Понимание узлов щитовидной железы: полное руководство для пациентов по диагностике, рискам и лечению

Оглавление

• Ключевые моменты
• Что такое узел щитовидной железы? Общие сведения и ключевые факты
• Факторы риска и тревожные признаки: на что обращает внимание ваш врач
• Диагностическое обследование: как оцениваются узлы щитовидной железы
• Лабораторные тесты: роль анализов крови
• Инструментальные исследования: УЗИ, радиоизотопные сканирования, КТ, МРТ и ПЭТ
• Тонкоигольная аспирационная биопсия: самый важный диагностический этап
• Ведение и лечение: что будет дальше?
• Особые случаи: случайные находки и автономно функционирующие узлы
• Руководства для педиатрических пациентов: особые правила для детей
• Ограничения: что эта статья не может вам рассказать
• Рекомендации: что должны делать пациенты
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Узлы щитовидной железы обнаруживаются у 19–68% случайно выбранных людей при высокодетализированном ультразвуковом исследовании, однако лишь 7–15% из них являются злокачественными.
• Тревожные признаки злокачественного процесса включают возраст младше 20 или старше 70 лет, мужской пол, осиплость голоса, затруднение глотания, плотный или неподвижный узел, а также увеличение шейных лимфатических узлов.
• Ключевые диагностические этапы включают анализ крови на ТТГ, УЗИ щитовидной железы и тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ), средняя чувствительность которой превышает 80%, а специфичность — 90%.
• ТАБ снижает количество ненужных операций на щитовидной железе на 20–50% и увеличивает выявление рака в хирургических препаратах на 15–45%.
• Доброкачественные узлы обычно наблюдаются с помощью УЗИ каждые 6–18 месяцев; операция рассматривается при результатах биопсии, указывающих на фолликулярную неоплазию, подозрение на злокачественное новообразование или злокачественный процесс.

Что такое узел щитовидной железы? Предыстория и ключевые факты

Узловая болезнь щитовидной железы чрезвычайно распространена в Соединенных Штатах. Ожидаемый пожизненный риск развития пальпируемого (определяемого при физикальном осмотре) узла щитовидной железы оценивается в 5-10%. Однако истинное число случаев значительно выше: с помощью УЗИ высокого разрешения были выявлены узлы щитовидной железы у 19-68% случайно отобранных лиц. Это заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин, что известно уже несколько десятилетий.

Итак, что именно представляет собой узел щитовидной железы? Это аномальный рост или уплотнение, образующееся внутри щитовидной железы — органа в форме бабочки, расположенного спереди на шее и вырабатывающего гормоны, регулирующие обмен веществ. Большинство узлов не вызывают никаких симптомов. Они могут быть обнаружены во время планового медицинского осмотра или случайно выявлены при проведении визуализации по другим причинам.

Вот самое обнадеживающее число, которое стоит запомнить: хотя узловая болезнь щитовидной железы очень распространена, злокачественное новообразование (рак) щитовидной железы встречается только в 7-15% случаев узлов. Это означает, что примерно 85–93 из каждых 100 узлов являются доброкачественными (незлокачественными).

У 12-летнего пациента может быть обнаружен бессимптомный (без симптомов) пальпируемый узел во время планового медицинского осмотра. В таких случаях в хирургических препаратах выявляли папиллярную карциному, наиболее распространенный тип рака щитовидной железы. Другой пример включает большой зоб, где в правой доле было обнаружено плотное образование с некротическими и геморрагическими участками — гистологический диагноз составил фолликулярная карцинома щитовидной железы. Эти случаи иллюстрируют важность оценки, даже если узел не вызывает симптомов.

За последние годы заболеваемость как узловыми образованиями щитовидной железы, так и злокачественными новообразованиями щитовидной железы быстро возросла. Последние данные для США указывают на примерно 63 000 новых случаев рака щитовидной железы в год. Считается, что это увеличение во многом связано с ранним выявлением с помощью УЗИ высокого разрешения и обнаружением субклинических (еще не пальпируемых или не вызывающих симптомов) узлов щитовидной железы. Подтверждением этого объяснения служит наблюдение за тем, что показатели выживаемости при раке щитовидной железы оставались относительно стабильными в тот же период. Иными словами, мы не обязательно видим больше случаев рака — мы просто находим его раньше и чаще.

Хотя примерно 7-15% узлов щитовидной железы являются злокачественными, остальные представляют собой различные доброкачественные диагнозы. К ним относятся коллоидные узлы (скопления клеток щитовидной железы и гелеобразного материала), дегенеративные кисты, гиперплазия (чрезмерный рост нормальных клеток), тиреоидит (воспаление щитовидной железы) и доброкачественные неоплазмы (незлокачественные опухоли). Рациональный подход к лечению основан на способности врача надежно и экономически эффективно отличать наиболее распространенные доброкачественные диагнозы от злокачественных.

