическое подтверждение новой окклюзии шунта или крупной нативной коронарной артерии. Третьим — данные визуализации, показывающие новую потерю жизнеспособного участка сердечной мышцы или новое регионарное нарушение сократимости стенки сердца. Это определение соответствует категории типа 5 (процедурный инфаркт после шунтирования) в Третьем и Четвертом Универсальных определениях инфаркта миокарда.

Спонтанный инфаркт определялся как повышение или снижение уровня тропонина, при котором хотя бы одно значение превышало 99-й перцентиль верхней границы референсного значения. Также должны были быть доказательства снижения кровоснабжения сердца. Эти доказательства должны были подтверждаться хотя бы одним из следующих критериев. Одним из них были симптомы ишемии, такие как боль в груди или ее эквиваленты. Другим — электрокардиографические изменения, указывающие на новую ишемию. Третьим — появление патологических зубцов Q. Четвертым — данные визуализации, подтверждающие новую потерю жизнеспособного участка сердечной мышцы или новое регионарное нарушение сократимости стенки сердца.

Вторичные конечные точки включали комбинированный показатель смерти, инфаркта или инсульта, а также показатели безопасности. Независимый комитет по клиническим событиям просматривал и верифицировал все события, не зная, какое лечение получил каждый пациент.

Как анализировались данные

Основной анализ проводился по принципу намерения лечить (intention-to-treat), что означает, что пациенты анализировались в той группе, к которой они были изначально отнесены, независимо от того, получили ли они это лечение фактически.

Исследователи изначально предполагали, что у 12% пациентов, назначенных на аортокоронарное шунтирование, возникнет событие по основной конечной точке в течение 1 года. Они также предполагали, что пациенты, получившие чрескожное коронарное вмешательство, не будут иметь более высокого риска, чем пациенты группы аортокоронарного шунтирования. При этих допущениях они использовали границу не меньшей эффективности менее 1,45 для верхней границы 95% доверительного интервала коэффициента рисков. Они рассчитали, что потребуется по 712 пациентов в каждой группе, то есть всего 1 424 пациента. Это обеспечило бы статистическую мощность 90% для утверждения о не меньшей эффективности.

В процессе набора пациентов, не зная фактических частот событий, руководящий комитет исследования решил смягчить границу не меньшей эффективности до значения менее 1,65. Они сочли это более обоснованным на основе недавно опубликованных исследований, сравнивающих аортокоронарное шунтирование с чрескожным коронарным вмешательством. В этих исследованиях крупные неблагоприятные сердечно-сосудистые или цереброваскулярные события возникали не более чем у 10% пациентов, назначенных на операцию шунтирования. Эти исследования использовали границы не меньшей эффективности, аналогичные коэффициенту рисков 1,65. При более широкой границе для достижения статистической мощности 90% требовалось всего по 645 пациентов в каждой группе (всего 1 290). Тем не менее, комитет завершил запланированный набор 1 500 пациентов.

Межгрупповые различия показывались с помощью кривых накопительной заболеваемости и оценивались с помощью модели пропорциональных рисков Кокса. Эта модель корректировала факторы стратификации, включая исходный статус по сахарному диабету, и позволяла исходному риску варьироваться от центра к центру. Каждый компонент основной конечной точки сравнивался отдельно. Показатели безопасности сравнивались с использованием критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера в зависимости от обстоятельств. Предположение о пропорциональности рисков проверялось двусторонним тестом счета по масштабированным остаткам Шёненфельда на уровне значимости 0,05. Не меньшая эффективность оценивалась с помощью теста Уэлча на уровне значимости 0,025.

Анализ подгрупп использовал ту же модель пропорциональных рисков Кокса и представлялся в виде лесной диаграммы для следующих заранее определенных характеристик: возраст (младше 65 лет или 65 лет и старше), пол, наличие или отсутствие сахарного диабета, наличие или отсутствие острого коронарного синдрома, фракция выброса левого желудочка (выше 50% или 50% и ниже), предыдущее чрескожное коронарное вмешательство и оценка SYNTAX-индекса в центральном лабораторном центре. Постхок-анализ чувствительности использовал альтернативное определение процедурно связанного клинически значимого инфаркта, предложенного Обществом ангиографии и вмешательств сердечно-сосудистой системы. Анализ был независимо воспроизведен внутри статистической команды с использованием SAS версии 9.4 и R версии 4.0.15.