Факторы риска и предупреждающие знаки: на что обращает внимание ваш врач

Подробный сбор анамнеза и физикальный осмотр составляют основу для принятия решений при ведении пациентов с узлами щитовидной железы. Несколько особенностей в анамнезе пациента и результатах физического осмотра значительно влияют на статистическую вероятность того, что узел является злокачественным. Эти факторы не дают абсолютной диагностической информации — они служат руководством, помогающим врачам оценивать шансы и определять, какие исследования необходимы.

Факторы, указывающие на злокачественный (онкологический) диагноз, включают следующее:

• Возраст младше 20 лет или старше 70 лет
• Мужской пол
• Сопутствующие симптомы дисфагии (затруднение глотания) или дисфонии (охриплость голоса или изменения тембра)
• История облучения шеи (воздействие радиации на область шеи)
• Предыдущий анамнез карциномы щитовидной железы
• Плотный, твердый или неподвижный узел (узел, который не перемещается при глотании)
• Наличие шейной лимфаденопатии (увеличенных или воспаленных лимфатических узлов в области шеи)

Факторы, указывающие на доброкачественный (незлокачественный) диагноз, включают следующее:

• Семейный анамнез аутоиммунных заболеваний (например, тиреоидит Хашимото)
• Семейный анамнез доброкачественного узла щитовидной железы или зоба
• Наличие дисфункции гормонов щитовидной железы (например, гипотиреоза или гипертиреоза)
• Боль или болезненность, связанные с узлом
• Мягкий, гладкий и подвижный узел

В медицине существовал исторический постулат о том, что многоузловой зоб (увеличенная щитовидная железа с множественными узлами) без доминирующего узла или одиночная киста указывают на доброкачественный диагноз. Однако современные исследования — включая те, которые включают тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем визуализации — поставили этот постулат под сомнение. Размер солидного узла щитовидной железы при УЗИ также может иметь диагностическое значение, поскольку считается, что узлы размером более 3 см имеют повышенный риск злокачественности.

Интересно, что непальпируемые узлы (не прощупываемые при осмотре), случайно выявленные при высокодетализированном УЗИ, могут иметь риск злокачественности, сопоставимый с риском пальпируемых узлов. Это означает, что тот факт, что узел невозможно прощупать, не дает оснований игнорировать его.

Диагностическое обследование: как оцениваются узлы щитовидной железы

Оценка одиночного узла щитовидной железы включает поэтапный подход. Наиболее важные рутинные аспекты включают тщательный сбор анамнеза и физикальный осмотр, измерение уровня сывороточного тиреотропного гормона (ТТГ), ультразвуковое исследование и тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) узла. Последующее лечение во многом зависит от диагноза, полученного в результате ТАБ.

Лабораторные тесты: роль анализов крови

Наиболее важным лабораторным тестом является высокочувствительный анализ на тиреотропный гормон (ТТГ), который используется для скрининга гипотиреоза (сниженной функции щитовидной железы) или гипертиреоза (повышенной функции щитовидной железы). Кроме того, определение уровня тироксина (T4) и трийодтиронина (T3) в сыворотке крови может быть полезным, особенно когда уровни ТТГ находятся в пределах нижней или верхней границы нормы.

В большинстве случаев одиночных узлов щитовидной железы уровень ТТГ нормальный. Когда уровень ТТГ нормальный, дополнительные лабораторные исследования могут не потребоваться при диагностической оценке, если не подозревается аутоиммунное заболевание, такое как тиреоидит Хашимото.

Когда анамнез пациента и данные физического осмотра выявляют семейный анамнез или клиническое подозрение на тиреоидит Хашимото, врачам следует определить уровень сывороточных антител к пероксидазе щитовидной железы (анти-ТПО) и антител к тиреоглобулину (анти-Тг). Важно отметить, что диагноз тиреоидита Хашимото не исключает возможности злокачественного процесса — эти два состояния могут сосуществовать. Дополнительные лабораторные исследования не требуются при рутинной первичной диагностической оценке одиночного узла щитовидной железы.

Инструментальные методы исследования: УЗИ, радиоизотопные сканирования, КТ, МРТ и ПЭТ

Сцинтиграфия щитовидной железы (радиоизотопная визуализация)

В большинстве медицинских центров рутинная первичная диагностическая оценка одиночного узла щитовидной железы больше не включает радиоизотопные исследования. В прошлом сканирование с использованием радиоактивных изотопов проводилось рутинно. Этот метод использует радиоактивный изотоп для классификации узла как горячего, теплого или холодного в зависимости от его относительного поглощения изотопа. Горячие узлы указывают на автономно функционирующие узлы (они вырабатывают гормоны щитовидной железы самостоятельно), теплые узлы свидетельствуют о нормальной функции щитовидной железы, а холодные узлы указывают на гипофункциональную или нефункционирующую ткань щитовидной железы.

Ключевой вывод: горячие узлы редко бывают злокачественными; однако злокачественными являются 5-8% теплых или холодных узлов. Именно поэтому холодный узел требует дальнейшего расследования.

Ультразвуковое исследование

Благодаря технологическим достижениям ультразвуковое исследование обладает высокой чувствительностью при определении размера и количества узлов щитовидной железы. Однако само по себе УЗИ не может надежно отличить доброкачественный узел от злокачественного. Комбинация высокодетализированного сонографического исследования с допплерографией и спектральным анализом сосудистых (кровеносных) характеристик узла перспективна в качестве инструмента скрининга.

Исследования показали, что риск злокачественного новообразования ниже в узлах с преимущественно перинодулярным сосудистым паттерном (сосуды по краю) по сравнению с узлами, имеющими исключительно центральный сосудистый паттерн (сосуды в центре). Кроме того, сочетание сосудистых характеристик с другими ультразвуковыми параметрами — наличие ореола (ободка вокруг узла), микрокальцинатов (мелких кальциевых отложений), поперечного диаметра и эхогенности (отражения ультразвуковых волн узлом) — может повысить прогностическую ценность визуализации.

В последние годы предпринимаются усилия по стандартизации отчетов о результатах УЗИ щитовидной железы. Су Х и коллеги опубликовали консенсусный отчет мультидисциплинарной группы специалистов, содержащий рекомендации по стандартизированному описанию результатов УЗИ щитовидной железы, включая характеристику как узлов щитовидной железы, так и регионарных лимфатических узлов шеи.

Хаген и коллеги разработали руководство Американской тиреоидной ассоциации (ATA) 2015 года по ведению пациентов с узлами щитовидной железы, которое стратифицирует оценку риска злокачественного новообразования на основе конкретных ультразвуковых характеристик и предоставляет рекомендации о том, какие узлы требуют биопсии в зависимости от подозрительных ультразвуковых паттернов и размера узла. Тесснер и коллеги расширили эти рекомендации, предложив систему стратификации риска на основе ультразвуковых характеристик — состав, эхогенность, форма, контур и эхогенные фокусы — для определения необходимости биопсии узлов.

УЗИ также ценно как руководство для тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Данные свидетельствуют о том, что ТАБ под контролем УЗИ может быть предпочтительнее ТАБ под пальпаторным контролем (ощупывание узла). Хотя чувствительность и специфичность не имеют четко выраженных и значимых различий между двумя подходами, многие авторы считают, что биопсия под визуальным контролем имеет определенные преимущества. Например, УЗИ-наведение особенно полезно для оценки непальпируемых или мелких узлов, узлов с кистозными компонентами или узлов, доступ к которым затруднен (например, задних или загрудинных узлов, расположенных за грудиной).

Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ в сочетании с визуальной цитологической верификацией на месте (когда цитотехник или патологосанатом проверяет образец немедленно, чтобы подтвердить наличие достаточного количества клеток) может обеспечить наивысшую чувствительность и специфичность. Остается открытым вопросом, является ли этот подход наиболее экономически эффективным для всех узлов щитовидной железы.

Одно исследование Маццалья оценило 261 пациента, проходящего хирургическую оценку при заболеваниях щитовидной железы. Исследователь изучал, влияет ли проведение ультразвукового исследования в кабинете врача хирургом на тактику оперативного лечения, несмотря на то, что все пациенты ранее проходили УЗИ-обследование в других учреждениях. Результаты были впечатляющими: планы лечения 46 пациентов (17,6%) были изменены из-за существенных различий между результатами внешнего УЗИ и УЗИ, проведенным хирургом. У 12 пациентов были выявлены ранее не обнаруженные непальпируемые увеличенные лимфатические узлы, а биопсия выявила метастатический рак щитовидной железы у 3 из этих пациентов. Маццалья пришел к выводу, что УЗИ, выполняемое хирургом, может привести к необходимым изменениям в хирургическом лечении и помочь избежать ненужных операций.