Основные результаты: основная конечная точка

Наблюдение в течение 1 года было завершено у 99,7% пациентов — это исключительно высокий показатель, делающий результаты крайне надежными.

Чрескожное коронарное вмешательство с контролем по ФРК не соответствовало определению не меньшей эффективности в рамках исследования. Через 1 год основная конечная точка наступила у 80 из 757 пациентов, получивших чрескожное коронарное вмешательство (10,6%, примерно 11 на 100), и у 51 из 743 пациентов группы аортокоронарного шунтирования (6,9%, примерно 7 на 100). Коэффициент рисков составил 1,5, с 95% доверительным интервалом от 1,1 до 2,2. P-значение для не меньшей эффективности составило 0,35.

Простыми словами, это P-значение означает, что результат не прошел статистический тест, необходимый для утверждения, что стентирование «не хуже» операции. Доверительный интервал также информативен. Даже самый оптимистичный конец диапазона (1,1) находится выше 1,0. Весь диапазон лежит значительно выше заранее определенной границы не меньшей эффективности 1,65 только в своем нижнем конце. Но он не пересекает ее полностью. Когда доверительный интервал не падает целиком ниже предела не меньшей эффективности, утверждать о не меньшей эффективности нельзя.

Индивидуальные исходы и повторные вмешательства

Когда исследователи рассмотрели каждый компонент первичной конечной точки отдельно, не было обнаружено убедительных доказательств различий между группами. Численные показатели были следующими:

• Смерть от любой причины: 1,6% при чрескожном коронарном вмешательстве (примерно 2 из 100) против 0,9% при аортокоронарном шунтировании (примерно 1 из 100); коэффициент риска 1,7 (95% ДИ, от 0,7 до 4,3).
• Смерть от причин сердечного происхождения: 0,8% против 0,5%.
• Инфаркт миокарда: 5,2% против 3,5%; коэффициент риска 1,5 (95% ДИ, от 0,9 до 2,5). Из них спонтанные инфаркты миокарда произошли у 3,3% против 2,3%, а процедурные инфаркты — у 1,7% против 1,2%.
• Инсульт: 0,9% при чрескожном коронарном вмешательстве против 1,1% при аортокоронарном шунтировании; коэффициент риска 0,9 (95% ДИ, от 0,3 до 2,4).
• Комбинированный исход: смерть, инфаркт или инсульт: 7,3% при чрескожном коронарном вмешательстве (примерно 7 из 100) против 5,2% при аортокоронарном шунтировании (примерно 5 из 100); коэффициент риска 1,4 (95% ДИ, от 0,9 до 2,1).
• Повторная реваскуляризация: 5,9% при чрескожном коронарном вмешательстве против 3,9% при аортокоронарном шунтировании; коэффициент риска 1,5 (95% ДИ, от 0,9 до 2,3). Из этих повторных вмешательств 5,2% против 3,5% составили повторные чрескожные коронарные вмешательства, а 0,8% против 0,4% — повторные операции шунтирования.

Авторы отмечают важное предостережение. Доверительные интервалы для этих вторичных конечных точек не были скорректированы на множественные сравнения. Поэтому их не следует интерпретировать как окончательное доказательство эффекта лечения для любого отдельного компонента.

Между группами не было очевидных различий в медикаментах, которые принимали пациенты через 1 год. Единственным исключением было то, что больше пациентов в группе чрескожного коронарного вмешательства с контролем фракционного резерва кровотока продолжали принимать двойную антиагрегантную терапию и нитраты.

Безопасность: где шунтирование вызывало больше проблем

Картину безопасности можно охарактеризовать как противоположную картине эффективности. Пациенты, случайным образом отнесенные к группе аортокоронарного шунтирования, имели более длительные сроки госпитализации и более высокие показатели нескольких осложнений. Пациенты, выбывшие из наблюдения до конца первого года, были исключены из этих сравнений.