КТ, МРТ и ПЭТ-сканирование

КТ или МРТ, как правило, не являются экономически эффективными при первичной оценке одиночных узлов щитовидной железы. Эти исследования могут быть полезны для оценки тиреоидных масс, которые преимущественно загрудинные (распространяющиеся за грудиной). В некоторых случаях КТ-наведение при ТАБ может оказаться полезным.

ПЭТ-сканирование с 18F-фтордезоксиглюкозой (радиоактивной молекулой сахара) в настоящее время является преимущественно исследовательским инструментом, хотя оно может играть определенную роль в оценке метастатического заболевания. Однако исследование Деандрейса и коллег показало, что ПЭТ-сканирование не обеспечивает никакой дополнительной диагностической пользы при оценке узла щитовидной железы с неопределенной цитопатологией по результатам ТАБ.

В прошлом ядерная визуализация щитовидной железы (часто в сочетании с УЗИ) routinely выполнялась при первичной оценке узлов. Однако, поскольку только 10% одиночных узлов щитовидной железы являются «горячими», а 90% «холодных» узлов не являются злокачественными, ядерная визуализация обычно дает низкий процент выявления рака в хирургических препаратах при использовании в качестве основного критерия для направления к хирургу.

Тонкоигольная аспирационная биопсия: самый важный диагностический этап

ТАБ стала самым важным этапом в диагностической оценке узлов щитовидной железы. Многочисленные исследования подтвердили высокую точность ТАБ со средней чувствительностью более 80% (что означает правильное выявление рака в более чем 8 из 10 злокачественных узлов) и средней специфичностью более 90% (что означает правильное выявление доброкачественных узлов в более чем 9 из 10 доброкачественных случаев). Точность ТАБ сильно зависит от экспертизы и опыта цитопатолога, а также от технических навыков врача, выполняющего биопсию.

ТАБ также является высокоэкономически эффективным методом по сравнению с традиционными алгоритмами обследования, которые в значительной степени опирались на ядерную визуализацию и УЗИ. Рутинное использование ТАБ при оценке узлов щитовидной железы может сократить потребность в диагностической тиреоидэктомии (хирургическом удалении щитовидной железы) на 20–50%, одновременно увеличивая выявляемость рака в препаратах щитовидной железы на 15–45%. Проще говоря, ТАБ помогает большему числу пациентов избежать ненужных операций и позволяет хирургам сосредоточить свои усилия на узлах, которые действительно являются злокачественными.

Система Бетесда: стандартизированная отчетность

Когда ТАБ обеспечивает достаточное количество клеточного материала, образец может быть отнесен к одной из нескольких диагностических категорий. Для улучшения коммуникации и ясности Национальный институт рака в 2007 году организовал конференцию, на которой был разработан консенсусный терминологический стандарт, известный как система Бетесда для отчетности по тиреоидной цитопатологии. Рекомендуемые диагностические категории: доброкачественный процесс, атипия неопределенного значения, фолликулярная неоплазия, подозрение на злокачественное новообразование, злокачественное новообразование и недиагностический результат.

Соответствующий риск злокачественного новообразования для каждой диагностической категории приведен ниже:

• Доброкачественный процесс — риск рака менее 1%
• Атипия неопределенного значения (AUS) — риск 5–10%
• Фолликулярная неоплазия — риск 20–30%
• Подозрение на злокачественное новообразование — риск 50–75%
• Злокачественное — риск 100% (по определению)

Основной недостаток тонкоигольной аспирационной биопсии заключается в гипоцеллюлярных аспиратах (образцах, содержащих слишком мало клеток) и аспиратах с высокой фолликулярной клеточностью (множество фолликулярных клеток). Гипоцеллюлярные аспираты могут наблюдаться при кистозных узлах или быть связаны с техникой биопсии. Добавление ультразвуковой навигации при проведении тонкоигольной аспирационной биопсии иногда снижает количество технических ошибок. Кроме того, сочетание ультразвукового контроля с оценкой достаточности образца на месте цитотехником или патологом, вероятно, снизит частоту недиагностических образцов.

Аспираты, характеризующиеся высокой фолликулярной клеточностью, указывают на фолликулярную неоплазию. Однако тонкоигольная аспирационная биопсия не может надежно отличить доброкачественную фолликулярную неоплазию от злокачественной — это различие требует хирургического патологического исследования. Аналогично, аспираты с высокой клеточностью и клетками Хюртле могут наблюдаться при доброкачественных или злокачественных новообразованиях клеток Хюртле, а также в некоторых случаях тиреоидита Хашимото.