• Тяжелое кровотечение (по классификации Bleeding Academic Research Consortium типов 3–5, означающее тяжелое кровотечение): 1,6% при чрескожном коронарном вмешательстве (примерно 2 из 100) против 3,8% при аортокоронарном шунтировании (примерно 4 из 100); P = 0,009.
• Острое повреждение почек: 0,1% при чрескожном коронарном вмешательстве (примерно 1 из 1000) против 0,9% при аортокоронарном шунтировании (примерно 1 из 100); P = 0,04. Острое повреждение почек определялось как повышение уровня креатинина сыворотки не менее чем на 0,3 мг/дл (26,5 мкмоль/л) в течение 48 часов. Острое повреждение почек также определялось как повышение уровня не менее чем в 1,5 раза по сравнению с известным или предполагаемым исходным значением в предыдущие 7 дней. Острое повреждение почек также определялось как диурез ниже 0,5 мл на килограмм массы тела в час в течение 6 часов.
• Фибрилляция предсердий или клинически значимая аритмия (нарушение сердечного ритма): 2,4% при чрескожном коронарном вмешательстве (примерно 2 из 100) против 14,1% при аортокоронарном шунтировании (примерно 14 из 100); P < 0,001. Это было наибольшее различие в безопасности, выявленное в исследовании.
• Определенный тромбоз стента: 0,8% в группе чрескожного коронарного вмешательства (6 пациентов); не применимо к группе аортокоронарного шунтирования.
• Определенная симптоматическая окклюзия шунта: 1,3% в группе аортокоронарного шунтирования (10 пациентов); не применимо к группе чрескожного коронарного вмешательства.
• Повторная госпитализация в течение 30 дней: 5,5% при чрескожном коронарном вмешательстве (примерно 6 из 100) против 10,2% при аортокоронарном шунтировании (примерно 10 из 100); P < 0,001.

Что означают эти результаты для пациентов

Главный вывод прост. У пациентов с трёхсосудистым поражением коронарных артерий чрескожное коронарное вмешательство с контролем фракционного резерва кровотока не продемонстрировало не меньшей эффективности по сравнению с аортокоронарным шунтированием. Это касалось предотвращения комбинированного исхода: смерти, инфаркта, инсульта или повторной реваскуляризации в течение 1 года.

Авторы отмечают, что эти результаты согласуются с более ранними исследованиями, сравнивающими аортокоронарное шунтирование с чрескожным коронарным вмешательством. Однако есть одно важное отличие. В данном исследовании фракционный резерв кровотока измерялся рутинно для направления установки стентов, с ожиданием, что это приведет к более взвешенному использованию стентов. Идея заключалась в том, что стратегия, основанная на контроле фракционного резерва кровотока, будет лечить только те сужения, которые действительно ограничивают кровоток. Известно, что такие сужения вызывают больше неблагоприятных событий при лечении только медикаментами. Стратегия также позволит избежать стентирования сужений, не ограничивающих кровоток. Эти сужения будут столь же хорошо реагировать на медикаментозную терапию.

Даже при таком более избирательном подходе и с использованием современных стентов с лекарственным покрытием стентирование все же уступало хирургии по основному показателю исследования. Это делает данный вывод особенно значимым. Преимущество аортокоронарного шунтирования в этой группе пациентов не объясняется устаревшей технологией стентов. Также преимущество не объясняется стентированием сужений, которые не требовали установки стентов.

В то же время оба метода лечения имеют совершенно разные профили рисков, и пациентам вместе с их лечащими командами необходимо взвешивать обе стороны. Аортокоронарное шунтирование предполагало более длительное ожидание начала лечения (медиана 13 дней против 4), более длительную операцию (медиана 197 минут против 87), более длительное пребывание в стационаре (медиана 11 дней против 3), более тяжелые кровотечения (3,8% против 1,6%), значительно большее количество нарушений сердечного ритма (14,1% против 2,4%), больше случаев повреждения почек (0,9% против 0,1%) и больше повторных госпитализаций в течение 30 дней (10,2% против 5,5%). С другой стороны, стентирование было связано с более высоким уровнем комбинированного показателя серьезных событий в течение первого года.

Это означает, что выбор действительно представляет собой компромисс. Для пациентов с трёхсосудистым поражением хирургическое вмешательство снизило совокупный риск смерти, инфаркта миокарда, инсульта или повторных процедур через 1 год, хотя разница не была очевидной для любого из этих исходов в отдельности. Однако хирургия требует более тяжелого периода восстановления и сопряжена с большим количеством краткосрочных осложнений. Стентирование обеспечивает более быстрое и менее инвазивное восстановление, но несет более высокий риск необходимости проведения повторной процедуры или возникновения серьезного события в течение первого года.

Ограничения исследования

Несколько аспектов этого исследования заслуживают тщательного рассмотрения перед формулированием широких выводов.