Молекулярно-генетическое тестирование и достижения в области цитологии

Достижения в области цитологического анализа могут повысить прогностическую ценность тонкоигольной аспирационной биопсии. Включение иммуноцитохимических исследований, а также генетического и молекулярного профилирования аспиратов может улучшить точность малоинвазивных диагностических методов. В частности, для аспиратов с цитологической картиной неопределенного значения или фолликулярными поражениями молекулярно-генетическое тестирование, такое как классификатор экспрессии генов Afirma, может помочь в принятии решений относительно рекомендаций по хирургическому лечению. В тех цитопатологических категориях, где риск злокачественности относительно неопределен (атипия неопределенного значения, фолликулярная неоплазия), улучшение оценки риска может быть достигнуто путем рассмотрения цитопатологических результатов в контексте ультразвуковых характеристик, подозрительных на злокачественное новообразование.

Тонкоигольная аспирационная биопсия по сравнению с тонкоигольной биопсией без аспирации: сравнительное исследование

Итальянское исследование сравнило эффективность тонкоигольной аспирационной биопсии с эффективностью тонкоигольной биопсии без аспирации (FNNAB), также называемой «капиллярной техникой», при оценке узлов щитовидной железы. Обе техники применялись у одних и тех же 104 пациентов, у которых было известно наличие одноузловой или многоузловой зоба.

Примечательно, что статистически значимой разницы в достаточности образцов, полученных с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии и тонкоигольной биопсии без аспирации, при диагностике коллоидных, фолликулярных или злокачественных узлов не было обнаружено. Единственное значимое различие заключалось в проценте образцов с недостаточными результатами: 16,3% для тонкоигольной аспирационной биопсии и 5,8% для тонкоигольной биопсии без аспирации. Авторы предположили, что частота недостаточных образцов была ниже при тонкоигольной биопсии без аспирации, поскольку эта техника позволяет собирать образцы более высокого качества. В остальном обе техники оказались полезными и экономически эффективными.

Опыт имеет значение

Ультразвуковая навигация при проведении тонкоигольной аспирационной биопсии становится все более распространенной, но клиницистам необходимо обеспечивать достаточное взятие материала во время биопсии для постановки точного диагноза и избежания повторения процедуры. Недостаточный опыт работы с техникой является важным фактором, влияющим на результативность этой процедуры. Одно исследование показало, что, как и следовало ожидать, врачи с большим опытом проведения ультразвуковой навигации при тонкоигольной аспирационной биопсии имеют более низкие показатели недостаточности образцов. Хотя в группе с меньшим опытом узлы были меньше по размеру, это, вероятно, не повлияло на результаты, учитывая очевидную разницу в уровне компетентности.

Ведение и лечение: что происходит дальше?

Помимо уточнения терминологии, конференция Бетесда также установила консенсус относительно показаний к проведению тонкоигольной аспирационной биопсии узлов щитовидной железы, а также вариантов ведения пациентов после этой процедуры. Современное состояние вопроса хорошо изложено в обзоре Лейфилда и коллег.

С использованием системы Бетесда классификации фолликулярная неоплазия, подозрение на злокачественное новообразование и злокачественное каждая требует консультации хирурга. Пациентам с фолликулярной цитопатологией при тонкоигольной аспирационной биопсии следует направить к хирургу, поскольку 20–30% таких узлов являются злокачественными. Исключения могут быть сделаны в случаях злокачественной лимфомы (обычно не требующей хирургического лечения) и анапластической карциномы (где хирургическое вмешательство может оказаться бесполезным).

Для категории атития неопределенного значения варианты ведения включают следующее:

1. Повторная тонкоигольная аспирационная биопсия через 3–6 месяцев; если повторная биопсия под контролем УЗИ также покажет атипичные изменения, необходима консультация хирурга.
2. Консультация хирурга, если, помимо атипичных изменений, на УЗИ отмечаются тревожные характеристики — такие как гипоэхогенность (выглядит темнее на УЗИ), неровные границы, кальцинаты или гиперваскуляризация (увеличенное кровоснабжение).

Узлы, классифицированные как доброкачественные, можно безопасно наблюдать с помощью УЗИ с интервалами 6–18 месяцев, принимая дальнейшие решения на основе визуализационных признаков, таких как увеличение роста. Большинство узлов с доброкачественной цитопатологией можно вести без рутинного направления к хирургу при условии возможности адекватного наблюдения.

Хотя частота ложноотрицательных результатов при тонкоигольной аспирационной биопсии низка, некоторые врачи рекомендуют повторную тонкоигольную аспирационную биопсию для подтверждения через 6–12 месяцев после первоначального диагноза доброкачественного образования, или если характеристики узла изменяются при последующем обследовании. Когда диагноз доброкачественного образования подтвержден, направление к хирургу целесообразно для пациентов с симптомами (такими как дисфагия или дискомфорт) или опасениями по поводу косметики (внешнего вида).