1. Результаты охватывают только один год. Потребуется более длительное наблюдение, чтобы увидеть, сужается, расширяется или остается неизменным разрыв между двумя методами лечения в течение 5 или 10 лет.
2. Граница не меньшей эффективности была изменена в ходе исследования. Руководящий комитет расширил допустимую границу с отношения рисков ниже 1,45 до ниже 1,65 в процессе набора пациентов. Даже при более широкой границе исследование все еще не смогло продемонстрировать не меньшую эффективность — что укрепляет, а не ослабляет вывод, однако об этом изменении следует отметить.
3. Вторичные конечные точки не были скорректированы на множественные сравнения. Авторы прямо предупреждают, что эти доверительные интервалы не следует использовать для окончательных утверждений об отдельных исходах, таких как смерть или инсульт.
4. Некоторые пациенты были исключены. Люди с недавним инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI), кардиогенным шоком или фракцией выброса ниже 30% не были включены в исследование, поэтому результаты могут не применяться к наиболее тяжелым пациентам.
5. Популяция состояла преимущественно из мужчин (около 81–83%) и белых людей (около 92–94%). Результаты могут не полностью распространяться на женщин или более разнообразные группы населения.
6. ФРК измерялся перед аортокоронарным шунтированием только у 10% пациентов, поэтому процедуры шунтирования в значительной степени не направлялись данными измерения кровотока, в отличие от процедур чрескожного коронарного вмешательства.

Практические выводы

Если у вас или вашего близкого есть сужения во всех трех основных артериях сердца, вот что предполагает это исследование.

1. Спросите, было ли ваше дело рассмотрено сердечной командой. В этом исследовании как чрескожное коронарное вмешательство, так и аортокоронарное шунтирование должны были быть технически выполнимыми по мнению мультидисциплинарной команды. Именно такое обсуждение является правильным контекстом для вашего решения.
2. Поймите, что оба варианта являются обоснованными, но они несут разные риски. Аортокоронарное шунтирование обеспечило лучшую защиту от комбинированного исхода смерти, инфаркта миокарда, инсульта или повторных процедур через 1 год. Стентирование обеспечило значительно более легкий краткосрочный период с меньшим количеством проблем с ритмом, меньшими кровотечениями, меньшим повреждением почек и более коротким пребыванием в стационаре.
3. Честно взвесьте период восстановления. В этом исследовании пациенты после шунтирования находились в стационаре медианное количество дней 11, по сравнению с 3 днями при стентировании. Они также были более чем в два раза чаще госпитализированы повторно в течение 30 дней (10,2% против 5,5%).
4. Строго следуйте плану медикаментозной терапии, независимо от того, какая процедура вам проведена. От всех участников исследования ожидалось прием аспирина, статина в высокой дозе и медикаментозной терапии, основанной на клинических рекомендациях. Пациенты после чрескожного коронарного вмешательства также принимали второй антиагрегантный препарат как минимум в течение 6 месяцев.
5. Посещайте все контрольные приемы. Высокий уровень наблюдения в исследовании (99,7% через 1 год) является частью причины доверия к его результатам. Регулярные визиты при выписке, а также через 1, 6 и 12 месяцев помогают выявлять проблемы на ранней стадии.
6. Обсудите со своим кардиологом и кардиохирургом ваши личные факторы риска — диабет, функцию почек, фракцию выброса и сложность ваших сужений (индекс SYNTAX) — поскольку эти факторы влияют на то, какой подход, вероятно, будет для вас наиболее эффективным.

Часто задаваемые вопросы

Что такое стентирование, проводимое под контролем ФРК?

ФРК (фракционный резерв кровотока) измеряется с помощью тонкого давления-датчика в артерии, чтобы показать, насколько сильно закупорка ограничивает кровоток. При стентировании, проводимом под контролем ФРК, стенты устанавливаются только на закупорки со значением ФРК 0,80 или ниже. Низкий ФРК означает, что закупорка действительно сужает просвет сосуда; высокий ФРК говорит о том, что она не ограничивает кровоток.

Кто был включен в исследование FAME 3?

В исследование были включены 1500 пациентов с трёхсосудистым поражением коронарных артерий. Это означает наличие сужения не менее чем на 50% в каждой из трех основных артерий сердца или их крупных ветвях, при этом левый ствол не был задействован. Закупорки должны были быть поддаваться лечению как стентированием, так и шунтированием. Исключались люди с недавним тяжелым инфарктом миокарда, кардиогенным шоком или фракцией выброса ниже 30%.