Когда результаты аспирата недиагностичны, повторите аспирацию, возможно, под контролем УЗИ. Узлы, для которых аспираты неоднократно оказываются недиагностическими, в конечном итоге могут потребовать хирургического лечения.

Особые соображения: инциденталомы и автономно функционирующие узлы

Случайно обнаруженные узлы щитовидной железы (инциденталомы)

Совершенствование технологий визуализации увеличило вероятность случайного обнаружения непальпируемых узлов щитовидной железы — находок при КТ, МРТ или УЗИ, выполненных по другим показаниям. Если анамнез и данные физического обследования указывают на низкую вероятность злокачественности, целесообразно периодическое наблюдение с помощью высокодетального ультразвукового исследования.

Специфические рекомендации для таких узлов не разработаны, однако полученные данные вызывают опасения, что частота злокачественных новообразований среди непальпируемых узлов может приближаться к таковой у пальпируемых узлов. По этой причине, если последовательные ультразвуковые исследования (например, проводимые с интервалом в 6 месяцев) выявляют увеличение размера узла, может быть целесообразным УЗИ-направляемая тонкоигольная аспирационная биопсия — даже если узел остается непальпируемым.

Автономно функционирующие узлы щитовидной железы

Пациентам с одиночными узлами щитовидной железы, сопровождающимися подавленным уровнем ТТГ (что указывает на самостоятельную выработку гормона щитовидной железы узлом), при манифестном или субклиническом гипертиреозе рутинная тонкоигольная аспирационная биопсия не требуется. В таких случаях пациента могут направить к эндокринологу для обсуждения терапии радиоактивным йодом-131 versus хирургического вмешательства.

Рекомендации для педиатрических пациентов: особые правила для детей

Клинические рекомендации по ведению детей с узлами щитовидной железы и дифференцированным раком щитовидной железы (ДРЩЖ) были опубликованы в 2022 году Европейской тиреоидной ассоциацией. Эти рекомендации охватывают несколько ключевых областей:

• Ультразвуковое исследование шеи рекомендуется для оценки узлов щитовидной железы. Детям с узлами, подозрительными на злокачественность, рекомендуется тонкоигольная биопсия.
• Для предоперационной оценки педиатрического пациента с ДРЩЖ рекомендуются пальпация шеи, комплексное ультразвуковое исследование шеи и лабораторное обследование. Пациентам с семейным анамнезом или распространенным заболеванием предлагается дополнительное генетическое тестирование или инструментальные исследования.
• Тиреоидэктомия тотальная (удаление всей щитовидной железы) является рекомендуемым методом лечения для детей с ДРЩЖ.
• Для пациентов со случайно обнаруженным, очень небольшим раком щитовидной железы и неагрессивными гистологическими особенностями гемитиреоидэктомия (удаление одной доли щитовидной железы) может быть вариантом.
• Профилактическое удаление лимфатических узлов центральной зоны шеи (удаление лимфоузлов в профилактических целях) следует резервировать для пациентов с продвинутым раком щитовидной железы — конкретно тех, у кого есть экстратиреоидное распространение (выход за пределы капсулы железы), сосудистая инвазия или отдаленные метастазы.
• Терапия радиоактивным йодом (I-131) рекомендуется всем детям после тотальной тиреоидэктомии.
• Для наблюдения после лечения ДРЩЖ в детском возрасте рекомендуются измерение уровня тиреоглобулина в сыворотке и ультразвуковое исследование шеи. Также предлагается мониторинг уровня тиреотропного гормона и его подавление до нижних границ нормы.
• Для детей с персистирующим или рецидивирующим заболеванием шеи рекомендуются хирургическое вмешательство или терапия I-131 в зависимости от размера, опухолевой нагрузки и степени прогрессирования.
• Терапия I-131 рекомендуется как лечение первой линии для пациентов с легочными метастазами.
• Рекомендуется послеоперационный мониторинг функции гортанного нерва и паращитовидных желез.
• Продолжение наблюдения рекомендуется в течение как минимум 10 лет после операции.

Ограничения: что эта статья не может вам рассказать

Важно понимать ограничения данной информации. Эта статья основана на всестороннем медицинском обзорном материале, опубликованном на Medscape, и отражает состояние знаний на момент последнего обновления в декабре 2022 года. Медицинские знания быстро развиваются, и с того времени могли появиться новые рекомендации или варианты лечения.