Каковы были основные результаты через один год?

Через один год в группе стентирования 10,6% пациентов (примерно 11 из 100) умерли, перенесли инфаркт миокарда или инсульт, либо потребовалась повторная процедура, по сравнению с 6,9% в группе шунтирования (примерно 7 из 100). Отношение рисков составило 1,5. Стентирование не продемонстрировало не меньшую эффективность по сравнению с аортокоронарным шунтированием согласно определению исследования.

Что означает отношение рисков 1,5?

Отношение рисков 1,5 означает, что за тот же период риск наступления комбинированного исхода был примерно на 50% выше в группе стентирования по сравнению с группой шунтирования. 95%-й доверительный интервал составил от 1,1 до 2,2, что означает: данные согласуются с увеличением риска где-то между 10% и 120%.

Как сравнивалось восстановление после стентирования и шунтирования?

В этом исследовании стентирование было быстрее: медианное время до процедуры составило 4 дня против 13 дней для шунтирования, продолжительность процедуры — 87 минут против 197 минут, а длительность госпитализации — 3 дня против 11 дней. Пациенты после шунтирования более чем в два раза чаще нуждались в повторной госпитализации в течение 30 дней (10,2% против 5,5%).

Что пациентам следует обсудить со своей медицинской командой?

Спросите, было ли ваше дело рассмотрено кардиохирургической командой, поскольку в этом исследовании как стентирование, так и шунтирование должны были быть технически выполнимыми. Обсудите ваши личные факторы риска, включая сахарный диабет, функцию почек, фракцию выброса и сложность ваших закупорок (оценка SYNTAX), поскольку это влияет на то, какой подход может оказаться для вас более подходящим.

Когда пациенту с трёхсосудистым поражением коронарных артерий следует получить второе мнение о стентировании по сравнению с аортокоронарным шунтированием?

Если у вас есть закупорки не менее чем на 50% во всех трех основных артериях сердца и оба метода — стентирование и шунтирование — технически выполнимы, второе мнение поможет вам взвесить компромиссы. Стентирование под контролем ФРК не показало результатов, сопоставимых с аортокоронарным шунтированием через один год по таким исходам, как смерть, инфаркт миокарда, инсульт или повторные процедуры (10,6% против 6,9%). Шунтирование вызывало больше кровотечений, нарушений ритма, повреждение почек и более длительную госпитализацию. Повторный осмотр поможет проверить, была ли ваша ситуация оценена кардиохирургической командой и как ваш сахарный диабет, функция почек, фракция выброса и оценка SYNTAX соотносятся с выбором лечения. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: Fractional Flow Reserve–Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery FAME3

Authors: W.F. Fearon, F.M. Zimmermann, B. De Bruyne, Z. Piroth, A.H.M. van Straten, L. Szekely, G. Davidavičius, G. Kalinauskas, S. Mansour, R. Kharbanda, N. Östlund‑Papadogeorgos, A. Aminian, K.G. Oldroyd, N. Al‑Attar, N. Jagic, J.‑H.E. Dambrink, P. Kala, O. Angerås, P. MacCarthy, O. Wendler, F. Casselman, N. Witt, K. Mavromatis, S.E.S. Miner, J. Sarma, T. Engstrøm, E.H. Christiansen, P.A.L. Tonino, M.J. Reardon, D. Lu, V.Y. Ding, Y. Kobayashi, M.A. Hlatky, K.W. Mahaffey, M. Desai, Y.J. Woo, A.C. Yeung, and N.H.J. Pijls, for the FAME 3 Investigators

Publication: The New England Journal of Medicine, 2022; volume 386, pages 128–137. Published online November 4, 2021; updated January 13, 2022. DOI: 10.1056/NEJMoa2112299. Copyright © 2021 Massachusetts Medical Society.

Funding: Medtronic and Abbott Vascular provided research grants to Stanford University. The funders had no role in the design or conduct of the trial or in the preparation of the manuscript.

Trial registration: FAME 3, ClinicalTrials.gov number NCT02100722.

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых научных исследованиях. Она предназначена только для образовательных целей и не заменяет персонализированные медицинские рекомендации вашей собственной медицинской команды.