Статистика в этой статье представляет собой популяционные оценки, полученные из различных исследований. Она описывает средние показатели для больших групп пациентов, но не может предсказать исход для конкретного человека. Ваш личный риск злокачественного новообразования зависит от уникального сочетания вашего возраста, пола, анамнеза, семейной истории, результатов УЗИ и биопсии.

Кроме того, некоторые исследования, приведенные в этой статье (например, итальянское сравнение тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы versus тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ и исследование Mazzaglia об УЗИ, выполняемом хирургом), были проведены на относительно небольших группах пациентов. Результаты исследований, проведенных в одном учреждении, не всегда можно воспроизвести в других условиях. Наконец, область молекулярно-генетического тестирования узлов щитовидной железы быстро развивается, и конкретные упомянутые тесты (например, классификатор экспрессии генов Afirma) постоянно совершенствуются и проходят валидацию.

Рекомендации: что должны делать пациенты

Если вам сказали, что у вас есть узел щитовидной железы, или если узел был обнаружен случайно при проведении визуализационного исследования, вот практическое резюме того, что говорит доказательная медицина:

1. Не паникуйте. Помните, что только 7–15% узлов щитовидной железы являются злокачественными. Подавляющее большинство — это доброкачественные коллоидные узлы, кисты или доброкачественные образования.
2. Пройдите тщательную клиническую оценку. Она должна включать внимательный сбор анамнеза и физикальный осмотр с обращением внимания на тревожные признаки, перечисленные в этой статье (плотные узлы, изменения голоса, затрудненное глотание, увеличение лимфатических узлов, крайние значения возраста, мужской пол, предшествующее облучение шеи, предшествующий рак щитовидной железы).
3. Сдайте анализ крови на ТТГ. Это самый важный лабораторный тест. Если ваш уровень Тиреотропного гормона снижен, у вас может быть автономно функционирующий «горячий» узел, который с очень низкой вероятностью является злокачественным и может вообще не требовать биопсии.
4. Пройдите качественное УЗИ щитовидной железы. Это лучший метод визуализации для определения размера узла, его структуры и подозрительных признаков, таких как микрокальцинаты, неровные контуры и центральное кровоснабжение. Имейте в виду, что опыт врача, интерпретирующего УЗИ, имеет значение.
5. Поймите категорию Бетесда, если вам проводили биопсию. Если результаты вашей тонкоигольной аспирационной биопсии представлены в соответствии с системой Бетесда, спросите своего врача, что означает ваша категория с точки зрения риска рака: доброкачественное образование (<1%), атипия неопределенного значения (5–10%), фолликулярная неоплазия (20–30%), подозрение на злокачественное новообразование (50–75%) или злокачественное новообразование (100%).
6. Соблюдайте рекомендованный график наблюдения. Доброкачественные узлы обычно контролируют с помощью УЗИ каждые 6–18 месяцев. Если узел увеличивается, может потребоваться повторная биопсия.
7. Рассмотрите возможность получения второго мнения при неопределенных результатах. Если ваша биопсия показала атипию неопределенного значения или фолликулярную неоплазию, обсудите варианты со своим врачом — включая повторную биопсию через 3–6 месяцев, молекулярно-генетическое тестирование или консультацию хирурга. Правильный выбор зависит от вашей конкретной ситуации и предпочтений.
8. Если рекомендована операция, выберите опытного хирурга по щитовидной железе. Помните, что УЗИ, выполняемое хирургом, может изменить хирургический план почти в 18% случаев, иногда выявляя метастазы в лимфатических узлах, которые ранее были пропущены.
9. Если у вас есть семейная история аутоиммунных заболеваний щитовидной железы или узлов щитовидной железы, сообщите об этом своему врачу. Эти факторы указывают на доброкачественный диагноз, но они не исключают рак полностью.

В конечном итоге, самое важное сообщение таково: узлы щитовидной железы распространены, большинство из них безвредны, а современная медицина имеет очень надежный пошаговый подход к определению того, какие из них требуют лечения. При правильной оценке подавляющее большинство пациентов могут избежать ненужных операций, при этом выявив те раковые заболевания, которые действительно существуют.

Часто задаваемые вопросы

Как часто встречаются узлы щитовидной железы и как часто они являются злокачественными?

Узлы щитовидной железы очень распространены. Высокочастотное УЗИ выявляет их у 19–68% случайно отобранных людей, а пожизненный риск появления пальпируемых узлов составляет 5–10%. Однако только около 7–15% узлов являются злокачественными. Это означает, что примерно 85–93 из каждых 100 узлов являются доброкачественными, поэтому у большинства людей с узлом нет рака.

Какие тревожные признаки делают узел щитовидной железы более подозрительным на рак?

Признаки, вызывающие опасения, включают возраст младше 20 лет или старше 70 лет, мужской пол, затрудненное глотание или охриплость голоса, историю облучения шеи или рака щитовидной железы, плотный или неподвижный узел и увеличение лимфатических узлов шеи. Эти факторы не ставят диагноз рака, но помогают врачам решить, какие исследования необходимы. Мягкий, подвижный и болезненный узел чаще является доброкачественным.

Какие анализы мне понадобятся для оценки узла щитовидной железы?

Стандартное обследование включает сбор анамнеза и физикальный осмотр, анализ крови на ТТГ, УЗИ щитовидной железы и часто тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ). Анализ на ТТГ позволяет выявить гипо- или гиперфункцию щитовидной железы. УЗИ показывает размер узла и его особенности. ТАБ, являясь наиболее важным диагностическим этапом, позволяет взять образец клеток для проверки на наличие рака. Дополнительные исследования могут быть назначены в зависимости от результатов.

Что включает в себя тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) и какова ее точность?

ТАБ использует тонкую иглу для взятия клеток из узла, обычно под контролем УЗИ. Исследования показывают, что средняя чувствительность составляет более 80%, а специфичность — более 90%. Точность зависит от квалификации цитопатолога и навыков врача. ТАБ может снизить количество ненужных операций на щитовидной железе на 20–50%, одновременно увеличив выявление рака в хирургических препаратах на 15–45%.

Что означают категории системы Бетесда для моего риска развития рака?

Система Бетесда классифицирует результаты биопсии с указанием предполагаемого риска злокачественности: доброкачественные (менее 1%), атипия неопределенного значения (5–10%), фолликулярная неоплазия (20–30%), подозрение на злокачественное новообразование (50–75%) и злокачественные (100% по определению). Ваш врач использует вашу категорию для рекомендации дальнейшего наблюдения, повторной биопсии, молекулярно-генетического тестирования или операции. Спросите, что ваша конкретная категория означает именно для вас.

Если моя биопсия показала доброкачественный результат, какое наблюдение мне необходимо?

Доброкачественные узлы обычно контролируются с помощью УЗИ каждые 6–18 месяцев. Дальнейшие действия зависят от признаков на снимках, таких как увеличение роста. Большинство доброкачественных узлов не требуют операции, если возможно адекватное наблюдение. Некоторые врачи рекомендуют повторную биопсию через 6–12 месяцев после получения доброкачественного результата или раньше, если характеристики узла изменились.

Когда рекомендуется операция при узле щитовидной железы?

Операция обычно рекомендуется при результатах биопсии: фолликулярная неоплазия, подозрение на злокачественное новообразование или злокачественное новообразование. Фолликулярная неоплазия несет риск рака 20–30%, поэтому рекомендуется консультация хирурга. При атипии неопределенного значения варианты включают повторную биопсию через 3–6 месяцев или операцию, если УЗИ показывает тревожные признаки. Доброкачественные узлы обычно не требуют операции, за исключением случаев наличия симптомов или косметических проблем.

Когда пациенту с неопределенным результатом биопсии узла щитовидной железы следует seeking второе мнение?

Биопсия, охарактеризованная как атипия неопределенного значения, несет риск рака 5–10%, а фолликулярная неоплазия — риск 20–30%. Для этих неопределенных категорий варианты включают повторную биопсию через 3–6 месяцев, молекулярно-генетическое тестирование или консультацию хирурга, и выбор зависит от индивидуальной ситуации. Поскольку фолликулярную неоплазию нельзя надежно отличить от доброкачественного заболевания только по результатам биопсии, а признаки УЗИ, такие как гипоэхогенность, неровные границы, кальцинаты или гиперваскуляризация, добавляют важную информацию, независимый обзор цитологии и изображений может помочь прояснить, оправдана ли операция. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях, опубликованных на Medscape. Оригинальные детали статьи приведены ниже для справки.

Original Article Title: Author: Steven K Dankle, MD; Chief Editor: George T Griffing, MD more...

Original Author: Steven K Dankle, MD

Chief Editor: George T Griffing, MD

Last Updated: December 14, 2022

Original Publication Source: Medscape — eMedicine (https://emedicine.medscape.com/article/127491-overview)

Отказ от ответственности: Эта адаптированная для пациентов краткая информация предоставляется только в образовательных целях. Она не является медицинской консультацией, диагнозом или методом лечения. Всегда консультируйтесь с квалифицированным специалистом по вопросам здравоохранения относительно вашего конкретного состояния здоровья. Этот контент основан на состоянии медицинских знаний по состоянию на последнюю дату обновления оригинальной статьи — декабрь 2022 года.